Guide canadien d'immunisation
Septième édition - 2006

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Partie 1
Lignes directrices générales

Lignes directrices nationales relatives à l'immunisation

Préambule

La présente édition du Guide contient de nombreux exemples de l'efficacité des programmes provinciaux et territoriaux d'immunisation des enfants mis en œuvre autant par des vaccinateurs privés que par des services de santé publique. Parmi ces exemples figurent l'élimination du poliovirus sauvage et une baisse de plus de 95 % de l'incidence des infections dues à Haemophilus influenzae de type b et de la rougeole. Si l'on veut que ces succès perdurent, il est essentiel que les responsables des politiques, les administrateurs de programmes et les vaccinateurs collaborent, de façon proactive, à la planification, à la mise en œuvre et à la révision des programmes d'immunisation. De plus, il reste encore plusieurs problèmes à régler, dont les cas signalés où l'on a « raté des occasions de vacciner »; les sous-groupes de Canadiens ayant une couverture vaccinale sous-optimale; la manipulation et l'entreposage incorrects de vaccin par les vaccinateurs; des variations importantes dans la déclaration des effets secondaires suivant l'immunisation et le manque de communication en ce qui concerne les risques et les avantages des vaccins.

Aussi, le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) a élaboré des lignes directrices sur l'immunisation qui s'appliquent à la fois aux systèmes privé et public d'administration des vaccins. Les lignes directrices qui suivent sont le fruit de vastes consultations auprès des autorités sanitaires provinciales et territoriales, des organisations de médecins, d'infirmières, de services de santé publique et d'hôpitaux, ainsi qu'auprès de vaccinateurs individuels et de groupes de défense des intérêts des enfants. La version originale des lignes directrices (Guide canadien d'immunisation, 6^e édition) a reçu l'aval officiel de la Société canadienne de pédiatrie, du Comité consultatif de l'épidémiologie, du Collège des médecins de famille du Canada, de l'Association médicale canadienne, de l'Association des infirmières et infirmiers du Canada, de l'Association des infirmières et infirmiers autochtones du Canada, de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada et de l'Association canadienne de santé publique. Elle a été légèrement modifiée pour la présente édition du Guide.

Les lignes directrices sont délibérément générales, d'une grande portée et rigoureuses. Elles définissent les pratiques les plus souhaitables en matière d'immunisation que le personnel soignant peut utiliser pour évaluer ses propres pratiques actuelles et en déterminer les points forts et les lacunes. Nous reconnaissons que certaines de ces lignes directrices nécessitent la participation des provinces et territoires (p. ex. en ce qui concerne la nécessité de suivre les immunisations et de vérifier les taux de couverture vaccinale). De plus, certains vaccinateurs ou programmes n'ont peut-être pas les moyens financiers d'appliquer intégralement les lignes directrices dans l'immédiat. Dans ces cas, les lignes directrices peuvent être un outil qui permet de clarifier les besoins en matière d'immunisation et qui facilite l'affectation de ressources supplémentaires afin d'atteindre les objectifs généraux et particuliers à l'échelle nationale.

Les termes suivants ont été utilisés dans l'ensemble de la publication :

• Vaccinateur : toute personne, qu'il s'agisse d'une infirmière ou d'un médecin, possédant les qualifications nécessaires pour administrer un vaccin
• Vaccinateur habituel : la personne qui est habituellement responsable de l'immunisation d'un enfant donné
• Enfant : la personne (de la naissance à l'adolescence) à vacciner
• Vacciné : la personne qui doit recevoir une immunisation
• Parent : la personne qui a la responsabilité légale de l'enfant

Nous recommandons l'application de ces lignes directrices par tous les professionnels de la santé des secteurs public et privé qui administrent des vaccins ou gèrent des services d'immunisation des Canadiens. S'il est vrai que certaines lignes directrices s'appliquent plus directement à un contexte ou un autre, il reste que tous les vaccinateurs et les autorités sanitaires locales doivent collaborer afin d'obtenir une couverture vaccinale élevée dans l'ensemble de la collectivité et d'atteindre et de maintenir ainsi le meilleur degré de protection dans la collectivité contre les maladies évitables par la vaccination.

