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Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du Paludisme (Malaria) chez les voyageurs internationaux - 2009

4. Prévention - régimes chimioprophylactiques

Choix des antipaludéens pour chaque voyageur

Le paludisme cause des accès fébriles graves dont l'issue peut être fatale. Les taux de létalité associés au paludisme à P. Falciparum peuvent atteindre 20 % dans les cas graves ou compliqués. Il est donc préférable de prévenir la maladie plutôt que de la traiter après l'apparition de symptômes. Comme il existe une panoplie de médicaments, on devrait encourager les voyageurs qui se rendent dans des zones impaludées à suivre une chimioprophylaxie tout en appliquant des mesures de protection individuelle pour prévenir les piqûres d'insectes⁽³⁷⁾ (voir le chapitre 3).

Les antipaludéens peuvent causer des effets secondaires; on ne doit les prescrire qu'après avoir évalué le risque individuel (voir le chapitre 2), de manière que seuls les voyageurs qui risquent réellement de contracter le paludisme suivent un traitement prophylactique. Au moment de choisir entre différentes modalités prophylactiques, le professionnel de la santé doit prendre en considération l'état de santé général du voyageur, les autres médicaments qu'il prend, l'efficacité des antipaludéens, les risques d'effets indésirables et la nature de ceux-ci, ainsi que le niveau d'évitement du risque de paludisme.

La plupart des gens qui prennent des antipaludéens à des fins prophylactiques n'éprouvent aucun effet indésirable, sinon des effets mineurs^(56-61). Cependant, les idées reçues au sujet des effets secondaires de ces produits peuvent ébranler la confiance du voyageur à l'égard d'un médicament donné et devraient être prises en considération au moment du choix du traitement. Si le patient éprouve effectivement des effets indésirables, ceux-ci risquent de se répercuter non seulement sur la santé du voyageur, mais également sur son observance du régime thérapeutique. On peut faire l'essai d'un médicament avant le voyage pour voir s'il est bien toléré. Pour réduire au minimum les effets indésirables, il importe de bien expliquer à tous les voyageurs le schéma posologique à suivre, notamment l'heure où il faut prendre le médicament et s'il faut le prendre avec des aliments, de même que les précautions relatives à l'exposition au soleil ou autres, selon le médicament prescrit. S'il est vrai que différents antipaludéens peuvent avoir une efficacité équivalente dans le cadre d'essais cliniques, l'efficacité de chacun d'eux est fonction de la protection qu'il procure dans la vraie vie. Plus le patient sera renseigné et fidèle à son traitement, plus l'efficacité de l'agent prophylactique se rapprochera de son efficacité démontrée en essais cliniques.

Des cas de décès dus au paludisme ont été recensés chez des voyageurs qui avaient délaissé un antipaludéen efficace au profit d'un autre, qui offrait une protection moindre^(6,8,62,63) . Il y a donc lieu d'aviser les voyageurs qui tolèrent leur régime chimioprophylactique de le poursuivre sans tenir compte de l'avis d'autres voyageurs. Des médicaments utilisés dans d'autres régions du monde peuvent être moins efficaces ou comporter de sérieux effets secondaires et ne sont pas recommandés. Citons par exemple le proguanil seul (Paludrine^MD), la pyriméthamine (Daraprim^MD), les associations dapsone-pyriméthamine (Maloprim^MD), chloroquine/ proguanil et méfloquine-sulfadoxine-pyriméthamine (Fansimef^MD).

Choix des antipaludéens selon la région

Il faut envisager de prescrire des médicaments pour réduire le risque de paludisme clinique chez les voyageurs susceptibles d'être exposés aux piqûres de moustiques pendant la soirée, la nuit ou au petit matin dans les régions suivantes :

Zones urbaines et rurales

Risque élevé : Afrique subsaharienne (sauf la plupart des régions de l'Afrique du Sud) et Océanie (y compris Papouasie-Nouvelle-Guinée, Papouasie [Irian Jaya], îles Salomon et Vanuatu).

Risque faible ou moyen : Haïti, Inde, Bangladesh, Pakistan, Népal (région de Teraï), Bhoutan et Moyen-Orient.

