Relevé des maladies transmissibles au Canada

octobre 2008 Volume 34 numéro 10

Rapport mensuel

Analyse économique d'un programme public d'immunisation systématique par le vaccin pneumococcique conjugué heptavalent (VPC-7) chez les nourrissons en Alberta

A Chuck, PhD (1), P Jacobs, PhD (1,2), T Nguyen, MPH (3), A Hanrahan, MN (4), J Loewen, BN (4), L Mashinter, BScN, RN (4), A Ohinmaa, PhD (1,5), J Zhang, MPH, MSc (6), W Vaudry, MD, FRCPC (7), JD Kellner, MSc, MD, FRCPC (8)

1. Institute of Health Economics, Edmonton, (Alberta) Canada
2. Département de médecine, Université de l'Alberta, Edmonton, (Alberta) Canada
3. Alberta Health and Wellness, Edmonton, (Alberta) Canada
4. Communicable Diseases Control, Capital Health, Edmonton, (Alberta) Canada
5. École de santé publique, Université de l'Alberta, Edmonton, (Alberta) Canada
6. Alberta Cancer Board
7. Département de pédiatrie, Stollery Children's Hospital, Université de l'Alberta, Edmonton (Alberta) Canada
8. Département de pédiatrie, University of Calgary et Alberta Children's Hospital, Calgary (Alberta) Canada

Résumé

En se fondant sur une base de données électroniques, on a étudié deux cohortes de naissance de nourrissons (6 mois), l'une regroupant des sujets nés avant l'introduction du programme d'immunisation universelle des nourrissons par le VPC-7 en Alberta en 2002 et l'autre, constituée de sujets nés après l'introduction de ce programme. On a comparé l'utilisation des soins de santé (congés d'hôpitaux, consultations chez le médecin et services ambulatoires) et les coûts connexes en regard des diagnostics associés de façon possible ou de façon certaine à une infection à Streptococcus pneumoniae. On a constaté une réduction de l'utilisation et des coûts dans la cohorte d'enfants nés après l'introduction du vaccin, qui représentait un montant de 75 $ par enfant.

Introduction

Streptococcus pneumoniae (le pneumocoque) est un important pathogène chez l'humain, en particulier chez les nourrissons, les personnesâgées et les sujets présentant des facteurs de risque particuliers. Il est à l'origine d'un vaste éventail de maladies, certaines étant bénignes mais très fréquentes, p. ex., l'otite moyenne, et d'autres, moins fréquentes mais plus graves, p. ex., la pneumonie, la septicémie et la méningite. Un vaccin polysaccharidique polyvalent (23-valent) (VPP-23) est offert depuis plusieurs décennies pour prévenir la maladie chez les enfants plus âgés et les adultes. Toutefois, il a une efficacité limitée chez les jeunes enfants de < 2 ans, qui constituent le groupe affichant la plus haute incidence de maladie pneumococcique^(1-3). Un vaccin conjugué heptavalent (VPC-7) a été approuvé au Canada en 2000; le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) a recommandé son utilisation systématique chez les enfants canadiens en 2002⁽³⁾. Cette même année, le VPC-7 a été introduit dans le cadre d'un programme d'immunisation systématique financé par l'État dans toute la province de l'Alberta. Tous les enfants de la région sanitaire Capital Health (environ 10 000 naissances par année) ont eu l'occasion de recevoir le VPC-7 dans le cadre d'un programme d'immunisation universelle des enfants à compter de septembre 2002.

La décision d'offrir le VPC-7 au Canada à même les fonds publics reposait sur une étude d'efficacité à grande échelle menée aux États- Unis(4); selon cet essai, l'efficacité du vaccin était de 97 % contre les infections invasives par des sérotypes contenus dans le vaccin, et la réduction totale de la maladie invasive, peu importe le sérotype, était de 89 % chez les sujets vaccinés. À la lumière de ces résultats, deux groupes canadiens ont établi des modèles économiques des coûts nets et du rapport coût-efficacité du VPC-7, s'il était introduit au Canada. Ces deux études ont abouti à des résultats très différents, mais elles étaient au départ fondées sur des essais cliniques comparables : les écarts étaient dus à l'utilisation d'hypothèses différentes pour les modèles⁽⁵⁾. Par exemple, les deux études ont eu recours à des hypothèses épidémiologiques différentes concernant trois maladies parmi les plus graves (pneumonie, bactériémie et méningite). Le taux d'incidence de la maladie sur lequel se sont fondés De Wals et coll.⁽⁶⁾ ne représentait que la moitié du taux utilisé par Lebel et coll.⁽⁷⁾. Malgré ces différences, le coût net pour le système public de soins de santé par enfant (en tenant compte des coûts directs liés à la maladie et du coût des vaccins) était très proche : 229 $ dans le cas de De Wals et coll.⁽⁶⁾ et 222 $ pour Lebel et coll.⁽⁷⁾.