Ligne directrice n^o 1
Les services de vaccination devraient être facilement accessibles.

Les services de vaccination devraient répondre aux besoins des personnes à vacciner. Lorsque c'est possible, les vaccinateurs devraient faire en sorte que les rendez-vous de vaccination coïncident avec la prestation d'autres services de santé. Un rendez-vous pour la vaccination des nouveau-nés devrait être pris le plus tôt possible après la naissance. Les services de vaccination, qu'ils soient offerts dans les cliniques de santé publique ou au cabinet du médecin, devraient être accessibles pendant la semaine, à des heures qui conviennent aux parents qui travaillent. On devrait pouvoir avoir accès à ces services non seulement pendant les heures ouvrables, mais aussi à d'autres moments (p. ex. les fins de semaine, en soirée, tôt le matin ou à l'heure du lunch).

Ligne directrice n^o 2
Il ne devrait pas y avoir d'obstacles ni de conditions préalables inutiles à la vaccination.

Si les systèmes de vaccination sur rendez-vous facilitent la planification des services et évitent aux enfants des attentes inutilement longues, ils peuvent aussi faire obstacle à la vaccination. Les personnes qui se présentent sans rendez-vous devraient être vaccinées dans la mesure du possible, en particulier si elles appartiennent à des populations difficiles à atteindre. Elles devraient faire l'objet d'un tri rapide et efficace, sans avoir à recevoir d'autres services de santé généraux.

La décision de vacciner un enfant ou un adulte peut reposer exclusivement sur l'information fournie par le vacciné ou le parent d'un enfant et sur les observations du vaccinateur et sa perception de l'état actuel de santé du futur vacciné. Le vaccinateur doit ainsi, au minimum, interroger le patient ou le parent de l'enfant au sujet :

• de l'état de santé actuel du patient,
• des contre-indications potentielles,
• des réactions aux vaccins antérieurs.

Il faudrait élaborer et mettre en place des politiques et des protocoles pour s'assurer qu'il ne soit pas nécessaire, pour être vacciné, de détenir une ordonnance écrite à cet effet ni d'être adressé par un dispensateur de soins primaires.

Ligne directrice n^o 3
Les vaccinateurs devraient profiter de toutes les consultations cliniques pour s'enquérir de l'état vaccinal des enfants et, au besoin, les vacciner.

Tous les contacts avec un membre du personnel soignant, notamment les consultations lors des hospitalisations, devraient être l'occasion d'examiner l'état vaccinal et, au besoin, d'administrer les vaccins requis. Les médecins doivent toujours s'informer de l'état vaccinal lors de chaque consultation et offrir systématiquement l'immunisation dans le cadre des soins dispensés ou inciter les patients à consulter une clinique de santé publique ou une clinique médicale offrant la vaccination. Lors de toute admission à l'hôpital, le carnet de vaccination devrait être examiné, et les patients devraient avoir reçu, avant leur congé, les vaccins auxquels ils sont admissibles, selon leur âge et leur état de santé. Le vaccinateur actuel du patient devrait être informé des vaccins qui ont été administrés à l'hôpital. On ne saurait toutefois appliquer avec succès une telle mesure que si une nette amélioration est apportée à la tenue des dossiers de vaccination (voir la ligne directrice n^o 8).

Les infirmières hygiénistes ou à domicile devraient profiter de leurs visites à domicile pour vacciner les adultes et les enfants confinés à la maison ou incapables d'utiliser les services d'immunisation.

Ligne directrice n^o 4
Les vaccinateurs devraient donner aux parents et aux vaccinés adultes des informations générales sur la vaccination.

Les vaccinateurs devraient éduquer les patients, de préférence dans la langue de ces derniers et en tenant compte des différences culturelles. Ils devraient notamment souligner l'importance de la vaccination, indiquer les maladies qui peuvent être prévenues par un vaccin, préciser le calendrier de vaccination recommandé, et insister sur la nécessité de respecter ce calendrier et d'apporter leur carnet de vaccination ou celui de leur enfant à chaque consultation médicale. On devrait encourager les parents et les vaccinés adultes à veiller à ce que leur enfant ou eux-mêmes reçoivent la série vaccinale complète. Les vaccinateurs devraient répondre à toutes les questions qui pourraient être posées par les patients et fournir du matériel éducatif adapté à la capacité de lecture de ces derniers et, de préférence, dans la langue de leur choix. Les vaccinateurs devraient se familiariser avec la documentation relative à l'immunisation fournie par les services de santé et par d'autres sources.

