Guide canadien d'immunisation
Septième édition - 2006

[Précédent] [Table des matières] [Prochaine]

Partie 2
Innocuité des vaccins et effets secondaires suivant l'immunisation

Innocuité des vaccins

• Introduction
• Évaluation et réglementation des vaccin
• Surveillance et évaluation de l'innocuité des vaccins au Canada
• Données sur l'innocuité des vaccins : où les trouver et comment les interpréter
• Controverses touchant l'innocuité des vaccins
• Lectures et ressources suggérées

Introduction

L'innocuité des vaccins est une question primordiale qui préoccupe au plus haut point toutes les personnes qui s'intéressent à la vaccination. Comme l'incidence des infections évitables par la vaccination a diminué, l'innocuité des vaccins est devenue le point qui retient l'attention de la population et des médias. Étant donné que les vaccins sont habituellement administrés à des personnes en santé, en particulier à des enfants, on tolère peu la survenue d'effets secondaires. Les risques perçus liés aux vaccins font autant parler d'eux que les risques réels et il peut être difficile de dissiper ces perceptions malgré l'existence de données scientifiques crédibles. Cette perte de confiance menace de saper le succès continu des programmes d'immunisation.

Les membres du personnel soignant ont un rôle essentiel et central à jouer dans les efforts en vue de bâtir et de préserver la confiance de la population dans l'innocuité des vaccins. Ils doivent entre autres fournir des renseignements fondés sur des preuves concernant les avantages et les risques des vaccins; aider les clients et les patients à interpréter les messages dans les médias et sur Internet sur l'innocuité des vaccins; et détecter et signaler les effets secondaires qui surviennent après l'immunisation. Un seul événement inhabituel apparaissant à la suite d'une immunisation peut être une simple coïncidence ou être causé par le vaccin. L'accumulation de rapports, parfois aussi peu que quatre ou cinq, peut signaler un risque associé au vaccin. Ainsi, chaque rapport soumis par un vaccinateur est important.

Ce nouveau chapitre a été ajouté au Guide canadien d'immunisation pour les raisons suivantes :

• pour souligner l'importance critique de la surveillance post-commercialisation de l'innocuité des vaccins en décrivant la façon dont les vaccins sont évalués et réglementés, ainsi que les limites scientifiques des évaluations pré-commercialisation;
• donner un aperçu du système canadien de surveillance de l'innocuité des vaccins en fournissant des renseignements précis non seulement sur la façon de signaler les effets secondaires mais également sur la façon dont ces renseignements sont utilisés pour garantir que les programmes d'immunisation au Canada et à l'étranger demeurent le plus sûrs possible;
• donner un aperçu du type et de la qualité des données disponibles pour éclairer la discussion sur l'innocuité des vaccins;
• faire le point sur les principales questions touchant l'innocuité des vaccins;
• fournir une liste des principales ressources et références sur l'innocuité des vaccins.

Évaluation et réglementation des vaccins

La mise au point d'un nouveau vaccin débute par des épreuves de laboratoire pré-cliniques visant à s'assurer que les vaccins candidats produisent la réponse immunitaire requise pour prévenir la maladie et n'ont pas d'effets toxiques qui pourraient exclure leur utilisation chez les humains. Des études sur des sujets humains sont effectuées et franchissent plusieurs phases au cours desquelles on examine progressivement un plus grand nombre de sujets. Le tableau 1 décrit les phases de l'évaluation des vaccins du point de vue du nombre de sujets étudiés et de l'information qui est tirée.

Selon le vaccin en cause, il peut falloir des années à des décennies pour recueillir les données scientifiques nécessaires sur l'immunogénicité, l'innocuité et l'efficacité en vue d'obtenir une autorisation de mise en marché. Les études pré-commercialisation sur les vaccins ne portent pas cependant sur un nombre suffisant de sujets pour détecter des effets secondaires rares ou très rares, dont la fréquence est indiquée au tableau 2. En outre, toutes les populations cibles potentielles n'ont pas encore été pleinement étudiées avant qu'on approuve la mise en marché d'un produit. Ainsi, des études post-commercialisation continues sur l'innocuité et l'efficacité des vaccins sont essentielles, non seulement pour recueillir des données sur les nouveaux vaccins mais également pour surveiller les vaccins existants et tout changement dans la fréquence d'événements connus qui peuvent survenir si de nouveaux lots de vaccins en circulation ne fonctionnent pas comme prévu. Les données de post-commercialisation aident à mieux évaluer les avantages et les risques d'un vaccin donné tout en fournissant des renseignements clés concernant les contre-indications, les mises en garde et l'usage concomitant d'autres vaccins.