L'établissement de modèles économiques est un exercice fondé sur des hypothèses, et la valeur du modèle comme instrument prédictif dépend du degré de correspondance entre l'hypothèse et la situation réelle. Dans le cadre de cette étude, nous avons effectué une analyse d'observation de l'introduction du VPC-7 dans la région sanitaire Capital Health de l'Alberta. Nous avons interpolé nos résultats de 2 années en les appliquant à une base de 9 ans, à partir des résultats issus d'une étude de modélisation⁽⁶⁾.

Méthodes

Contexte et administration

Dans le cadre du programme d'immunisation systématique des enfants de l'Alberta, certains vaccins précis sont offerts gratuitement à tous les nourrissons, aux enfants d'âge préscolaire et aux enfants d'âge scolaire selon des calendriers et des lignes directrices établies par l'Alberta Health and Wellness (AHW)⁽⁸⁾. Tous les vaccins universels systématiques sont administrés par les services de santé publique, et les données sont consignées par ces mêmes services. Les dossiers d'immunisation contiennent donc la consignation complète et exacte des activités d'immunisation menées dans la région sanitaire Capital Health. Dans cette région sanitaire, l'administration des vaccins se fait par des infirmières de santé communautaire (ISC) qui ont reçu une formation supplémentaire en immunisation. Les parents des nourrissons et des enfants d'âge préscolaire peuvent prendre des rendez-vous pour la vaccination durant les heures de travail, les soirées et les week-ends, dans des cliniques de santé publique ou à leur résidence, s'ils en font la demande spéciale. On a prévu un système de surveillance différée pour suivre les enfants qui sont en retard dans leur calendrier d'immunisation; on appelle les parents des enfants dont les vaccins sont en retard, ou on communique avec eux par écrit. Des ISC administrent également le vaccin dans les hôpitaux de toute la région pour les enfants qui sont hospitalisés au moment où ils devraient recevoir leur vaccin. Seulement un petit nombre de vaccins sont effectivement administrés dans les hôpitaux (< 0,5 %). Le programme d'immunisation régional fait aussi appel aux médecins pour joindre les populations à risque, mais l'administration des vaccins et la consignation de ceux-ci sont la responsabilité des ISC.

Calendrier de vaccination

Au Canada, le calendrier recommandé pour l'administration du VPC-7 chez les enfants de 0 à 2 ans est le suivant : une série primaire à 2, 4 et 6 mois, puis un rappel à l'âge de 12 à 15 mois⁽³⁾. Toutefois, en Alberta, le rappel est administré à 18 mois; des données d'immunogénicité appuient ce changement au calendrier⁽⁹⁾. Le calendrier est modifié pour les enfants de < 5 ans dont la vaccination commence plus tard, qui ont besoin d'un moins grand nombre de doses⁽¹⁰⁾ pour terminer la série primaire.

Population

Une infirmière de santé communautaire de Capital Health communique avec toutes les mères de nouveau-nés le jour du congé de l'hôpital, et 95 % de celles-ci reçoivent une visite dans un délai de 24 à 36 heures. Dans le cas des enfants dont les parents viennent de déménager dans la région, un dossier est ouvert au moment du premier contact avec le système de santé publique; des renseignements concernant les antécédents vaccinaux sont alors recueillis. Les données sont enregistrées dans Caseworks, la base de données régionale sur l'immunisation.

Notre étude consistait en une analyse comparative de l'utilisation des services de santé et des coûts liés à ces services avant et après l'introduction du programme d'immunisation par le VPC-7 dans la région sanitaire Capital Health. La population de la période antérieure au VPC-7 comprenait tous les enfants, nouveau-nés et nouveaux résidants, habitant à l'intérieur de la région sanitaire Capital Health de l'Alberta (1997) et inscrits dans Caseworks, qui sont nés entre le 1^er juillet 1997 et le 31 décembre 1997 (n = 5 027). Au 31 décembre 1999, tous les enfants de la cohorte avaient 2 ans; des données sur l'utilisation des services par chaque enfant de la cohorte ont été obtenues pour ses 2 premières années de vie (voir ci-dessous).

