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ARCHIVÉ - Relevé des maladies transmissibles au Canada

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Volume 36 • DCC-3
juin 2010

Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)

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Déclaration relative aux jeunes voyageurs (Document PDF - 428 ko - 31 pages)

ARCHIVÉ - Déclaration relative aux jeunes voyageurs

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Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne à l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) des conseils courants et à jour de nature médicale, scientifique et de santé publique concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. L'ASPC reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans la présente déclaration reposent sur la pratique médicale et les connaissances scientifiques les plus récentes et les diffuse dans le but d'informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d'autres produits devraient bien connaître le contenu des monographies des produits ainsi que toute autre norme ou instruction d’utilisation approuvée selon des critères similaires. Les recommandations relatives à l'usage des produits et les autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans les monographies des produits ou de toute autre norme ou instruction d’utilisation approuvée selon des critères similaires établie par les fabricants autorisés. Rappelons que les fabricants font approuver leurs produits et démontrent leur innocuité et leur efficacité uniquement lorsqu'ils sont utilisés conformément aux monographies ou à toute autre norme ou instruction d’utilisation approuvée selon des critères similaires.

Introduction

Définis par Statistique Canada comme personnes de moins de 15 ans, les enfants représentent 7 % des Canadiens et des Canadiennes qui effectuent des voyages internationaux à des destinations autres que les États-Unis (1). Malgré leur petit nombre par rapport aux voyageurs adultes, les nourrissons et les enfants représentent un important groupe, compte tenu des défis uniques auxquels ils font face et souvent de la grande complexité de leur préparation au voyage. Ils diffèrent des personnes plus âgées par leur profile de risque, les manifestations et la gravité chez eux des maladies liées au voyage ainsi que par les outils disponibles permettant de les protéger contre ces risques. Ils constituent également des défis supplémentaires à la fois pour les professionnels en santé-voyage et pour les parents en ce qui concerne la disponibilité et l’application de mesures préventives et d’autotraitement. De plus, les renseignements spécifiques de santé sur les voyageurs dans le groupe d'âge pédiatrique sont limités.

Contexte : risques généraux liés au voyage

La plupart des données publiées traitant des risques de santé liés au voyage soit excluent les enfants ou ceux-ci représentent seulement une petite proportion de l’ensemble des voyageurs. Dans une étude prospective des problèmes de santé chez les voyageurs fréquentant une clinique de médecine de voyage, 8,3 % des personnes étaient âgées de ≤ 19 ans, cependant les enfants de 0 à 9 ans étaient les plus susceptibles de déclarer une maladie (77 %), comparativement à la plupart des autres groupes d’âge (2). De plus, les enfants de ≤ 12 ans formaient un nombre disproportionné de personnes qui cherchent des soins médicaux.

Des études sur les maladies chez les voyageurs de retour ont révélé que la fièvre est la raison la plus répandue de recherche de soins médicaux dans les cliniques de médecine de voyage (3), le paludisme étant l’infection la plus susceptible à contracter (35 – 40 %) (3;4) suivi de plus petites proportions de cas d’infection causée par la dengue, la rickettsie et la fièvre typhoïde, bien que ces pourcentages varient considérablement selon les régions visitées. Les résultats d’une étude pédiatrique spécifique de petite taille révélait un spectre similaire d’étiologies (5). Dans une autre étude réalisée auprès de 153 enfants, les auteurs ont étudié de façon prospective les enfants de jusqu’à 15 ans admis dans des centres de soins de santé à la suite de fièvre et ayant un historique de voyage au cours des 12 mois précédents (6). Les maladies révélées par les diagnostics finals comprenaient les maladies virales (34 %), la diarrhée d'origine infectieuse (27 %), le paludisme (14 %) et une variété d’autres infections tropicales (12 %) (6). Les infections cosmopolites, ou celles qu’on retrouve à travers le monde, notamment les infections virales, semblent être plus fréquentes chez les jeunes voyageurs (48 %) que chez les voyageurs adultes (34 %) (4;6) . La morbidité pédiatrique est probablement sous-estimée dans les données hospitalières et on sait peut de choses sur le risque lié aux états de santé non infectieux.

Le ministère des Affaires étrangères et du Commerce international du Canada a analysé  les données de 1995 en provenance des rapports consulaires qui rassemblent des données sur les cas de décès de Canadiens et de Canadiennes à l’étranger et a établi que des 220 cas de décès, moins de 5 % étaient des personnes de ≤ 19 ans (7) . Il a été démontré à plusieurs reprises que le traumatisme est la cause la plus probable de décès chez les personnes de < 50 à 60 ans (7;8) , y compris chez les enfants (9). Bien que le traumatisme soit la cause la plus répandue de décès chez les enfants au Canada (10), le risque semble être plus élevé chez les adolescents qui voyagent par rapport à ceux qui ne voyagent pas (8).

Nourrissons et enfants : des voyageurs à risque élevé?

Habituellement, les enfants ne participent pas à la planification des voyages avant l’âge scolaire, et pourraient avoir très peu ou aucune expérience de voyage international. De ce fait, les raisons de leur voyage ainsi que leur niveau de sensibilité aux risques associés au voyage dépendent habituellement de ceux de leurs tuteurs et des adultes qui les accompagnent en voyage. Leurs voyages ne sont pas limités aux congés à court terme à une destination soleil, mais peuvent également comprendre des voyages prolongés, des affectations en mission, une vie d’expatrié, voire des activités de voyage d’aventures ou non classiques. Il est probable que plus le profile de risque du voyageur adulte est élevé, plus le risque est élevé chez l’enfant. Ainsi, on considère que le profile de risque chez les enfants nés à l’étranger ou chez ceux qui sont nés au Canada de parents immigrants et qui retournent dans leur pays d’origine pour rendre visite aux amis et aux membres de la famille (VAF) est plus élevé que celui des enfants qui ne sont pas issus de familles immigrantes (11). Les raisons derrière cette conclusion comprennent les observations selon lesquelles les voyageurs qui rendent visite à des amis ou aux membres de la famille ont tendance à effectuer des voyages plus prolongés, vont à des destinations à haut risque, habitent dans des zones rurales, vivent avec la population locale et sont moins susceptibles de chercher des conseils avant le voyage et de se faire vacciner, ou d’appliquer une chimioprophylaxie du paludisme (12).

Les enfants diffèrent non seulement des adultes, mais aussi entre eux, en raison de la variation des caractéristiques anatomiques, physiologiques, immunologiques, développementales et comportementales. Ces caractéristiques sont traitées plus bas selon les différentes catégories d’âge pédiatrique. Si dans la plupart des cas, ces facteurs augmentent le risque et la complexité de gestion de cette catégorie de voyageurs, un meilleur état de santé sous-jacent pourrait être plus bénéfique aux enfants comparativement à certains voyageurs adultes.

Nourrissons et enfants d’âge préscolaire (0 à 5 ans)

Les nourrissons et les jeunes enfants ont des caractéristiques uniques qui exercent une influence sur leur niveau de risque. Le fait qu’ils aient une petite stature, un poids faible et une tête proportionnellement large les expose à un risque plus élevé d’une variété de blessures graves. Le grand rapport de l'étendue de la surface du corps au poids et les mécanismes de thermorégulation immatures donnent lieu à une susceptibilité accrue de risque aux températures extrêmes (13). Bien que cela soit remarquable chez les enfants très jeunes, les enfants plus âgés et les adolescents continuent d’être exposés à un risque plus élevé par rapport aux adultes. Les nourrissons et les enfants d’âge préscolaire ont le moindre développement immunologique et la moindre expérience des infections et, de ce fait, sont souvent plus susceptibles de contracter une infection lorsqu’ils rentrent en contact avec un organisme vivant, que celui-ci soit lié au voyage ou qu’il soit cosmopolite (14). Lors que les jeunes enfants contractent une infection, leur réserve est plus limitée par rapport à celle des adultes, et pour cette raison, ils peuvent passer, dans l’intervalle d’une courte période de temps, d’une forme bénigne à une forme sévère de la maladie. D’autre part, ce groupe d’âge est également celui qui présente le plus de défis en matière d’évaluation médicale. À ce stade, les enfants ont des comportements appropriés du point de vue du développement tel que, entre autres, le fait de mettre les objets dans la bouche, de ramper par terre, leur capacité limitée de compréhension et de communication et leur courte durée d’attention (15) qui augmentent la probabilité de contracter certaines infections ou le risque d’accidents.

