Isolats résistants de la famille des Enterobacteriaceae, de Pseudomonas aeruginos, du genre Acinetobacter spp. et de Stenotrophomonas maltophilia

1.0 Introduction

Les présentes recommandations ont été préparées sous les auspices et l’autorité du Groupe de travail sur la résistance aux antimicrobiens du Réseau des laboratoires de santé publique du Canada. Elles correspondent à un consensus obtenu grâce aux renseignements évalués par les pairs et aux avis des spécialistes en ce qui concerne les manières les plus efficaces de détecter et déclarer les phénotypes multirésistants des pathogènes à Gram négatif courants. Ces recommandations, sont destinées à tous les laboratoires de microbiologie clinique non vétérinaires du Canada et visent à favoriser la standardisation des programmes de surveillance provinciaux et nationaux.

2.0 Contexte

La résistance aux antimicrobiens est un problème croissant pour la santé humaine, car les bactéries pathogènes continuent d’accumuler des gènes et des altérations génomiques qui les rendent insensibles aux antimicrobiens. La multirésistance observée chez certains pathogènes importants est particulièrement préoccupante. Cette multirésistance réduit grandement  et parfois élimine entièrement  l’arsenal thérapeutique efficace contre les infections causées par ces pathogènes avec comme conséquence un impact négatif sur les résultats cliniques. Au Canada, les souches hautement résistantes appartiennent aux bactéries de la famille des Enterobacteriaceae, à Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia et Pseudomonas aeruginosa ^{Note de bas de page 1Note de bas de page 2Note de bas de page 3}. Pour les laboratoires, il existe un besoin de classification des organismes résistant à plusieurs antimicrobiens afin d’être en mesure de diffuser de l’information pertinente et exacte aux médecins, aux autorités de la santé publique et aux responsables des politiques à l’échelle locale, nationale et internationale. Plus spécifiquement, la classification d’un organisme comme « multirésistant » déclenche généralement la prise de mesures dans le cadre des programmes de prévention et de lutte contre les infections en milieu hospitalier. Il a récemment été proposé de standardiser les définitions concernant certains organismes à Gram positif et Gram négatif ^{Note de bas de page 4}. Mais cette proposition de définitions provisoires n’a pas encore mené à une révision des définitions ni à l’établissement de recommandations nationales.

Le présent document vise à fournir aux laboratoires canadiens un cadre de référence qui assurera une uniformité dans la déclaration et la surveillance des organismes multirésistants (MR), ultrarésistants (UR) et panrésistants (PR) aux antibiotiques. Les recommandations contenues dans ce document font suite à une définition internationale provisoire proposée en 2012 pour les bactéries à Gram négatif ^{Note de bas de page 4}. Le document comporte les changements suivants pour le Canada. 1) Le terme «résistance» a été utilisé au lieu de la «non‑sensibilité» (résistance intermédiaire ou complète). Ce changement permettra une meilleure correspondance entre les antimicrobiens qui seront utilisés en milieu clinique pour traiter des infections résistantes, les antimicrobiens qui sont les plus faciles à analyser en laboratoire, ainsi que les antimicrobiens qui permettraient de réduire au minimum les analyses de référence. 2) Des règles distinctes relatives à la multirésistance ont été établies pour les antimicrobiens couramment utilisés en milieu clinique selon qu’ils sont destinés au traitement d’infections urinaires ou non urinaires. 3) Les définitions ne visent plus toutes les classes d’antimicrobiens, mais plutôt les classes pertinentes qui sont couramment analysées dans des laboratoires cliniques canadiens. De plus, à l’intérieur d’une même classe, la résistance est considérée en fonction de l’antimicrobien le plus couramment utilisé dans le traitement des infections graves (ex. méropénème ou imipénème) plutôt qu’un médicament inférieur contre ces infections (ex. ertapénème dans le cas des carbapénèmes). 4) Comme la définition de l’ultrarésistance varie d’un pays à l’autre selon les antimicrobiens de 2^e et de 3^e intention qui sont disponibles, des modifications ont été apportées en fonction des antimicrobiens disponibles et autorisés au Canada au lieu de toutes les classes de médicaments établies par le Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) ^{Note de bas de page 5}. Une justification de ces modifications est présentée à l’annexe 1. Ces définitions devront être révisées régulièrement au fil du temps, lorsque de nouveaux antimicrobiens seront développés ou que des antimicrobiens existants perdront de leur efficacité ou ne seront plus disponibles. Les recommandations présentées ci‑après sont considérées comme provisoires; elles pourront faire l’objet de commentaires par les parties intéressées, de sorte que les recommandations à venir répondront aux besoins des partenaires de la santé publique, des soins communautaires et des soins de courte durée. 