La population de la période suivant immédiatement l'introduction du VPC-7 comprenait tous les enfants, nouveau-nés et nouveaux résidants, de la région Capital Health de l'Alberta (limites de 2002) inscrits dans Caseworks et nés entre le 1^er juillet et le 31 décembre 2002 (n = 4 988). Nous avons recueilli des données entre le 1^er juillet 2002 et le 31 décembre 2004 sur l'utilisation des services par chaque enfant de la cohorte pendant ses 2 premières années de vie.

La population de sujets nés après l'introduction du VPC-7 a été divisée en deux groupes d'étude, soit les sujets complètement immunisés (CI) et les sujets partiellement immunisés (PI) et non immunisés (NI). Un enfant était classé dans la catégorie CI s'il avait reçu le nombre recommandé de doses de VPC-7 suivant la séquence prévue (intervalles adéquats entre les doses). Si un enfant avait entrepris une série de vaccins mais n'avait pas reçu le nombre recommandé de doses ou que les intervalles entre les doses étaient inadéquats, on lui attribuait la catégorie PI. Un enfant était classé dans la catégorie NI s'il n'avait reçu aucune dose du vaccin avant son 2^e anniversaire. Tous les enfants de la population de sujets nés avant l'introduction du PVC-7 ont été classés dans la catégorie NI (il est à noter que certains enfants « partiellement immunisés » peuvent bénéficier d'une protection complète).

Bases de données

Les données sur l'immunisation ont été obtenues à partir de Caseworks et comprennent la date de naissance, le type de vaccin administré et la date d'immunisation. Plus précisément, tout nourrisson né en Alberta et résidant dans une zone dont le code postal correspond à la région sanitaire Capital Health figurera dans la base Caseworks, y compris les nourrissons et les enfants identifiés comme ayant récemment déménagé dans la région. Par ailleurs, les données sur l'utilisation sont tirées de trois bases de données du ministère de la Santé provincial de l'Alberta. La base de données sur les patients hospitalisés (morbidité) tenue par AHW a fourni de l'information sur l'utilisation des services hospitaliers. L'information contenue dans la base de données comprend les diagnostics (codes de la Classification internationale des maladies 9 ou 10 [CIM-9 ou CIM-10]), les interventions, la durée du séjour et les coefficients de pondération des coûts pour un hôpital donné. Chaque congé d'hôpital est associé à un groupe de maladies analogues (GMA) selon une méthode de regroupement des patients recevant des soins actifs élaborée par l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS)⁽¹¹⁾. Selon la méthode des GMA, on regroupe des patients recevant des soins actifs présentant des caractéristiques semblables sur le plan clinique et sur le plan de l'utilisation des ressources. À chaque GMA correspond une pondération de l'utilisation des ressources (PUR), qui est une mesure des ressources et des services hospitaliers utilisés comparativement à l'utilisation moyenne des patients hospitalisés, tenant également compte du groupe d'âge et de la comorbidité. Le coût par cas pondéré pour 2003 concernant l'ensemble de la province a été obtenu de l'ICIS. Ce coût a été appliqué à chaque cas, en fonction de sa PUR.

Les données du régime d'assurance-maladie de l'Alberta ont fourni des renseignements concernant les services de facturation et les paiements faits par le Ministère aux médecins pour des services médicalement assurables en Alberta. Ces renseignements comprenaient le diagnostic (codes CIM-9 ou CIM-10), le type et la catégorie des services, le lieu de prestation et les montants versés.

La base de données du système de classification des soins ambulatoires est une base d'AHW qui fournit des renseignements concernant les consultations aux services d'urgence et les services de jour. Parmi les renseignements contenus dans cette base de données figuraient le diagnostic (codes CIM-9 ou CIM-10), les interventions, les consultations en salle d'urgence et les services de réadaptation communautaires dispensés dans des établissements publics. Les interventions connexes sont regroupées et un coût moyen par consultation est attribué à chaque groupe d'interventions, en fonction des coûts moyens provinciaux des services ambulatoires⁽¹²⁾ .