Enfants d’âge scolaire (6 à 12 ans)

On peut soutenir que les enfants de ce groupe d’âge peuvent être les voyageurs les plus faciles à gérer. Ils ont grandi de certains des risques auxquels les enfants plus jeunes sont exposés, leur taille physique a augmenté, leur coordination s’est améliorée et ils ont atteint un stade précoce du développement du jugement. Toutefois, leur potentiel de recherche d’autonomie et leur engagement dans des activités physiques qui les exposent à plus de risques augmentent également, ce qui s’accompagne d’un accroissement du risque de traumatisme ( 9;16) . Les enfants de ce groupe d’âge sont également exposés à un risque plus élevé de contracter certaines infections liées aux voyages comparativement aux adultes (voir ci-dessous).

Adolescents (13 à 18 ans)

Le voyage des jeunes est reconnu comme le segment de marché ayant le taux de croissance le plus élevé dans l’industrie du voyage (17) . Les adolescents ont de plus en plus de possibilités de voyager, non seulement avec leurs familles, mais aussi seuls ou en groupe où ils pourraient être exposés à plus de risques et bénéficier de moins de supervision (18) . Plus de 50 % de jeunes voyageurs entre 10 à 19 ans déclarent une certaine forme de problème de santé lors des voyages (2). La maturation immunologique réduit probablement le risque de contracter certaines maladies infectieuses, tandis que le développement physique améliore leur réponse aux conditions environnementales extrêmes par rapport aux enfants plus jeunes. Cependant, il y a une augmentation des comportements de prise de risque qui résulte de l’accroissement de l’autonomie accompagnée d’une incapacité de reconnaître les conséquences futures des actions, d’un sentiment inapproprié d’omnipotence, d’un accroissement de la volonté d’identification avec les pairs et des conflits avec les parents, tout cela accompagné d’une capacité limitée et évolutive de la pensée abstraite (19). Ces caractéristiques peuvent se traduire par une augmentation des risques de blessures liées aux activités de grandes aventures, ainsi que de maladies liées à l’activité sexuelle, au perçage corporel, au tatouage et à l’essai des drogues et de l’alcool (20;21) . Les adolescents pourraient également participer à des activités illicites qui peuvent se solder par des contacts avec les institutions locales d’application de la loi. En 1995, 4 % des Canadiens arrêtés et maintenus en détention à l’étranger étaient âgés de 10 à 19 ans (22). Des aventures malheureuses, voire mortelles, de trafic de drogues dissimulées par des jeunes personnes ont été aussi signalées (23) .

Évaluation et préparation

En raison de ces différences par rapport aux adultes, les enfants pourraient être exposés à un risque plus élevé de danger, de contracter une infection, de souffrir d’une maladie et de développer des manifestations plus graves de diverses maladies. D’autre part, il existe peu de choix de vaccins et de médicaments pouvant être utilisés comme mesures préventives et d’autotraitement en raison des restrictions d’âge et souvent compte tenu des grandes difficultés que pose leur administration. Par conséquent, les difficultés ont tendance à être inversement proportionnelles à la taille et à l’âge du voyageur.

Une évaluation du risque pour la santé liée au voyage, semblable à celle des adultes, doit être effectuée à l’égard des enfants (24). Toutefois, les consultations avec les enfants peuvent être beaucoup plus longues, et cela doit être pris en considération lors de la planification de leurs visites médicales. Dans certains cas, il peut s’avérer nécessaire d’effectuer plusieurs visites afin de permettre au professionnel de la santé de prodiguer des soins complets, en particulier pour les voyages prolongés et de grandes aventures. Il faut prévoir une consultation préliminaire avec le(s) parent(s) seulement, en particulier lorsqu’il s’agit d’enfants d’âge préscolaire, afin qu’ils puissent vous accorder toute leur attention. Toutefois, il est aussi important d’impliquer les enfants d’âge préscolaire et les adolescents afin d’assurer que l’enfant a un sentiment d’appartenance dans le processus de planification du voyage. La consultation avec toute la famille permet aux enfants d’exprimer des inquiétudes par rapport à la planification du voyage qui auraient échappé aux parents, mais dont la considération pourrait s’avérer importante pour le succès du voyage. Il est également important de prévoir du temps pour consulter l’adolescent en privé afin d’aborder les questions liées aux thèmes plus sensibles, tels que la sexualité et l’abus des drogues (18). Idéalement, du matériel éducatif et des sites Web devraient être conçus à l’intention des différents groupes d’âge. Compte tenu de la complexité de la médecine du voyage pour un large spectre d’âge au sein de la famille, il n’est pas surprenant qu’un modèle centralisé de prestation de soins d’experts se soit avéré plus efficace que les conseils de voyage fournis par un médecin généraliste (25).

Les cliniques santé-voyage doivent être organisées de manière à prévoir suffisamment de temps et d’espace pour réduire le stress sur l’enfant, le(s) parent(s), ainsi que d’autres voyageurs qui sont à proximité. En particulier les personnes qui assurent la vaccination doivent se sentir à l’aise avec les enfants et connaître les techniques permettant de réduire le traumatisme émotionnel. Il a été démontré que plusieurs facteurs ont une incidence sur le captage des vaccins santé-voyage (26), mais environ le quart des jeunes adultes admettent éprouver une peur des injections, dont 8 % expriment une peur indûment intense (27). Les experts soutiennent que la peur qu’éprouvent la plupart des enfants n’est pas une phobie (une réponse excessive à un stimulus bénin), mais une peur anticipatoire tout à fait naturelle (28). Une détresse procédurale se manifeste chez plus de 90 % des tout-petits et presque chez la moitié des enfants de 4 à 6 ans qui reçoivent les vaccins systématiques pour les enfants (29), il s’agit de ce fait d’une situation à prévoir. Une analyse de différentes méthodes de réduction de détresse a démontré qu’un produit anesthésique topique peut aider à prévenir certaines douleurs, mais cette prévention est superficielle, et le produit doit être appliqué en avance. Les produits anesthésiques topiques frigorigènes ont un effet immédiat, mais ils affectent seulement la peau. D’autre part, les gestes de distraction tels qu’un léger toucher, le fait de souffler de l’air ou des bulles et une petite conversation non procédurale de la part des parents peuvent tous être efficaces et n’exigent aucun matériel spécial ni une planification à l’avance (29). Une expérience positive de vaccination est particulièrement importante dans la médecine de voyage en raison de la nécessité d’effectuer plusieurs visites chez le professionnel pour recevoir plusieurs vaccins, et l’effet reconnu d’une expérience négative antérieure liée aux aiguilles (30). Quant aux enfants plus âgés, il peut être également utile de leur permettre d’avoir un certain contrôle sur les circonstances de la vaccination.

Préparatifs généraux du voyage

Planification du voyage

Les parents devraient être encouragés à considérer les enfants lorsqu’ils étudient les plans de voyage (31). La consultation avec les enfants plus âgés concernant l’itinéraire du voyage et les activités à faire est primordiale pour s’assurer que le voyage procure du plaisir à chacun des voyageurs, au moins quelques fois. L’itinéraire du voyage doit être établi de façon à permettre une certaine flexibilité dans les possibles ajustements de plan. Les activités prévues doivent être sécuritaires et appropriées pour les âges. Il est important d’introduire les enfants à la nourriture, aux habitudes et à la langue du pays de destination (32). Par prudence, lorsqu’il s’agit d’un premier voyage, les familles devraient commencer par des itinéraires simples et qui comprennent plus de commodités. Par la suite, elles peuvent graduellement inclure plus d’aventures si les parents et les enfants se sentent à l’aise pour effectuer d’autres voyages. Lorsque vous voyagez avec un enfant, le ministère des Affaires étrangères et du Commerce international du Canada recommande d’avoir sur vous les documents attestant votre droit d’accompagner l’enfant si vous n’êtes pas le tuteur ou si l’un des parents ne participe pas au voyage (http://www.voyage.gc.ca/preparation_information/checklist_sommaire-fra.asp).