3.0 Recommandations relatives aux épreuves de sensibilité aux antimicrobiens

3.1 Un isolat peut être interprété comme résistant par l’utilisation de plusieurs méthodes, à savoir la diffusion en disque, la microdilution en bouillon ou la dilution en gélose, conformément aux lignes directrices du CLSI concernant l’analyse des entérobactéries, de Pseudomonas aeruginosa, d’Acinetobacter spp. et de Stenotrophomonas maltophilia ^{Note de bas de page 5}. Une méthode automatisée homologuée par Santé Canada ou par l’Agence américaine des aliments et des médicaments (FDA) et des bandelettes diffusant un gradient d’antibiotique peuvent aussi être utilisées pour produire des données sur la sensibilité aux antimicrobiens.

3.2 Les seuils publiés par le CLSI (M100) concernant la résistance devraient être utilisés pour déterminer la multirésistance, l’ultrarésistance et la panrésistance. Il est entendu que certains laboratoires utilisent des méthodes automatisées et des seuils de la FDA pouvant différer des recommandations du CLSI. Les laboratoires utilisant des seuils de la FDA devraient l’indiquer dans toute déclaration de multirésistance, d’ultrarésistance et de panrésistance.

3.3 Les épreuves de sensibilité aux antimicrobiens sont déconseillées pour certaines espèces d’entérobactériesen raison de leur résistance intrinsèque à ce type d’agent (veuillez vous reporter au tableau 1 pour connaître les exceptions).

4.0 Définition des épreuves de détection des organismes mulirésistants, ultrarésistants et panrésistants

Les recommandations provisoires doivent s’appliquer uniquement aux échantillons cliniques prélevés aux fins de diagnostic. Les établissements de soins de courte durée et de soins de longue durée, et par le fait même les autorités en matière de santé, peuvent néanmoins décider d’appliquer les définitions de la multirésistance, de l’ultrarésistance et de la panrésistance à des fins de dépistage si leur situation financière ou les ressources disponibles à l’échelle locale le justifient. Si des isolats sont prélevés dans le cadre d’un programme de surveillance particulier (ex. dépistage à l’interne), le rapport de laboratoire devrait clairement indiquer que l’organisme MR, UR ou PR en question est pertinent pour le statut de colonisation ou de portage uniquement.

4.1 Définition de la multirésistance pour la famille Enterobacteriaceae

Comme les laboratoires ne vérifient pas la sensibilité des isolats à Gram négatif à l’égard de toutes les classes d’antimicrobiens, ils ne peuvent pas détecter tous les cas de multirésistance, d’ultrarésistance et de panrésistance. Nous avons donc établi une classe d’organismes MR qui devraient faire l’objet d’épreuves d’ultrarésistance et de panrésistance.

4.1.1 Il existe quatre règles relatives à la multirésistance pour la famille des Enterobacteriaceae qui considèrent le type d’échantillon (tableau 1).

Tableau 1 : Règles relatives à la détermination de la multirésistance, de l’ultrarésistance et de la panrésistance dans les isolats cliniques de la famille des Enterobacteriaceae^{Tableau 1 - Note 1}

Règle	Type d’échantillon	Groupes d’antimicrobiens	Interprétation
1	Urinaire	Céfixime OU amoxicilline-clavulanate	Résistance à TROIS des QUATRE groupes = MR
		Ciprofloxacine
		Triméthoprime-Sulfaméthoxazole
		Nitrofurantoïne
2	Non urinaire	(Céfixime OU amoxicilline-clavulanate)	Résistance aux TROIS groupes = MR
		Ciprofloxacine
		Triméthoprime-sulfaméthoxazole
3	Tous	MéropénèmeTableau 1 - Note 2 ET (ciprofloxacine OU triméthoprime-sulfaméthoxazole)	Résistance à un antimicrobien à large spectre et résistance à une des deux classes de médicaments non apparentées couramment utilisées = MR
4	Tous	Tobramycine ET gentamicine ET pipéracilline-tazobactame ET (ciprofloxacine OU triméthoprime-sulfaméthoxazole)	Résistance à deux classes de médicaments ne rencontrant normalement pas de résistance et résistance à une des deux classes de médicaments non apparentées couramment utilisées = MR
5	Tous	Tobramycine ET gentamicine	Résistance à QUATRE des SIX groupes d’antimicrobiens = UR
		Pipéracilline-tazobactame
		Imipénème OU méropénème
		Céfépime OU (céfotaxime-ceftriaxone) ET ceftazidime
		Ciprofloxacine
		Triméthoprime-sulfaméthoxazole
6	Tous	Mêmes groupes que ceux visés par la règle 5	Résistance aux SIX groupes d’antimicrobiens = PR

