Guide canadien d'immunisation
Septième édition - 2006

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Partie 1
Lignes directrices générales

Méthodes d'administration des vaccins

Une bonne administration des vaccins est essentielle pour garantir leur innocuité et leur efficacité optimales. Les méthodes d'administration sont basées sur les résultats d'essais cliniques qui permettent de déterminer la dose, la voie et le calendrier d'administration de chaque vaccin. Il faut aussi s'inspirer des normes professionnelles relatives à la médication et à l'administration des vaccins ainsi que des politiques et procédures fédérales/provinciales/territoriales, le cas échéant. Avant de vacciner, tous les vaccinateurs devraient recevoir de l'information et une formation axée sur les compétences en ce qui concerne l'administration des vaccins. Des programmes devraient être implantés pour surveiller la qualité des services d'immunisation. Les renseignements qui suivent donnent un aperçu général des méthodes d'administration des vaccins.

Counselling avant la vaccination

Avant la vaccination, le vaccinateur devrait s'assurer que le futur vacciné est capable de consentir à l'intervention ou, s'il y a lieu, qu'un tuteur ou titulaire de l'autorité parentale soit présent pour donner son consentement. De l'information concernant les risques et les avantages de la vaccination et de la non-vaccination devrait être fournie, et l'on devrait permettre au client de poser des questions. Il importe de discuter avec la personne, le tuteur ou le titulaire de l'autorité parentale des effets secondaires bénins qui se produisent fréquemment et des effets indésirables graves. On devrait interroger cette personne au sujet des contre-indications pertinentes et des précautions à prendre avant la vaccination. Il faut prendre soin de déterminer s'il existe un risque d'anaphylaxie, notamment vérifier les antécédents de réaction anaphylactique ou d'allergie grave à un des composants du vaccin ou au latex, si le produit en contient. Pour obtenir plus d'information, le lecteur est prié de se reporter au chapitre Contre-indications et précautions générales.

Administration des vaccins

Lorsqu'on administre un vaccin, il convient d'utiliser la dose, la voie d'administration, le site et le calendrier recommandés afin d'optimaliser l'efficacité du vaccin et de réduire le risque de réactions locales ou d'autres événements indésirables.

Préparation des vaccins

• Inspection des vaccins : L'étiquette d'identification et la date de péremption du vaccin sur la fiole ou l'emballage devraient être vérifiées par le vaccinateur avant l'administration du produit. Les vaccins ne devraient pas être utilisés après leur date de péremption. Si le mois et l'année seulement sont indiqués comme date de péremption, le vaccin peut être utilisé jusqu'à la fin de ce mois. La date de la première utilisation du vaccin devrait être indiquée sur les fioles multidoses et, à moins d'indication contraire du fabricant, ces fioles devraient être jetées 30 jours après la première utilisation. Avant de les utiliser, il faudrait inspecter les fioles de vaccin pour voir si elles présentent des anomalies telles que particules, bris ou contamination. Avant leur administration, il faut agiter les fioles jusqu'à l'obtention d'une suspension uniforme.
• Reconstitution des vaccins : Lorsque le vaccin est lyophilisé, seul le diluant fourni avec le vaccin peut être utilisé pour le reconstituer, à moins d'avis contraire du fabricant.
• Préremplissage des vaccins dans les seringues : Idéalement, un vaccin devrait être prélevé de la fiole par le vaccinateur qui administre le vaccin. On ne recommande pas de préparer les seringues à l'avance à cause de la stabilité incertaine des vaccins dans les seringues, du risque de contamination, du risque accru d'erreurs dans l'administration du vaccin et de la perte de vaccins. En milieu hospitalier où les seringues sont préparées et étiquetées à la pharmacie, il est envisageable de les préremplir. De plus, pour pouvoir administrer rapidement et efficacement un seul vaccin à un grand nombre de personnes lors d'une séance d'immunisation, le préremplissage des seringues peut être une solution. Toutefois, si l'on adopte cette pratique, elle devrait être limitée à ce contexte et devrait satisfaire aux conditions suivantes : 1) entente préalable sur la façon d'assurer la responsabilité professionnelle si des personnes différentes préremplissent et administrent le vaccin, 2) données sur la stabilité du produit prérempli pendant une certaine période et 3) maintien de la chaîne du froid.