Tableau 1. Stades d'évaluation clinique des vaccins et effets secondaires détectables

La Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques (DPBTG) de Santé Canada est l'autorité réglementaire responsable de démontrer l'innocuité, l'efficacité et la qualité de tous les produits biologiques destinés aux humains, y compris les vaccins (http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/brgtherap/index_f.html). La DPBTG examine les données cliniques et les données sur la chimie et la fabrication contenues dans les présentations des vaccins et effectue des évaluations sur place des installations de fabrication ainsi que des analyses de vaccins en laboratoire. Les renseignements cliniques comprennent les données provenant d'essais cliniques et les données sur l'innocuité et l'efficacité après la commercialisation. La DPBTG autorisera la mise en marché d'un vaccin si les données à l'appui de l'innocuité, de l'efficacité et de la qualité du produit sont jugées adéquates et suffisantes.

Par la suite, s'il y a des changements dans la chimie ou la fabrication ou si l'on a accès à de nouvelles données cliniques concernant des produits homologués, les fabricants doivent fournir l'information pertinente en vue d'obtenir l'approbation de la DPBTG. La nature, l'étendue et l'importance des changements touchant le vaccin approuvé détermineront si des tests cliniques additionnels sont requis et si les changements doivent être communiqués aux vaccinateurs sous la forme d'étiquettes mises à jour et d'une monographie de produit révisée.

La monographie de produit est le document d'étiquetage officiel d'un vaccin et doit être approuvée par Santé Canada lorsque la commercialisation du vaccin est autorisée pour la première fois ainsi que chaque fois que l'information est mise à jour. C'est un document scientifique factuel, qui ne contient aucun matériel promotionnel et qui décrit les propriétés, les effets allégués, les indications, les conditions et tout autre renseignement requis pour permettre un usage sûr, efficace et optimal du vaccin. Ce document doit rendre compte fidèlement des renseignements importants et des résultats des essais cliniques ainsi que d'autres données pertinentes soumises à Santé Canada pour évaluation. La monographie de produit se divise en trois parties :

• Informations destinées aux professionnels de la santé : cette partie comprend l'information posologique, notamment les indications, les contre-indications, les mises en garde et les précautions, les effets indésirables, les interactions, la posologie, l'administration et les conditions d'entreposage.
• Informations scientifiques : cette section contient une description sommaire des essais pré-cliniques, toxicologiques et cliniques du vaccin ainsi que toute autre donnée scientifique pertinente accompagnée des références correspondantes.
• Informations destinées au consommateur : cette section comprend un sommaire abrégé, rédigé en langage vulgarisé, qui vise à communiquer les renseignements essentiels à la personne qui reçoit ou utilise le vaccin ou le produit.

Tableau 2. Description des termes utilisés pour décrire la fréquence des effets secondaires suivant l'immunisation

Les monographies de produit peuvent renfermer des renseignements secrets; par conséquent, elles ne sont pas en général accessibles intégralement, bien que de nombreux fabricants les publient maintenant sur leur site Web. La notice du fabricant des vaccins commercialisés est une forme abrégée de la monographie de produit et contient habituellement les mêmes renseignements posologiques que la partie 1 de la monographie complète. L'information sur un vaccin particulier diffusée dans d'autres publications, notamment le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (CPS), n'est pas contrôlée par Santé Canada. Le fabricant du vaccin peut à son gré inclure toutes les parties de la monographie de produit ou seulement certaines d'entre elles ou des parties modifiées.

Pour mieux garantir la qualité, l'innocuité et l'efficacité continues des produits, tous les vaccins sont mis en circulation un lot à la fois. Pour chaque lot, la DPBTG examine les protocoles de production soumis par le fabricant et effectue des tests sélectifs de confirmation appropriés pour chaque vaccin.

Surveillance et évaluation de l'innocuité des vaccins au Canada

En 2005, le Système de surveillance des effets secondaires associés aux vaccins (SSESAV) a changé de nom pour s'appeler Système canadien de surveillance des effets secondaires suivant l'immunisation (SCSESSI). Ce changement vise à harmoniser la terminologie canadienne avec celle de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et de nombreux pays. En outre, le nouveau nom décrit plus exactement la nature de ces événements, en ce sens qu'il s'agit d'effets secondaires qui suivent l'immunisation, mais leur association temporelle ne prouve pas que l'événement était causé par le vaccin.

