Volume 24-01
1^er janvier 1997

[Table des matières]

Hospitalisations pour les atteintes inflammatoires pelviennes au Canada, 1983/84-1993/94

Introduction

L'expression « atteinte inflammatoire pelvienne » (AIP) désigne « un ensemble d'états inflammatoires intéressant l'endomètre, les trompes de Fallope, le péritoine pelvien ou les autres structures avoisinantes »⁽¹⁾. L'inflammation est causée par une infection des voies génitales, qui, à partir du vagin et de l'endocol, gagne les voies génitales supérieures. Environ 75 % à 85 % des AIP sont causées par le Neisseria gonorrhoeae et le Chlamydia trachomatis^(1-3). On estime qu'entre 25 % et 50 % des cas d'AIP sont des infections gonococciques, et entre 30 % et 60 %, des infections à Chlamydia.

L'AIP peut avoir des répercussions graves et à long terme, qu'elle soit symptomatique ou asymptomatique (infection « silencieuse »). Le processus inflammatoire entraîne une cicatrisation des trompes de Fallope, qui peut être à l'origine d'une stérilité tubaire, de grossesses ectopiques et de douleurs pelviennes chroniques. Il y a tout lieu de croire que les cas asymptomatiques d'AIP ne sont pas diagnostiqués et, par conséquent, ne sont pas non plus traités avant la découverte d'une ou de plusieurs séquelles; on estime que les cas d'AIP seraient de trois à cinq fois plus nombreux que ne le laisse croire le nombre de cas diagnostiqués en clinique⁽⁴⁾. Après une première AIP, environ 15 % des femmes deviennent stériles; ce taux double après une deuxième infection⁽⁵⁾.

Les coûts annuels directs et indirects au Canada pourraient atteindre 13 millions de dollars dans le cas des AIP gonococciques, et 21,1 millions de dollars dans le cas des AIP dues à Chlamydia⁽⁶⁾. Ces évaluations de l'ampleur du problème reposent strictement sur les cas hospitalisés; on ne dispose d'aucune estimation fiable des cas traités en ambulatoire.

L'expression clinique de l'AIP va de l'absence complète de symptômes aux symptômes graves. Parmi les symptômes peuvent figurer des douleurs abdominales basses, une urétrite ou une inflammation du péritoine viscéral de la vessie, une dysurie et une pollakiurie, un exsudat cervical purulent et de la fièvre. Le diagnostic de l'AIP est un défi clinique de taille pour la plupart des médecins; moins de 16 % des femmes ayant une AIP présentent un tableau clinique conforme à la définition de cas qui figure dans les manuels⁽⁷⁾. Dans une étude, la valeur prédictive positive du diagnostic clinique de l'AIP s'établissait à 0,65 - soit un résultat légèrement supérieur à celui obtenu par le simple effet du hasard⁽⁸⁾. En outre, l'AIP est souvent confondue avec d'autres syndromes, aussi y a-t-il risque de « sur-diagnostic » (diagnostic faussement positif venant gonfler le nombre de cas réels). Il est fréquent que les résultats de laboratoire donnent lieu à des rapports faussement négatifs ou faussement positifs. L'examen visuel direct des voies génitales supérieures nécessite le recours à une intervention chirurgicale effractive (la laparoscopie); il n'est pas recommandé à des fins diagnostiques. Même si l'on a recours à la laparoscopie, la sensibilité de cette méthode laisse à désirer - dans une étude effectuée à Burlington (Ontario), le taux de sensibilité obtenu au moyen de cette intervention était de 50 % - et n'est pas supérieur au résultat obtenu par le simple effet du hasard⁽⁹⁾.

L'AIP n'est pas une maladie à déclaration obligatoire au Canada. Les données relatives aux départs des hôpitaux constituent la source la plus fiable d'informations sur l'incidence de cette affection. Statistique Canada a publié des données sur la morbidité hospitalière, qui indiquent le nombre d'hospitalisations selon la province et le groupe d'âge pour les années financières (du 31 mars au 1^er avril de l'année suivante) de 1983/84 à 1993/94.  On a utilisé le code 137 de la liste canadienne abrégée des diagnostics, qui correspond au code 614 de la CIM-9, et est ainsi libellé : « affections inflammatoires de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du péritoine pelvien »⁽¹⁰⁾. Le nombre d'hospitalisations pour une AIP est fondé sur le nombre de départs des hôpitaux; la base de données peut donc faire état de plus d'une admission pour un patient au cours d'une même année. Les taux d'incidence ont été calculés pour une population de 100 000 femmes, selon certains groupes d'âge, à partir des données sur la population de Statistique Canada (tableau 1).

Tableau 1 Nombre de cas et taux* de départ des hôpitaux pour les AIP, selon le groupe d'âge, Canada, 1983/84 à 1993/94

*  Taux pour 100 000 habitants de sexe féminin.
** Depuis 1980, Statistique Canada publie un relevé intégral de la morbidité hospitalière par année financière.

