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Volume : 21S3 • octobre 1995

Recommendations Canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme (malaria) chez les voyageurs internationaux
1995

Traitement du paludisme à P. falciparum

Les lignes directrices qui suivent ont été tirées du rapport de la Division de la lutte contre les maladies tropicales de l'Organisation mondiale de la santé, intitulé Severe and Complicated Malaria, [2e éd, Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1990;84 (suppl. 2) (mise à jour de 1995 sous presse)]. Le lecteur intéressé peut se reporter à ce document pour un examen plus détaillé de la question.

Pour bien traiter les infections paludéennes, il importe de disposer de renseignements précis sur les déplacements géographiques du patient. On doit envisager la possibilité que le paludisme à P. falciparum contracté dans les zones B ou C soit chloroquinorésistant et, le cas échéant, prescrire le traitement adéquat.

Le taux de mortalité dans les cas d'infection grave à P. falciparum, tels que définis selon les critères présentés au tableau 3, peut atteindre 30 % ou plus. Les patients doivent alors être hospitalisés sur-le-champ, et un traitement médical urgent et intensif doit être entrepris. En règle générale, on doit envisager d'admettre tous les patients atteints d'une infection à P. falciparum, grave ou non, pour permettre une surveillance du patient au début de la thérapie. Pour ce qui est du traitement d'une infection paludéenne compliquée, l'administration par voie parentérale de préparations de quinine et de quinidine donne des résultats presque similaires. Bien qu'aussi efficace, la quinidine est plus cardiotoxique que la quinine, et les patients traités à la quinidine par voie intraveineuse doivent faire l'objet d'une surveillance électrocardiographique. La quinidine est homologuée et largement distribuée au Canada, mais la quinine administrée par voie intraveineuse est considérée comme un médicament d'urgence et n'est pas facile à obtenir. Ainsi, pour insister sur le fait que la quinidine administrée par voie parentérale est plus accessible, cette dernière est placée au premier rang dans les recomman- dations. L'une est toutefois aussi acceptable que l'autre. La quinidine pour administration parentérale est mise en marché par plusieurs sociétés pharmaceutiques énumérées dans le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques.

Dans les cas d'infections non compliquées à P. falciparum contractées de toute évidence dans une zone où le parasite répond à la chloroquine (zone A), on peut administrer de la chloroquine seulement, en suivant le schéma présenté au tableau 2. Les infections non compliquées à P. falciparum qui ont peut-être ou effectivement été contractées dans les zones B ou C devraient être traitées par la quinine et un second médicament tel que décrit dans le prochain paragraphe. Si le patient peut tolérer la quinine administrée par voie orale, la quinine et le deuxième médicament devraient être administrés conformément au tableau 2.

Pour toutes les infections graves à P. falciparum et dans tous les cas où le patient ne peut recevoir de la quinine par voie orale, on devrait procéder à l'administration de quinine ou de quinidine par voie intraveineuse, peu importe la gravité de l'infection. À l'heure actuelle, la quinine pour administration parentérale ne peut être obtenue qu'en cas d'urgence par l'entremise du Programme de médicaments d'urgence de Santé Canada, téléphone : (613) 993-3105. La plupart des pharmacies d'hôpitaux ont de la quinidine pour administration parentérale, qui est aussi efficace contre le paludisme. Le schéma posologique recommandé est indiqué au tableau 4. Pour les cas de paludisme à P. falciparum pharmacorésistant, on recommande la prise d'un deuxième médicament, en plus de la quinine ou de la quinidine. Ce deuxième médicament (soit la doxycycline, le Fansidar® ou la clindamycine) peut être administré soit en même temps que la quinine ou la quinidine ou après, par voie orale (voir le tableau 2) ou, si c'est impossible, par voie parentérale (voir le tableau 4). Les équivalences base/sel de certains antipaludéens sont données au tableau 5.

Lorsque la quinine est administrée à un patient qui a pris de la méfloquine au cours des 2 semaines précédentes, il peut y avoir un risque d'arythmie cardiaque d'origine médicamenteuse; dans la mesure du possible, ce patient devrait faire l'objet d'une surveillance électrocardio- graphique.

Dans les cas de paludisme compliqué à P. falciparum (tableau 3) ou d'hyperparasitémie (> de 5 % des patients non immuns), l'exsanguino-transfusion a déjà été utilisée de façon expérimentale pour tenter de sauver la vie du malade. On recommande fortement de consulter un hématologue et un spécialiste des maladies tropicales si une telle situation se présente.

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