Objets d’enfants

Il peut être nécessaire d’apporter au voyage de la nourriture spéciale (préparation pour nourrissons et aliments pour bébé) ou des collations préférées des enfants (barres céréalières, beurre d’arachides, pâtes de fruits déshydratée) en cas de retards imprévus ou d’insatisfaction par la nourriture locale. Les couches jetables pourraient ne pas être disponibles dans le commerce local ou pourraient coûter très cher » On suggère donc d’apporter des couches en tissus pour les longs séjours. Pour des raisons similaires, on suggère d’apporter des crèmes solaires et des produits répulsifs. Il faut aussi prendre en considération les conditions du pays de destination (mauvais état des rues, zone rurale, hébergement sobre) lors du choix des équipements. On recommande de ce fait d’apporter par exemple un sac à dos porte-bébé au lieu d’une poussette, un parc pour enfant qui peut servir de lit parc ou d’un espace de jeu à l’extérieur et des filets imprégnés de perméthrine pour servir de protectioncontre les insectes (voir la section sur le paludisme et autres infections à transmission vectorielle). Les enfants peuvent apporter de petits sacs à dos contenant certains de leurs petits jouets préférés, du papier de dessin, des livres et des collations, notamment au cours des longs voyages (32).

Sûreté et sécurité

En plus des recommandations habituelles à l’intention de tous les voyageurs concernant les précautions à prendre à l’égard des documents de voyage et de la sécurité personnelle, certaines suggestions spécifiques relatives aux enfants sont données dans le tableau 1. Les parents doivent se souvenir que les normes de sécurité ne sont pas uniformes partout dans le monde (piscines d’hôtel, balcons de chambres d’hôtel, chaussées locales, etc.), et de ce fait, il leur incombe de s’assurer de prendre le maximum de mesures de sécurité pour leur environnement (31) et de garder une vigilance accrue sur les enfants. En dépit de l’absence de lois exigeant les équipements de sécurité (sièges d’auto, ceintures de sécurité, casques de vélo) dans le pays de destination, les parents doivent faire tous les efforts pour respecter les pratiques recommandées ou requises par la loi au Canada.

Table 1 - Conseils de sécurité et de sûreté

  • Identifiez les vêtements des petits enfants en y inscrivant leurs noms ou autres renseignements
  • Donnez aux enfants plus âgés les coordonnées de l’hébergement et indiquez comment rentrer en contact avec les parents
  • Établissez un « plan de jeux » approprié pour les âges en cas de séparation
  • Utilisez des porte-enfants tels que des sacs à dos plutôt que des poussettes
  • Expliquez aux enfants les raisons de prendre des mesures de précaution supplémentaire dans les rues
  • Inspectez et s’assurez que l’hébergement est à l'épreuve des enfants
  • Utilisez un « mot secret » familial pour servir de signal pour ouvrir la porte lorsque l’enfant reste seul
  • Apportez ou se procurez d’équipements de sécurité pour les activités (gilet de sauvetage, casque, siège d’auto, etc.)
  • Tenez compte des normes de sécurité locales avant de participer aux activités (par ex., les manèges, la plage locale, les randonnées nautiques)
  • Avertissez les enfants du danger de s’approcher des animaux
  • Essayez de trouver des véhicules de location équipés de ceinture de sécurité et de points d’ancrage pour siège d’auto

Soins de santé

Les petits enfants peuvent tomber malades, qu’ils soient en voyage ou non, il est alors important que les parents soient en mesure de prendre en charge eux-mêmes les problèmes mineurs, et qu’il sachent ce qu’il faut faire et où se rendre en cas de maladies plus graves. Pour les enfants souffrant de maladies chroniques, il serait idéal d’avoir une description sommaire de leur état et, si possible, les coordonnées des centres médicaux dans les principales villes du pays de destination (33). L’acquisition d’une police d’assurance appropriée de santé voyage et d’évacuation constitue donc un élément essentiel des préparatifs du voyage (31). On recommande d’apporter une quantité suffisante de médicaments sur ordonnance en plus d’une lettre de permission pour les médicaments contrôlés et les seringues. Une trousse peut être adaptée à l’âge des enfants prenant part au voyage, mais elle pourrait comprendre les objets indiqués dans le tableau 2.

Tableau 2 - Trousse médicale pour enfants

  • Produits antipyrétiques et analgésiques
  • Gouttes nasales salines (pour les nourrissons) ou décongestionnant (oral / nasal)
  • Antihistaminique
  • Produit antiémétique / médicament contre le mal de mouvement
  • Antibiotiques pour l’autotraitement en cas de diarrhée du voyageur sévère (fièvre au-dessus de 38,5 degrés Celsius, ou diarrhée sanglante)
  • Crème corticostéroïde topique (hydrocortisone 0,5 %)
  • Crème antibiotique topique
  • Pansements adhésifs
  • Lopéramide (pour les enfants de plus de > 2 ans) ou sous-salicylate de bismuth
  • Thermomètre 
  • Médicaments antipaludiques (à administrer comme mesures préventives)
  • Produits répulsifs contre les insectes
  • Crème solaire, au moins SPF 30
  • Solution de réhydratation orale

Préparatifs spécifiques avant le voyage

Problèmes non liés aux infections

Voyages aériens

On pensait traditionnellement qu’il fallait s’abstenir d’effectuer des voyages aériens avec les jeunes nourrissons en raison de leurs différences physiologiques au cours des 12 premiers mois de leur vie, différences physiologiques qui augmentent leur susceptibilité de souffrir de l’hypoxémie (34). Cependant, bien qu’il existe un risque de souffrir d’une hypoxémie imprévisible pour un petit pourcentage de nourrissons exposés à 15 % d’oxygène (35), les aéronefs utilisés pour les vols commerciaux sont équivalent à 1 700 m et 2 500 m d’altitude pour les nouveaux et les anciens avions respectivement. Ainsi, le risque d’hypoxie est très peu probable. L’Association de médecine aéronautique et spatiale recommande d’attendre seulement une à deux semaines avant d’effectuer un voyage aérien avec un nourrisson afin de s’assurer que l’enfant est en santé, et certaines compagnies aériennes n’acceptent pas les nouveau-nés à bord (36). Les enfants ayant un état sous-jacent qui les expose à un risque d’hypoxie doivent passer une évaluation médicale afin d’établir s’ils ont besoin d’oxygène au cours du vol (36).

Le barotraumatisme et la douleur aux oreilles peuvent résulter de la différence de pression entre l’oreille moyenne et l’environnement ambiant lors de la descente, et ces problèmes sont plus fréquents chez les enfants que chez les adultes (37). Il existe des preuves selon lesquelles la pseudoéphédrine orale permet de soulager la douleur aux oreilles chez les adultes (38;39) , mais elle peut ne pas être efficace chez les enfants (40). En octobre 2007, Santé Canada a publié un avis mettant en garde contre les effets secondaires mortels des produits contre la toux et le rhume chez les enfants, y compris les surdoses accidentelles, en particulier chez les enfants de moins de deux ans. Une mise à jour indique que ces médicaments ne doivent pas être administrés aux enfants de moins six ans. Les mesures pouvant contribuer à équilibrer la pression comprennent l’allaitement au biberon ou l’allaitement maternel, le mâchage de gomme, le bâillement, et le fait de souffler le nez bouché (32). L’autogonflement à l’aide de la méthode de traitement Otovent s’est également avéré efficace chez les enfants ayant autrement des difficultés à se déboucher les oreilles (41). Les opinions diffèrent quant au moment de prendre l’avion après qu’une personne a reçu un diagnostique d’otite moyenne sévère, mais elles ne sont fondées sur aucune étude. Les recommandations d’administrer un produit analgésique lorsque l’enfant souffre d’une infection d’oreilles au moment du vol sont justifiées. Au Canada, les règlements permettent aux enfants de moins de deux ans de s’assoir sur les genoux de parents mais exigent un dispositif de retenue approuvé s’ils occupent un siège séparé. L’American Academy of Pediatrics a publié des directives annonçant que l’utilisation d’un dispositif de retenue des enfants devrait être obligatoire anglais en formats (42).

