ARCHIVÉ - Relevé des maladies transmissibles au Canada

Volume 37 • ACS-7
novembre 2011

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC).
Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI).

Recommandations relatives à l'utilisation du vaccin antigrippal vivant atténué (FluMist®) : Déclaration complémentaire sur la vaccination antigrippale pour la saison 2011-2012

V. RECOMMANDATIONS

À la lumière des données probantes disponibles, le CCNI fait les recommandations suivantes en ce qui concerne l'utilisation du VVAI. Ces recommandations sont à prendre en considération conjointement avec les recommandations existantes du CCNI concernant les personnes pour qui un vaccin antigrippal est recommandé; une liste détaillée est fournie dans la Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2011-2012 du CCNI.

ENFANTS

V.1  Enfants et adolescents en bonne santé âgés de 2 à 17 ans
Enfants en bonne santé âgés de 2 à 17 ans
  • À la lumière des données sur l'efficacité potentielle et réelle et sur l'immunogénicité, le CCNI recommande l'utilisation du vaccin à virus vivant atténué (VVAI) contre l'influenza  chez les enfants et les adolescents en bonne santé âgés de 2 à 17 ans. Les données disponibles indiquent que le VVAI devrait être utilisé de préférence au vaccin trivalent atténué (VTI) dans cette population; le CCNI reconnaît toutefois que d'autres considérations programmatiques auront une incidence sur la mise en œuvre de cette recommandation dans le cadre des programmes subventionnés par l'État. (Recommandation du CCNI de catégorie A)

Nombre d'études randomisées contrôlées par placebo portant sur des enfants ont montré l'efficacité, l'immunogénicité et l'innocuité du VVAI dans la prévention de l'influenza confirmée par culture chez les enfants. Ces études ont évalué la réactogénicité et les effets secondaires du vaccin, et ont démontré que ceux-ci sont minimes. Tout effet réactogène (p. ex. rhinorrhée/congestion nasale; maux de tête, fatigue) ressenti après la première dose de VVAI diminue aux doses suivantes. Dans ces études, l'efficacité du VVAI contre l'influenza confirmée par culture s'est toujours avérée supérieure à celle d'un placebo ou du VTI chez les enfants. Dans une méta-analyse d'études contrôlées par placebo datant de 2009 (portant sur plus de 25 000 enfants), l'efficacité du VVAI chez les enfants n'ayant jamais reçu le vaccin était de 77 % (IC à 95 % : 72, 80) contre l'influenza confirmée par culture pour des sous-types similaires du point de vue antigénique de toutes les souches, et de 72 % (P < 0,001) contre l'influenza confirmée par culture pour les sous-types indépendamment de la similitude antigénique13.

La même méta-analyse13 a examiné l'efficacité relative du VVAI par rapport au VTI chez les enfants. Toutes les études examinées dans la méta-analyse (portant sur plus de 13 000 enfants) montrent que le risque de contracter la grippe est moindre chez les enfants vaccinés par le VVAI que chez ceux vaccinés par le VTI pour les souches correspondant ou non à celles du vaccin.

Dans les études contrôlées se fondant sur l'efficacité absolue et sur l'efficacité relative du VVAI par rapport au VTI et dans les données relatives à l'innocuité après la commercialisation, le CCNI estime que le VVAI est sûr, efficace et immunogène chez les enfants. La décision d'inclure le VVAI parmi les produits de vaccination antigrippale disponibles pour les enfants âgés de 2 à 17 ans dans le cadre de programmes provinciaux ou territoriaux subventionnés par l'État dépendra de multiples facteurs, comme l'évaluation coûts-avantages et d'autres facteurs programmatiques et opérationnels locaux, tels qu'un coût accru, une durée de conservation plus courte et l'élaboration de stratégies de mise en œuvre. Entre autres facteurs à prendre en considération, l'administration du VVAI est bien accueillie par les enfants et les soignants dans les essais cliniques. Chez les jeunes enfants, l'administration intranasale du vaccin nécessite une coopération minimale ou une immobilisation très brève52. La recherche montre que même une seule dose de VVAI est efficace et offre une protection à des enfants qui ne reçoivent souvent pas la posologie plus optimale de deux doses7,11, point souligné par Jackson et coll. dans l'évaluation de l'observation des recommandations de recevoir deux doses pour les vaccins antigrippaux83.