Choix de la seringue et de l'aiguille

• Choix de la seringue : On doit utiliser une seringue stérile distincte pour chaque injection, et différents vaccins ne devraient pas être mélangés dans la même seringue à moins que le fabricant ne précise que c'est nécessaire pour la reconstitution et l'administration d'un produit. Selon la dose, on optera pour une seringue de 3 mL ou de 1 mL.
• Choix de l'aiguille : Le choix de l'aiguille dépendra de la voie d'administration, de l'âge de la personne, du volume de masse musculaire et de la viscosité du vaccin :
  
  
  • Pour les injections intradermiques (ID), une aiguille de calibre 26-27 est recommandée.
  • Pour des injections sous-cutanées (SC), une aiguille de 1,6 cm (5/8 po.) de calibre 25 est recommandée.
  • Pour les injections intramusculaires (IM) une aiguille de calibre 22-25 qui est assez longue pour atteindre le muscle est recommandée :
    
    
    • 2,2 cm (7/8 po.) à 2,5 cm (1 po.) pour les nourrissons
    • 2,2 cm (7/8 po.) à 2,5 cm (1 po.) pour les tout-petits et les enfants plus âgés
    • 2,5 cm (1 po.) à 3,8 cm (1½ po.) pour les adolescents et les adultes

L'aiguille devrait être insérée le plus profondément possible dans le muscle. Une aiguille de plus gros calibre (p. ex. 22) peut être requise lorsqu'on administre des produits visqueux ou en grande quantité comme des immunoglobulines.

Positionnement

Après avoir obtenu le consentement éclairé, il faut faire participer la personne au processus d'administration du vaccin et lui expliquer les méthodes de positionnement. Il faudrait donner au parent ou au tuteur des instructions précises sur la façon de tenir l'enfant dans ses bras. Un positionnement inefficace peut entraîner différents problèmes : dose inexacte, profondeur de l'injection inadéquate ou blessure causée à la personne immunisée ou au vaccinateur.

Point d'injection, voie et technique d'administration

Les vaccins et autres produits biologiques sont injectés par voie ID, SC ou IM.

• Injections ID :
  • Elles sont habituellement administrées sur la face antérieure de l'avant-bras.
  • Le biseau de l'aiguille devrait être dirigé vers le haut et à un angle parallèle à l'avant-bras.
  • L'aiguille est insérée de façon à ce que seul le biseau pénètre dans la peau. Si l'injection est faite correctement, une petite papule devrait se former au point d'injection lors de l'administration du vaccin.
• Injections SC : L'aiguille est habituellement introduite à un angle de 45^o dans le tissu sous-cutané du bras au niveau de la partie supérieure du triceps.
• Injections IM :
  • Les injections IM sont administrées à un angle de 90^o dans le muscle vaste externe du membre inférieur (face antérolatérale de la cuisse) chez les nourrissons de < 1 an et dans le deltoïde chez toute personne de ≥ 1 an (à moins que la masse musculaire soit insuffisante). Il est important de bien choisir le point d'injection afin d'éviter d'injecter accidentellement le produit dans un vaisseau sanguin ou d'endommager un nerf. Certains vaccinateurs préfèrent tirer le piston de la seringue (aspiration) pour voir si l'aiguille a traversé un vaisseau sanguin. Aucune étude n'a évalué s'il était nécessaire de procéder à une aspiration avant de pratiquer une injection IM ni si cela avait une incidence sur l'innocuité des vaccins. En outre, les seringues fournies pour l'immunisation peuvent ne pas permettre de pratiquer cette aspiration.
  • On ne devrait pas utiliser la fesse pour une immunisation active. L'immunogénicité est plus faible dans le cas des vaccins contre l'hépatite B et la rage s'ils sont administrés dans la fesse, probablement parce que l'injection dans le tissu adipeux ne favorise pas une bonne mobilisation du vaccin. La région fessière est un site acceptable pour l'administration d'immunoglobulines lorsque de gros volumes doivent être injectés, mais il faut bien choisir le site sur le muscle fessier pour éviter toute lésion du nerf sciatique.
  • Les vaccins contenant des adjuvants doivent être injectés par voie intramusculaire. En cas d'administration accidentelle par voie souscutanée ou intradermique, l'inflammation, l'induration ou la formation de granulomes pourraient être accrues.