Zones rurales

Risque faible : Asie du Sud-Est, Amérique centrale, Amérique du Sud et certaines régions du Mexique, de l'Afrique du Nord et de la République dominicaine.

On devrait informer les voyageurs que les antipaludéens peuvent grandement atténuer le risque de contracter le paludisme symptomatique^(56-61,64), mais aucun de ces agents n'assure une protection absolue. Les mesures de protection individuelle complètent les médicaments chimioprophylactiques⁽³⁷⁾. Les symptômes du paludisme peuvent apparaître à peine une semaine après la première exposition, mais il arrive aussi qu'ils se manifestent plusieurs années après un séjour dans une zone impaludée, que le voyageur ait pris ou non des médicaments à titre prophylactique. Chez la plupart des voyageurs qui contractent l'infection à P. Falciparum, les symptômes apparaissent dans les 2 mois suivant l'exposition⁽⁶⁵⁾. Le traitement du paludisme à P. Falciparum peut être efficace s'il est précoce, mais tout retard peut aboutir à une issue grave, voire fatale.

Une fièvre qui se déclare chez un voyageur dans les 3 mois qui suivent son retour d'une région impaludée est considérée comme une urgence médicale et doit faire l'objet d'une investigation sérologique immédiate (étalement mince et goutte épaisse). Ces examens doivent être refaits au moins 2 fois à des inervals de 12 à 24 heures.

Bien qu'il existe des divergences mineures d'opinions entre les experts dans divers pays (États Unis, Europe, Canada), le rôle essentiel joué par la chimioprophylaxie du paludisme dans la prévention de la maladie est universellement accepté. À l'étranger, de nombreux voyageurs se feront conseiller par d'autres voyageurs ou par des professionnels de la santé de changer ou d'arrêter leurs antipaludéens (en particulier la méfloquine); sans solution de remplacement acceptable, ils courront alors un grand risque de contracter une souche potentiellement mortelle de paludisme. Les voyageurs devraient être mis en garde à cet égard; on devrait également rappeler les lignes directrices contre le paludisme et souligner les avantages et les risques d'une chimioprophylaxie efficace. L'annexe III, Foire aux questions sur le paludisme, peut aider le praticien à répondre aux questions des voyageurs. Au besoin, ce texte peut être reproduit et une copie peut être remise aux voyageurs.

Une fièvre qui se déclare chez un voyageur dans les 3 mois qui suivent son retour d'une région impaludée est considérée comme une urgence médicale et doit faire l'objet d'une investigation sérologique immédiate (étalement mince et goutte épaisse). Ces examens doivent être refaits au moins 2 fois à des inervals de 12 à 24 heures.

Le tableau 1 résume les différents schémas chimioprophylactiques à prescrire, selon que des souches pharmacorésistantes présentes dans la région. On trouvera au chapitre 8 plus de précisions au sujet de chaque médicament.

Régions où les souches sont sensibles à la chloroquine

Il s'agit des régions impaludées où une résistance à la chloroquine n'a pas été signalée ou n'est pas répandue à grande échelle. C'est le cas, entre autres, de Haïti, de la République dominicaine, de l'Amérique centrale à l'ouest du canal de Panama, de l'Afrique du Nord, de certaines régions du Moyen-Orient, ainsi que de l'Ouest et du centre de la Chine. On trouvera à l'annexe I les recommandations plus précises qui s'appliquent à chaque pays.

Médicaments de choix : La chloroquine (Aralen^®) est le médicament de choix pour les voyageurs qui se rendent dans des régions où les souches de paludisme sont sensibles à la chloroquine. L'hydroxychloroquine (Plaquenil^®) est une option équivalente acceptable⁽⁶²⁾. La chloroquine ou l'hydroxychloroquine doit être prise une fois par semaine, le traitement commençant 1 semaine avant l'arrivée dans la région en question et se poursuivant pendant toute la durée du séjour et les 4 semaines suivant le départ de la région impaludée.

Médicaments de remplacement : Chez les personnes qui ne tolèrent pas la chloroquine ou l'hydroxychloroquine, il faut prescrire l'association atovaquoneproguanil, la doxycycline ou la méfloquine (voir la section suivante et le chapitre 8).