Les enregistrements d'immunisation de Caseworks ont été fusionnés avec le registre de la population, la base de données sur les patients hospitalisés, la base de données du régime d'assurance-maladie de l'Alberta et la base de données du système de classification des soins ambulatoires, à l'aide de codes d'identification anonymes.

Définition de cas et attribution

On a ensuite établi l'utilisation des services pour les consultations reliées à S. pneumoniae. Deux pédiatres spécialisés dans les maladies infectieuses ont chacun de leur côté passé en revue tous les codes CIM-9 et CIM-10, et ont repéré les diagnostics qui étaient liés soit de façon certaine soit de façon possible au pneumocoque. Lorsque la mention de la maladie comprenait les termes « à pneumocoques » ou « S. pneumoniae », p. ex., « méningite à pneumocoques », la maladie était considérée comme étant liée de façon certaine au pneumocoque. Dans le cas des syndromes réputés comme étant souvent ou parfois causés par S. pneumoniae, mais dont l'agent étiologique n'était pas explicitement nommé, p. ex., la « mastoïdite et les affections apparentées », on considérait que la maladie était liée de façon possible à cette bactérie. L'annexe 1 contient la liste des diagnostics associés de façon certaine ou de façon possible au pneumocoque, dans le système de la CIM-9 et dans celui de la CIM-10.

Dans la base de données sur les patients hospitalisés, on trouve jusqu'à 16 diagnostics, qui peuvent tous être associés de façon certaine ou possible à une infection à pneumocoques; dans la base de données du régime d'assurance-maladie de l'Alberta, il y en a trois et dans la base de données sur les soins ambulatoires, on en trouve jusqu'à cinq. Dans la détermination de l'utilisation, on incluait un diagnostic et l'intervention correspondante si, en premier lieu, le diagnostic était associé de façon certaine à une infection à pneumocoques et, en second lieu, si le diagnostic était associé de façon possible à une infection à pneumocoques. Par conséquent, en fonction du diagnostic indiqué, chaque date de service et chaque intervention étaient classées comme n'étant pas associées, étant associées de façon certaine ou étant associées de façon possible à une infection à pneumocoques. Dans le cas des diagnostics et des services non liés à des infections pneumococciques, on attribuait un coût de 0 $.

On a ensuite comparé les consultations à l'hôpital, chez le médecin et en soins ambulatoires, ainsi que les coûts connexes, pour la population de sujets nés avant l'introduction du VPC-7 et pour la population de sujets nés après l'introduction du VPC-7. Les coûts liés à la population de la période antérieure au VPC-7 ont été ajustés en dollars canadiens de 2003 au moyen de l'indice des prix à la consommation du Canada⁽¹³⁾. On a également comparé le nombre de consultations/ services à l'hôpital, chez le médecin et en soins externes entre les deux populations.

Analyse statistique

On s'est servi de tests t sur des échantillons indépendants pour établir les différences entre la population de la période antérieure au VPC-7 et la population postérieure pour ce qui est des coûts directs en services de santé. Les consultations et les coûts correspondant à ces deux groupes ont été comparés. En outre, on a effectué une analyse comparant les sous-groupes CI et PI+NI du groupe des sujets nés après l'introduction du VPC-7 pour déterminer si les enfants non immunisés du groupe bénéficiaient d'une « immunité collective ». La signification statistique a été établie à p < 0,05.

Analyse économique

La mesure économique utilisée était le coût du vaccin moins la différence entre les coûts d'utilisation de services associés au groupe de la période antérieure au VPC-7 et les coûts associés au groupe de la période postérieure. On a établi une projection des coûts des services de santé de l'année 3 à l'année 9 en fonction des estimations de De Wals et coll.(6) sur l'utilisation au fil du temps (63 % des coûts survenant dans les 2 premières années), qui ont ensuite été abaissés à cinq pour cent (Coûts abaissés/Coûts actuels = 58 %). Le coût des vaccins était de 67,50 $ par dose, pour quatre doses, soit le prix du système public à l'époque [source : Wyeth Canada]. Le coût de l'administration des vaccins n'a pas été inclus étant donné que le vaccin était donné en même temps que d'autres vaccins dans le cadre du calendrier d'immunisation de l'Alberta.