On se reportera au tableau 1, qui décrit la voie d'administration de tous les vaccins dont l'usage est approuvé au Canada, dans le chapitre Considérations générales.

Injections multiples

Il n'est pas contre-indiqué d'administrer plusieurs vaccins lors de la même visite et il faut saisir toutes les occasions possibles d'immuniser un client. L'administration de plusieurs injections durant une seule visite aide à s'assurer que les enfants ont reçu tous les vaccins requis en fonction de leur âge. De façon générale, les nourrissons et les enfants présentent une réponse immunitaire similaire, que les vaccins soient donnés en même temps ou durant des visites différentes. Bien que les enfants reçoivent maintenant un plus grand nombre de vaccins, ils sont exposés aujourd'hui à un moins grand nombre de protéines antigéniques dans les vaccins que dans le passé parce que les produits se sont améliorés. Voici quelques considérations pratiques concernant les injections multiples :

• Les vaccins préparés dans des seringues distinctes devraient être clairement étiquetés de façon qu'on puisse identifier le contenu de chaque seringue. Le site d'administration de chaque vaccin devrait être noté.
• Si deux injections IM sont nécessaires, on utilisera deux membres différents. Si l'on doit administrer plus de deux injections, les deux injections peuvent être données dans le même muscle à une distance d'au moins 2,5 cm (1 po.).
• Lorsqu'on sait qu'un vaccin provoque plus de douleur ou d'inconfort, il devrait être administré en dernier.

Techniques pour réduire la douleur et l'anxiété

La douleur associée à l'immunisation est généralement décrite comme étant bénigne et de courte durée; l'adoption systématique d'une stratégie spécifique de réduction de la douleur n'est pas recommandée. On peut cependant envisager d'utiliser les stratégies suivantes dans le cas des personnes qui craignent particulièrement la douleur.

• Emmailloter l'enfant, le tenir dans ses bras ou lui donner sa sucette.
• Allaiter le nourrisson ou lui offrir des solutions sucrées telles que du sucrose ou du glucose buvable.
• Utiliser des méthodes de distraction, comme un livre, un jeu vidéo, des dessins animés, un film, des bulles de savon et une flûte de fête, pour les enfants plus âgés; on peut demander aux enfants de « souffler pour chasser la douleur » en utilisant une flûte de fête, des vire-vent ou des bulles.
• Utiliser des agents pharmacologiques tels que l'EMLA (mélange eutectique d'anesthésiants locaux, comprenant 2,5 % de lidocaïne et 2,5 % de prilocaïne), du gel Ametop^MD (4 % d'améthocaïne) et des produits réfrigérants pour la peau (p. ex. fluori-méthane). Des études ont montré que l'EMLA n'influe pas sur la réponse immunitaire aux vaccins RRO, DCaT-VPI-Hib (Pentacel^MD), au vaccin contre l'hépatite B (Recombivax^MD), ni au Bacille de Calmette-Guérin (BCG). L'EMLA doit être appliqué environ 60 minutes avant l'injection. Le gel Ametop^MD produit une anesthésie dans les 30 à 40 minutes qui suivent et ne nuit pas à la réponse immunologique au vaccin RRO. Les produits réfrigérants pour la peau sont efficaces immédiatement après leur application.

Il importe d'avoir recours à des techniques pour apaiser l'anxiété des adolescents et des adultes afin de réduire au minimum le risque d'évanouissement. On peut entre autres s'assurer que la température de la pièce est confortable, éviter les longues attentes lors des séances de vaccination de masse et administrer le vaccin pendant que la personne est assise. Les patients qui semblent très anxieux devraient demeurer assis et rester en observation jusqu'à ce que leur anxiété soit disparue après l'immunisation.