4.2 Définition de la multirésistance pour le genre Acinetobacter spp. et Pseudomonas aeruginosa

4.2.1 Un isolat devrait être considéré comme MR s’il est résistant à TROIS des CINQ agents antimicrobiens suivants (tableau 2) :

1. Ciprofloxacine
2. Pipéracilline‑tazobactame OU pipéracilline (propre à P. aeruginosa)
3. Ceftazidime OU céfépime
4. Imipénème OU méropénème
5. Tobramycine

Tableau 2 : Définitions relatives à la détermination de la multirésistance, de l’ultrarésistance et de la panrésistance dans certains organismes

Multirésistance		Ultrarésistance et panrésistance
Définition	Groupes d’antimicrobiens	Définitions	Groupes d’antimicrobiens
Organisme : Pseudomonas aeruginosa
Résistance à TROIS des CINQ groupes d’antimicrobiens	Ciprofloxacine	Résistance à QUATRE des SIX groupes d’antimicrobiens = UR Résistance aux SIX groupes d’antimicrobiens = PR	Tobramycine
	Pipéracilline-tazobactame OU  pipéracilline		Pipéracilline-tazobactame OU  pipéracilline
	Ceftazidime OU céfépime		Imipénème OU méropénème OU doripénème
	Imipénème OU méropénème
			Céfépime OU ceftazidime
	Tobramycine
			Ciprofloxacine
			Colistine
Organisme : genre Acinetobacter
Résistance à TROIS des CINQ groupes d’antimicrobiens	Ciprofloxacine	Résistance à SIX des HUIT groupes d’antimicrobiens = UR Résistance à tous les groupes = PR	Gentamicine OU tobramycine
	Pipéracilline-tazobactame
			Pipéracilline-tazobactame
	Ceftazidime OU céfépime
			Imipénème OU méropénème OU doripénème
	Imipénème OU méropénème
	Tobramycine		Céfépime OU ceftazidime
			Ciprofloxacine
			Colistine
			Doxycycline OU minocycline
			Triméthoprime-sulfaméthoxazole
Organisme : Stenotrophomonas maltophilia
Résistance aux DEUX groupes d’antimicrobiens	Triméthoprime-sulfaméthoxazole Minocycline OU lévofloxacine	Résistance aux TROIS PREMIERS groupes d’antimicrobiens = UR Résistance à tous les groupes d’antimicrobiens = PR	Triméthoprime-sulfaméthoxazole
			Minocycline
			Lévofloxacine
			Ceftazidime
			Chloramphénicol

4.3 Définition de la multirésistance pour Stenotrophomonas maltophilia

4.3.1 S. maltophilia est intrinsèquement résistant à toutes les carbapénèmes et à la plupart des céphalosporines. Un isolat clinique devrait être considéré comme MR s’il est résistant au triméthoprime‑sulfaméthoxazole et que des épreuves de sensibilité subséquentes révèlent qu’il est aussi résistant à un antimicrobien oral (minocycline ou lévofloxacine) [tableau 2].

5.0 Confirmation de l’ultrarésistance

5.1 Définition de l’ultrarésistance pour la famille des Enterobacteriaceae

5.1.1 Un isolat considéré comme MR devrait être faire l’objet d’épreuves de résistance aux antimicrobiens énumérés dans la présente section afin qu’on puisse déterminer s’il présente une ultrarésistance ou non.

5.1.2 Contrairement à la définition de la multirésistance, le type d’échantillon n’a aucune importance dans la définition de l’ultrarésistance pour la famille des Enterobacteriaceae.

