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Volume 35 • DCC-2
Avril 2009

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)* †

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11 Pages - 519 KB

Déclaration sur la dengue

Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne à l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) des conseils courants et à jour de nature médicale, scientifique et de santé publique concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. L'ASPC reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur la pratique médicale et les connaissances scientifiques les plus récentes et les diffuse dans le but d'informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d'autres produits devraient bien connaître la monographie du produit ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l'usage des produits et les autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie ou toute autre norme ou instruction approuvée pertinente établie par les fabricants autorisés. Rappelons que les fabricants font approuver leurs produits et démontrent leur innocuité et leur efficacité uniquement lorsqu'ils sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.

Introduction

La dengue est causée par un groupe de quatre sérotypes de flavivirus distincts sur le plan antigénique (DEN-1, 2, 3 et 4) qui sont transmis par les moustiques du genre Aedes. La maladie est présente à peu près partout en région tropicale (p.ex., dans les Caraïbes, les Amériques, en Asie, dans le Pacifique Sud et en Afrique). C'est la maladie arbovirale la plus commune dans le monde; on dénombre approximativement de 50 à 100 millions de cas annuellement, incluant jusqu'à 500 000 cas de fièvre dengue hémorragique (FDH) et 24 000 décès (1-6) .

On diagnostique fréquemment la dengue chez les voyageurs (5, 7-12) et on peut s'attendre à la rencontrer aussi souvent ou même encore plus que le paludisme chez les personnes revenant d'Amérique du Sud, d'Amérique centrale, des Caraïbes ou d'Asie (11, 12) . Il existe une abondante bibliographie en expansion sur le risque spécifique d'exposition à la dengue chez les voyageurs : on y constate une séroprévalence variant de quelques cas jusqu'à une proportion de 45 % des voyageurs malades revenant de zones d'endémicité (7-12) ; une étude séro-épidémiologique réalisée au sein d'une unité de soldats américains déployés en Somalie indique que 7,7 % des soldats avaient été infectés par la dengue (13) ; une petite étude sur des voyageurs israéliens revenant de régions tropicales indique que 3,8 % d'entre eux avaient récemment été exposés à la dengue (1) , et une autre étude suggère un taux d'attaque de la dengue de l'ordre de 3,4/1 000 parmi des voyageurs revenant d'Asie du Sud-Est (7) ; deux études rétrospectives chez des expatriés allemands et des voyageurs qui séjournent longtemps dans des zones à risque ont déterminé des taux de séroprévalence de 4,3 % et de 7,4 % (15, 16) . Fait digne de remarque, il existe certaines preuves que la dengue n'est pas plus prévalente parmi les voyageurs qui visitent des amis et des parents que parmi les voyageurs en vacances (17) , bien qu'il puisse y avoir des différences en ce qui a trait à la forme grave de la maladie (18, 19).

Il n'existe pas de traitement spécifique(5) de la dengue ni de vaccin, bien que l'on ait associé certaines mesures de protection individuelle à une diminution du risque de maladie ou d'infection (13, 20-23).

Épidémiologie

La dengue est une maladie dont l'histoire est récente. On croit que des lignées qui existent toujours ont divergé il y a de cela aussi peu que 500 à 1 000 ans et que la variabilité génétique actuelle des sérotypes adaptés à l'homme exprime des changements très récents, c.-à-d. qui se seraient produit au cours des quelques derniers siècles (24-28). Parmi les facteurs que l'on affirme avoir contribué à l'émergence rapide et à la propagation de la dengue, notons l'urbanisation croissante et l'adaptation des moustiques vecteurs du virus à ce milieu, la croissance des populations humaines (surtout en zones urbaines), la mondialisation des réseaux de transport, les infrastructures insuffisantes en matière de santé publique, notamment les programmes de lutte contre le vecteur (2, 3, 29).