V.2   Enfants atteints d'affections immunodéprimantes
  • Le CCNI déconseille l'utilisation du VVAI chez les sujets atteints d'affections immunodéprimantes. (Recommandation du CCNI de catégorie D)

À quelques exceptions près, les vaccins à virus vivant sont généralement contre-indiqués chez les sujets atteints d'affections immunodéprimantes. Le CCNI conclut que les données probantes sont insuffisantes sur le plan de l'efficacité et de l'innocuité, pour recommander l'utilisation du VVAI chez les sujets atteints d'affections immunodéprimantes. Le VVAI a été administré à environ 170 enfants et adultes présentant une immunodépression légère ou modérée due à une infection par le VIH et à 10 enfants présentant une immunodépression légère ou modérée due à un cancer. Bien que ces études limitées montrent un profil d'innocuité similaire à celui observé chez des sujets en bonne santé, le CCNI conclut, en se fondant sur l'opinion d'experts, que l'utilisation du VVAI dans cette population est contre-indiquée.

V.3  Enfants asthmatiques

  • Le CCNI recommande d'utiliser le VVAI chez les enfants de 24 mois et plus souffrant     d'une forme d'asthme non grave et stable. (Recommandation du CCNI de catégorie B)
    • Le VVAI ne devrait pas être utilisé chez les enfants souffrant d'une forme d'asthme grave (c.‑à‑d. prenant actuellement des doses élevées de glucocorticostéroïdes par inhalation ou par voie orale ou présentant une respiration sifflante active) ni à ceux dont la respiration sifflante a nécessité une intervention médicale dans les sept jours précédant la vaccination.

Une étude du VVAI conclut à une augmentation des taux de respiration sifflante chez les enfants de 6 à 23 mois, en comparaison du VTI. Des essais cliniques portant sur des enfants âgés de 2 ans et plus et des adolescents asthmatiques qui ont reçu le VVAI ont montré qu'il n'y avait pas grande différence entre le VVAI et le VTI dans l'exacerbation de l'asthme après la vaccination. Plusieurs études montrent que le VVAI est bien toléré par les asthmatiques et qu'il a une efficacité relative supérieure à celle du VTI pour les souches correspondant ou non à celles du vaccin. Le CCNI conclut à la lumière de son examen des données probantes actuelles sur l'utilisation du VVAI chez les enfants âgés de 2 ans et plus souffrant d'asthme et de respiration sifflante qu'elles sont favorables à l'utilisation du VVAI chez les sujets présentant une forme d'asthme stable et non grave. Cependant, le CCNI déconseille le VVAI chez les sujets atteints d'une forme d'asthme grave ou dont la respiration sifflante a nécessité une intervention médicale dans les sept jours précédents.

V.4  Enfants souffrant d'autres affections chroniques

  • Le CCNI recommande d'utiliser le VVAI chez les enfants souffrant d'affections chroniques (à l'exclusion des affections immunodéprimantes et d'une forme d'asthme grave, selon la définition ci‑dessus). (Recommandation du CCNI de catégorie B)
    • Le nombre d'études sur l'immunogénicité et l'efficacité menées dans ces populations est limité, car ces affections sont relativement rares dans ce groupe d'âge. D'après les examens réalisés par des experts, le VVAI devrait être aussi immunogène et efficace chez les enfants immunocompétents souffrant d'affections chroniques que chez les enfants en bonne santé.

Pour l'instant, les données probantes sont insuffisantes pour recommander d'utiliser le VVAI de préférence au VTI chez les enfants souffrant d'affections chroniques.

ADULTES

V.5 Adultes en bonne santé âgés de 18 à 59 ans
  • Le CCNI recommande d'utiliser le VVAI pour la prévention de la grippe chez les adultes en bonne santé âgés de 18 à 59 ans. (Recommandation du CCNI de catégorie A)
  • Certaines données probantes montrent que le VTI peut se révéler plus efficace que le VVAI chez les adultes en bonne santé, même si toutes les études disponibles n'arrivent pas à cette même constatation.

Les données combinées des essais sur le VVAI réalisés auprès de plus de 10 000 personnes confirment les données probantes sur l'immunogénicité et l'efficacité chez les adultes âgés de 18 à 59 ans.  

Les données issues d'essais contrôlés randomisés sur l'efficacité relative du VVAI par rapport au VTI chez les adultes sont limitées et celles dont on dispose montrent que le VVAI et le VTI sont tout aussi efficaces ou que le VTI est plus efficace. La plupart des études montrent que le VVAI est moins efficace que le VTI dans la population adulte. Cependant, il ressort d'une grande étude d'observation que le VVAI protège davantage que le VTI dans une cohorte de nouvelles recrues militaires (une population adulte généralement plus jeune et susceptible de n'avoir jamais reçu le vaccin)29. Un des facteurs pouvant également influer sur la réponse au VVAI est l'immunité préexistante contre le virus, due à une infection ou à un vaccin22.