Décalage horaire

Chez les adultes, les effets du décalage horaire augmentent avec l’âge (43), ainsi, on pense même que ce phénomène touche moins les enfants. Toutefois, les jeunes enfants ont un horaire de sommeil établi qui sera inévitablement perturbé par les longs voyages accompagnés d’heures irrégulières de sommeil à des endroits variés. Les conseils d’ajustement pour les enfants sont similaires à ceux donnés aux adultes. Si l’on considère que l’utilisation de la mélatonine est sécuritaire pour les adultes qui traversent plusieurs fuseaux horaires (44), à ce moment, les médicaments ne devraient pas jouer un rôle pour la plupart des enfants. Une méta-analyse de la mélatonine administrée aux enfants contre les troubles de sommeil secondaires, y compris le décalage horaire, n’a montré aucune preuve de bénéfice (45). La mélatonine est administrée aux enfants souffrant d’autres formes de troubles du sommeil, mais un récent commentaire indique que les inquiétudes liées à l’absence d’un produit réglementé au Canada, l’incertitude quant à la dose appropriée et l’insuffisance des données sur son innocuité laissent croire que des essais de grande échelle chez les enfants sont justifiés (46). L’utilisation routinière de médicaments pour provoquer le sommeil n’est pas non plus recommandée en raison des risques d’autres formes de sédation (32) ou dans certains cas d’agitation paradoxale (par ex., le dimenhydrinate) (47) .

Mal de mouvement

Les symptômes du mal du mouvement varient en fréquence et en types avec l’âge. Les enfants d’âge préscolaire souffrent d’ataxie accompagnée d’un minimum de symptômes nerveux végétatifs (48) alors que ces symptômes augmentent et atteignent leur sommet vers l’âge de 12 à 21 ans (49). En cas de nécessité, on peut envisager l’administration du dimenhydrinate ou d’autres médicaments, mais on doit s’abstenir d’administrer de la scopolamine aux enfants de moins de 12 ans en raison du risque accru de ses effets secondaires (50). L’administration des médicaments anti-dopaminergiques est à proscrire complètement en raison de leurs effets secondaires sur le système nerveux central.Il est recommandé d’appliquer dans la mesure du possible des mesures préventives non pharmacologiques telles que le fait de s’assoir dans la partie la plus stable du véhicule, d’éviter de faire de la lecture et d’autres activités dans le véhicule en mouvement, et l’utilisation de soutien de posture efficace (51;52) .

Blessures

Bien que le traumatisme soit reconnu comme la cause la plus répandue des décès d’enfants à l’étranger, il existe peu de renseignements documentés sur le risque de blessures non fatales d’enfants pouvant survenir lors des voyages. Cependant, on considère que ce risque est plus élevé dans les pays en voie de développement qu’au Canada en raison du nombre limité de mesures de sécurité (absence de ceintures de sécurité et de sièges d’auto, absence de règlementation sur les activités sportives et d’aventures) et la méconnaissance des pratiques de conduite dans le pays de destination (53) . Les recommandations visant à réduire les risques chez les enfants sont similaires à celles à l’intention des autres voyageurs, et elles comprennent les suivantes : éviter l’utilisation de motocyclettes, porter des ceintures de sécurité si le véhicule en est équipé, éviter de conduire la nuit et utiliser des équipements de sécurité appropriés et adaptés aux diverses activités. Les manifestations à la suite de morsures de serpents sont susceptibles d’être plus graves (54) en raison du rapport relativement grand entre la dose de venin et la taille du corps (55). Les blessures causées par d’autres créatures venimeuses peuvent être aussi graves, notamment chez les enfants de moins de deux ans (56).        

Conditions environnementales extrêmes

Dans les conditions environnementales extrêmes, les caractéristiques physiques et physiologiques des enfants exposent ceux-ci à un risque plus élevé par rapport aux adultes, car ils sont plus susceptibles de s’adapter mal et plus lentement à la fois dans des conditions de chaleur et de froid. Plusieurs facteurs contribuent à leur thermorégulation immature, y compris le grand rapport de l'étendue de la surface du corps au poids, le taux métabolique élevé : le rendement cardiaque, la capacité réduite de respiration, le grand rapport de l'étendue de la surface du corps au volume du sang, la capacité réduite de juger le besoin du corps en liquide et de la nécessité d’ajuster les vêtements aux conditions environnementales (57). Ces facteurs exigent une observation étroite de la part des parents afin de s’assurer que les enfants ont une protection adéquate contre le soleil et la chaleur (chemises à manches longues / pantalons à pieds, vêtements amples, chapeaux à larges bords, lunettes solaires, crème solaire), ainsi que contre le froid ou l’humidité (vêtements superposés, protection contre la pluie et la neige). Compte tenu du retard prévu dans l’adaptation aux hautes températures, il est recommandé de remettre les activités physiques ardues à plusieurs jours, voire semaines lorsqu’elles sont pratiquées dans un environnement chaud et humide, et d’éviter de sortir le moment de la journée quand il fait le plus chaud. Une déshydratation volontaire peut se produire si l’on offre aux enfants qui pratiquent des activités dans des conditions de chaleur et d’humidité des boissons non aromatisées ou simplement aromatisées, cependant il a été démontré que les boissons sportives contenant des hydrates de carbone supplémentaires et du sodium contribuent à prévenir la déshydratation (58). On recommande donc aux parents d’offrir aux enfants des quantités généreuses de ces boissons sécuritaires.

Malaise de l’altitude

Le diagnostic du mal aigu des montagnes (MAM) chez les jeunes enfants peut représenter tout un défi, ainsi, le Questionnaire Lake Louise a été adapté pour son utilisation chez les enfants qui ne parlent pas encore (59). Des études donnent à penser que le MAM est aussi fréquent chez les enfants que chez les adultes, avec des taux de 19 à 34 % (60). Cependant, une étude réalisée au Chili montrait que le risque du MAM pourrait être inversement lié à l’âge, et qu’il touche 100 % des enfants de moins de quatre ans, 50 % des adolescents et 27 % des adultes (61). Bien que l'œdème pulmonaire de haute altitude (OPHA) soit rare en général, les enfants semblent être à un risque accru s’ils souffrent de maladies préexistantes telles qu’une infection virale des voies respiratoires supérieures ou de l’otite moyenne (62). Les signes du MAM (nausée, vomissements et irritabilité) sont très peu spécifiques chez les jeunes enfants et peuvent être pris à tort pour des signes d’autres maladies. Compte tenu de la rapidité avec laquelle l’état des enfants peut se détériorer et les possibilités limitées de les évaluer, les experts recommandent des montées en altitude de 2 500 m au plus avec les enfants. Si l’on doit monter des altitudes supérieures à 2 500 m en particulier pour passer la nuit, il est recommandé d’effectuer une montée par étapes (300 m par jour, en prenant un jour de repos à tous les 1 000 m) (60). Les enfants ayant des états pathologiques qui augmentent leur risque de souffrir de problèmes liés à l’hypoxie, doivent peut-être éviter les hautes altitudes (34).  Il n’existe pas suffisamment de données publiées sur ce problème, mais les experts sont d’avis que des doses d’acétazolamide pour enfants (2,5 mg/kg deux fois par jour) pourraient être administrées aux enfants lorsque les montées en haute altitudes sont inévitables (60).

Maladies infectieuses

Maladies entériques d’origine alimentaire ou hydrique

La diarrhée du voyageur (DV)– Les données pédiatriques sur la diarrhée du voyageursont curieusement insuffisantes. Des études réalisées en Suisse (63) et au Portugal (64) laissent croire que le taux d’attaque est plus élevé chez les enfants de moins de trois ans, malgré le haut taux (60 %) l’application par les parents de mesures diététiques préventives. Le taux d’application de ces mesures était le plus élevé chez les enfants d’âge préscolaire, mais avait ensuite chuté de façon constante à un nadir chez les adolescents. La durée de la diarrhée du voyageur était plus prolongée chez les nourrissons et les tout-petits par rapport aux enfants plus âgés et aux adolescents (une médiane de 18 vs 3 jours) (63) .

