[Table des matières]

Volume: 23S2 - mars 1997

UN PROTOCOLE INTÉGRÉ POUR LA PRISE EN CHARGE DES TRAVAILLEURS DE LA SANTÉ EXPOSÉS À DES PATHOGÈNES TRANSMISSIBLES PAR LE SANG

ANNEXE

Lignes directrices relatives à la chimioprophylaxie post-exposition à la suite d'une exposition professionnelle au VIH

Renseignements généraux

Jusqu'à récemment, nous ne disposions pas de données suffisantes concernant l'utilisation post-exposition d'agents chimioprophylactiques comme la zidovudine (ZDV) pour pouvoir recommander ou déconseiller le recours à ces agents dans le cadre du protocole post-exposition au Canada ⁽⁸⁾ ou aux États-Unis ⁽¹⁶⁾. La décision d'avoir recours à la ZDV était laissée à la discrétion du patient et du médecin traitant, compte tenu des particularités de l'exposition, des effets secondaires et de l'efficacité incertaine de la ZDV. Dans un certain nombre d'établissements ayant une vaste expérience de l'exposition professionnelle, par exemple le San Francisco General Hospital, on encourageait l'utilisation de la ZDV dans les cas d'exposition massive et d'exposition parentérale certaine, ainsi que dans les cas d'exposition parentérale probable, en particulier lorsque la source d'exposition était atteinte du sida ^(17,18).

Dans une étude cas/témoins récente, la séroconversion après une exposition professionnelle au VIH a été associée à trois catégories de facteurs : 1) un ensemble de variables liées à la quantité de sang injectée (lésion profonde, intervention comportant l'introduction d'une aiguille directement dans une veine ou une artère de la source d'exposition et contamination visible de l'objet pointu ou tranchant par le sang de ce patient); 2) une maladie à VIH au stade terminal chez la source d'exposition; 3) le non-recours à la prophylaxie post-exposition à la ZDV ⁽¹⁹⁾. Cette étude fait ressortir l'importance des caractéristiques particulières de l'exposition dans la détermination du risque de transmission et corrobore l'efficacité de la ZDV comme prophylaxie post-exposition. On sait qu'il peut y avoir transmission en dépit d'une prophylaxie post-exposition (PPE) à la ZDV ⁽²⁰⁾, mais l'étude cas-témoins indique qu'à la suite d'une exposition percutanée, la PPE à la ZDV réduit le risque de séroconversion pour le VIH d'environ 80 %. Il est également établi que la ZDV réduit le taux de transmission de mère à nourrisson de 67 % lorsqu'elle est administrée à des femmes enceintes infectées par le VIH et à leurs nourrissons ⁽²¹⁾ ; on ne sait pas vraiment, toutefois, dans quelle mesure cet effet est imputable à un effet direct analogue à celui d'une PPE sur le nourrisson. Certaines études menées sur des animaux ont en outre montré que la PPE faisant appel à la ZDV ou à d'autres nucléosides permet de prévenir l'infection rétrovirale ^(22,23).

Il n'existe pas de données sur l'efficacité ou les effets secondaires des autres agents antirétroviraux ou des polythérapies dans le cadre d'une PPE. Il est toutefois tentant d'établir un parallèle avec le traitement des patients infectés par le VIH; dans ce dernier cas, les données montrent que les polythérapies permettent de réduire davantage la charge virale de la ZDV administrée seule ^(24,25). La polythérapie pourrait également donner de bons résultats dans les cas de pharmacorésistance. L'efficacité de la polythérapie dans le cadre d'une PPE est donc relativement plausible sur le plan biologique. On ne sait pas, cependant, si les effets secondaires de ces médicaments, observés chez les patients infectés par le VIH, seraient les mêmes chez des patients non infectés par ce virus. Il y a lieu de peser soigneusement les avantages et les risques potentiels de la PPE. La tentation d'amorcer sur-le-champ un traitement post-exposition, c.-à-d. de pécher par excès de prudence, doit être refrénée parce qu'on ne connaît pas encore très bien la toxicité de ces nouveaux médicaments dans un contexte post-exposition et que la majorité des expositions ne se soldent pas par une transmission du VIH (le risque moyen d'infection après une exposition percutanée à du sang infecté par le VIH est de l'ordre de 0,3 %) ⁽²⁰⁾.

Les recommandations provisoires énoncées ci-dessous relativement à la PPE sont plutôt générales et devront être mises à jour régulièrement, à mesure que de nouvelles données seront disponibles. Vu le caractère général de ces recommandations, on disposera de la latitude voulue pour les mettre en oeuvre, car la disponibilité et l'utilisation de ces divers agents antirétroviraux varient d'une région à l'autre du pays. Les présentes lignes directrices devraient être appliquées en consultation avec les experts locaux et régionaux des soins et du traitement de la maladie à VIH.

Recommandations provisoires relatives à la chimioprophylaxie post-exposition de l'infection à VIH

À la suite d'une exposition professionnelle au VIH, la PPE est recommandée ou offerte ou n'est pas offerte, selon les particularités de l'exposition et les caractéristiques de la source d'exposition.