V.6 Adultes atteints d'affections immunodéprimantes
  • Le CCNI déconseille l'utilisation du VVAI chez les sujets atteints d'affections immunodéprimantes. (Recommandation du CCNI de catégorie D)

À quelques exceptions près, les vaccins à virus vivant sont généralement contre-indiqués pour les sujets atteints d'affections immunodéprimantes. Le CCNI conclut que les données probantes sont insuffisantes, sur le plan de l'efficacité et de l'innocuité, pour recommander l'utilisation du VVAI chez les sujets atteints d'affections immunodéprimantes. Le VVAI a été administré à environ 170 enfants et adultes présentant une immunodépression légère ou modérée due à une infection par le VIH et à 10 enfants présentant une immunodépression légère ou modérée due à un cancer. Bien que ces études limitées montrent un profil d'innocuité similaire à celui observé chez des sujets en bonne santé, le CCNI conclut, en se fondant sur l'opinion d'experts, que l'utilisation du VVAI dans cette population est contre-indiquée.

V.7  Adultes souffrant d'autres affections chroniques
  • À ce stade, le CCNI conclut que les données probantes sont insuffisantes pour recommander le VVAI chez les adultes souffrant d'affections chroniques. (Recommandation du CCNI de catégorie I)
  • La réponse immunitaire potentiellement supérieure après un VTI, par comparaison avec le VVAI, chez des adultes en bonne santé, selon certaines études, est à prendre en considération dans le choix du vaccin antigrippal pour les adultes à risque élevé de complications grippales.

Les données sur l'utilisation du VVAI chez les adultes âgés de 18 à 59 ans souffrant d'affections chroniques sous-jacentes sont limitées, mais il existe quelques travaux sur les personnes âgées (60 ans et plus) atteintes de maladies chroniques. Il ne s'agit pas d'un groupe d'âge indiqué, mais les études sur les personnes âgées font apparaître chez ces sujets, dans le cas du VVAI, un profil d'innocuité similaire à celui des sujets ne souffrant pas de ces maladies. Cependant, l'efficacité relative ou absolue du VVAI par rapport à celle du VTI reste discutable, comme dans la population adulte en bonne santé.

V.8  Travailleurs de la santé soignant des sujets atteints d'affections immunodéprimantes
  • Le CCNI recommande d'utiliser le VTI, plutôt que le VVAI, chez les travailleurs de la santé soignant des sujets atteints d'affections immunodéprimantes, à moins que l'intéressé n'accepte que le VVAI. (Recommandation du CCNI de catégorie B)
  • Le CCNI recommande qu'un travailleur de la santé, ou un autre soignant, qui dispense des soins à des sujets atteints d'affections immunodéprimantes (c.‑à‑d. sujets hospitalisés et devant recevoir des soins dans un environnement protégé) et qui reçoit le VVAI attende deux semaines après avoir été vacciné avant de continuer de dispenser des soins à ces sujets. (Recommandation du CCNI de catégorie D)

La justification de ces recommandations est double. Premièrement, quoique limitées, les données probantes existantes laissent supposer que le VTI est sans doute plus efficace que le VVAI chez les adultes. Deuxièmement, il est possible, en théorie, que le virus contenu dans le vaccin qui est excrété puisse être transmis à un sujet atteint d'une affection immunodéprimante lequel risquerait, toujours en théorie, de développer une maladie grave. Cependant, l'excrétion est généralement inférieure aux niveaux nécessaires pour transmettre une infection, et l'excrétion après l'administration du VVAI dure moins longtemps chez les adultes que chez les enfants. Cette transmission de virus vaccinaux de sujets vaccinés à des sujets non vaccinés se produit rarement, et aucune maladie grave n'a été signalée parmi les personnes non vaccinées infectées par inadvertance par des virus contenus dans des vaccins. Aucune transmission n'a jamais été signalée dans un établissement de soins84.

Tableau 6 : RÉSUMÉ DE L'INFORMATION CONTENUE DANS CETTE DÉCLARATION DU CCNI

Le tableau suivant met en relief des informations clés pour les dispensateurs de vaccins. Veuillez vous reporter au reste de la Déclaration pour plus de détails.

1. Quoi

  1. Information de base sur la maladie (p. ex. agent, symptômes et épidémiologie)
  2. Information de base sur le vaccin (p. ex. efficacité et innocuité)

Tous les ans, le Canada est touché par la grippe, infection respiratoire causée par les virus de l'influenza A et B, généralement à la fin de l'automne et pendant les mois d'hiver. En général, l'infection se manifeste d'abord par des maux de tête, des frissons et de la toux, rapidement suivis de fièvre, d'une perte d'appétit, de douleurs musculaires et de fatigue, d'une rhinorrhée, d'éternuements, de larmoiement et d'irritation de la gorge. Il arrive aussi que certains sujets, en particulier les enfants, souffrent de nausées, de vomissements et de diarrhée.