La dengue est principalement une menace en milieu urbain et périurbain où le virus est maintenu au sein d'un cycle endémique ou épidémique impliquant des hôtes humains et des moustiques du genre Aedes (principalement Aedes aegypti) (1, 2, 30, 31). Le virus de la dengue circule également dans un cycle selvatique en Afrique et en Asie. On croit que le patron zoonotique de transmission représente la forme ancestrale et que les sérotypes adaptés aux humains sont probablement apparus indépendamment des cycles selvatiques (25). Bien que les humains puissent occasionnellement être infectés par le biais du cycle selvatique, ce sont des hôtes tangentiels et le maintien du virus dans le cycle zoonotique implique une transmission verticale chez les moustiques Aedes et une amplification périodique chez des primates non humains (1, 25, 30, 32).

Le principal vecteur de la dengue endémique/épidémique, Aedes aegypti, a une distribution géographique cosmopolite en régions tropicales et subtropicales (33). Les habitudes de cette espèce sont quelque peu variables. Là où la dengue représente une menace importante, Aedes aegypti tend à prendre la plupart de ses repas sur des humains, il se nourrit fréquemment, souvent d'hôtes multiples, il pique durant toute la journée, à l'intérieur comme à l'extérieur, et son activité est souvent la plus intense en matinée et tard en après-midi. Les larves se développent dans de l'eau stagnante relativement propre présente à proximité des habitations humaines, par exemple, dans des pots de fleurs, des pneus, des citernes ou d'autres contenants artificiels. La période d'incubation du virus de la dengue chez les humains est de 3 à 14 jours (habituellement de 5 à 7 jours) et les humains infectés peuvent demeurer virémiques jusqu'à 12 jours (habituellement de 4 à 5 jours) durant lesquels ils peuvent infecter les moustiques femelles sensibles qui se nourrissent de leur sang (30). Le développement du virus à l'intérieur du moustique, c.-à-d. la période d'incubation extrinsèque (PIE), dépend de plusieurs facteurs, dont le génotype viral, la taille de l'inoculum et la température (6, 34). Une PIE de 10 jours ou plus est commune (35, 36).

Lorsque les conditions adéquates sont présentes, l'activité endémique de la dengue peut devenir explosive, avec des taux d'infection dépassant parfois 50 % et de multiples sérotypes en circulation (22). On croit que l'infection par un sérotype donné fournit une immunité à long terme contre le même sérotype et peut fournir une protection hétérotypique à court terme (c.-à-d. plusieurs mois) contre d'autres sérotypes. Toutefois, à plus long terme, l'infection par un sérotype peut prédisposer la personne atteinte à la forme plus grave de la maladie si l'infection subséquente est causée par un sérotype différent (4-6, 30).

Le caractère particulier des données probantes démontrant l'efficacité d'un vaccin est aussi manifeste lorsqu'on tient compte des bienfaits directs et indirects de l'immunisation. Les bienfaits directs d'un vaccin peuvent se trouver dans la prévention d'une infection (p. ex. prévention d'une infection des voies respiratoires à Bordetella pertussis), d'une maladie associée à une infection aiguë (p. ex. exacerbation d'une maladie cardio‑pulmonaire sous-jacente par une infection grippale) ou d'un résultat à long terme associé à une infection (p. ex. cancer du col utérin à la suite d'une infection chronique à papillomavirus). Les bienfaits indirects de l'immunisation sont ceux qui bénéficient aux personnes non vaccinées, comme dans le cas d'une diminution de l'incidence de l'infection envahissante à Streptococcus pneumoniae chez les personnes d'un certain âge grâce aux programmes de vaccination par vaccin antipneumococcique heptavalent conjugué9 destinés aux enfants. Des dommages indirects peuvent aussi survenir, notamment la transmission involontaire d'une souche vaccinale d'un agent infectieux par un sujet vacciné à une personne non infectée à la suite de l'utilisation du vaccin oral contre la poliomyélite. Il faut tenir compte de ces résultats pour la santé de la collectivité (ou de la population) au moment de rassembler les données probantes sur les bienfaits et les dommages potentiels associés à un vaccin.