Régions où les souches sont résistantes à la chloroquine

Il s'agit de la plupart des régions de l'Afrique subsaharienne, de l'Amérique du Sud, de l'Océanie et de l'Asie. On trouvera à l'annexe I les recommandations qui s'appliquent à chaque pays. À noter que certaines régions frontalières de la Thaïlande, du Myanmar (Birmanie), du Laos et du Cambodge, de même que le Sud du Vietnam sont également des zones de résistance à la méfloquine^(20,66,67) (voir la section suivante).

On dispose de données suffisantes sur les hôtes non immuns ou partiellement immuns dans diverses régions pour conclure que l'atovaquone proguanil, la doxycycline et la méfloquine ont une efficacité égale pour prévenir le paludisme chloroquinorésistant^(56-61,64) .

Médicaments de choix : Atovaquone proguanil, doxycycline ou méfloquin^{(56, 57, 58, 59, 60, 61, 64)} (voir le tableau 1 et le chapitre 8 pour plus de détails sur chaque médicament). Dans le cas de l'association atovaquone-proguanil, les médicaments doivent être pris chaque jour, à partir de la journée précédant l'arrivée dans la région impaludée, puis pendant la durée du séjour et la semaine qui suit le départ⁽⁶⁸⁾. La doxycycline doit être prise chaque jour, en commençant 1 jour avant l'arrivée dans la région impaludée, puis pendant la durée du séjour et les 4 semaines après le départ⁽⁵⁷⁾. La méfloquine doit être prise une fois par semaine, en commençant 1 semaine avant l'arrivée dans la région impaludée (ou 3 semaines avant, pour vérifier la tolérance au produit), puis pendant la durée du séjour et les 4 semaines suivant le départ⁽⁵⁷⁾.

Médicaments de remplacement : Bien que l'atovaquone/ proguanil, la doxycycline et la méfloquine soient des agents prophylactiques bien tolérés⁽⁶⁹⁾, la primaquine est un équivalent acceptable pour les personnes qui ne peuvent tolérer ces médicaments⁽⁵⁸⁾. La primaquine doit être prise chaque jour, en commençant 1 jour avant l'arrivée dans la région impaludée, puis pendant la durée du séjour et les 7 jours suivant le départ.

REMARQUE : La primaquine est CONTRE INDIQUÉE en cas de déficit en G-6-PD (glucose-6-phosphate déshydrogénase) et est CONTRE INDIQUÉE chez les femmes enceintes (voir les chapitres 5 et 8 pour plus de détails sur le médicament).

Régions où les souches sont résistantes à la chloroquine et à la méfloquine

Des cas de résistance à la fois à la chloroquine et à la méfloquine sont signalés de temps à autre dans différents pays d'Asie, d'Afrique et d'Amazonie. Toutefois, cela ne pose pas de véritable problème, sauf dans les régions rurales et boisées situées le long de la frontière entre la Thaïlande, le Myanmar (Birmanie), le Cambodge^(66,67) et le Laos de même que dans le Sud du Vietnam^(20,70). Peu de touristes visitent ces régions. Les voyageurs qui s'y rendent doivent, en plus de suivre une chimioprophylaxie, prendre des mesures rigoureuses de protection individuelle⁽³⁷⁾.

Médicaments de choix : Doxycycline ou atovaquone/ proguanil (voir le tableau 1 et le chapitre 8). La doxycycline doit être prise chaque jour, en commençant 1 jour avant l'arrivée dans la région impaludée, puis pendant la durée du séjour et les 4 semaines suivant le départ. L'atovaquone proguanil (Malarone) a été utilisé avec succès contre des souches multirésistantes de paludisme en Thaïlande(71); cette médication peut donc être envisagée chez les voyageurs à risque pour lesquels la doxycycline est contre indiquée ou n'est pas tolérée. Dans le cas de l'association atovaquoneproguanil, les médicaments doivent être pris chaque jour, en commençant 1 jour avant l'arrivée dans la région impaludée, puis pendant la durée du séjour et la semaine qui suit le départ.

Médicaments de remplacement : Aucun autre agent prophylactique à l'intention des voyageurs dans ces régions n'a fait l'objet d'essais cliniques. Par conséquent, on déconseille les voyages non indispensables dans ces régions, particulièrement pour les femmes enceintes et les enfants d'âge préscolaire.