La plupart des sujets se remettent de la grippe en l'espace d'une semaine à 10 jours, mais certains – y compris les personnes âgées de 65 ans et plus, ainsi que les adultes et les enfants atteints de maladies chroniques, comme le diabète ou le cancer – risquent davantage de présenter des complications plus graves, comme une pneumonie. Pour plus de précisions sur l'influenza voir le site Web canadiensensante.gc.ca Grippe (l'influenza).

FluMist® est un vaccin antigrippal à virus vivant atténué, administré par voie intranasale à l'aide d'un vaporisateur. Il existe une formule à dose unique qui contient 106,5-7,5 unités de foyers fluorescents de chaque souche de l'influenza dans une dose de 0,2 ml (administrée à raison de 0,1 ml dans chaque narine).

FluMist® a été approuvé au Canada en 2010 et il est utilisé aux États‑Unis depuis 2003. Les études sur son efficacité et son innocuité montrent qu'il est sans danger et bien toléré.

2.  Qui

Groupes dont l'immunisation est recommandée

Le CCNI recommande l'utilisation de FluMist® pour la prévention de la grippe dans les groupes suivants :

  • Enfants et adolescents en bonne santé âgés de 2 à 17 ans (Recommandation du CCNI de catégorie A)
  • Enfants âgés de 24 mois et plus souffrant d'une forme d'asthme non grave et stable (Recommandation du CCNI ce catégorie B).
  • Enfants atteints de maladies chroniques (à l'exclusion d'un asthme grave et d'affections immunodéprimantes) (Recommandation du CCNI de catégorie B).
  • Adultes âgés de 18 à 59 ans en bonne santé (Recommandation du CCNI de catégorie A).

3. Comment

  • Dose, calendrier
  • Précautions, contre-indications
  • Administration concomitante

La dose recommandée est de 0,2 ml (0,1 ml par narine) chez les sujets âgés de 2 à 59 ans. 

  • Il est recommandé que les enfants âgés de 2 à 8 ans inclusivement qui n'ont jamais été vaccinés contre l'influenza saisonnière auparavant reçoivent deux doses de vaccin. Une première dose de 0,2 ml (0,1 ml par narine) est suivie d'une deuxième dose de 0,2 ml (0,1 ml par narine) administrée au moins 4 semaines plus tard.
  • Pour tous les autres sujets, y compris les enfants âgés de 2 à 8 ans qui ont déjà été vaccinés contre l'influenza saisonnière auparavant, il est recommandé d'administrer une seule dose de 0,2 ml (0,1 ml par narine). 

L'utilisation de FluMist® chez les sujets suivants doit faire l'objet d'une évaluation soigneuse :

  1. Les personnes atteintes de maladie fébrile aiguë grave ne devraient pas être vaccinées tant que leurs symptômes ne se sont pas atténués. Si une congestion nasale risque d'empêcher la diffusion du vaccin dans la muqueuse nasopharyngée, il vaut mieux attendre la fin de la maladie pour administrer FluMist® ou opter pour le VTI.

L'utilisation de FluMist® est contre-indiquée chez les sujets suivants :

  • Enfants âgés de moins de 24 mois.
  • Sujets qui ont fait un choc anaphylactique après avoir reçu une dose de vaccin antigrippal ou qui ont des antécédents d'hypersensibilité aux ingrédients non médicinaux contenus dans le vaccin, y compris une allergie aux œufs.
  • Enfants et adolescents âgés de 2 à 17 ans qui suivent un traitement à l'aspirine ou contenant de l'aspirine. Il est recommandé d'attendre quatre semaines après la vaccination avec FluMist® avant de donner des médicaments contenant de l'aspirine à des sujets âgés de moins de 18 ans.
  • Femmes enceintes.
  • Sujets souffrant d'une forme d'asthme grave (c.‑à‑d. prenant actuellement des doses élevées de glucocorticostéroïdes par inhalation ou par voie orale ou présentant une respiration sifflante active) et sujets dont la respiration sifflante a nécessité une intervention médicale dans les sept jours précédant la vaccination.
  • Sujets ayant souffert du syndrome de Guillain-Barré dans les huit semaines suivant une vaccination antigrippale antérieure.
  • Sujets atteints d'affections immunodéprimantes.
  • Travailleurs de la santé dispensant des soins à des sujets atteints d'affections immunodéprimantes graves.

