[Table des matières]

Volume: 23S6 - novembre 1997

Objectifs nationaux en matière de prévention et de contrôle des maladies transmises sexuellement au Canada
novembre 1996

Objectifs

Comportement sexuel à risque élevé

D^re Eleanor Maticka-Tyndale

Nous avons relevé trois comportements qui avaient une corrélation avec les taux de MTS : le nombre de partenaires sexuels, l'âge à la première relation sexuelle (le plus souvent une relation vaginale) et l'usage du condom. Le maigre corpus de données canadiennes ne permet pas de tirer des conclusions claires sur l'importance de ces facteurs-ci et d'autres facteurs, ni sur les liens qui existent entre eux. Les données dont nous disposons proviennent de quelques études nationales qui, malheureusement, renferment peu de questions détaillées sur le comportement sexuel, ainsi que d'un petit nombre d'études locales qui tentent d'identifier les facteurs sociaux et comportementaux susceptibles d'influer sur les taux de MTS.

Le présent exposé de principes se fonde sur l'hypothèse que deux facteurs sont directement reliés aux taux de MTS : la probabilité qu'il y ait des contacts sexuels entre des personnes infectées et des personnes susceptibles, et la probabilité que les personnes susceptibles soit infectées après de tels contacts. Nous y passons en revue les données existantes, en vue de déterminer sur quoi nous devrions concentrer nos efforts à l'avenir pour réduire ces deux probabilités à la lumière des trois comportements sexuels identifiés comme ayant une corrélation avec les MTS.

Trois enquêtes sur la santé effectuées par Santé Canada, soit l'Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP) de 1995 et les Sondages Santé Canada de 1994 et 1995 (SSC94 et SSC95), fournissent les données nationales les plus récentes sur les comportements sexuels. L'Étude sur les jeunes Canadiens face au sida (EJCS) de 1998 fournit plus de détails sur les comportements sexuels et les profils des MTS à la fin des années 1980. Plusieurs autres études financées dans le cadre de la Stratégie nationale sur le sida fournissent de l'information concernant des sous-groupes particuliers, notamment l'étude de 1992 sur les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes, l'étude de 1994 Les communautés ethnoculturelles face au sida, une étude nationale (CES), et l'étude de 1991 sur les Premières Nations.

Probabilité d'exposition aux MTS

Les deux prédicteurs de MTS liés à la probabilité de contacts sexuels entre des personnes infectées et des personnes susceptibles sont le nombre de partenaires sexuels et l'âge à la première relation sexuelle. Ces deux facteurs sont peut-être étroitement liés (autrement dit, plus la première relation survient tôt, plus il risque d'y avoir de partenaires sexuels), mais les données qui s'y rapportent seront examinées séparément.

Nombre de partenaires sexuels

De récentes recherches laissent supposer que la norme contemporaine en matière de relations amoureuses au Canada serait des épisodes successifs de monogamie, particulièrement chez les jeunes femmes. Cette situation équivaut habituellement à avoir un seul partenaire au cours de toute période d'un an, mais à en avoir plus d'un au cours de sa vie. Les données de l'ENSP (tableau 8) illustrent les comportements à cet égard.

TABLEAU 8 Enquête sur la santé de la population, nombre de partenaires sexuels signalés par les Canadiens au cours de la dernière année, par âge et sexe (les pourcentages signalés sont pondérés de manière à indiquer le taux de prévalence dans la population canadienne)

Dans l'ENSP, les proportions d'hommes et de femmes qui indiquaient avoir eu plus d'un partenaire au cours de l'année antérieure étaient les plus élevées dans le groupe des 20 à 24 ans, puis elles diminuaient avec l'âge. Parmi les 15 à 19 ans qui avaient été sexuellement actifs au cours de l'année antérieure, environ 20 % des hommes et 13 % des femmes avaient eu plus d'un partenaire. Par comparaison, les proportions étaient de 27 % des hommes et 16 % des femmes parmi les 20 à 24 ans, et de 6 % ou moins parmi les 30 ans et plus. La même tendance générale était observée dans le SSC94.

Dans l'EJCS, 27 % des jeunes hommes et 15 % des jeunes femmes ayant eu des expériences sexuelles disaient avoir eu au moins six partenaires en tout. La proportion était la plus élevée parmi les décrocheurs (48 % des jeunes hommes et 30 % des jeunes femmes) et les jeunes de la rue (65 % des hommes et 58 % des femmes).