Il existe au Canada un formulaire type pour signaler les effets secondaires de la vaccination qui est accessible à la fois sur Internet (http://www.pha-caspc.gc.ca/im/aefi-form_f.html), par l'intermédiaire des unités de santé publique et dans le CPS. On retrouve dans ce formulaire des cases pour faciliter la déclaration de certains effets secondaires d'intérêt spécial (p. ex. anaphylaxie, réactions au point d'injection, événements neurologiques); ce formulaire devrait cependant être aussi utilisé pour signaler tous les autres effets secondaires graves, inhabituels ou imprévus qui préoccupent le vaccinateur, le professionnel de la santé, le vacciné ou ses parents/les personnes qui en ont soin. On devrait donc aviser les vaccinés ou leurs parents/soignants d'avertir le professionnel de la santé de tout effet secondaire préoccupant. L'information sur le formulaire de rapport facilite la surveillance et le suivi des effets secondaires à l'échelle locale/provinciale et l'évaluation des causes et la détection des signaux à l'échelon national. La confidentialité et la protection des renseignements médicaux personnels sont assurées en tout temps.

Surveillance

Une surveillance passive et active de l'innocuité des vaccins est exercée au Canada et, au besoin, des études spéciales ciblées sont effectuées.

• Surveillance passive : cette surveillance englobe la déclaration spontanée de tous les effets secondaires. Les professionnels de la santé remplissent des rapports et les transmettent à leur unité de santé locale ou au médecin hygiéniste. Puis, les rapports sont communiqués au service de santé central de la province ou du territoire, qui les achemine à son tour à la Division de l'immunisation et des infections respiratoires au Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses, Agence de la santé publique du Canada (ASPC). Cette division est responsable de la tenue à jour d'une base de données nationale sur tous les effets secondaires signalés. La base de données contient également des rapports transmis par les fabricants de vaccins, lesquels sont tenus par la loi de communiquer à l'ASPC tous les rapports d'effets secondaires et, si ces effets sont graves, ces rapports doivent être transmis dans les 15 jours civils suivant leur réception (http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdrrmtc/00vol26/26s1/26s1e_f.html). Dans certaines provinces ou certains territoires, les rapports concernant les vaccins non payés par l'État sont soumis par les vaccinateurs directement à l'ASPC. En cas de doute, il vaut mieux vérifier auprès du service de santé publique de la province ou du territoire pour savoir où il faut envoyer le rapport.
• Surveillance active : ce type de surveillance des effets secondaires graves associés à des vaccins administrés à des enfants est exercé au Canada depuis 1991 par le Programme de surveillance active des effets secondaires associés aux vaccins (IMPACT). Il s'agit d'un réseau basé dans les hôpitaux pour enfants qui est financé par l'ASPC et administré par la Société canadienne de pédiatrie. Les 12 hôpitaux affiliés au programme représentent environ 90 % des lits de soins pédiatriques tertiaires au Canada. On trouvera des détails sur le réseau et une liste des publications pertinentes à l'adresse qui suit : http://www.cps.ca/francais/surveillance/IMPACT/IMPACT.htm. Tous les effets secondaires graves détectés par le programme sont signalés aux autorités sanitaires provinciales/territoriales concernées, de même qu'à l'ASPC.
• Études spéciales : des études de surveillance additionnelles de même que des études épidémiologiques ou cliniques peuvent être effectuées par des chercheurs en santé publique ou des chercheurs universitaires pour mieux caractériser les effets secondaires en cause, évaluer s'il existe ou non un lien causal entre le vaccin et un effet secondaire donné ou pour en apprendre davantage sur les facteurs de risque qui accroissent la probabilité de survenue d'un effet secondaire. Citons entre autres exemples les études menées après la détection de cas de syndrome oculo-respiratoire (SOR) chez des personnes vaccinées contre la grippe.

Évaluation de la causalité

Un examen spécial des effets secondaires graves et inhabituels (potentiellement mortels, tels qu'un choc anaphylactique ou des événements nécessitant une hospitalisation pendant 3 jours ou plus, les malformations congénitales, des séquelles ou le décès) est effectué par le Comité consultatif sur l'évaluation de la causalité (CCEC), formé de pédiatres, d'immunologistes, d'épidémiologistes et d'autres experts. De plus, tout événement ou groupe d'événements inhabituels peut être examiné par le CCEC. Le principal mandat de ce comité consiste à évaluer dans quelle mesure ces événements sont liés au vaccin mis en cause (pour plus d'information, cliquer sur l'adresse suivante : http://www.phac-aspc.gc.ca/im/vs-sv/acca_f.html). Pour évaluer la causalité, il faut disposer de suffisamment de détails sur un cas pour être sûr que le diagnostic de l'effet secondaire est exact et pour juger le rôle potentiel d'une maladie sous-jacente, d'une maladie intercurrente ou d'une médication concomitante. Comme il manque souvent de détails dans le rapport soumis, il est habituellement nécessaire de communiquer avec l'auteur original du rapport pour obtenir plus d'information avant que le CCEC ne puisse examiner un cas. Les mécanismes biologiques plausibles, de même que l'existence et la solidité des données scientifiques disponibles à l'appui ou non d'une association causale entre le vaccin et un effet secondaire donné, sont tous pris en considération. Les conclusions du CCEC sont communiquées à la province ou au territoire d'où provient le rapport.