Résultats

Au total, le groupe de la période antérieure au VPC-7 comprenait 5 027 enfants et le groupe de la période postérieure au VPC-7 en comprenait 4 988. Parmi la population de la période postérieure, 84 % des enfants ont été complètement immunisés contre l'infection pneumococcique (tableau 1). Comme on l'a mentionné précédemment, dans l'ensemble de données, on trouve de nombreux services et interventions portant sur 2 ans, pour chaque enfant. Le tableau 1 indique le nombre de diagnostics distincts associés de façon possible ou de façon certaine à une infection pneumococcique par enfant, pour chaque état vaccinal. La population de la période antérieure au VPC-7 affichait un nombre plus élevé de diagnostics associés de façon possible et de façon définitive à une infection pneumococcique que la population de la période postérieure, qu'il s'agisse des enfants des sous-groupes CI ou NI.

On a recensé les consultations pour les cas qui étaient associés à S. pneumoniae. La population de sujets nés avant l'introduction VPC-7 affichait plus de consultations à l'hôpital, chez le médecin et en soins externes que la population de sujets nés après l'introduction du VPC-7 (tableau 2). Le coût de l'utilisation par enfant figure au tableau 3. Le nombre de diagnostics associés de façon certaine est peu élevé, et le coût total par enfant était de 4,69 $ dans le groupe « avant » et de 1,26 $, dans le groupe « après » (différence non significative). Le nombre de diagnostics associés de façon possible était plus fréquent, et le coût total était de 199 $ dans le groupe « avant » et de 124 $, dans le groupe « après », ce qui donne une différence de 75 $ entre les deux groupes.

 

Tableau 1. Services liés aux infections pneumococciques

Variables	État vaccinal (M ± ET)
	Sous-groupes de sujets nés après l'introduction du VPC-7		Sujets nés après l'introduction du VPC-7 et complètement, partiellement ou non immunisés	Sujets nés avant l'introduction du VPC-7 et non immunisés
	Sujets nés après l'introduction du VPC-7 et complètement immunisés	Sujets nés après l'introduction du VPC-7 et partiellement ou non immunisés
Taille de l'échantillon Nombre de services fournis par enfant ayant un diagnostic associé de façon possiblea Nombre de services fournis par enfant ayant un diagnostic associé de façon certainea	4 181 0,91 ± 0,029 0,0007 ± 0,0004	807 0,93 ± 0,084 0,0000	4 988 0,92 ± 0,027 0,0006 ± 0,0004	5 027 2,14 ± 0,046 0,0024 ± 0,0007

a. L'ensemble de données tient compte de plusieurs interventions et services offerts à chaque enfant. Sur la base des diagnostics énumérés, les interventions et services sont classés selon que le diagnostic est associé de façon certaine ou de façon possible à des bactéries pneumococciques. Le tableau ci-dessus précise le nombre de diagnostics distincts par enfant pour chaque état vaccinal.

 

Tableau 2. Comparaison de l'utilisation des services de santé par enfant chez les sujets nés avant l'introduction du VPC-7 et chez les sujets nés après l'introduction du VPC-7

	Avant n = 5,027	Après n = 4,988	Diff érence moyenne (valeur p)
Nombre de consultations à l'hôpital par enfant Nombre de consultations chez le médecin par enfant Nombre de consultations externe par enfant	0,028 1,787 0,332	0,019 0,630 0,267	0,009 (,007) 1,157 (<  ,001) 0,065 (,009)

 

Tableau 3. Comparaison des coûts des services de santé par enfant chez les sujets nés avant l'introduction du VPC-7 et chez les sujets nés après l'introduction du VPC-7

	Avant  n = 5,027 ($)	Aprèsn = 4,988 ($)	Différence moyeene (valeur p) ($)
Coûts des consultations à l'hospital Diagnostics associés de façon possible Diagnostics associés de façon certaine Tous les diagnostics	98,04 4,56 102,60	54,36 1,25 55,61	43,68 (< ,001) 3,31 (< ,001) 46,99 (,006)
Coûts des consultations chez le médecin Diagnostics associés de façon possible Diagnostics associés de façon certaine Tous les diagnostics	49,69 0,02 51,22	24,48 0,00 25,02	25,21 (< ,001) 0,02 (,156) 26,20 (< ,001)
Coûts des consultations externes Diagnostics associés de façon possible Diagnostics associés de façon certaine Tous les diagnostics	45,13 0,11 45,86	42,72 0,00 43,44	2,41 (,459) 0,11 (,108) 2,42 (,459)
Coûts totaux Diagnostics associés de façon possible Diagnostics associés de façon certaine Tous les diagnostics	192,85 4,69 199,68	121,56 1,26 124,07	71,29 (< ,001) 3,43 (,232) 75,61 (< ,001)