Caractéristiques cliniques

Le spectre de la maladie associée à l'infection au virus de la dengue est très variable, allant d'une infection non apparente à des manifestations cliniques incluant une maladie fébrile non spécifique, la fièvre dengue (FD) classique, la FD hémorragique (FDH), la FDH avec syndrome de choc (DSC) et d'autres syndromes inhabituels, comme l'encéphalopathie et l'insuffisance hépatique fulminante (30, 37, 38). Pour la forme grave de la maladie (FDH, DSC), le taux de létalité peut être aussi élevé que 15 %, mais il peut être réduit à moins de 1 % avec une intervention médicale appropriée (30). Les facteurs ayant une incidence sur la gravité de la maladie incluent la souche et le sérotype du virus en cause, les infections antérieures par un sérotype différent, la période entre la première infection et celle qui suit ainsi que l'ordre dans lequel les stéréotypes causent ces deux infections, l'âge et le génotype de l'hôte (2, 37, 39-42). Toutefois, peu importe les facteurs de risque présents, la probabilité que l'infection aboutisse à une issue particulière varie inversement avec la gravité de la maladie, c.-à-d. que la maladie fébrile non spécifique et la FD classique sont généralement des issues plus communes que la FDH et la DSC (29, 43-47).

Même si l'exposition antérieure au virus de la dengue est un facteur de risque pour la FDH, cela n'est pas suffisant pour la prédire. D'ailleurs, les voyageurs avec de tels antécédents sont encore perçus comme étant à faible risque de contracter la forme grave de la maladie. Par conséquent, il n'y a pas lieu de décourager systématiquement les voyages dans les régions endémiques pour ceux qui ont un antécédent connu d'infection de dengue et le dépistage d'une infection antérieure n'est habituellement pas conseillé. Cependant, les voyageurs ayant des antécédents connus d'infection devraient être informés du risque que pose l'infection précédente et conseillés quant aux précautions appropriées à prendre (voir la rubrique Prévention). Dans certains cas, par exemple, d'après la tolérance au risque du voyageur et les conditions de transmission épidémique dans le milieu où il se rend, un report du voyage peut être justifié.

L'approche traditionnelle de classification de la dengue a été de différencier entre la FD et la FDH. La première est une maladie fébrile non spécifique avec des signes e t symptômes classiques, comme une manifestation soudaine de forte fièvre, une céphalée intense, des douleurs musculaires et articulaires invalidantes, des nausées, des vomissements et des éruptions cutanées (5,30) et parfois des manifestations sanglantes. Quant à la FDH, elle est caractérisée par une perméabilité vasculaire accrue et des fuites capillaires conséquentes (48) qui peuvent à la limite engendrer un syndrome de choc. Les définitions de cas pour la FD et la FDH, ainsi que les catégories de gravité de la FDH, ont été conçues par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) (49) et sont résumées dans la figure 1 (50). Bien que les définitions de cas de l'OMS représentent la norme en vigueur, on reconnaît de plus en plus que les conditions associées à la dengue se manifestent comme un complexe de symptômes cliniques et les divisions entre les différentes définitions de cas ne sont pas toujours nettes (15, 51-55).

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Figure 1.* Distribution de la dengue(50)

Distribution de la dengue

Les définitions de cas selon l'OMS sont données pour la fièvre dengue (FD), la fièvre dengue hémorragique (FDH) et la dengue avec syndrome de choc (DSC). Pour un diagnostic de FDH de grade I, le patient doit répondre à chacun des quatre critères énumérés dans la section b de la figure. Certains cliniciens allèguent que cette exigence donne lieu à une déclaration partielle des cas de la forme grave de dengue, car on déclarerait les patients qui ne répondent qu'à deux ou trois des critères comme ayant uniquement une FD. La section d de la figure illustre la chronologie des événements associés à la FD, la FDH et la DSC. La période d'incubation avant la manifestation des signes d'infection varie habituellement de 4 à 7 jours. Le choc hypovolémique peut se manifester durant le stade tardif de la maladie et dure habituellement de 1 à 2 jours.

a- Fièvre dengue (FD)

Maladie fébrile avec un ou deux des symptômes suivants : céphalée, douleur rétrobulbaire, douleurs musculaires, douleurs articulaires, éruption cutanée, leucopénie, manifestation hémorragique; récupération de virus, réponse sérologique ou occurrence d'autre cas de dengue dans la même période.

b- Fièvre dengue hémorragique (FDH)

c- Dengue avec syndrome de choc (DSC)

Pouls rapide/faible et pincement de la tension artérielle différentielle, ou manifestations d'hypotension, froideur, peau moite et froide, agitation.