Partenaires internationaux dans les efforts en vue d'améliorer l'innocuité des vaccins

Le Canada participe activement à plusieurs initiatives internationales de surveillance et d'amélioration de l'innocuité des vaccins à l'échelle mondiale. Les rapports d'effets secondaires sont transmis au Centre de surveillance d'Uppsala de l'OMS pour être entrés dans une base de données sur la pharmacovigilance internationale (http://www.who-umc.org/DynPage.aspx?id=13140&mn=1514). Un examen de ces données est régulièrement effectué pour détecter les problèmes d'innocuité qui pourraient servir de signaux. Le Canada est un participant actif à l'initiative de collaboration de Brighton (http://www.brightoncollaboration.org), qui tente d'uniformiser et d'harmoniser les définitions d'effets secondaires utilisées dans toutes les phases d'évaluation des vaccins indiquées au tableau 1. Le Canada est représenté au Comité consultatif mondial de la sécurité vaccinale de l'OMS (http://www.who.int/vaccine_safety/fr/index.html) et participe également à des consultations et à des comités spéciaux établis par l'OMS pour examiner certaines questions liées à l'innocuité des vaccins. Le Canada coopère également au Conseil des organisations internationales des sciences médicales (CIOMS), (http://www.cioms.ch/), organisation non gouvernementale internationale sans but lucratif créée conjointement par l'OMS et l'UNESCO en 1949 pour faciliter et promouvoir les activités internationales dans le domaine des sciences biomédicales, notamment pour formuler des recommandations sur l'évaluation et la surveillance des réactions indésirables.

Données sur l'innocuité des vaccins : où les trouver et comment les interpréter

Associations temporelles

Comme les vaccins sont habituellement administrés à des personnes en santé, tout événement qui survient peu après l'immunisation peut être perçu comme étant attribuable au vaccin. Tel est particulièrement le cas des événements dont la cause n'a pas encore été établie, tels que l'autisme, la plupart des encéphalopathies et la sclérose en plaques. De multiples vaccins sont administrés durant la petite enfance parce que c'est la période de la vie où le risque de morbidité et de mortalité associées à des maladies évitables par la vaccination est le plus élevé. C'est aussi une période critique de croissance et de développement durant laquelle des atteintes d'origine génétique, congénitale ou postnatale peuvent se manifester pour la première fois. Il faut toujours envisager la possibilité d'une association entre le vaccin et un effet secondaire. Toutefois, d'autres possibilités doivent également être prises en considération. Citons entre autres les infections et la médication concomitante, de même que les maladies dues à des facteurs génétiques, environnementaux ou autres. Les effets secondaires attribuables à ces autres causes peuvent simplement être le fruit du hasard et survenir après l'administration d'un vaccin.

Les associations dues au hasard illustrent la plus grande vulnérabilité des programmes d'immunisation universels. Si un vaccin cause vraiment un événement donné, si rare soit-il, l'association peut être établie au moyen d'une étude bien conçue portant sur un nombre suffisant de sujets. En revanche, l'absence d'association ou le « risque zéro » ne peut être démontré à l'aide de méthodes épidémiologiques. Même si un certain nombre d'études confirment de façon répétée l'absence d'association, d'aucuns peuvent avancer l'idée qu'une association peut être découverte dans un autre groupe de personnes qui n'a pas encore été étudié. Il est impossible de prouver avec 100 % de certitude qu'aucune personne n'a jamais présenté l'effet secondaire auquel on s'intéresse. Il subsiste toujours un élément de doute, mais on peut affirmer que le risque est très proche du zéro.

Des essais cliniques ont maintes fois montré que les personnes recevant un placebo présentent des effets secondaires qui, de toute évidence, ne peuvent pas être dus au vaccin. Dans un essai randomisé contrôlé contre placebo du vaccin contre la varicelle qui a porté sur des enfants en santé de 1 à 14 ans, les vaccinés (n = 491) et les sujets qui avaient reçu un placebo (n = 465) ont affiché dans les huit semaines suivant la vaccination des taux similaires de différents symptômes : irritabilité (24 % et 20 %, respectivement), fatigue (20 %, 22 %), céphalée (15 %, 16 %), toux (45 %, 48 %), rhume (63 %, 65 %), trouble du sommeil (12 %, 13 %) et perte d'appétit (11 %, 13 %). Des essais rigoureux tels que celui-là sont très utiles parce qu'ils permettent d'évaluer dans quelle mesure les effets secondaires sont attribuables au vaccin plutôt qu'à d'autres facteurs.