On présume que le spectre des organismes étiologiques des maladies infectieuses chez les enfants est semblable à celui des adultes (65). Selon des études épidémiologiques spécifiques sur ces organismes étiologiques réalisées auprès des voyageurs suédois, les enfants de 0 à six ans sont exposés à un risque plus élevé par rapport aux autres groupes d’âge en ce qui concerne la salmonelle non typhoïde (66), la dysenterie bacillaire (67) et la diarrhée du voyageur (67;68) . Le sous-continent indien était la destination qui présentait le risque le plus élevé pour toutes ces infections, suivi de l’Afrique de l’Est et de l’Ouest. Les enfants ayant des racines ethniques dans le pays visité (VAF) étaient surreprésentés par rapport aux adultes ayant contracté l’infection (68). Les cas de choléra sont rares chez les jeunes voyageurs en provenance de pays développés.

Le risque élevé chez les enfants de contracter ces infections bactériennes et parasitiques pourrait résulter d’une mauvaise hygiène (chez jeunes enfants), d’habitudes alimentaires risquées (chez les adolescents) (63) et d’un manque relatif d’immunité gastro-intestinale (69).

La fièvre typhoïde et paratyphoïde – Les enfants constituent le groupe le plus à risque en ce qui concerne Salmonella typhi pour les cas importés signalés à la fois aux États-Unis et, au cours des années récentes, au Canada (14;70) . Parmi les enfants, le groupe d’âge préscolaire semble être le plus à risque, ce qui est semblable à l’épidémiologie des pays endémiques (71).  Par contre, Salmonella paratyphie pourrait être plus fréquent chez les enfants de sept ans et plus (72), ce qui résulte hypothétiquement d’une transmission par les aliments (par ex., les marchands ambulants) plutôt que d’une transmission interpersonnelle qui est plus fréquente dans le cas de la fièvre typhoïde (73). Voir les Lignes directrices sur la fièvre typhoïde du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) (74)

L’hépatite A – Bien que cette infection soit asymptomatique chez les enfants de moins de deux ans, les enfants plus âgés pourraient souffrir de formes modérées ou graves de la maladie. En général, l’incidence de l’hépatite A importé semble avoir chuté au cours des deux dernières décennies d’un taux de 300/100 000 à 6 – 28 cas sur 100 000 voyageurs non immunisés vers des destinations où le risque est moyen ou élevé (75). Cela est probablement le résultat à la fois de la vaccination et d’une amélioration des conditions sanitaires dans les pays de destination. Toutefois, le risque de contracter la maladie est toujours présent pour les voyageurs vers certaines destinations (sous-continent indien) (76), les voyageurs de moins de 15 ans (75) qui rendent visite aux amis et parents (VAF), (73;75-77) . En ce qui concerne les enfants qui voyagent en destination du sous-continent indien, ceux qui rendent visite à des amis ou parents sont exposés à huit fois plus de risque comparativement aux autres touristes plus âgés (78). Il est recommandé à tous les voyageurs de se faire vacciner, y compris les enfants de un à deux ans en raison du risque de transmission aux personnes qui sont à un risque plus élevé. Voir les Lignes directrices sur l’hépatite du CCMTMV (79) .

L’hépatite E –Le mode de transmission et les manifestations cliniques de l’hépatite E importé sont semblables à ceux de l’hépatite A, son incidence étant plus élevée chez les voyageurs adultes (80). Les adolescentes enceintes et les enfants atteints de maladies hépatiques sont à un risque accru de manifestations sévères et de décès (81;82) . La transmission de la mère à l’enfant a également été documentée à un taux de 50 % (83). En Amérique du Nord, il n’existe actuellement pas de vaccin contre l’hépatite E ni suffisamment d’anticorps dans la gammaglobuline spécifique pour procurer une protection passive.

Prévention des maladies entériques d’origine alimentaire ou hydrique

Les mesures de précaution recommandées pour les enfants à l’égard des aliments et des boissons sont les mêmes que celles recommandées aux voyageurs plus âgés (84), une attention particulière étant accordée aux produits les plus fréquemment consommés à l’enfance tels que le lait (85). Bien que l’avantage de l’hygiène des mains en matière de protection n’ait pas été prouvé en ce qui concerne les voyageurs (86), une analyse systématique comprenant les études réalisées dans divers pays en voie de développement ainsi que les États-Unis ont démontré une réduction d’environ 45 % des cas de diarrhée (87).

La vaccination joue un rôle dans la protection des enfants, en fonction de l’itinéraire du voyage, de l’âge de l’enfant et d’autres facteurs de risque. Sont actuellement disponibles des vaccins contre le choléra et la diarrhée du voyageur causée par la bactérie E. coli entérotoxinogène (combinaison de vaccins oraux pour les enfants de ≥ 2 ans), contre la fièvre typhoïde (injectable pour les enfants de ≥ 2 ans et oral pour ceux de ≥ 6 ans), voir la déclaration du CCMTMV sur la diarrhée du voyageur (84), et contre l’hépatite A (injectable pour les enfants d’un an et plus), voir la déclaration du CCMTMV sur l’hépatite (79). Pour de plus amples renseignements, veuillez vous référer au tableau 4. Les données portent à croire que l’efficacité de ces vaccins chez les enfants est similaire à celle chez les voyageurs plus âgés dans ces lignes directrices de groupes d’âge, à l’exception de la composante choléra pour la combinaison de vaccins oraux, avec trois doses du vaccin à administrer aux enfants de deux à six ans (vs deux doses) et une plus courte durée d’immunité (six mois vs deux ans) en comparaison avec les enfants plus âgés et les adultes.

Le sous-salicylate de bismuth, lorsqu’il est pris quatre fois par jour, s’est avéré une mesure préventive efficace chez les adultes, avec une réduction de risque de 60 % (88). Bien qu’il ait été démontré que le sous-salicylate de bismuth permet de réduire la gravité et la durée des symptômes chez les enfants souffrant d’une diarrhée aiguë (89;90) , il n’existe pas de données relatives à la prévention. On recommande de ne pas administrer le sous-salicylate de bismuth dans des états associés au syndrome de Reye (infections de varicelle et d’influenza), et son administration aux enfants de moins de deux ans n’est pas autorisée (84) .

Auto traitement de réserve de la diarrhée du voyageur

Contrairement aux adultes (91), la fluidothérapie orale représente la pierre angulaire du traitement de la diarrhée du voyageur chez les jeunes enfants, bien qu’elle soit souvent très peu pratiquée (63). L’autotraitement symptomatique d’une diarrhée non sanglante à l’aide du lopéramide peut être envisagé pour les enfants de moins de deux ans (92;93) parallèlement à l’administration de l’azithromycine (10 mg/kg/j pendant 3 jours) contre les agents bactériens pathogènes suspectés (94). L’azithromycine est efficace contre plusieurs agents bactériens pathogènes entériques, y compris Campylobacter sp (95) et il a été démontré que son efficacité est comparable à celle des quinolones dans le traitement de la diarrhée du voyageur chez les adultes au Mexique (96). La plupart des personnes qui voyagent en destination de l’Asie du Sud et du Sud-Est pourraient opter de préférence pour l’azithromycine en raison du taux croissant de la résistance de certains organismes aux quinolones (97). Bien que l’administration aux personnes de ≥ 16 ans des quinolones telles que la ciprofloxacine et lévofloxacine soit autorisée au Canada, il n’existe aucune preuve de leur effet sur les os et le cartilage chez les jeunes personnes (98) et les pédiatres praticiens admettent par conséquent qu’elles peuvent être administrées aux enfants de façon sélective (99), notamment pour un traitement de courte durée (un à trois jours). De ce fait, les quinolones peuvent être une solution de rechange pour les enfants intolérants ou allergiques à l’azithromycine. La céfixime est une troisième option, bien que les études sur son efficacité se limitent à la dysenterie bacillaire (100) où son efficacité pourrait être inférieure à celle de l’azithromycine (101). La rifaximine est un dérivé mal absorbé de la rifamycine qui semble avoir une action contre un vaste éventail d’organismes entériques (102). À l’heure actuelle, elle n’est pas disponible dans le commerce au Canada, mais elle est commercialisée aux États-Unis pour le traitement de la diarrhée du voyageur en raison du traitement non invasif des infections à la bactérie E. coli chez les enfants de ≥ 12 ans.