Prophylaxie finale par la primaquine pour la prévention des rechutes du paludisme à P. vivax et à P. ovale

Les parasites P. vivax et P. ovale peuvent persister dans le foie et causer des rechutes jusqu'à 5 ans après la fin de la chimioprophylaxie habituelle^(65,72). Bien qu'il soit considéré comme moins virulent que P. Falciparum, P. vivaxest associé néanmoins à une morbidité importante qui peut nécessiter des soins intensifs⁽⁷³⁾. Étant donné que la plupart des régions impaludées du monde (à l'exception d'Haïti et de la République dominicaine) abritent au moins une espèce de plasmodies pouvant causer des rechutes, les personnes qui se rendent dans ces régions sont exposées à un certain risque d'infection à P. vivaxou à P. ovale. La primaquine réduit le risque de rechute en agissant sur les formes persistantes (hypnozoïtes) de P. vivax et de P. ovale, au stade hépatique. La prophylaxie finale par la primaquine est administrée après le départ du voyageur de la zone impaludée, habituellement durant ou après la période de chimioprophylaxie qui suit le retour. Les données concernant le risque de rechute sont limitées. Un paludisme à P. vivax. a été découvert chez un total de 38 (5,2 %) soldats d'un groupe d'une force opérationnelle de 725 Rangers de l'Armée américaine en Afghanistan après leur départ de ce pays, soit un taux d'attaque de 52,4 pour 1 000 soldats. Le diagnostic a été confirmé après une période médiane de 233 jours suivant le retour de la région impaludée⁽⁷³⁾. Le personnel militaire, les personnes qui voyagent ou séjournent longtemps à l'étranger et les expatriés sont des groupes pour lesquels on devrait envisager une prophylaxie finale s'ils ont vécu dans des régions de forte endémicité pour P. vivax. Tous les voyageurs qui reviennent au Canada après avoir reçu un diagnostic d'infection à P. vivax ou à P. ovale à l'étranger sont également des candidats potentiels à une prophylaxie finale⁽⁷⁴⁾. La primaquine est contre-indiquée chez les femmes enceintes et les personnes qui présentent un déficit en G-6-PD (voir le chapitre 8, pour les contre indications et les précautions à prendre).

Différences dans la conduite de la chimioprophylaxie du paludisme dans d'autres pays ou organisations

Il y a plus de similitudes que de différences marquées entre les avis des principaux groupes d'experts. Le CCMTMV consulte toutes les principales sources d'information en matière de prévention du paludisme, notamment l'OMS⁽⁷⁵⁾, les CDC⁽²⁰⁾ et le Health Protection Agency (HPA) Advisory Committee on Malaria Prevention (ACMP) du R. U.⁽⁷⁶⁾. Conformément à ces lignes directrices, le CCMTMV recommande la chloroquine pour la prévention du paludisme dans les régions où la maladie est sensible à la chloroquine et l'atovaquone/proguanil, la doxycycline ou la méfloquine comme solutions équivalentes pour la prévention du paludisme dans les régions de chloroquinorésistance. Les recommandations détaillées concernant le moment de mise en route et d'arrêt de la chimioprophylaxie sont également les mêmes dans les principales lignes directrices. Elles offrent aussi la possibilité d'un auto traitement de réserve d'urgence dans le cas des voyageurs qui se rendent dans des régions éloignées où il peut être impossible d'obtenir une assistance médicale dans les 24 heures.

Les différences entre les lignes directrices tiennent à certains détails. Les lignes directrices fournissent des renseignements détaillés pour chaque pays sur le risque de paludisme ainsi que des recommandations concernant la chimioprophylaxie, mais certains des régimes recommandés peuvent différer de ceux décrits dans les lignes directrices du CCMTMV, en particulier dans les pays où le risque de paludisme est plus faible et où les décisions relatives à la chimioprophylaxie doivent tenir compte également des intolérances aux médicaments. En général, les lignes directrices du CCMTMV concordent avec le Yellow Book: Health Information for International Travel⁽²⁰⁾ des CDC.