Risque attribuable à un vaccin

Il s'agit de la différence entre la fréquence d'effets secondaires chez des personnes vaccinées et non vaccinées qui sont par ailleurs comparables. La figure 1 montre que les problèmes de santé signalés après l'immunisation ne sont pas tous causés par le vaccin. Dans une population d'enfants immunisés, le nombre de maladies ou de symptômes cliniques compatibles avec un effet secondaire a augmenté dans la semaine suivant l'administration du vaccin contre l'hépatite B mais est revenu par la suite au niveau d'avant la vaccination. Le vaccin ne peut être responsable que de ce « taux en excès » de morbidité (ou risque attribuable [RA]).

Citons comme autre exemple une étude finlandaise en plan croisé : chaque membre de 581 paires de jumeaux a reçu soit le vaccin contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (RRO), soit un placebo (sans savoir lequel on lui avait donné), et 3 semaines plus tard l'autre substance. On a surveillé la survenue d'effets secondaires pendant les 21 jours qui ont suivi la vaccination. Le tableau 3 montre clairement que certains enfants du groupe placebo ont fait de la fièvre tout au long de la période de suivi, mais que les seules différences significatives (RA) entre le groupe placebo et le groupe ayant reçu le RRO sont apparues entre les jours 7 et 12.

Tableau 3. Pourcentage d'enfants présentant une fièvre après le vaccin RRO ou l'injection d'un placebo chez 581 paires de jumeaux*

Essais randomisés contrôlés contre placebo

Ces essais fournissent les données les plus fiables et valides concernant l'innocuité des vaccins. Malheureusement, ces essais ne sont pas effectués pour tous les vaccins ni ne sont habituellement d'assez grande envergure pour détecter les effets secondaires rares.

Études épidémiologiques en population

Il s'agit soit d'études de cohorte (c.-à-d. qui comparent le taux d'effets secondaires dans une population immunisée et dans une population non immunisée) ou d'étude cas/témoins (c.-à-d. qui comparent la proportion de cas ayant présenté une réaction indésirable avec la proportion de témoins n'ayant pas connu de réaction indésirable après un vaccin) qui visent à vérifier des hypothèses concernant une association causale entre un vaccin donné et un effet secondaire. Toutefois, la validité, la généralisabilité et l'utilité des données tirées de telles études dépendent grandement du plan expérimental. Comme l'exposition au vaccin n'est pas aléatoire dans les populations étudiées, il existe plusieurs sources de biais qui peuvent être des facteurs de confusion.

Études écologiques

Les études écologiques tirent parti des « expériences naturelles » pour vérifier les hypothèses concernant les vaccins et les effets secondaires. Par exemple, on peut comparer la survenue de l'autisme durant deux périodes distinctes dans un pays qui a remplacé un vaccin contenant du thimérosal par un vaccin sans thimérosal. On peut également comparer la prévalence de la sclérose en plaques dans un pays qui n'a jamais introduit le vaccin contre l'hépatite B avec celle dans un autre pays qui utilise le vaccin depuis des décennies. Un des principaux problèmes méthodologiques inhérents à ces études est l'incapacité de corriger les données pour tenir compte des facteurs de confusion multiples qui peuvent ne pas être distribués également ou être applicables aux périodes ou aux régions géographiques comparées. Par exemple, des différences dans les critères diagnostiques, les normes de pratique en santé ou les habitudes en matière de santé pourraient faire pencher les résultats en faveur ou non de l'hypothèse.

Rapports portant sur un seul ou plusieurs cas

Ces rapports représentent souvent les premières preuves d'un lien possible entre un vaccin et un effet secondaire. Comme nous l'avons mentionné précédemment, des associations temporelles dues au hasard entre un vaccin et des effets secondaires subséquents sont relativement fréquentes étant donné l'incidence de la morbidité dans une population donnée. Dans certains cas rares, un rapport de cas bien documenté peut établir une relation causale notamment entre un décès et une infection disséminée par le BCG ou une infection rougeoleuse persistante après l'administration du vaccin BCG ou du vaccin contre la rougeole, respectivement, à un hôte présentant un déficit immunitaire grave. Les souches vaccinales peuvent être distinguées des souches de la maladie qui circulent dans la nature (habituellement appelées de « type sauvage »). Ainsi, la détection des types vaccinaux dans les tissus corporels alliée à des changements histopathologiques compatibles avec une infection grave est habituellement considérée comme une preuve de causalité. Toutefois, dans la grande majorité des rapports de cas, il s'agit d'associations temporelles non démontrées qui doivent être confirmées au moyen de méthodes scientifiquement rigoureuses.