5.1.3 Un isolat d’Enterobacteriaceae devrait être considéré comme UR s’il est résistant à QUATRE des SIX antimicrobiens suivants (tableau 1):

1. Tobramycine ET gentamicine
2. Pipéracilline‑tazobactame
3. Imipénème OU méropénème
4. Céfépime OU (céfotaxime‑ceftriaxone) ET ceftazidime
5. Ciprofloxacine
6. Triméthoprime‑sulfaméthoxazole

5.2 Définition de l’ultrarésistance pour Pseudomonas aeruginosa

5.2.1 Un isolat de P. aeruginosa devrait être considéré comme UR s’il est résistant à QUATRE des SIX antimicrobiens suivants (tableau 2):

1. Tobramycine
2. Pipéracilline OU pipéracilline‑tazobactame
3. Imipénème OU méropénème OU doripénème
4. Céfépime OU ceftazidime
5. Ciprofloxacine
6. Colistine

5.2.2 Un isolat de P. aeruginosa devrait être considéré comme PR s’il est résistant à TOUS les antimicrobiens énumérés à la section 5.2.1.

5.3 Définition de l’ultrarésistance pour le genre Acinetobacter spp.

5.3.1 Un isolat du genre Acinetobacter spp., devrait être considéré comme UR s’il est résistant à SIX des HUIT antimicrobiens suivants (tableau 2) :

1. Gentamicine OU tobramycine
2. Pipéracilline‑tazobactame
3. Imipénème OU méropénème OU doripénème
4. Céfépime OU ceftazidime
5. Ciprofloxacine
6. Colistine
7. Doxycycline OU minocycline
8. Triméthoprime‑sulfaméthoxazole (remarque : résistance intrinsèque au triméthoprime)

5.4 Définition de l’ultrarésistance pour Stenotrophomonas maltophilia

Un isolat de S. maltophilia devrait être considéré comme UR s’il est résistant à trois antimicrobiens oraux (triméthoprime‑sulfaméthoxazole, minocycline et lévofloxacine). Les isolats UR devraient faire l’objet d’une évaluation complète de la sensibilité aux antimicrobiens afin d’exclure une panrésistance (tableau 2).

6.0 Confirmation de la panrésistance

Les isolats de la famille des Enterobacteriaceae, de P. aeruginosa et du genre Acinetobacter spp.devraient être considérés comme PR s’ils sont résistants à TOUS les antimicrobiens énumérés dans le tableau 1 (règle 6), dans la section 5.2.1 et dans la section 5.3.1, respectivement. Les isolats de S. maltophilia devraient être considérés comme PR s’ils sont résistants à tous les antimicrobiens suivants : triméthoprime‑sulfaméthoxazole, lévofloxacine, ceftazidime et chloramphénicol.

7.0 Déclaration aux laboratoires de référence

7.1 Tout laboratoire ayant détecté un organisme MR qui est dans l’impossibilité de confirmer s’il est UR ou PR au moyen d’autres épreuves de sensibilité aux antimicrobiens devrait expédier l’isolat à un laboratoire de référence (provincial) [veuillez consulter l’annexe 2].

7.2 Le laboratoire de référence (provincial) devrait être avisé de l’existence de tout organisme UR ou PR, et l’isolat en question devrait être expédié au laboratoire de référence avec les renseignements suivants :

1. Âge du patient
2. Sexe du patient
3. Type d’échantillon clinique (sang, voies respiratoires, peau, tissus mous, urine)
4. Date du prélèvement
5. Résultats des épreuves de sensibilité aux antimicrobiens du laboratoire d’origine
6. Déplacements à l’extérieur du Canada durant les trois mois précédant le premier isolement de l’organisme. Ces renseignements sont fortement recommandés pour les patients hospitalisés et souhaitables pour les patients externes. Tous les pays visités devraient être mentionnés.

7.3 Si plusieurs isolats cliniques de la même espèce présentant un même profil de sensibilité sont prélevés chez un patient, on doit expédier l’isolat du site le plus invasif si possible. Les autres isolats de la même espèce présentant le même profil de sensibilité devrait être signalés/expédiés à un laboratoire de référence dans un intervalle d’au moins 7 jours après le premier isolat. Il est recommandé de continuer d’annoter chaque isolat de la mention « multirésistant », « ultrarésistant » ou « panrésistant » dans le rapport clinique, indépendamment du nombre d’isolats ou de l’intervalle entre les échantillons.