 

d- Chronologie des symptômes et signes cliniques

* Reproduit avec la permission de Macmillian Publishers Ltd: Nature Review Microbiology, Whitehead SS, Blaney JE, Durbin AP et al. Prospects for a dengue virus vaccine. 2007; 5:518-28

Les médecins devraient considérer la dengue dans le cadre d'un diagnostic différentiel de tous les patients qui ont une fièvre et ont voyagé dans une zone à risque dans les deux semaines précédant le début des symptômes (56). S'ils le souhaitent, ils peuvent obtenir une confirmation du diagnostic de dengue par des épreuves sérolo-giques, moléculaires ou autres, comme la détection d'antigènes. À cet égard, il est important que la procédure diagnostique employée tienne compte du stade de la maladie, puisque la détection des anticorps peut ne pas être possible durant la période fébrile (surtout aux premiers stades), tandis que la détection de l'ARN viral, du virion ou des protéines de la dengue peut être difficile durant la défervescence (55). En plus de la faible sensibilité durant la période fébrile, il peut y avoir des difficultés à interpréter les résultats sérologiques à cause de la réactivité croisée avec d'autres flavivirus ou vaccins connexes et/ou une exposition antérieure à la dengue (37, 55-59). Idéalement, les épreuves sérologiques devraient inclure l'examen d'échantillons sériques recueillis durant les phases aiguë et de convalescence, soit respectivement de 0 à 5 jours et de 6 à 30 jours après l'apparition de la fièvre (5, 15, 56).

Il n'existe pas de traitement propre à la dengue (5, 60), bien que l'OMS ait établi des directives pour la prise en charge de la forme grave de la maladie, soit la FDH et la DSC (49). Ce qui est essentiel en matière de traitement, c'est de procéder à un remplacement plasmatique rapide et efficace, bien que l'on discute encore de l'approche particulière à adopter dans le cas de la forme grave de la maladie (5, 30, 49, 55, 60), par exemple en ayant recours à des solutions de colloïdes ou de cristalloïdes chez les patients qui présentent un syndrome de choc qui s'aggrave.

Vaccins

Des efforts substantiels ont été faits pour développer des vaccins contre la dengue, et des progrès importants ont été réalisés au cours des dernières années (50, 61). Cependant, il reste encore beaucoup de recherche et de développement à faire et l'homologation d'un vaccin n'est pas imminente (50, 61, 62).

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Prévention

Puisqu'il n'y a pas de traitement propre à la dengue, la prévention contre l'exposition aux moustiques potentiellement infectés est essentielle. Des données expérimentales indiquent une association entre l'usage de moustiquaires imprégnées d'insecticide pour les lits et des moustiquaires pour les fenêtres et la diminution du risque d'infection par la dengue (19-23). En outre, de nombreuses études entomologiques démontrent que les insectifuges topiques, surtout le N, N-diéthyl-3-méthylbenzamide (DEET)(63-67), préviennent les piqûres des vecteurs de la dengue et devraient donc réduire raisonnablement le risque de dengue. Par conséquent, on recommande des mesures de protection individuelle pour tous les voyageurs se rendant dans des zones à risque de dengue (médecine fondée sur les preuves – AII), soit utiliser des insectifuges topiques contenant du DEET, porter des vêtements imprégnés d'insecticide et dormir sous des moustiquaires de lit imprégnées d'un insecticide. Pour de plus amples détails sur les mesures de protection individuelle, voir la Déclaration du CCMTMV relative aux mesures de protection individuelle pour prévenir les piqûres ou morsures d'arthropodes (68).

La dengue et les voyageurs canadiens

Il n'existe pas de données récentes portant spécifiquement sur le risque d'infection par la dengue chez les voyageurs canadiens, mais c'est probablement semblable à ce qu'on retrouve chez les autres voyageurs en général. En ce qui concerne les cas signalés, de 1974 à 1996, la Division des infections d'origine zoonotique de Santé Canada (faisant maintenant partie de l'Agence de la santé publique du Canada) a reconnu l'existence chez des voyageurs de 158 cas confirmés et 373 cas présumés d'infection par un flavivirus, principalement la dengue. Plus récemment, le nombre de cas d'infection de dengue reconnus par le Laboratoire national de microbiologie variait de 50 à 100 infections par année (H. Artsob – données non publiées). Ces données estimées n'incluent pas les résultats provenant de l'Ontario, car ces échantillons sont analysés par les laboratoires de santé publique de l'Ontario.