Rapports spontanés soumis à des systèmes de surveillance passive

Les rapports transmis au SCSESSI ou au Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) aux États-Unis fournissent les preuves les plus minces d'une association causale entre un vaccin et l'effet secondaire signalé. Il est essentiel de comprendre que la surveillance passive n'a pas pour but de prouver la causalité. Ces systèmes sont plutôt mis en place pour signaler les problèmes le plus tôt possible. Par la suite, des études spécifiques doivent être menées pour vérifier l'hypothèse suivant laquelle l'effet secondaire est vraiment causé par le vaccin. Citons comme exemple de ce processus l'expérience américaine récente du vaccin anti-rotavirus. L'analyse régulière des données du VAERS a révélé une augmentation de la fréquence des rapports de cas d'invagination (le « signal ») chez des nourrissons à la suite de l'introduction du vaccin vivant atténué contre le rotavirus. Par la suite, plusieurs études cas/témoins ont confirmé l'hypothèse d'un lien entre le vaccin anti-rotavirus et l'invagination, et le vaccin a été retiré du marché. Au Canada, l'existence d'un syndrome oculo-respiratoire (SOR) suivant l'administration de vaccins contre l'influenza utilisés en 2000 a été reconnue par suite de l'augmentation de la fréquence de rapports transmis au système de surveillance passive. Après ces observations, plusieurs études ont cherché à caractériser les causes et les facteurs déterminants du SOR, et des modifications ont été apportées à l'un des vaccins mis en cause avant la campagne de vaccination contre l'influenza de 2001.

La population a actuellement accès aux données du VAERS. Les données du SCSESSI seront accessibles au public bientôt, des annonces seront affichées sur le site Web sur la sécurité des vaccins de l'ASPC : http://www.phac-aspc.gc.ca/im/vs-sv/index_f.html. Un tel accès est essentiel, car pour maintenir la confiance de la population dans les programmes d'immunisation, il faut faire preuve de transparence et de franchise concernant les effets secondaires signalés. Toutefois, les données prêtent souvent à des erreurs d'interprétation et sont utilisées pour tirer des conclusions inappropriées concernant les risques associés à l'immunisation. Comme bon nombre des allégations présentées sur Internet et dans les médias résultent de l'usage inapproprié de telles données, les professionnels de la santé doivent bien comprendre le rôle (tel que décrit ci-dessus) et les limites des systèmes de surveillance passive :

• l'absence d'un groupe témoin approprié
• le biais de déclaration. Ce biais est dû à plusieurs facteurs qui accroissent le taux de déclaration sans qu'il y ait une augmentation réelle de la fréquence d'un effet secondaire donné. Citons comme exemples :
  • l'attention des principaux médias concentrée sur les allégations relatives au lien entre l'autisme et le vaccin RRO
  • la hausse marquée de fréquence de l'immunisation durant les campagnes de vaccination de masse entreprises lors d'éclosions d'infection due à Neisseria meningitidis
  • sensibilisation accrue après la reconnaissance de groupes d'effets secondaires spécifiques tels que le SOR
• l'absence ou le non-respect de définitions standard de cas
• le manque de détails pour appuyer un diagnostic donné ou envisager d'autres causes possibles, telles qu'une infection simultanée ou une médication concomitante
• la sous-déclaration
• l'incapacité de déterminer la fréquence d'une association vu qu'on ignore le nombre total de personnes immunisées :
  • l'Internet contient souvent des allégations concernant des « lots problématiques » basées sur des données du VAERS, qui publie les numéros de lots associés à des rapports d'effets secondaires. Toutefois, des milliers à des millions de doses réelles de vaccins dans un lot peuvent être distribuées. Si la taille du lot n'est pas connue, il est impossible de déterminer l'incidence par lot d'un effet secondaire donné.

Examen par des experts des questions liées à l'innocuité des vaccins

L'innocuité des vaccins est une question d'intérêt mondial. Bien que les vaccins utilisés ne soient pas les mêmes dans tous les pays, les immunogènes sont assez similaires pour qu'on puisse tirer des leçons des examens effectués par des experts qui portent sur des questions spécifiques, notamment l'examen des données publiées et non publiées. Actuellement, ces examens proviennent de trois sources : l'OMS, l'Institute of Medicine et la Cochrane Collaboration.