Infections respiratoires

Selon une analyse réalisée par GeoSentinel en 2003 (103) , les infections respiratoires sont répandues chez les voyageurs de tous les âges, bien qu’elles affectent le plus fréquemment les voies respiratoires supérieures que les voies respiratoires inférieures chez les jeunes personnes. Le risque de certaines infections respiratoires peut être accru chez les personnes qui voyagent par rapport à celles qui ne voyagent pas en raison des conditions de grande concentration de personnes (par ex., la coqueluche) (104), des différentes saisons de maladies et de mélange de population (par ex., l’influenza) (105) ou d’une prévalence accrue de la maladie dans la population du pays visité (par ex., la tuberculose) (106;107) . Les nourrissons et les enfants d’âge préscolaire sont généralement à un risque plus élevé de maladies graves causées par toutes ces infections. Il existe des vaccins contre la coqueluche, l’influenza et, dans certains cas, la tuberculose (voir la section Immunisation). Les enfants peuvent également participer à des activités d’aventures lors des voyages, ce qui se traduit par le risque de contracter des infections telles que l’histoplasmose (108).

Paludisme et autres infections à transmission vectorielle

Le paludisme – Dans les populations endémiques, les infections que les enfants contractent sont plus fréquentes et plus sévères en raison de l’absence d’une immunité partielle. Bien qu’on puisse s’attendre à peu de différence parmi les groupes d’âge chez les voyageurs n'ayant aucune expérience du paludisme, les données rassemblées par le Réseau canadien sur le paludisme indiquent aussi une surreprésentation des enfants parmi les cas sévères importés requérant l’administration de la quinine intraveineuse (A McCarthy, communication personnelle). Cela laisse croire que les jeunes voyageurs sont plus susceptibles de contracter des infections sévères par rapport aux voyageurs adultes. Leur volume de sang relativement petit peut être en leur défaveur, ce qui peut se traduire par une haute parasitémie beaucoup plus rapidement que chez les adultes. Les manifestations sévères du paludisme chez les enfants comprennent les maladies cérébrales (réduction de la conscience, crises épileptiques, déficit neurologique permanent), des cas d’anémie sévère et l’état de choc (109). Pour des raisons inconnues, d’autres manifestations telles que l’insuffisance rénale sont plus fréquentes chez les adultes. Voir les Lignes directrices sur le paludisme pour obtenir de plus amples renseignements sur la prévention et le traitement du paludisme chez les enfants (110). Le tableau 3 fournit une brève description.

Tableau 3. Chimioprophylaxie du paludisme

Médicament

Dose

Fréquence

Commentaires*

Chloroquine

5 mg/kg (base; max. 300 mg)

Par semaine

Commencer 1 semaine avant le risque et poursuivre jusqu’à 4 semaines après la fin du risque

1) 150 mg com.

     (base = 250 mg de sel).

2) Formules liquides en vente dans certains pays.

Méfloquine

5 mg/kg (base; max. 250 mg)

    5 – <10 kg: 1/8 com.

  10 – <20 kg: ¼ com.

  20 – <30 kg: ½ com.

  30 – <40 kg: ¾ com.

Par semaine

Commencer 1-2 semaines avant le risque et poursuivre jusqu’à 4 semaines après la fin du risque

250 mg com. (base)

Doxycycline

  2 mg/kg (max. 100 mg)

Par jour

Commencer 1 jour avant le risque et poursuivre jusqu’à 28 jours après la fin du risque

100 mg com.; ≥ 8 ans

Atovaquone- Proguanil

      5 –  8 kg: ½ com. pour enfant

  >  8 – 10 kg: ¾ com. pour enfant

  >10 – 20 kg: 1 com. pour enfant

  >20 – 30 kg: 2 com. pour enfant

  >30 – 40 kg: 3 com. pour enfant

  >        40 kg: 1 com. pour adulte

Par jour

Commencer 1 jour avant le risque et poursuivre jusqu’à 7 jours après la fin du risque

Comprimé pédiatrique :

   62,5 mg atovaquone /

      25 mg proguanil

Comprimé pour adulte :

   250 mg atovaquone /

      100 mg proguanil

Primaquine

0.5 mg/kg base (max 30 mg)

Par jour

Commencer 1 jour avant le risque et poursuivre jusqu’à 7 jours après la fin du risque

15 mg com. (base)

Pour de plus amples renseignements sur les contre-indications et les mises en garde, veuillez vous référer aux lignes directrices du CATMAT sur le paludisme (110)

Autres maladies

Les taux de prévalence d’autres maladies à transmission vectorielle chez les enfants voyageurs ne sont pas suffisamment documentés en dehors des régions endémiques. Parmi ces maladies, on peut citer entre autres la dengue, le virus de l'encéphalite japonaise B, la fièvre jaune, l'encéphalite transmise par les tiques, le typhus provoqué par les tiques. Voir le tableau 4 pour des renseignements sur les vaccins en vente (encéphalite japonaise B, fièvre jaune, encéphalite transmise par les tiques). Selon l’intensité de la transmission, la dengue et l'encéphalite japonaise B sont principalement des maladies infantiles dans les pays endémiques. Les nourrissons et les jeunes enfants atteints de la dengue souffrent d’une fièvre fébrile indifférenciée accompagnée d’éruption maculopapulaire ou d’une infection des voies respiratoires supérieures par la pharyngite, tandis que les manifestations de dengue chez les enfants plus âgés et les adolescents ressemblent à celles chez les adultes (111). Pour cette raison, il est peut probable de la différentier chez les jeunes voyageurs, même si elle pourrait les prédisposer à des manifestations plus sévères avec des infections subséquentes. La dengue hémorragique touche principalement les personnes de plus de 15 ans dans les populations hyperendémiques (111), mais des cas de la maladie ont été rarement signalés parmi les jeunes voyageurs (112). Toutefois, la dengue hémorragique peut survenir à la suite d’infections primaires chez les nourrissons de moins de un an (en raison des anticorps hétérotypiques maternels transmis de façon passive) ou chez ceux qui sont atteints de sérotypes 1 ou 3 de la dengue (113). Pour de plus amples renseignements sur ces maladies, veuillez vous référer aux lignes directrices sur les maladies individuelles à CCMTMV. Bien que des vaccins contre la dengue soient en cours de développement, aucun d’eux n’est actuellement disponible dans le commerce. Dans les régions endémiques, l'encéphalite japonaise est plus fréquente chez les enfants que chez les adultes, en raison probablement à la présence d’immunité chez les personnes plus âgées à la suite d’une contraction antérieure de la maladie. La plupart des cas sont bénins ou non apparents, mais dans les cas symptomatiques, les enfants sont exposés à un risque plus élevé de développer des crises épileptiques motrices généralisées (114). Toutefois, la mortalité générale à la suite de l'encéphalite japonaise augmente avec l’âge. Les manifestations d’autres maladies à transmission vectorielle sont similaires à celles observées chez les adultes qui ne sont pas des personnes âgées. Pour plus de renseignements, veuillez vous référer à la déclaration du CCMTMV sur l'encéphalite japonaise (115).

Mesures de protection personnelle

Pour toutes les maladies à transmission vectorielle, les mesures de protection personnelle représentent la première ligne de défense pour les enfants (116) . Ces mesures sont importantes en ce sens qu’elles permettent de protéger les enfants contre les piqûres d’insectes à la fois pendant le jour (dengue, infections transmises par les tiques, fièvre jaune, maladie du sommeil) et pendant le soir et la nuit (paludisme, encéphalite japonaise, leishmaniose, maladie de Chaggas). L’évitement des zones et des activités qui augmentent l’exposition aux vecteurs et l’utilisation de barrières physiques (par ex., le port de vêtements amples, de chemises à manches longues, de pantalons longs chaque fois que cela est possible) devraient être les premières mesures à appliquer, vient ensuite l’utilisation des barrières chimiques. De récentes lignes directrices publiées par le CCMTMV abordent cette question en détail, y compris le très bas risque d’effets secondaires lors que des agents appropriés sont utilisés, y compris le DEET (117;1).  Les enfants doivent bénéficier des mêmes mesures de protection que les adultes dans les régions où il existe des maladies à transmission vectorielle posant un risque pour la santé. Pour cette raison, le CCMTMV (110) et l’Académie de pédiatrie (119) recommandent l’utilisation de produits contenant jusqu’à 30 % de DEET chez les enfants de ≥ 6 mois lorsqu’aucune autre mesure ne s’avère efficace. En Europe et au États-Unis, Bayrepel®/Picaridin est un autre produit chimique répulsif ayant une protection de longue durée contre une variété d’arthropodes piqueurs (120). Beaucoup de produits « naturels » n’offrent pas une protection de durée suffisamment longue pour que leur utilisation soit pratique, et dans beaucoup de cas, ces produits n’ont pas été mis à l’épreuve en matière de leur activité contre les espèces de moustiques dans les régions tropicales (117).