Âge lors de la première relation sexuelle

L'âge lors de la première relation sexuelle est souvent considéré comme une forme de comportement importante à cibler en vue de réduire les MTS. Il semble ressortir d'un examen d'études effectuées entre 1974 et 1995 au Canada (tableau 9) que la proportion des jeunes hommes en 9^e année (environ 15 ans) qui indiquent avoir eu des relations sexuelles est demeurée relativement stable. Dans le cas des jeunes femmes, cette proportion a diminué au cours des dernières années. Cette tendance se répète dans le cas des jeunes femmes en 11^e année (environ 17 ans); cependant, les proportions de jeunes hommes disant avoir eu des relations sexuelles à cet âge sont en hausse.

Selon les données les plus récentes, la majorité des Canadiens et des Canadiennes ont leur première relation sexuelle entre 16 et 19 ans. Malheureusement, le fait qu'on utilise de grands groupes d'âge (c.-à-d. de 15 à 19 ans) ou des questions indirectes dans les études nationales nous empêche de déterminer de façon plus précise l'âge de la première relation.

TABLEAU 9 Pourcentage d'étudiants de 9^e et 11^e années déclarant avoir déjà eu des relations sexuelles : 1974-1995

Probabilité d'infection

Des aspects à la fois biologiques et comportementaux influent sur la propabilité d'infection après un contact sexuel entre un partenaire susceptible et un partenaire infecté. On sait, par exemple, que les MTS ont des degrés d'infectivité différents et que les femmes sont biologiquement plus sujettes aux infections que les hommes. Sur le plan du comportement, les différents actes sexuels s'accompagnent de risques d'infection différents (p. ex., les relations avec pénétration par opposition aux relations sans pénétration). Le port du condom demeure toutefois le plus important des facteurs de risque modifiables.

Usage du condom

Les jeunes sont moins nombreux à utiliser un condom au cours de leur première relation sexuelle, mais ils l'utilisent davantage globalement (voir le tableau 10) ainsi que pour la relation la plus récente. Les données sur l'usage du condom et sur les facteurs ayant influé sur l'âge lors de la première relation chez les plus précoces laissent supposer que ce n'est pas l'âge en soi qui accroît le risque de MTS, mais plutôt l'ensemble du contexte social dans lequel les relations précoces surviennent souvent. Si l'on ciblait l'âge lui-même, on n'obtiendrait pas nécessairement l'effet souhaité, qui est de réduire les MTS.

TABLEAU 10 Données de l'ENSP sur l'usage déclaré du condom au Canada, par âge et sexe, chez les sujets qui ont eu ³ 1 partenaire au cours des 2 dernières années (les pourcentages sont pondérés de manière à indiquer le taux de prévalence dans la population canadienne)

Quand les contraceptifs oraux ont été mis sur le marché, l'usage du condom a commencé à décliner au Canada. Cette tendance s'est rapidement inversée à la fin des années 1980, sans doute sous l'effet des programmes de prévention du sida. Dans des études plus récentes, cependant, on se demande s'il n'y aurait pas un biais normatif. L'usage du condom est devenu une norme de responsabilité sociale qui incite très fortement les répondants à des sondages à se dire en faveur du condom et à indiquer qu'ils l'utilisent eux-mêmes.

Les données de l'ENSP et du SSC94 indiquent que le condom est surtout utilisé par ceux qui ont plus d'un partenaire (la proportion variant entre 32 %, dans le cas des femmes de 25 à 29 ans, et 66 %, dans le cas des hommes de 15 à 19 ans), qui ont des relations avec des partenaires « non réguliers » (85 % des hommes de 15 à 19 ans ont dit utiliser un condom en tout temps ou la plupart du temps avec leur partenaire non régulier[ère], comparativement à 41 % avec leur partenaire régulier[ère]) ou qui sont plus jeunes (dans le cas de ceux qui avaient eu plus d'un partenaire au cours des deux années antérieures, 66 % des hommes de 15 à 19 ans contre 48 % des 20 à 24 ans, 46 % des 25 à 29 ans et 44 % des 30 à 49 ans utilisaient chaque fois un condom). Cette tendance se retrouvait dans toutes les communautés participant à l'étude CES. Dans les études de moins grande envergure, on a noté que l'usage du condom semble varier en fonction d'autres facteurs que l'âge et le sexe, notamment la condition socio-économique, la race et l'origine ethnique, le niveau de scolarité, de même que la situation sur le plan du mariage et des relations.

Stratégies de lutte

Des trois comportements proposés comme cibles d'intervention, soit le nombre de partenaires, l'âge lors de la première relation sexuelle et l'usage du condom, un seul, l'usage du condom, semble bien se prêter à un ciblage à grande échelle dans l'ensemble de la population. Les dynamiques sociale et comportementale qui associent le nombre de partenaires et l'âge à la première relation aux taux de MTS n'ont pas été convenablement définies; de ce fait, les cibles fixées dans ces domaines pour l'ensemble de la population peuvent ne pas aider à réduire les MTS. La promotion de l'usage du condom présente en plus l'avantage d'être compatible avec les objectifs de prévention du sida; les programmes visant à accroître l'usage du condom pourraient donc être associés aux programmes de prévention du VIH/sida.