FluMist® peut être administré en même temps que le RRO et le vaccin contre la varicelle.
o    S'ils ne sont pas administrés en même temps, l'administration d'un autre vaccin à virus vivant devrait avoir lieu au moins 4 semaines avant ou après celle de FluMist®.

Il est également recommandé d'attendre 48 heures après l'arrêt d'un traitement par des agents antiviraux actifs contre l'influenza (p. ex. oseltamivir et zanamivir) avant d'administrer FluMist® et d'attendre deux semaines après l'administration de FluMist® avant d'administrer des agents antiviraux, à moins d'indication médicale contraire. Si des agents antiviraux sont administrés dans ces délais (de 48 heures avant à deux semaines après FluMist®), il est recommandé de procéder à une revaccination au moins 48 heures après l'arrêt des antiviraux.

Il n'existe pas de données sur l'utilisation concomitante de corticostéroïdes par voie nasale ou d'autres médicaments à usage intranasal.

4. Pourquoi

  • « Conseils » aux dispensateurs sur lesquels il faut insister auprès des clients lorsqu'il est question de ces recommandations

La vaccination est le moyen de prévention de la grippe le plus efficace.

Tous les ans, un nouveau vaccin protège contre les souches du virus de l'influenza qui sont prévues dans la saison à venir. Même si les souches correspondant à celles du vaccin n'ont pas changé, une vaccination annuelle contre l'influenza renforce la protection optimale.
Tous les Canadiens sont encouragés à se faire vacciner tous les ans contre l'influenza, en particulier ceux qui risquent de développer des complications s'ils contractent l'influenza et ceux qui pourraient transmettre la maladie à une personne à risque et ceux qui fournissent des services communautaires essentiels.

FluMist® est administré par voie intranasale, ce qui peut renforcer l'observance pendant l'administration. Il peut être utilisé chez les enfants âgés de 2 à 17 ans inclusivement, ainsi que chez les adultes en bonne santé âgés de 18 à 59 ans inclusivement. Une congestion nasale et une rhinorrhée sont les effets secondaires les plus souvent observés.

Tableau 7 : Classement des données probantes selon la méthodologie des études

I

Données probantes provenant d'un ou de plusieurs essais cliniques comparatifs randomisés.

II-1

Données probantes provenant d'un ou de plusieurs essais cliniques comparatifs sans randomisation.

II-2

Données probantes provenant d'études analytiques de cohortes ou d'études cas-témoins, de préférence de plus d'un centre ou groupe de recherche utilisant des indicateurs cliniques de résultats de l'efficacité d'un vaccin.

II-3

Données probantes provenant de multiples études de séries chronologiques avec ou sans intervention. Les résultats spectaculaires obtenus dans un contexte non contrôlé (comme les résultats de l'introduction de la pénicilline dans les années 1940) pourraient aussi être considérés comme faisant partie de ce type de données probantes.

III

Opinions d'experts respectées se basant sur des expériences cliniques, des études descriptives et des études de cas ou des rapports de comités d'experts.

Tableau 8 : Cote de qualité (validité interne) des données probantes

Bonne

Étude (y compris les méta-analyses ou les études systématiques) répondant bien à tous les critères propres à la méthodologie*.

Assez bonne

Étude (notamment les méta-analyses ou les études systématiques) ne répondant pas (ou du moins pas clairement) à au moins un critère propre à la méthodologie* mais n'ayant pas de lacune majeure connue.

Mauvaise

Étude (notamment les méta-analyses ou les études systématiques) ayant au moins une lacune majeure propre à la méthodologie* ou une accumulation de lacunes moins importantes ne permettant pas aux résultats de l'étude d'alimenter les recommandations.

* Les critères généraux propres à la méthodologie sont décrits dans l'article de Harris et coll., 2001d

Tableau 9 : Recommandation du CCNI concernant l'immunisation - Cotes

A

Les données probantes sont suffisantes pour recommander l'immunisation.

B

Les données probantes sont acceptables pour recommander l'immunisation.

C

Les données probantes existantes sont contradictoires et ne permettent pas de faire une recommandation pour ou contre l'immunisation; cependant, d'autres facteurs peuvent influencer la prise de décision.

D

Les données probantes sont acceptables pour déconseiller l'immunisation.

E

Les données probantes sont suffisantes pour déconseiller l'immunisation.

I

Les données probantes sont insuffisantes (en quantité ou en qualité) pour formuler une recommandation; cependant, d'autres facteurs peuvent influencer la prise de décision.



d Harris RP, Helfand M, Woolf SH, et coll. Current methods of the US Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med 2001;20:21-35.

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