7.4 Il est suggéré d’incorporer les termes « organisme ultrarésistant » et « organisme panrésistant » dans les rapports de laboratoire concernant les isolats UR et PR.

7.5 Tout isolat UR ou PR devrait être déclaré aux autorités de la santé publique conformément à la réglementation locale, régionale et provinciale. Les déclarations devraient comprendre les renseignements mentionnés dans la section 7.2.

7.6 Le laboratoire d’origine devrait conserver les isolats UR et PR pendant au moins six mois ou pendant la durée prescrite par la réglementation locale ou provinciale.

7.7 Le laboratoire de référence (provincial) devrait transmettre au Laboratoire national de microbiologie toutes les données conformément à la section 7.2.

Remerciments

Le sous-comité aimerait souligner le travail du Dr John Conly (université de l’Alberta), du Dr Charles Frenette (Université McGill) et tous les autres membres du groupe de travail canadien sur la résistance aux antimicrobiens du Comité directeur sur les maladies transmissibles et infectieuses. Nous reconnaissons l’appui du Dr George Zhanel (université du Manitoba) de la Canadian Antimicrobial Resistance Alliance pour ses commentaires sur les versions antérieures du document. Nous voulons remercier le Conseil des directeurs du Réseau des laboratoires de santé publique du Canada pour l’examen et l’approbation finale de l’article. Nous aimerions également remercier Mme Sandra Radons Arneson du notre secrétariat pour son soutien

Conflit d’intérêts

Aucun.

Financement

Ce travail a été appuyé par tous les laboratoires où travaillent les auteurs ainsi que par le sous‑comité sur la résistance aux antimicrobiens du Réseau des laboratoires de santé publique du Canada.

Annexe 1

Méthode d’élaboration des recommandations

L’article publié par Magiorakos et ses collaborateurs (2012) a été le principal document de référence utilisé pour élaborer les présentes recommandations canadiennes. Les docteurs German et Mulvey ont établi le cadre initial du présent document, qui a ensuite été examiné par le Groupe de travail sur la résistance aux antimicrobiens du Réseau des laboratoires de santé publique du Canada (RLSPC) ainsi que par des collaborateurs invités. Les membres du groupe de travail se sont penchés sur deux grandes questions : i) l’élaboration d’une recommandation ciblant les antimicrobiens couramment utilisés au Canada; et ii) la rédaction d’un document convivial pour les laboratoires de première ligne, qui utilisent principalement des méthodes automatisées pour produire des données sur la sensibilité aux antimicrobiens.

Le groupe de travail s’est réuni pour trois séances de discussion et de révision du document, auxquelles a aussi participé et contribué le groupe de travail sur la résistance aux antimicrobiens du Comité directeur sur les maladies transmissibles et infectieuses (CDMTI) du Réseau pancanadien de santé publique. L’ébauche finale des recommandations a été examinée par le groupe de direction du RLSPC.  

Les principales différences entre les présentes recommandations et les propositions de Magiorakos et ses collaborateurs (2012) sont les suivantes :