Les moustiquaires imprégnées de perméthrine sont essentielles pour les voyageurs de tous les âges lors des voyages dans les régions où le paludisme et autres maladies transmises par les insectes piqueurs nocturnes sont endémiques (121). Pour les jeunes nourrissons, des filets imprégnés de perméthrine peuvent être utilisés sur les lits parcs, les parcs d'enfant et les poussettes. La perméthrine, lorsqu’elle est disponible, peut être aussi appliquée aux vêtements et elle s’est avérée efficace dans la réduction des piqûres d’arthropodes. De ce fait, on pense qu’elle offre une protection contre les maladies provoquées par les piqûres de ces insectes (122). Les produits à base de perméthrine et les vêtements pré-imprégnés de perméthrine sont disponibles dans le commerce aux États-Unis et dans certains pays tropicaux. Pour de plus amples renseignements sur la prévention et la protection contre les piqûres de moustiques et d’autres arthropodes, veuillez vous référer à la déclaration du CCMTMV sur les mesures de protection personnelle (117).

Chimioprophylaxie du paludisme

La chloroquine demeure le médicament préventif de choix pour les régions où le paludisme est réceptif à l'égard de ce médicament, et elle peut être administrée aux nourrissons et aux enfants de tous les âges. Dans les régions où le paludisme est résistant à la chloroquine, les choix de médicaments sont les mêmes que pour les adultes avec quelques restrictions d’âge. Le fabricant de la méfloquine recommande son administration aux enfants dont le poids est supérieur à 5 kg, mais elle peut être administrée à tout enfant qui est exposé à un risque suffisant, sans égard à son poids. Les enfants peuvent être à risque élevé de vomissement (123), mais il est peu probable qu’ils souffrent d’effets neuropsychiatriques plus que les adultes(124). L’atovaquone-proguanil est également un produit sécuritaire et efficace qui peut être administré dès l’âge précoce. Une récente analyse d’experts donne les doses prophylactiques pour les nourrissons dont le poids est de ≥ 5 kg (125) . Les tétracyclines peuvent tacher les dents et affecter la croissance des os chez les jeunes enfants, mais la doxycycline peut être administrée de façon sécuritaire aux enfants de ≥ 8 ans (126). La primaquine peut être une solution de rechange si aucun autre médicament ne peut être utilisé (127). Voir tableau 3 pour les recommandations sur le dosage. Les contre-indications non liées à l’âge ou au poids de ces médicaments antipaludiques sont les mêmes pour les enfants que pour les adultes.

L’observance aux médicaments antipaludiques chez les jeunes enfants peut présenter des difficultés particulières compte tenu du manque de préparations liquides en Amérique du Nord et du mauvais goût des comprimés lorsqu’ils sont écrasés. Les conseils pour assurer un dosage approprié (par ex., des portions de comprimés), le goût amélioré des comprimés, ainsi que la prévention de la surdose involontaire et potentiellement fatale constituent des éléments importants de la prévention du paludisme chez les enfants. Pour plus de renseignements, veuillez vous référer aux Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme (malaria) chez les voyageurs internationaux 2009 du CCMTMV (110)

Maladies évitables par la vaccination

Vaccinations systématiques

L’analyse de l’immunisation commence par l’évaluation de l’état de la vaccination systématique comme cela est le cas pour les voyageurs adultes. Compte tenu du fait que certaines infections peuvent faire l’objet d’une inquiétude en raison du l’accès restreint à des soins de santé sécuritaires (par ex., le tétanos à la suite de blessure durant un voyage dans une zone éloignée) ou le risque potentiellement élevé à l’étranger, les dossiers de vaccination de tous les enfants doivent être vérifiés lors de l’évaluation de santé effectuée avant le voyage. Le risque peut être accru en raison de l’augmentation de la circulation des infections (par ex., la rougeole, la diphtérie, le polio, Haemophilus influenzae de type b, Streptococcus pneumoniae, les infections à méningocoques ou l’hépatite B) ou l’exposition à des situations où le risque de transmission est accru (par ex., la coqueluche, l’influenza A/B ou les infections à méningocoques) durant des rassemblements de masse. L’importation de certaines de ces infections par le voyage est bien documentée, citons, entre autres, la diphtérie (128), le polio (129) et la rougeole (130). La consultation d’un professionnel donne une occasion importante de mettre à jour les vaccins manqués et retardés, et au besoin, d’élaborer un calendrier de vaccination rapide ou précoce. Le vaccin contre la rougeole peut être administré dès l’âge de ≥ 6 mois, lorsque l’enfant doit voyager dans des régions endémiques, mais étant donné son efficacité réduite, la vaccination doit être répétée deux fois conformément au calendrier de routine qui commence dès l’âge de 12 mois. Les autres vaccinations peuvent être entamées dès l’âge de six semaines tel que décrit dans le Guide canadien d’immunisation (131).

Vaccinations santé-voyage recommandées et obligatoires

Les recommandations sur la vaccination des enfants varient en fonction du niveau de risque individuel et de la gravité d’une infection potentielle. Dans le cas de certaines maladies infantiles, le risque peut être plus élevé que chez l’adulte pendant le même voyage. D’autre part, aucun produit déclaré efficace et sécuritaire pour les jeunes enfants et les nourrissons ne pourrait être disponible. Les restrictions d’âge sont à prendre en considération en ce qui concerne la plupart de ces vaccins, et on recommande de faire moins d’exceptions sauf pour les cas indiqués ci-dessous (voir tableau 4). Pour plus de renseignements sur ces vaccins et d’autres vaccins santé-voyage, veuillez vous référer aux lignes directrices particulières disponibles sur le site Web CCMTMV.

Table 4. Vaccins santé-voyage

Vaccin(s)

Marque(s) nominative(s)

Âge

Calendrier(s)

Commentaires

Hépatite A

Havrix (Jeune) *

≥ 1 – 18 ans *

0,6 – 12 mois

Produits interchangeables

Vaqta (enfant) #

≥ 1 – 17 ans#

0,6 – 18  mois

Avaxim (enfant)

≥ 2 – 15 ans;

Produit pour adulte ≥12 ans

0, 6 – 12 mois

Hépatite B

 

Engerix-B (enfant)

≥ naissance – 19 ans 1

0,1, 6 mois

0,1,2,12 mois

Engerix (Adulte) pour 11 – 15 ans,

0 et 6 mois

(programmes provinciaux)

Recombivax HB (enfant)

≥ naissance – < 11 ans (0,25 μg)

    11 – 19 ans 2    (0,5 μg)

0,1, 6 mois

0,1, > 2 mois

> 1 mois entre les doses

2 Préparation pour adulte pour  11 – 15 ans,

0 et 4 – 6 mois

(programmes provinciaux)

Fièvre typhoïde

Typhim Vi, Typherix

(injectable)

≥ 2 ans

Dose unique

 

Vivotif

(oral – Ty21a)

≥ 6 ans

Alterner les jours, 4 doses (capsule ou suspension)

 

Fièvre typhoïde / Hépatite A

Vivaxim

≥ 16 ans

Dose unique

 

Encéphalite japonaise

Je-vax

1 – < 3 ans (0,5 ml)

≥ 3 ans (1 ml)

0, 7, 30 d

         alterner: 0, 7, 14 jours

N’est plus produit.

Nouveau vaccin (Ixiaro) – pas encore approuvé pour les enfants.