 

Après que les données portant sur les 2 années ont été extrapolées à 9 ans, puis rabaissées, le coût total pour toutes les maladies connexes était de 183 $ dans le groupe « avant » et de 114 $, dans le groupe « après ». Lorsqu'on additionne le coût du vaccin au groupe « après » (270 $ par enfant), on obtient un coût de 201 $ de plus par enfant pour le groupe « après ».

À l'intérieur du groupe de sujets nés après l'introduction du VPC-7, on n'a pas constaté de différence significative dans l'utilisation des services de santé entre le sous-groupe CI et le sous-groupe PI+NI. On n'a pas non plus noté de différence statiquement significative dans les coûts des services hospitaliers, des services chez le médecin ou des services externes entre le sous-groupe CI et le sous-groupe PI+NI.

Analyse

L'Alberta a commencé à fournir une protection universelle contre S. pneumoniae en 2002 sous la forme d'un vaccin pneumococcique conjugué heptavalent. Dans le présent article, nous avons cherché à estimer la différence dans l'utilisation des services hospitaliers (internes et externes) et des services chez le médecin entre la période antérieure à l'introduction du vaccin et celle qui suivait immédiatement son introduction, pour ce qui est des services reliés à des diagnostics à S. pneumoniae. Notre analyse était fondée sur les données portant sur les services reçus par la population infantile de la région sanitaire Capital Health de l'Alberta. La diff érence sur 2 ans dans le coût par enfant entre le groupe de la période antérieure à la vaccination et le groupe de la période postérieure était de 75 $ (l'excédent du coût du groupe « avant » sur le groupe « après »). On n'a pas constaté de différence entre le sous-groupe complètement immunisé (CI) et le sous-groupe non complètement immunisé (NI et PI) à l'intérieur du groupe d'après la vaccination.

Nos résultats (d'observation) peuvent être comparés à ceux de deux modèles économiques établis précédemment au Canada. Dans le modèle de Lebel et coll. (2003)⁽⁷⁾, la différence estimée dans les coûts d'utilisation était de 107 $ par personne et, dans celui de De Wals et coll. (2003)⁽⁶⁾, elle était de 40 $ par personne, les deux modèles couvrant une période de 9 ans. Nos résultats révèlent une différence de 201 $ sur 9 ans, en incluant le coût des vaccins.

Il est à noter, d'autre part, que les modèles économiques récents ont tenu compte d'une immunité collective conférée par le VPC-7 aussi bien chez les enfants admissibles à recevoir le VPC-7 que chez les enfants plus âgés et les adultes qui ne peuvent le recevoir⁽¹⁴⁾. Si, pour mesurer cet effet, nous nous fondons sur les coûts nets associés aux sous-groupes NI et PI comparativement aux coûts nets associés au sous-groupe CI, nous pouvons conclure que la différence dans l'utilisation des services de santé et les coûts connexes pour ce groupe n'était pas statistiquement significative. Cette constatation concorde avec l'effet d'immunité collective observé ailleurs. D'autres études ont également fait mention d'un tel effet en ce qui concerne les vaccins liés à S. pneumoniae⁽¹⁵⁾. L'immunité collective ne touche pas seulement les enfants du même groupe d'âge, mais également les autres enfants et les adultes. Nous n'avons pas tenu compte de ces groupes, et notre estimation du coût net du vaccin est donc élevée.

Nous avons fondé notre étude sur une base de données régionale concernant l'immunisation et sur une base de données concernant l'utilisation des services provinciaux qui lui était reliée. L'un des principaux avantages de cette méthode est qu'elle permet de rendre compte des tendances réelles, plutôt que des tendances hypothétiques. Toutes les études économiques réalisées jusqu'à présent étaient fondées sur une modélisation, de nature conjecturale, et par conséquent n'étaient pas de qualité aussi élevée. En outre, notre analyse portait sur l'ensemble de la population de la région, ce qui nous a permis de rendre compte de la différence nette entre les coûts reliés aux différents sous-groupes, notamment les sous-groupes partiellement vaccinés ou non vaccinés. Du fait que nous avons utilisé des données réelles pour les 2 premières années, notre base de données ne comprenait pas d'indicateurs de la qualité de vie. L'un des avantages de la modélisation est que l'on peut y inclure pratiquement toute variable, même si cet exercice peut être artificiel.