Lors de l'évaluation de la dengue, il faut se rappeler que le risque n'est pas statique, mais qu'il varie plutôt selon l'endroit et le temps. Dans la mesure du possible, il faut baser les conseils sur l'information la plus à jour concernant les risques de dengue. Voici les organismes crédibles qui fournissent des renseignements pouvant s'avérer utiles :

  1. Agence de la santé publique du Canada http://www.phac-aspc.gc.ca/tmp-pmv/pub-fra.php
  2. Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis : http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue/ nouvelle fenêtre
  3. Organisation mondiale de la santé : http://www.who.int/topics/dengue/fr/nouvelle fenêtre
  4. Organisation panaméricaine de la santé (pour la dengue dans les Amériques) : http://www.paho.org/english/ad/dpc/cd/Dengue.htm nouvelle fenêtre
  5. Program for Monitoring Emerging Diseases (ProMED) : http://www.promedmail.org/nouvelle fenêtre
  6. Organisation mondiale de la Santé : http://www.who.int/topics/dengue/fr/index.htmlnouvelle fenêtre

Recommandations

Le Tableau 1 présente des catégories portant sur la fermeté et la qualité des preuves pour chacune des recommandations suivantes.

Tableau 1 : Fermeté et qualité des preuves – tableau récapitulatif*

Catégories relatives à la fermeté de chaque recommandation

CATÉGORIE

DÉFINITION

A

Preuves suffisantes pour recommander l'utilisation.

B

Preuves acceptables pour recommander l'utilisation.

C

Preuves insuffisantes pour recommander ou déconseiller l'utilisation.

D

Preuves acceptables pour déconseiller l'utilisation.

E

Preuves suffisantes pour déconseiller l'utilisation.

Catégories relatives à la fermeté de chaque recommandation

GRADE

DEFINITION

I

Données obtenues dans le cadre d'au moins un essai comparatif à répartition aléatoire et adéquatement conçu.

II

Données obtenues dans le cadre d'au moins un essai clinique bien conçu, sans répartition aléatoire, d'études de cohortes ou d'études analytiques cas témoins, réalisées de préférence dans plus d'un centre, à partir de plusieurs séries chronologiques, ou de résultats spectaculaires d'expériences non comparatives.

III

Opinions exprimées par des sommités dans le domaine et reposant sur l'expérience clinique, des études descriptives ou des rapports de comités d'experts.

* Source : Macpherson DW. Une approche de la médecine fondée sur les preuves. RMTC 1994;20:145 47.

 

Recommandations

Catégorie selon la médecine fondée sur les preuves (MFP)

Utiliser des mesures de protection individuelle pour réduire l'exposition aux piqûres des vecteurs de la dengue

A II

Il n'y a pas lieu de décourager systématiquement les voyages dans les régions endémiques pour ceux qui ont un antécédent connu d'infection de dengue et le dépistage d'une infection antérieure n'est habituellement pas conseillé.

B III


* Membres : Dr P.J. Plourde (président); Dr C. Beallor; Mme A. Henteleff; Dr S. Houston; Dr S. Kuhn; Dr A. McCarthy; Dr K.L. McClean
Représentants de liaison : Dr C. Greenaway; Mme A. Hanrahan; Dr C. Hui; Dr P. Teitelbaum; Dr Anita Pozgay
Représentants d'office : Dr M. Tepper; Dr J. Given; Dr R. Weinman; Dr F. Hindieh; Dr J.P. Legault; Dr P. McDonald; Dr N. Marano; Dr P. Arguin; Dr P. Charlebois; Dr A. Duggan;
Membre émerité : Dr C.W.L. Jeanes.

† La présente déclaration a été préparée par le S. Schofield, PhD, un entomologiste consultant pour le CCMTMV. Cette déclaration est approuvée par le CCMTMV.

 

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