1. Le groupe de travail a décidé de se concentrer sur les isolats à Gram négatif afin que les recommandations soient simples et réalisables. Les recommandations concernant les organismes à Gram positif seront présentées dans un document à venir.
2. Stenotrophomonas maltophilia a été ajouté aux organismes à Gram négatif à considérer pour la déclaration des cas de multirésistance, d’ultrarésistance et de panrésistance dans le document canadien.
3. Bien que la détermination de la multirésistance dans les organismes à Gram négatif soit une considération importante, compte tenu des complications que pose ce type d’infection sur le plan du traitement, il a été décidé à l’échelle provinciale et nationale de ne rendre obligatoire que la déclaration des isolats UR et PR; l’observation d’un organisme MR constituerait un point de départ pour orienter l’approfondissement des analyses et la déclaration des isolats résistants. Cette décision a été prise pour aider les laboratoires de première ligne à déclarer leurs observations aux laboratoires de référence et à demander des analyses approfondies à l’égard de médicaments ne faisant pas partie du panel des antimicrobiens de première ligne utilisés pour confirmer une ultrarésistance ou une panrésistance.
4. Une longue discussion a porté sur la valeur de l’utilisation de la résistance, telle que définie par le CLSI (2015), plutôt que la non‑sensibilité proposée par Magiorakos et ses collaborateurs (2012). Il a été décidé d’utiliser la définition de la résistance du CLSI à la lumière des arguments suivants : i) les laboratoires de première ligne pourraient avoir de la difficulté à analyser les données sur la « résistance intermédiaire » dans les cas de multirésistance, d’ultrarésistance et de panrésistance; et ii) la déclaration des organismes MR, UR et PR soulève des préoccupations dans le contexte de la santé publique. Une définition stricte de la résistance a été jugée la solution la plus viable.
5. Il a été souligné que les laboratoires pourraient devoir utiliser les seuils de la FDA, qui ne correspondent pas nécessairement aux définitions du CLSI. Dans les recommandations, il est proposé d’indiquer ces différences dans les rapports destinés au laboratoire de référence.
6. La liste exhaustive des antimicrobiens figurant dans les tableaux de l’article de Magiorakos et ses collaborateurs (2012) a été simplifiée de manière à correspondre aux antimicrobiens couramment utilisés et disponibles au Canada.
7. L’ertapénème a été retiré des marqueurs de la résistance aux carbapénèmes pour la famille des Enterobacteriaceae. L’ertapénème, qui a une spécificité inférieure à celle du méropénème et de l’imipénème, n’est pas couramment utilisé dans les laboratoires cliniques.
8. Les tétracyclines ont été supprimées de la liste des antimicrobiens à considérer, sauf en ce qui concerne le genre Acinetobacter spp. et S. maltophilia, car elles ne sont pas couramment analysées dans les laboratoires de première ligne ni utilisées dans le traitement des infections graves.
9. Les recommandations canadiennes exigent plus de renseignements cliniques que ce qui est indiqué dans l’article de Magiorakos et ses collaborateurs (2012).

Annexe 2 

Coordonnées des personnes‑ressources des laboratoires de référence

D^re Linda Hoang
Laboratoire de santé publique et de référence en
microbiologie de la Colombie‑Britannique
655, 12e Avenue Ouest
Vancouver (Colombie‑Britannique) V5Z 4R4
linda.hoang@bccdc.ca

D^r Jeff Fuller
Laboratoire provincial de santé publique de l’Alberta,
Services de santé de l’Alberta,
2B3.13 WMC, 8440-112e Rue
Edmonton (Alberta) T6G 2J2
jeff.fuller@albertahealthservices.ca

D^r Paul Levett
Laboratoire de contrôle des maladies de la Saskatchewan
5, promenade Research
Regina (Saskatchewan) S4S 0A4
plevett@health.gov.sk.ca

D^r Jared Bullard
Laboratoire provincial Cadham
750, avenue William
Winnipeg (Manitoba) R3E 3J7
jared.bullard@gov.mb.ca

D^r Samir Patel
Services de laboratoire de Santé publique Ontario
661, avenue University, bureau 1701
Toronto (Ontario) N5G 1M1
samir.patel@oahpp.ca

D^r Brigitte Lefebvre
Laboratoire de santé publique du Québec
Institut national de santé publique du Québec
20045, chemin Sainte-Marie
Ste-Anne-de-Bellevue (Québec) H9X 3R5
brigitte.lefebvre@inspq.qc.ca

D^r Gabriel Girouard
Centre hospitalier universitaire Dr‑Georges‑L.‑Dumont
330, avenue Université
Moncton (Nouveau‑Brunswick) E1C 2Z3
gabriel.girouard@vitalitenb.ca

D^r David Haldane
Centre des sciences de la santé Queen Elizabeth II
5788, avenue University
Halifax (Nouvelle‑Écosse) B3H 1V8
david.haldane@cdha.nshealth.ca

D^r Greg German
Hôpital Queen Elizabeth
60, promenade Riverside
Charlottetown (Île‑du‑Prince‑Édouard) C1A 8T5
gjgerman@ihis.org

Robert Needle
Laboratoire de santé publique de Terre‑Neuve‑et‑Labrador
Centre Dr. L.A. Miller
100, route Forest
St. John’s (Terre‑Neuve‑et‑Labrador) A1A 3Z9
robert.needle@easternhealth.ca

D^r Michael Mulvey
Laboratoire national de microbiologie
1015, rue Arlington
Winnipeg (Manitoba) R3E 3R2
michael.mulvey@phac-aspc.gc.ca