Notre méthode présente plusieurs inconvénients. Premièrement, lorsque l'utilisation des services de santé était reliée à S. pneumoniae, on trouvait souvent le code « associé de façon possible à S. pneumoniae » et, par conséquent, cette utilisation pourrait ne pas avoir de rapport direct avec le vaccin. Toutefois, cette préoccupation est atténuée par le fait que nous avons mesuré la diff érence dans l'utilisation entre des groupes, plutôt que des niveaux globaux d'utilisation. Bien que nous ne puissions attribuer ces différences au vaccin, nous avons établi une association entre le vaccin et l'utilisation des services. À cet inconvénient s'ajoute le fait que les avantages économiques du VPC-7 proviennent de réductions dans des maladies peu invasives et non pas dans des maladies menaçant la vie. Deuxième inconvénient, notre approche ne nous permet pas de parvenir à des résultats plus précis, comme le nombre d'années de vie sauvées. En outre, les données de cohorte ne sont disponibles que jusqu'à l'âge de 24 mois. Bien entendu, nous pourrions aussi intégrer des valeurs présumées pour ces variables dans notre analyse (comme nous l'avons fait pour l'extrapolation sur 9 ans); toutefois, le niveau de preuve pour ces résultats s'en trouverait diminué. Un troisième inconvénient concerne le recours à la période de 2 ans avant l'introduction du vaccin comme témoin. Nous n'avions aucun autre témoin à notre disposition, et nous n'avons pas pu tenir compte d'autres facteurs accessoires comme les fl uctuations dans l'épidémiologie annuelle des maladies infectieuses. Enfin, pour les sujets nés avant l'introduction du vaccin, les données à notre disposition reposaient sur la CIM-9 alors que pour l'échantillon né après l'introduction du vaccin, les données étaient établies en fonction de la CIM-10. Dans la CIM-9, le code 481 comprend la pneumonie à pneumocoques de même que la pneumonie lobaire (germe non précisé). Dans la CIM-10, le code J13 ne comprend que la pneumonie à pneumocoques (pneumonie à S. pneumoniae). Toutefois, étant donné que l'objet principal de notre analyse portait sur les diagnostics associés de façon possible et de façon certaine au pneumocoque, l'ensemble des résultats ne s'en trouve pas affecté.

Par ailleurs, nous avons inclus deux sous-groupes dans la population de la période postérieure à la vaccination, soit celui des sujets immunisés et celui des sujets partiellement ou non immunisés. La taille de l'échantillon des sujets non complètement immunisés était petite (environ 20 %), et les résultats étaient pour la plupart non significatifs. Toutefois, on pourrait en tirer une information utile en subdivisant encore davantage ces sujets, soit ce qui donnerait un sous-groupe n'ayant reçu aucune dose, un sous-groupe ayant reçu une dose et un sous-groupe ayant reçu deux à quatre doses⁽¹⁶⁾. Étant donné cependant la taille restreinte de ces échantillons, il faudrait au départ un échantillon total plus vaste pour le groupe postérieur à la vaccination. Selon nous, une telle démarche pourrait faire l'objet d'une importante étude de suivi.

En résumé, à partir de nos données d'observation, le VPC-7 a effectivement un impact positif sur l'utilisation et les coûts des services. Cependant, il serait utile d'élargir l'analyse à des groupes appartenant à des catégories d'âge non visées par la vaccination, de manière à déterminer l'effet économique global du programme de vaccination.