Fièvre jaune

YF-Vax

≥ 9 mois

Dose unique

Encéphalite < 6 mois

Méningocoque de sérogroupe

Menactra

≥ 2 ans

Dose unique

2 doses, 9 – 15 mois (voir dans le texte)

Choléra + ECET

Dukoral

≥ 2 ans

0, 7 jours

Pour enfants de 2 à 6 ans une dose supplémentaire à 14 jours pour le choléra

Injection de rappel à 3 mois pour l’ECET, 2 ans (≥ 6 ans) ou 6 mois (2-6 ans) pour le choléra

Les enfants sont plus susceptibles de contracter certaines maladies associées au voyage comparativement aux adultes. Voir les infections entériques ci-dessus pour des renseignements sur l’hépatite A et la fièvre typhoïde. De hauts taux d’incidence d’hépatite B ont été déclarés chez les enfants des expatriés et des fonctionnaires en mission à l'étranger (132;133) , ce qui met en évidence l’importance de la transmission médicale, horizontale et probablement maternelle. Les enfants sont à risque élevé de rage; à l’échelle mondiale, 40 % des morsures de chiens sont infligées aux enfants (134) . Au Népal, les morsures d’animaux chez les enfants étaient plus vraisemblables parmi les enfants des expatriés que les voyageurs, et ces morsures étaient le plus souvent constatées au niveau de la tête et du cou (135) . Les enfants pourraient ne pas disposer de la capacité de raisonnement pour éviter les animaux ou de signaler un risque potentiel à leurs parents (par ex., les égratignures et autres blessures). Les enfants de moins de 2 ans sont à un risque plus élevé d’infections méningococciques durant les éclosions, et ces infections sont propagées aux enfants plus âgés et aux adolescents dans les régions endémiques (136) . Une dose unique de vaccin conjugué quadrivalent contre la méningite méningococcique (vs les sérogroupes A, C, Y, W135) a été déclaré sécuritaire pour les enfants d’environ deux ans et il permet d’obtenir une moyenne des titres plus élevée en comparaison avec le vaccin polyosidique quadrivalent (137) . Une étude de la phase II donne à penser qu’une dose supplémentaire administrée trois mois après la dose initiale pourrait procurer de l’immunité aux enfants de 9 à 15 mois (138) . Bien que le bacille de Calmette et Guérin soit rarement administré aux voyageurs canadiens, on pourrait l’envisager pour les enfants qui voyagent ou vivent pendant une période de temps prolongée dans un pays à haute prévalence de la maladie (131;139) , notamment aux nourrissons et aux enfants de ≤ 4 ans compte tenu de leur risque élevé de contracter des maladies sévères et transmises avec une infection primaire (139;140). Comme solution de rechange, le test cutané à la tuberculine pourrait être utilisé, lorsque cela est pertinent, pour surveiller une infection latente de la tuberculose et en guise de traitement d’une infection latente de la maladie.

Des cas d’infections par transmission vectorielle pouvant être prévenues par un vaccin (encéphalite japonaise, encéphalite transmise pas les tiques, fièvre jaune) ont été rarement signalés chez les jeunes voyageurs (141) , mais la gravité de ces maladies est bien reconnue parmi les populations endémiques. Selon une étude réalisée auprès des enfants de ≤ 15 ans fréquentant une clinique santé-voyage, le vaccine contre la fièvre jaune est administrée à environ 20 % des enfants dans un délai inférieur aux 10 jours recommandés avant le voyage, ce qui pourrait exposer ces enfants à des risques (142) .  Il faut prendre soin d’analyser les contre-indications de ce vaccin, car la plupart des cas d’encéphalite associés au vaccin chez les nourrissons ont été signalés auprès de ceux âgés de < 4 mois, et seulement deux cas ont été signalés chez les nourrissons de 5 à 7 mois (143) . En Amérique du Nord, il existe à l’heure actuelle un vaccin contre l’encéphalite chez les enfants de ≥ 1 an. Au Canada, il existe un vaccin contre l’encéphalite transmis par les tiques qui est approuvé pour les enfants de ≥ 16 ans, bien qu’en Europe il existe des produits pour les enfants plus jeunes. Pour plus de renseignements, veuillez consulter les déclarations individuelles du CCMTMV concernant ces maladies et les vaccinations contre elles disponibles sur le site Web CCMTMV.

Conclusions

Les enfants constituent une catégorie spéciale de voyageurs dont le profile de risque requiert une considération particulière à la fois de la part des parents et des professionnels des soins de santé-voyage, et leur préparation au voyage peut poser plus de difficultés. Une considération attentive du voyage du point de vue de l’enfant, un délai suffisant pour consulter les ressources pertinentes permettant d’aider à la préparation afin de maximiser les stratégies de protection sont essentiels pour la prestation de soins aux jeunes voyageurs avant le voyage.

Table 5. Recommandations à l’intention des jeunes voyageurs
  Évaluation selon la médecine factuelle

Les parents doivent prendre en considération ce qui procure de la jouissance aux enfants lors de la planification, des préparatifs et de l’embarquement pour un voyage.

CIII

Les enfants immigrants ou les enfants nés au Canada de parents immigrants qui rendent visite à des amis ou parents sont à un risqué élevé de contracter des maladies infectieuses propres aux enfants indigènes et méritent un effort spécial afin d’assurer une éducation appropriée et d’autres mesures de protection.

AII

On recommande de traiter la diarrhée à l’aide de liquides et de l’équilibration électrolytique, en particulier chez les enfants et les personnes âgées

AI

On recommande le traitement aux antibiotiques à l’aide de la fluoroquinolone ou de l’azithromycine en tant que traitement préventif de la diarrhée modérée ou sévère du voyageur (lorsque la fièvre dépasse 38,5 degrés Celsius ou en cas de diarrhée sanglante)

AI

On conseille la vaccination contre l’hépatite A et la fièvre typhoïde pour les enfants qui seront exposés à des risques importants.

 

AII

Les enfants de ≥ 6 mois exposés à des risques de graves infections transmises par les arthropodes doivent utiliser de façon appropriée des produits répulsifs contre les insectes à base de DEET – le produit répulsif suggéré, à moins d’indications contraires (par ex., en cas de réactions allergiques).

AI

On recommande l’application chez les enfants de tous les âges de mesures supplémentaires de protection personnelle, y compris les filets imprégnés de perméthrine et les vêtements procurant une protection.

AII

On recommande d’administrer aux enfants une chemoprophylaxie antipaludisme appropriée lorsqu’ils doivent voyager dans des régions où il existe le risque de contracter le paludisme.

AI

On peut utiliser des méthodes de distraction pour aider les jeunes enfants à surmonter la douleur et la peur de la vaccination.

BI

Les vaccinations infantiles de routine devraient être mises à jour avant d’entreprendre un voyage international, compte tenu du risque élevé associé aux multitudes infections qui existent à l’étranger.

AII

Le risque de morsures d’animaux accompagnées de risque de rage est plus élevé chez les enfants; ainsi, la vaccination contre la rage devrait être envisagée, en particulier pour les personnes qui voyagent dans des régions éloignées sans prophylaxie post-exposition, ou qui sont en visite prolongée à l’étranger

AII

On recommande d’administrer le vaccin quadrivalent contre le méningocoque aux enfants qui entrent dans une région où il y a une activité endémique et épidémique importante

AI

Pour des raisons de sécurité et d’efficacité, tous les vaccins santé-voyage doivent être administrés, lors qu’ils sont indiqués, selon les restrictions d’âge connues.

AI

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*Membres : Dr P.J. Plourde (Chair); Dr S. Houston; Dr S. Kuhn; Dr A. McCarthy; Dr K.L. McClean; Dr C. Beallor; Mme A. Henteleff

Représentants d'office : Dr M. Tepper; Dr J. Given; Dr R. Weinman; Dr F. Hindieh; Dr J.P.Legault; Dr P. McDonald; Dr N. Marano; Dr P. Arguin; Dr P. Charlebois; Dr A. Duggan

Représentants de liaison : Dr C. Greenaway; Mme A. Hanrahan; Dr C. Hui; Dr P. Teitelbaum; Dr Anita Pozgay

Membres emeritus : Dr C.W.L. Jeanes

Consultant : Dr S. Schofield

†Le présent document a été préparé par S. Kuhn et C. Hui et approuvé par le CCMTMV.