Ligne directrice n^o 5
Les vaccinateurs devraient informer les parents en termes clairs des risques et des avantages du vaccin qui sera administré à leur enfant.

Les ministères de la Santé de bon nombre de provinces et de territoires et la Société canadienne de pédiatrie offrent des brochures d'information sur les vaccins administrés systématiquement. Ces brochures aident à répondre à bien des questions des patients et des parents concernant l'immunisation et facilitent l'obtention d'un consentement éclairé. Les vaccinateurs devraient indiquer, dans le dossier médical, qu'ils ont demandé aux patients et aux parents s'ils avaient des questions et devraient y répondre de façon satisfaisante.

Ligne directrice n^o 6
Les vaccinateurs ne devraient reporter ou refuser la vaccination qu'en présence de contre-indications réelles.

Selon les lignes directrices canadiennes actuelles, il n'existe que très peu de véritables contre-indications de la vaccination, et les vaccinateurs se doivent de les connaître. Le fait de considérer, à tort, certains facteurs comme des contre-indications entraîne souvent un report inutile des vaccinations recommandées. Les modalités de dépistage minimales acceptables en ce qui concerne les précautions et les contre-indications prévoient qu'on pose des questions afin de découvrir les antécédents d'effets secondaires éventuels de vaccins et de déterminer si des précautions s'imposent ou s'il existe des contre-indications.

Ligne directrice n^o 7
Les vaccinateurs devraient administrer toutes les doses de vaccins auxquelles l'enfant est admissible à chaque consultation.

Les données disponibles indiquent que la plupart des vaccins administrés de façon systématique aux enfants peuvent être donnés au cours d'une même consultation, sans danger et sans que leur efficacité soit réduite. Certains vaccins sont donnés sous forme combinée, c.-à-d. plusieurs vaccins dans une même injection, tandis que d'autres nécessitent des injections distinctes. Il ne faut jamais mélanger de vaccins dans la même seringue, sauf si la notice du fabricant mentionne spécifiquement une telle utilisation.

Ligne directrice n^o 8
Les vaccinateurs devraient s'assurer que toutes les données sur la vaccination sont consignées de façon exacte et complète.

8.1	Données qui doivent être consignées dans le dossier de l'enfant au moment de la vaccination Pour chaque vaccin administré, les données minimales suivantes devraient figurer dans le dossier du patient : le nom du vaccin, la date (jour, mois et année) et la voie d'administration, le site anatomique, le nom du fabricant du vaccin, le numéro de lot, le nom et le titre de la personne qui a administré le vaccin.
8.2	Mise à jour et tenue du carnet personnel de vaccination Tous les vaccinateurs devraient encourager les vaccinés ou les parents à conserver un exemplaire de leur carnet personnel de vaccination ou de celui de leur enfant et à le présenter à chaque consultation de façon qu'il soit mis à jour. Si un patient ou un parent n'a pas en main le carnet de vaccination, le vaccinateur devrait s'assurer que l'information pertinente lui est donnée pour qu'il puisse inscrire dans ce carnet le nom du ou des vaccins, la date de vaccination, le nom du vaccinateur et l'établissement.
8.3	Consignation des vaccins administrés par d'autres vaccinateurs Les vaccinateurs devraient faciliter le transfert des données figurant dans le dossier de vaccination à d'autres vaccinateurs et aux organismes compétents, conformément aux exigences. Lorsque le vaccin est administré à l'enfant par un vaccinateur autre que son vaccinateur ou son soignant habituel, ce dernier doit être informé.
8.4	Toutes les provinces et tous les territoires devraient mettre en place et tenir à jour un registre d'immunisation électronique.

Ligne directrice n^o 9
Les vaccinateurs devraient tenir à jour des résumés facilement accessibles des dossiers d'immunisation afin de favoriser l'atteinte d'une couverture vaccinale satisfaisante selon l'âge.