Les lignes directrices du CCMTMV diffèrent de celles de l'OMS et de l'ACMP en ce qui concerne l'accessibilité des médicaments et la façon dont les données disponibles sont interprétées. Dans les régions où les souches sont sensibles à la chloroquine, l'ACMP recommande le proguanil comme solution de rechange à la chloroquine. Le proguanil seul n'est cependant pas accessible au Canada. Le CCMTMV de même que les CDC et l'OMS ne recommandent pas la prise exclusive de ce médicament. Dans les zones où les niveaux de transmission du paludisme sont faibles à modérés et où la résistance à la chloroquine est faible à modérée (p. ex. dans certaines régions de l'Asie du Sud, de l'Asie du Sud Est, de l'Afrique subsaharienne et de l'Amérique du Sud), l'OMS et l'ACMP recommandent l'association de la chloroquine et du proguanil comme traitement chimioprophylactique de première intention. Vu que la chloroquine-proguanil est moins efficace que les traitements par l'atovaquone proguanil, la doxycycline ou la méfloquine^(85,86), le CCMTMV ne recommande pas en général ce régime.

Le traitement de réserve d'urgence pour les courts séjours à l'étranger est une solution recommandée dans toutes les lignes directrices bien que dans celles du CCMTMV et des CDC, les critères d'emploi soient plus restrictifs. Dans les lignes directrices des CDC, seule l'association atovaquone/proguanil est recommandée à cet égard tandis que le CCMTMV, l'OMS et l'ACMP offrent également un plus grand nombre d'options pour le traitement de réserve d'urgence. Le CCMTMV ne recommande pas toutefois l'usage de la méfloquine à des fins thérapeutiques, quelles que soient les circonstances, à cause du risque élevé de réactions indésirables graves à des doses thérapeutiques plus fortes. Bien que le CCMTMV recommande l'auto traitement de réserve, en particulier pour les voyageurs dont le traitement chimioprophylactique est sous optimal, cette modalité ne devrait être utilisée que si un voyageur soupçonne d'être atteint de paludisme et est incapable d'obtenir une assistance médicale dans les 24 heures. Pour plus d'information sur l'auto traitement, le lecteur est prié de consulter le chapitre 7.

Administration simultanée d'antipaludéens et de vaccins

Les voyageurs qui ont besoin d'antipaludéens peuvent également devoir recevoir des vaccins bactériens oraux vivants contre certains agents. Vu qu'une réplication bactérienne est nécessaire avec ces vaccins pour induire une protection immunitaire, l'administration simultanée d'antibiotiques peut nuire à l'efficacité de ces vaccins. La doxycycline est un antibiotique et ne devrait jamais être administré en même temps qu'avec des vaccins oraux vivants atténués. La méfloquine et la chloroquine inhibent in vitro le vaccin oral contre la typhoïde⁽⁷⁹⁾. Le proguanil a une certaine activité antibactérienne, mais l'administration concomitante de l'atovaquone/ proguanil et des vaccins oraux vivants contre la typhoïde et le choléra chez les enfants ne semble par réduire la réponse immunitaire à ces vaccins⁽⁸⁰⁾. En revanche, l'administration du proguanil et de la chloroquine en même temps que les vaccins oraux vivants contre la typhoïde et le choléra a réduit l'immunogénicité vaccinale⁽⁸¹⁾. Aucune étude n'a encore été effectuée chez les enfants ou les adultes, mesurant l'effet de l'administration simultanée d'antipaludéens (atovaquone/proguanil non inclus) et de vaccins oraux vivants contre la typhoïde et le choléra, sur les manifestations cliniques de ces deux maladies. On devrait attendre 8 heures après la prise de chloroquine, de méfloquine, d'atovaquone/proguanil ou de primaquine avant d'administrer des vaccins oraux vivants atténués^(79,81). Les vaccins oraux inactivés par le formol ou la chaleur (tels que Dukoral^MC ) ne contiennent pas de bactéries vivantes et peuvent donc être administrés en même temps que des antipaludéens. L'usage concomitant de chloroquine nuit à la réponse immunitaire au vaccin antirabique cultivé sur cellules diploïdes humaines et administré par voie intradermique⁽⁸²⁾. Si ce vaccin est administré chez une personne qui prend de la chloroquine, il est recommandé d'effectuer un dosage des anticorps après la vaccination pour vérifier si la réponse immunitaire est adéquate.