Organisation mondiale de la Santé : Des détails portant sur les nombreuses initiatives de l'OMS dans le domaine de la sécurité vaccinale sont affichés sur Internet (http://www.who.int/immunization_safety/fr/index.html). Il convient de mentionner deux initiatives qui sont des sources fiables d'information sur les questions d'innocuité des vaccins. En 1999, le Comité consultatif mondial sur la sécurité des vaccins (CCMSV) a été créé pour réagir rapidement et avec la rigueur scientifique voulue aux problèmes de sécurité vaccinale pouvant avoir un impact mondial. Ce comité d'experts se réunit en juin et décembre chaque année et diffuse peu après les comptes rendus de ses délibérations sur le site Web de l'OMS (http://www.who.int/vaccine_safety/fr/index.html) et dans le Relevé épidémiologique hebdomadaire (http://www.who.int/wer/fr/index.html). Le site Web a également une page de « sujets » qui non seulement résume les conclusions et les recommandations du comité mais également fournit des liens avec d'autres publications ou informations clés sur des questions spécifiques. L'autre initiative, le Vaccine Safety Net (http://www.who.int/immunization_safety/safety_quality/vaccine_safety_websites/en/), a été lancée par le CCMSV pour promouvoir et identifier les sites Web sur la sécurité vaccinale qui respectent les bonnes pratiques d'information.

Institute of Medicine (IOM) : Créé en 1970 par la U.S. National Academy of Sciences (NAS), l'IOM est un organisme professionnel indépendant formé d'experts qui examine les questions touchant la santé de la population (http://www.iom.edu). Entre 1977 et 1994, les comités de l'IOM ont passé en revue les vaccins destinés aux enfants et d'autres questions concernant l'innocuité des vaccins. En 2001, un nouveau Immunization Safety Review Committee de l'IOM a été constitué; il est formé de 13 personnes dont l'expertise couvre de larges domaines. Pour éviter des conflits d'intérêts perçus ou réels, on a imposé comme critère absolu pour être membre du comité, l'absence de toute association avec des fabricants de vaccins ou leurs organisations mères et le fait de ne jamais avoir travaillé comme témoin expert en cour. Entre 2001 et 2004, le comité a examiné les problèmes liés à l'innocuité de huit vaccins précis et a publié ses conclusions (http://www.iom.edu/; une recherche sur l'< immunization safety > mènera le lecteur à toutes les activités du comité depuis 2001). Pour chaque question étudiée, le comité a examiné toutes les données théoriques, expérimentales, cliniques et épidémiologiques pertinentes et a entendu les mémoires de la population et des professionnels de la santé. Le comité avait au départ une position neutre et ne présumait pas a priori de l'existence d'un lien positif ou négatif entre le vaccin et le problème en cause. Les données scientifiques ont alors été étudiées, et les mécanismes biologiques à la base d'une association causale possible ont été soigneusement examinés. Avant sa publication, chaque rapport a été revu par un comité d'experts indépendant, choisis par la NAS et l'IOM mais dont les noms n'ont pas été dévoilés au comité. Les commentaires des évaluateurs sont pris en considération, mais en bout de ligne, le rapport final publié est le fruit du consensus des membres du comité de l'IOM uniquement. Pour consulter les rapports en ligne ou en acheter un exemplaire, il suffit de visiter le site de la National Academies Press, http://lab.nap.edu, et de faire une recherche en utilisant les termes vaccine safety ou immunization safety.

La Cochrane Collaboration (www.cochrane.org) effectue également des examens systématiques des vaccins, qui peuvent fournir des renseignements sur l'innocuité des vaccins. Comme ces examens ne portent que sur les essais comparatifs randomisés, il est peu probable qu'on traite des effets secondaires rares.

Données sur l'innocuité des vaccins dans le Guide canadien d'immunisation

Dans chaque chapitre du Guide, des données sur l'innocuité fondées sur des renseignements recueillis avant l'homologation et après la commercialisation sont présentées pour certains vaccins, s'il y a lieu. Au moment de la publication du Guide, la surveillance post-commercialisation des rapports soumis au SCSESSI démontre deux choses : l'innocuité continue des vaccins et l'absence d'effets secondaires graves inattendus. Des résumés détaillés des données canadiennes de surveillance de l'innocuité seront présentés pour tous les rapports soumis chaque année, de même que pour tous les sous-groupes selon le vaccin et l'effet secondaire particulier, et seront publiés périodiquement sur Internet, dans le Relevé des maladies transmissibles au Canada et dans des publications dotées d'un comité de lecture, suivant le sujet abordé. Une liste à jour des publications est affichée sur le site Web sur la sécurité des vaccins de l'ASPC (www.phac-aspc.gc.ca/im/vs-sv/index_f.html, voir « Données et publications »).