Les vaccinateurs devraient conserver dans des fichiers distincts ou facilement accessibles les dossiers d'immunisation de façon à faciliter l'évaluation de la couverture vaccinale ainsi que le repérage et le rappel des patients, en particulier des enfants, qui sont en retard par rapport au calendrier vaccinal recommandé. De plus, les dossiers d'immunisation devraient être classés régulièrement, et les dossiers inactifs devraient être rangés dans un fichier distinct. Les vaccinateurs devraient consigner dans leurs dossiers ou dans un endroit précis tous les services de soins primaires reçus par chaque patient, de façon à faire coïncider la vaccination avec la prestation d'autres services.

Ligne directrice n^o 10
Les vaccinateurs devraient rapidement soumettre des rapports précis et complets sur les effets secondaires suivant l'immunisation qui présentent un intérêt clinique.

Toutes les personnes qui sont immunisées devraient être informées des soins consécutifs à l'immunisation. La déclaration immédiate des effets secondaires suivant l'immunisation est essentielle pour garantir l'innocuité des vaccins, permettant ainsi de prendre au besoin les mesures correctives en temps opportun, et pour mettre continuellement à jour les données relatives aux risques et aux avantages des vaccins et à leurs contre-indications.

Les vaccinateurs devraient demander aux parents de les informer des effets secondaires survenus à la suite de la vaccination. Les vaccinateurs devraient signaler tous les incidents cliniques importants aux autorités sanitaires locales, que ces incidents soient, selon eux, imputables ou non au vaccin. Ils devraient consigner avec précision l'effet secondaire dans le dossier médical, dès la survenue de l'incident ou le plus tôt possible par la suite. À chaque vaccination, on devrait s'enquérir des effets secondaires graves qui auraient pu survenir à la suite des vaccinations antérieures.

Ligne directrice n^o 11
Les vaccinateurs devraient déclarer tous les cas de maladie pouvant être prévenue par un vaccin, conformément aux exigences législatives provinciales et territoriales.

Les vaccinateurs devraient connaître les exigences provinciales ou territoriales en matière de déclaration des maladies transmissibles. La déclaration des maladies évitables par la vaccination (MEV) est essentielle si l'on veut évaluer de façon continue l'efficacité des programmes d'immunisation, faciliter les enquêtes menées par les autorités sanitaires relativement aux échecs de la vaccination, et faciliter les examens médicaux visant à expliquer la non-réponse du sujet à un vaccin administré convenablement. Les systèmes de données provinciaux pour les MEV devraient être liés aux registres d'immunisation électroniques.

Ligne directrice n^o 12
Les vaccinateurs devraient suivre les méthodes recommandées en matière de gestion des vaccins.

Les vaccins devraient être manipulés et entreposés conformément aux recommandations figurant dans la notice du fabricant. On devrait vérifier d'après les lignes directrices provinciales ou territoriales la température à laquelle les vaccins sont transportés et entreposés. Les vaccins ne doivent pas être administrés après leur date de péremption, et les vaccins pour lesquels il y a eu un bris dans la chaîne du froid ne devraient être utilisés qu'après consultation.

Les vaccinateurs devraient faire état de l'utilisation, du gaspillage, des pertes et de l'inventaire, conformément aux exigences des autorités sanitaires provinciales, territoriales ou locales.

Les vaccinateurs devraient connaître les lignes directrices nationales et locales qui ont été publiées concernant l'entreposage et la manipulation des vaccins. Ils devraient veiller à ce que tout employé de bureau appelé à manipuler des vaccins connaisse également ces lignes directrices.

Ligne directrice n^o 13
Les vaccinateurs devraient conserver des protocoles à jour et facilement accessibles, partout où des vaccins sont administrés.

Les vaccinateurs devraient conserver un protocole indiquant, à tout le moins, la dose vaccinale recommandée, les contre-indications de la vaccination, les techniques de vaccination et les sites d'injection recommandés, ainsi que les effets secondaires possibles et les mesures d'urgence à prendre dans ces circonstances. On peut s'inspirer du Guide canadien d'immunisation, de ses mises à jour et des notices des produits pour élaborer ces protocoles. On devrait y préciser l'équipement d'urgence, les médicaments (notamment la dose) et le personnel nécessaires à la prise en charge sécuritaire et efficace de toute urgence médicale consécutive à l'administration d'un vaccin. Tous les vaccinateurs devraient connaître le contenu de ces protocoles, savoir où ils se trouvent et comment les suivre.