Annexe 1. Liste des diagnostics classés comme diagnostics associés de façon certaine ou possible à
Streptococcus pneumoniae au moyen des codes de la CIM-9 et de la CIM-10

Type d'infection	CIM-10	Nom de l'infection
Méningite Septicémie Arthrite septique Arthrite septique Codes respiratoires pour les enfants	320.1 038.2 711.2 711.4 481	Méningite à pneumococques Septicémie à pneumocoques Arthrite et polyarthrite à pneumocoques Arthrite et polyarthrite à pneumocoques Pneumonie due S. pneumoniae
Diagnostics associés de façon possible à S. pneumoniae au moyen des codes de la CIM-9
Méningite Méningite Méningite Méningite Infection oto-rhino-laryngologique Infection oto-rhino-laryngologique Infection oto-rhino-laryngologique Infection oto-rhino-laryngologique Infection oto-rhino-laryngologique Septicémie Septicémie Septicémie Septicémie Septicémie Fièvre non encore diagnostiquée" Codes respiratoires pour les enfants Codes respiratoires pour les enfants Codes respiratoires pour les enfants Codes respiratoires pour les enfants Plèvre Abcès Abcès Abcès Infection néonatale Infection néonatale	320.9 320.8 322.9 323.9 382 - 382.9 383 - 383.9 385.3 384.2 389.0 - 389.2 038.9 785.59 38.8 790.7 41.9 780.6 486.0 461.9 486 487.0 511.1 513.0 513 513.1 771.8 771.8	Méningite bactérienne, sans précision Méningite due à d'autres bactéries précisées Méningite, sans précision Méningo-encéphalite, méningomyélite, méningo-encéphalomyélite, encéphalite Otite moyenne suppurée et sans précision Mastoïdite et aff ections apparentées Cholestéatome de l'oreile moyenne Perforation de la membrane du tympan Surdité de transmission et de perception Septicémie, sans précision Choc septique Autres septicémies précisées Bactériémie (infection bactérienne, sans précision) Bactériémie (infection bactérienne, sans précision) Pyrexie d'origine inconnue Pneumonie, micro-organisme non précisé Sinusite aiguë Pneumonie, micro-organisme non précisé Grippe avec pneumonie Épanchement pleural de cause bactérienne Gangrène et nécrose des poumons Abcès du poumon avec pneumonie Abcès du poumon avec pneumonie Autres infections bactériennes du nouveau-né Infection bactérienne du nouveau-né, sans précision
Diagnostics associés de façon certaine à S. pneumoniae au moyen des codes de la CIM-10
Méningite Arthrite septique Septicémie Codes respiratoires pour les enfants	G001 M001 A403 J13	Méningite à pneumocoques Arthrite et polyarthrite à pneumocoques Septicémie à pneumocoques Pneumonie due à S. pneumoniae
Diagnostics associés de façon possible à S. pneumoniae au moyen des codes de la CIM-9
Septicémie Septicémie Septicémie Codes respiratoires pour les enfants Codes respiratoires pour les enfants Codes respiratoires pour les enfants Codes respiratoires pour les enfants Infection néonatale Infection néonatale Méningite Méningite Méningite Méningite Fièvre non encore diagnostiquée Infection oto-rhino-laryngologique Infection oto-rhino-laryngologique Infection oto-rhino-laryngologique Infection oto-rhino-laryngologique Infection oto-rhino-laryngologique Infection oto-rhino-laryngologique Infection oto-rhino-laryngologique Organismes antibiorésistants Organismes antibiorésistants Abcès Abcès	A419 A418 A499 J18 - J189 J01 - J019 J18 - J189 J22 P368 P369 G009 G038 G039 G042 R50 - R509 H66 - H669 H67 - H671 H678 H70 - H709 H71 H72 - H729 H90 - H908 U800 U808 J850 J851	Choc septique Autres septicémies précisées Bactériémie (infection bactérienne, sans précision) Pneumopathie à micro-organisme non précisé Sinusite aiguë Pneumopathie à micro-organisme non précisé Infection aiguë des voies respiratoires inférieures, sans précision Autres infections bactériennes du nouveau-né Infection bactérienne du nouveau-né, sans précision Méningite bactérienne, sans précision Méningite due à d'autres causes précisées Méningite, sans précision Méningo-encéphalite et méningomyélite bactériennes, non classées ailleurs Fièvre d'origine inconnue Otite moyenne suppurée et non précisée Otite moyenne au cours de maladies classées ailleurs Otite moyenne au cours de maladies classées ailleurs Mastoïdite et aff ections apparentées Cholestéatome de l'oreille moyenne Perforation de la membrane du tympan Surdité de transmission et de perception Agents résistants à la pénicilline Agents résistants à la pénicilline et apparentés Gangrène et nécrose du poumon Abcès du poumon avec pneumopathie

 

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