La PPE est recommandée pour les expositions suivantes, qui présentent un risque accru de transmission du VIH :

• expositions percutanée, muqueuse ou exposition de la peau non intacte (voir section 2.2) , exposition à des concentrés de virus dans un laboratoire de recherche ou un établissement analogue;

• expositions percutanées à du sang ou à des liquides organiques potentiellement infectieux (voir section 2.1) , comportant une lésion profonde, l'injection de sang ou de liquides organiques provenant de la source d'exposition, un contact avec une aiguille placée directement dans un vaisseau sanguin de la source d'exposition, ou la présence d'un titre viral élevé chez la source d'exposition (par exemple chez un patient atteint d'une maladie rétrovirale aiguë ou d'une maladie à VIH en phase terminale).

La PPE, accompagnée d'un counselling adéquat, est offerte au travailleur de la santé (mais n'est pas activement recommandée), pour les catégories suivantes d'exposition à du sang ou à des liquides organiques potentiellement infectieux (voir section 2.1), qui présentent moins de risque de transmission du VIH :

• expositions percutanées qui ne comportent pas une lésion profonde, l'injection de sang ou de liquides organiques provenant de la source d'exposition, un contact avec une aiguille placée directement dans un vaisseau sanguin de la source d'exposition, ou la présence d'un titre viral élevé chez la source d'exposition, comme dans les cas de maladie rétrovirale aiguë ou de maladie en phase terminale. (Un bon exemple pourrait être une blessure superficielle causée par une aiguille à suture rigide utilisée chez une source d'exposition qui présente une infection à VIH asymptomatique.);

• une exposition muqueuse ou une exposition de la peau non intacte. Plus la surface cutanée exposée est grande et la durée de l'exposition, prolongée, plus il importe de vérifier que toute la surface cutanée exposée est intacte).

On ne s'entend pas sur le schéma thérapeutique optimal en matière de PPE, et ce dernier peut varier selon les conditions locales et les différences dans la disponibilité et l'utilisation des médicaments antirétroviraux. La ZDV devrait toutefois être intégrée à tout schéma de PPE, car son efficacité est étayée par des données, et ses effets secondaires sont bien connus. Le schéma posologique proposé pour la ZDV est de 200 mg, trois fois par jour, pendant 4 semaines. Au moins un autre agent devrait être ajouté à la PPE, de manière à tirer profit de l'activité antirétrovirale éventuellement plus grande des associations de médicaments et à tenir compte de la possibilité que la source d'exposition soit infectée par une souche du VIH résistante à la ZDV.

Le choix du médicament à associer à la ZDV sera fonction de la disponibilité des produits à l'échelle locale et des conseils cliniques d'experts. Parmi les options possibles figurent les autres nucléosides inhibiteurs de la transcriptase inverse, comme la lamivudine (3TC) ou la zalcitibine (ddC); les inhibiteurs de la transcriptase inverse qui ne sont pas des nucléosides, comme la névirapine ou la delavirdine; ou les inhibiteurs de la protéase, comme l'indinavir ou le saquinavir. Aux États-Unis, par exemple, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommandent la lamivudine comme deuxième médicament à administrer en association (150 mg, deux fois par jour, pendant 4 semaines), en raison de l'efficacité établie de cette association sur la charge virale et de ses effets secondaires relativement rares chez les patients infectés par le VIH ⁽²⁶⁾. L'ajout d'un troisième médicament pourrait être envisagé pour certains types d'exposition, comme dans les cas d'exposition à très haut risque ou encore les cas où le patient à reçu une polythérapie de longue durée et où une multirésistance est probable. Ainsi, les CDC recommandent l'ajout de l'indinavir (800 mg, trois fois par jour, pendant 4 semaines) comme troisième médicament dans les cas d'exposition percutanée à une grande quantité de sang provenant d'une source d'exposition dont le titre de VIH est élevé ⁽²⁶⁾. La Société internationale sur le sida recommande d'utiliser deux médicaments qui n'ont pas été pris par la source d'exposition ⁽²⁵⁾.

Il est toutefois admis que les lignes directrices relatives à la PPE ne peuvent être aussi rigides en cette période de progrès rapides; il faut conserver une certaine souplesse à l'échelle individuelle, à l'échelle régionale et dans le temps. Ces lignes directrices relatives à la prophylaxie post-exposition du VIH seront modifiée et mises à jour à mesure que de nouvelles données seront disponibles. Pour l'instant, une polythérapie associant au moins deux médicaments est recommandée dans la PPE, mais il y a lieu de demander les conseils d'experts locaux, concernant les risques et les avantages potentiels d'un schéma associant deux médicaments par rapport à un schéma associant trois médicaments, et le choix de chaque médicament. Il convient également de consulter des experts afin de déterminer la fréquence des examens de suivi visant à évaluer la tolérance aux médicaments et la toxicité de ces derniers chez les sujets recevant une PPE.

Il est recommandé que chaque établissement songe à établir un schéma thérapeutique particulier, en fonction de la disponibilité des médicaments et des profils de résistance à l'échelle locale. Étant donné qu'on obtiendra vraisemblablement les meilleurs résultats si la prophylaxie est entreprise immédiatement, il est en outre recommandé que les établissements envisagent de faciliter l'accès à des trousses types de prophylaxie, destinées à être utilisées dans les cas d'exposition professionnelle au VIH.

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