Ligne directrice n^o 14
Les vaccinateurs devraient être formés adéquatement et se tenir constamment au courant des recommandations récentes en matière d'immunisation.

Les vaccins ne doivent être administrés que par des personnes dûment formées, dont la compétence est reconnue dans leur province ou territoire respectif. Les programmes d'enseignement continu et de formation devraient se fonder sur les lignes directrices et les recommandations en vigueur du Comité consultatif national de l'immunisation et du ministère provincial ou territorial de la Santé, les Lignes directrices nationales relatives à l'immunisation et d'autres sources de renseignements sur l'immunisation.

Ligne directrice n^o 15
Les vaccinateurs devraient signaler les erreurs d'immunisation à leurs autorités locales.

Les erreurs d'immunisation et les incidents connexes devraient faire l'objet d'une surveillance à titre de mesure visant à protéger le patient. Toutes les erreurs d'immunisation devraient être signalées par le vaccinateur à l'organisme ou à la section locale qui est responsable de la qualité des programmes d'immunisation. Au nombre de ces erreurs figurent couramment les erreurs concernant le type de vaccin, la dose, le site, la voie d'administration, la personne, le moment d'administration ou le calendrier. Les incidents liés à l'immunisation englobent tout un éventail d'événements, comme une blessure par piqûre d'aiguille causée par la contention inefficace des enfants, l'immunisation sans consentement ou l'évanouissement et la chute qui en résulte. Pour détecter les erreurs ou les incidents d'immunisation, on peut notamment avoir recours aux méthodes suivantes : auto-déclaration, observation directe ou vérifications des dossiers. Si l'on veut diminuer le nombre d'erreurs d'immunisation, il faut disposer d'un système exact permettant la déclaration des erreurs dans un climat de franchise qui mette l'accent sur le renforcement positif plutôt que sur les mesures punitives. Les activités visant à prévenir les erreurs d'immunisation dans un organisme ou une organisation sont un meilleur baromètre de la qualité que le taux d'erreurs seulement. La publication ou l'échange d'information sur les erreurs d'immunisation constitue une première étape dans la mise en place d'un programme d'amélioration de la qualité de l'immunisation qui vise à réduire l'incidence des erreurs. On peut abaisser efficacement le nombre d'erreurs en identifiant, éliminant ou réduisant systématiquement les facteurs humains et les facteurs liés au système.

Ligne directrice n^o 16
Les vaccinateurs devraient utiliser un système de suivi.

Un système de suivi devrait permettre de produire des rappels pour signaler une vaccination à venir ou relancer les enfants dont les vaccinations sont en retard. Ce système peut être automatisé ou manuel et comporter des messages transmis par la poste ou par téléphone. Tous les vaccinateurs devraient identifier les enfants qui présentent un risque élevé de ne pas recevoir la série vaccinale complète dans les délais prévus (p. ex. les enfants qui ont reçu tardivement la première dose ou dont la vaccination est en retard par rapport au calendrier), de façon qu'on puisse déployer des efforts de suivi intensifs accrus à leur égard.

Ligne directrice n^o 17
On devrait effectuer des vérifications dans toutes les cliniques de vaccination afin d'évaluer la qualité des dossiers de vaccination et l'importance de la couverture vaccinale.

Tant dans le secteur public que dans le secteur privé, une vérification des services d'immunisation devrait comprendre une évaluation de tous les dossiers de vaccination ou d'un échantillon aléatoire de ces dossiers afin de juger de la qualité de la documentation et de déterminer le niveau de la couverture vaccinale (p. ex. le pourcentage d'enfants de 2 ans qui ont reçu tous les vaccins prévus au calendrier). Dans le cadre de leurs examens courants de l'assurance de la qualité, les vaccinateurs devraient analyser les résultats de la vérification et s'inspirer de ces résultats pour trouver des solutions aux problèmes mis en évidence.

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