Controverses touchant l'innocuité des vaccins

Il serait trop long d'aborder ici en détail les controverses actuelles ou passées. Le tableau 4 résume les conclusions du comité de l'IOM sur plusieurs questions récentes concernant l'innocuité des vaccins. De l'information sur de nouvelles controverses de même que sur des controverses passées est affichée sur le site Web sur la sécurité des vaccins de l'ASPC. De plus, dans les lectures et les ressources suggérées plus loin, nous donnons l'adresse Internet des rapports détaillés de l'IOM de même que des rapports de réunions du CCMSV. On pourra également consulter le site Web de l'OMS sur le Vaccine Safety Net pour obtenir une liste des sites dont le contenu sur la sécurité vaccinale respectait les critères nécessaires de crédibilité, de contenu, d'accessibilité et de conception.

Tableau 4. Événements jugés non liés à des vaccins*

Lectures et ressources suggérées

Le Rapport final : Stratégie nationale d'immunisation, 2003 : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/nat_immunization_03/index_f.html

Comité consultatif mondial de la sécurité vaccinale de l'OMS

Folb PI, Bernatowska E, Chen R. et al. A global perspective on vaccine safety and public health : the Global Advisory Committee on Vaccine Safety. American Journal of Public Health 2004;94(11):1926-1931. Il s'agit d'un aperçu du rôle et des activités du comité. Fichier PDF téléchargeable : http://www.who.int/vaccine_safety/about/en/vaccine.pdf.

CCMSV. Rapports des réunions semestrielles, y compris des listes sommaires des sujets abordés et des détails plein texte à l'adresse suivante : http://www.who.int/vaccine_safety/reports/fr/index.html.

Vaccine Safety Net de l'OMS

http://www.who.int/immunization_safety/safety_quality/vaccine_safety_websites/en/

Institute of Medicine

Pour lire ou acheter les rapports portant sur des questions d'innocuité des vaccins et de l'immunisation, voir le site de la National Academies Press, http://lab.nap.edu, et effectuer une recherche en utilisant les termes vaccine safety ou immunization safety.

The Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS). Guidelines for preparing core clinical safety information on drugs – report of Working Group III. Geneva : World Health Organization, 1995. (Chapter 5, Good Safety Information Practice).

Coalition canadienne pour la sensibilisation et la promotion de la vaccination

On trouvera des conseils pour avoir accès aux sites Web (destinés habituellement aux professionnels de la santé et au grand public) sur le site de la Coalition canadienne pour la sensibilisation et la promotion de la vaccination

Version française : http://www.immunize.cpha.ca/francais/posterf/intip_f.htm
Version anglaise : http://www.immunize.cpha.ca/english/poster/intip_e.htm

ENCADRÉ 1. Les cinq questions à se poser concernant la déclaration des ESSI (effets secondaires suivant l'immunisation) au Canada POURQUOI faire un rapport : pour s'assurer que les vaccins utilisés au Canada sont sûrs pour maintenir la confiance de la population dans les programmes canadiens d'immunisation   c'est une responsabilité du professionnel de la santé c'est une exigence légale dans de nombreuses provinces canadiennes QUI devrait faire un rapport : tous les vaccinateurs tous les professionnels de la santé soignant des patients qui peuvent avoir subi un ESSI tous les fabricants de vaccins qui reçoivent un rapport d'ESSI QUAND faire un rapport : lorsqu'un ESSI est grave (décès, hospitalization pendant > 3 jours, anomalie congénitale, anomalie résiduelle, effet menaçant le pronostic vital) imprévu (du point de vue du type ou de la fréquence) préoccupant (pour le vacciné, la personne qui en prend soin ou l'auteur du rapport d'ESSI) lorsque survient un ESSI dans un laps de temps qui correspond généralement à un ou plusieurs des éléments suivants : agent immunisant : 30 jours après l'administration d'un vaccin vivant, 7 jours après l'administration d'un vaccin inactivé ou sous unitaire mécanisme biologique plausible : jusqu'à 8 semaines pour des événements à médiation immunitaire l'auteur du rapport soupçonne que l'ESSI peut être lié à l'immunisation QUOI signaler : les détails concernant le vacciné – identificateur unique, date de naissance et sexe; les immunisations – province/territoire où elles ont été administrées, date, tous les vaccins donnés, notamment le nom, le fabricant, le numéro de lot, le point d'injection et la voie d'administration de même que le numéro dans la série vaccinale s'il y a lieu; les effet(s) secondaire(s) – description, notamment le moment de l'apparition après l'immunisation, la durée, les soins de santé reçus, le traitement et les résultats;   les antécédents médicaux pertinents – maladie sous jacente, allergies connues, ESSI antérieurs; les événements concomitants – maladie aiguë, médication actuelle, blessure, exposition à des toxines environnementales. OÙ trouver le formulaire de déclaration des ESSI : Web (http://www.phac-aspc.gc.ca/im/aefi-form_f.html) Unités locales de santé publique Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques

[Précédent] [Table des matières] [Prochaine]