Résultats Entre 1983/84 et 1993/94, 2,3 % des Canadiennes en âge de procréer (âgées de 15 à 44 ans) ont souffert d'une AIP suffisamment grave pour justifier une hospitalisation. Au cours de cette période de 11 ans, le nombre total d'hospitalisations a diminué de 8 950 (51,1 %). Le taux d'hospitalisation s'échelonnait entre 386,0 pour 100 000 habitants en 1983/84 et 141,7 pour 100 000 habitants en 1993/94, soit une baisse de 64 % (figure 1). C'est dans le groupe d'âge des 20 à 24 ans que le taux moyen a été le plus élevé au cours de cette période : 179,8 hospitalisations pour 100 000 habitants.  Le groupe d'âge des 25 à 34 ans venait au second rang, avec des taux s'établissant entre 323,1 pour 100 000 habitants en 1983/84 et 147,9 pour 100 000 habitants en 1993/94 (diminution de 54 %). Chez les sujets âgés de 15 à 19 ans, on a observé une réduction de 59 %.

Figure 1 Hospitalisations pour les AIP, Canada, 1983/84-1993/94

Analyse

La réduction de l'incidence des hospitalisations pour les AIP marque un virage par rapport aux résultats enregistrés aux cours de la décennie précédente. Les données relatives aux départs des hôpitaux provenant de la même source pour la période 1971-1980 font ressortir une augmentation, au fil du temps, dans tous les groupes d'âge; c'est dans le groupe des 15 à 19 ans que cette augmentation est la plus considérable (51 %), et le groupe des 20 à 24 ans arrive au second rang (35 %)⁽¹¹⁾.

À partir de la deuxième moitié des années 1980, on a également observé une baisse des hospitalisations pour les AIP en Hollande, en Suède et aux États-Unis; ces réductions variaient selon le groupe d'âge^(12-14). La tendance à la baisse de l'incidence des hospitalisations pour les AIP pourrait, en partie, refléter les réductions concomitantes de l'incidence de la gonorrhée et de la chlamydiose - réductions attribuables à la découverte de l'épidémie de sida au début des années 1980, ainsi qu'à l'adoption de plus en plus fréquente de pratiques sexuelles à risques réduits. Il y a toutefois lieu de faire preuve de circonspection lorsqu'on tente de déterminer la cause de ces réductions.

Selon une étude américaine, la baisse de l'incidence des hospitalisations pour les AIP serait attribuable à la modification des modèles de pratique médicale, qui privilégie les soins ambulatoires plutôt que l'hospitalisation⁽¹³⁾. Cette tendance a été observée pour toutes les affections. On estime qu'entre 10 % et 15 % seulement de tous les cas d'AIP recensés au Canada sont traités en milieu hospitalier⁽¹⁵⁾. Dans la province du Manitoba, le nombre de consultations externes pour les AIP a chuté de 695 à 463 (33 %), parallèlement à une réduction du nombre d'hospitalisations, de 139 à 71 (48 %), au cours de la période de 10 ans allant de 1981 à 1990. Toutefois, les taux annuels d'hospitalisation, quelle que soit l'affection, y compris pour les maladies infectieuses, sont demeurés relativement stables au cours de la même période⁽¹⁶⁾.

Les résultats de la recherche ont en outre indiqué que l'incidence de l'AIP due à Chlamydia, affection moins grave que l'AIP gonococcique, est à la hausse comparativement à l'incidence de ce dernier type d'infection. Par conséquent, les cas hospitalisés d'AIP pourraient représenter les cas les plus graves, dus au gonocoque. Il n'est guère facile d'évaluer l'incidence réelle de l'AIP, vu que la chlamydiose est généralement asymptomatique (70 % des cas sont asymptomatiques). Fait plus important encore, si les cas asymptomatiques ne sont pas décelés et, par conséquent, ne sont pas non plus diagnostiqués, le réservoir d'AIP demeure endémique dans la collectivité. Il arrive que les femmes qui présentent une infection subaiguë ou asymptomatique ignorent avoir été infectées par Chlamydia tant qu'elles ne décident pas d'avoir un enfant. Elles découvrent alors qu'elles sont atteintes de stérilité tubaire et incapables de concevoir, ou deviennent enceintes mais ont une grossesse ectopique. Essentiellement, même si les taux d'hospitalisation présentent une tendance à la baisse encourageante, les données relatives à l'hospitalisation ne constituent que la « partie émergée de l'iceberg ». L'incidence réelle de l'AIP demeure difficile à déterminer et fait l'objet de diverses interprétations.

La prévention de l'infection des voies génitales due à Chlamydia et à N. gonorrhoeae demeure la meilleure méthode de prévention des AIP et, en bout de ligne, de ses séquelles à long terme.

Références

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3. Weström L. Current views on the concept of pelvic inflammatory disease.  Aust Z J Obstet Gynaecol 1984;24:98-105.

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15. Todd MJ.  Trends in hospitalization for pelvic inflammatory disease in Canada, 1971-1981.  Can Med Assoc J 1986;134:1157-58.

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Source :

R Kurtz, BA, J Doherty, BA (Hon), MSc, Division de la prévention et du contrôle des MTS, Bureau du VIH/sida et des MTS, LLCM, Ottawa (Ont.).

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