Le besoin de promouvoir l'usage du condom n'est que le point de départ d'une approche comportementale visant à abaisser l'incidence des MTS. Un deuxième objectif important consisterait à encourager les comportements favorisant la santé parmi les groupes à risque élevé. L'objectif consiste alors à abréger la période d'infectivité et, de là, à réduire les possibilités de contacts entre les personnes infectées et les personnes susceptibles. Peu de recherches ont été faites sur les facteurs qui incitent une personne à se faire examiner et traiter. Certains facteurs ont été avancés : l'âge, le sexe, la situation socio-économique, l'origine ethnique, la présence, le type et la persistance de symptômes, les cours d'éducation sexuelle qui cherchent à inculquer l'idée que les MTS devraient préoccuper toute personne ayant une vie sexuelle active et non seulement certains « types » de personnes, les antécédents de MTS, l'expérience vécue par des amis ou partenaires ayant eu une MTS, ainsi que la perception de sa propre vulnérabilité.

Les programmes d'éducation qui font la promotion d'une sexualité saine sont également une approche comportementale importante. L'éducation sexuelle donnée dans les écoles a reçu un accueil mitigé. Il a été déterminé qu'elle pouvait permettre de retarder la première relation sexuelle chez les jeunes fréquentant l'école. Cependant, bon nombre de ceux qui sont à risque quittent l'école avant d'être exposés à ce type d'éducation. Des recherches montrent que la plupart des parents sont favorables à l'éducation sexuelle, mais que les adolescents eux-mêmes préfèrent être renseignés par leurs amis et les médias. Les pairs éducateurs pourraient être une solution valable. Les programmes d'éducation sexuelle devraient se concentrer sur les pratiques sexuelles sûres, dont le port du condom, les relations sans pénétration et le dépistage des MTS.

L'amélioration de la capacité de surveillance est un élément capital de toute stratégie de santé publique. Les questionnaires d'enquête devraient inclure des questions précises sur le nombre de partenaires (que l'on a eus tout au cours de sa vie et récemment), le contexte des relations, l'âge lors de la première relation, l'usage du condom, les circonstances de vie et le lieu géographique. Toutes les enquêtes nationales devraient prévoir des questions sur les antécédents sexuels.

Besoins en matière de recherche

Pour être en mesure d'agir sur les deux autres prédicteurs comportementaux des MTS, soit la précocité de la première relation et la multiplicité des partenaires, nous devons d'abord chercher à mieux connaître les réseaux sexuels. Ces réseaux peuvent être définis en fonction du comportement ou en fonction de la maladie; nous devons déterminer lequel des deux convient le mieux. La transmission passe par les réseaux sexuels, alors que la prévention passe par les réseaux sociaux. Nous devons chercher à comprendre les liens entre ces deux types de réseaux. De plus, nous savons peu de choses sur l'efficacité de certaines des stratégies de prévention proposées, telles que les relations sans pénétration. Les spécialistes de la science du comportement devraient être en mesure d'étudier ces questions.

En l'absence d'analyses plus détaillées, il est impossible d'identifier des tendances ou des sous-groupes cibles plus précis que le grand groupe des moins de 30 ans. Les trois études récentes portant sur des sous-groupes particuliers (CES, Premières Nations, hommes qui ont des relations sexuelles avec d'autres hommes) ainsi qu'un bon nombre d'études de moindre envergure, confirment toutes qu'il existe des écarts prononcés entre les différents sous-groupes en ce qui concerne le nombre de partenaires sexuels, lequel pourrait être ou ne pas être lié aux taux de MTS. Il importe d'analyser plus en détail le lien entre le nombre de partenaires et la situation matrimoniale ainsi que le nombre d'années écoulées depuis la première relation sexuelle, la nature et la dynamique du lien entre le nombre de partenaires et les taux de MTS, de même que le rôle de ces facteurs dans des sous-groupes particuliers, pour être en mesure de fixer des objectifs comportementaux valables. Des recherches sur les réseaux sexuels, en particulier des recherches distinctes ou comparatives portant sur des sous-groupes ou communautés ayant des taux d'infection différents, faciliteraient aussi grandement l'établissement d'objectifs comportementaux.

En définitive, il faudrait évaluer toutes les stratégies de santé publique à l'aide d'un modèle axé sur le comportement. Nous devrions plus particulièrement étudier les populations cibles, le contenu des programmes et leur exécution, ainsi que des mesures de résultats fiables. Alors seulement connaîtra-t-on la valeur réelle d'une approche axée sur le comportement.

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