Après la vaccination

Une fois la vaccination terminée, les personnes vaccinées devraient recevoir des conseils sur les effets secondaires courants et sur la déclaration et la prise en charge de ces réactions. Les vaccinateurs devraient identifier et observer les personnes qui sont particulièrement inquiètes de recevoir le vaccin. Les sujets qui présentent des symptômes de choc vagal tels que pâleur ou transpiration devraient s'asseoir ou s'étendre jusqu'à ce que les symptômes se résorbent. Une étude utilisant l'American Vaccine Adverse Reporting System a révélé que 63 % des réactions vasovagales survenaient dans les 5 minutes suivant la vaccination, et 89 % dans les 15 minutes. Il est donc prudent de garder la personne en observation pendant 15 minutes après la vaccination. Cela facilitera également la prise en charge des réactions anaphylactiques rares. Tous les vaccinateurs devraient avoir reçu la formation et l'équipement nécessaires pour gérer de tels événements. Le lecteur est prié de se reporter au chapitre intitulé Anaphylaxie : traitement initial en milieu non hospitalier.

Prévention et lutte contre l'infection (PLI)

Les vaccinateurs devraient intégrer les pratiques courantes de lutte contre l'infection dans toutes les procédures d'immunisation :

• On devrait retirer la partie centrale de la capsule métallique du bouchon de la fiole du vaccin, en nettoyer la surface avec un tampon désinfectant (p. ex. alcool isopropylique) et laisser sécher avant d'aspirer le vaccin avec la seringue.
• Avant l'injection, on nettoiera la peau avec un antiseptique adéquat et on la laissera sécher.
• Une aiguille et une seringue stériles distinctes devraient être utilisées pour chaque injection.
• Il faut bien se nettoyer les mains avant de manipuler le vaccin, entre chaque personne vaccinée et chaque fois que les mains sont souillées. Les agents désinfectants pour les mains à base d'alcool peuvent remplacer le lavage à l'eau savonneuse. Le port de gants durant l'immunisation n'est pas couramment recommandé, à moins que le vaccinateur n'ait des lésions sur les mains. Le guide de prévention des infections de Santé Canada (maintenant l'Agence de santé publique du Canada) intitulé Pratiques de base et précautions additionnelles visant à prévenir la transmission des infections dans les établissements de santé fournit de l'information sur la prévention des infections et les précautions à prendre.
• Voici quelques autres pratiques recommandées durant l'immunisation :
  • Les aiguilles utilisées durant l'immunisation ne devraient pas être recapuchonnées par la suite.
  • On devrait jeter immédiatement et soigneusement les seringues et les aiguilles utilisées dans un contenant conçu à cette fin et ne jamais les laisser sur la surface de travail.
  • Les seringues à aiguilles fixes qui ont été utilisées ainsi que les fioles de vaccins vides ou dont la date de péremption est dépassée devraient être jetées conformément à la législation ou directive locale en matière de gestion des déchets.

Santé au travail

• Tous les vaccinateurs devraient être invités à se faire vacciner contre l'hépatite B. Des tests sérologiques après la vaccination devraient être effectués pour s'assurer que la réponse immunitaire est adéquate. Le lecteur est prié de se reporter au chapitre sur le Vaccin contre l'hépatite B pour obtenir plus d'information.
• Il faut mettre en place des procédures en cas d'exposition accidentelle à du sang ou des liquides organiques, et s'assurer qu'elles sont bien comprises des vaccinateurs.

 

Liste de contrôle pour l'administration des vaccins Le vaccin est-il indiqué selon le calendrier de vaccination recommandé et les antécédents d'immunisation de la personne? A-t-on obtenu le consentement approprié? Y a-t-il des contre-indications à la vaccination? A-t-on vérifié la date de péremption? Le vaccinateur s'est-il lavé les mains ou a-t-il utilisé un agent désinfectant pour les mains à base d'alcool? Le vaccin a-t-il été bien reconstitué ou mélangé? La dose et la voie d'administration sont-elles correctes? A-t-on utilisé le bon calibre et la bonne longueur d'aiguille au bon endroit? Les données appropriées ont-elles été consignées? Le vacciné a-t-il reçu des instructions post-vaccination?

Références choisies

Alberta Health and Wellness. Multiple injections workbook. 2004. (Guide du participant à utiliser conjointement avec la vidéo Multiple Injections ; on y trouve la justification de l'administration d'injections multiples, ainsi que des lignes directrices fondées sur la recherche à l'intention du personnel infirmier, le tout selon une perspective albertaine.)

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