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Relevé des maladies transmissibles au Canada

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juin 2008  Volume 34  numéro 06

Rapport mensuel

Infection à Cryptococcus gattii sur l’île de Vancouver, Colombie‑Britannique, Canada : Apparition d’un champignon tropical dans un milieu tempéré

M Fyfe, MD, MSc (1, 2), L MacDougall (MSc) (3, 4), M Romney, MD (5), M Starr, MBBS (6), M Pearce, MPH (1), S Mak, MSc (4), S Mithani, (7), P Kibsey, MD (1)

  1. Vancouver Island Health Authority, Victoria (Colombie‑Britannique), Canada
  2. Département de soins de santé et d’épidémiologie, Université de la Colombie‑Britannique, Vancouver (Colombie‑Britannique) Canada
  3. Programme canadien d’épidémiologie de terrain, Direction générale de la santé de la population et de la santé publique, Santé Canada
  4. Services d’épidémiologie, British Columbia Centre for Disease Control, Vancouver (Colombie‑Britannique) Canada
  5. St. Paul’s Hospital, Vancouver (Colombie‑Britannique) Canada
  6. Service des maladies infectieuses, Royal Children’s Hospital, Melbourne (Victoria) Australie
  7. Services de laboratoire, British Columbia Centre for Disease Control, Vancouver (Colombie‑Britannique) Canada

Résumé

Contexte

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Cryptococcus gattii est pathogène chez des sujets immunocompétents dans des régions tropicales et subtropicales. Nous traitons ici de l’apparition de cas d’infection à C. gattii sur l’île de Vancouver, une région tempérée, et nous analysons les raisons de ce phénomène.

Méthodologie

Nous avons passé en revue les données sur les hospitalisations dues à Cryptococcus pour les années civiles 1995 à 2004. Nous avons procédé au sérotypage des isolats « historiques » viables conservés au laboratoire provincial de santé publique entre 1987 et 2000. La distribution géographique des cas humains a été établie selon le lieu de résidence.

Résultats

Les cas de cryptococcose chez des sujets séronégatifs pour le VIH ont augmenté radicalement sur l’île de Vancouver après 1999. Avant cette année, C. gattii n’avait pas été détecté dans les isolats conservés. Les cas d’infection à C. gattii étaient limités à une zone biogéoclimatique précise de l’île de Vancouver. Des taux plus élevés de maladie étaient associés à une exposition à la région centrale de l’île de Vancouver.

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Conclusions

L’apparition de C. gattii dans une région tempérée est un phénomène nouveau. Les cliniciens devraient envisager l’infection à C. gattii dans le diagnostic différentiel posé chez des sujets qui ont voyagé dans certaines régions de la Colombie‑Britannique.

Introduction

Cryptococcus neoformans et Cryptococcus gattii, des levures basidiomycètes encapsulées, sont à l’origine de la majorité des cas humains et animaux de cryptococcose. Le contact avec les voies respiratoires peut entraîner une infection pulmonaire(1), parfois suivie d’une dissémination à d’autres régions du corps, notamment le système nerveux central(2), la peau(3) et les os(4). Aucune épidémie de cryptococcose chez l’humain n’a été signalée dans la littérature médicale(5).

C. neoformans est généralement pathogène chez des patients dont l’immunité à médiation cellulaire est compromise, tandis que C. gattii frappe des sujets ayant une fonction immunitaire apparemment normale(6,7). C. neoformans a une distribution mondiale et se trouve souvent dans des sols imprégnés d’excréments de pigeons et d’autres oiseaux(8,9). C. gattii, au contraire, est principalement limité aux régions tropicales et subtropicales(7); son réservoir naturel semble être les débris végétaux, en particulier les débris d’eucalyptus(10,11).

En juin 2001, l’Animal Health Centre (AHC) de la Colombie‑Britannique (C.‑B.) a avisé le BC Centre for Disease Control (BCCDC) d’une augmentation du nombre de cas de cryptococcose chez des animaux de compagnie (des chiens, des chats et un furet) sur l’île de Vancouver pendant l’année précédente(12). Des médecins de laboratoire de l’île de Vancouver ont noté une augmentation semblable dans la population humaine. L’île de Vancouver est la plus grande île de la côte du Pacifique en Amérique du Nord, et a une population de 715 000 habitants. Le climat y est tempéré; on ne s’attend donc pas à une présence endémique de l’infection à C. gattii.

On a procédé au sous‑typage de huit isolats cliniques humains disponibles au départ, au moyen de CryptoCheck® (Iatron Labs, Japon), qui a révélé la présence de C. gattii. Par la suite, une collecte d’échantillons environnementaux sur l’île de Vancouver a également permis d’isoler C. gattii dans le sol, dans de nombreuses espèces d’arbres et dans l’air(13). Un sous‑typage moléculaire a permis d’établir que la majorité des isolats, aussi bien cliniques qu’environnementaux, correspondaient à un seul et même génotype de C. gattii; un nombre plus restreint d’isolats étaient d’un génotype de C. gattii également présent en Australie(13,14). L’empreinte génétique du locus du type sexuel a révélé que le génotype unique observé sur l’île de Vancouver était vraisemblablement le produit d’un cycle sexuel α-α inhabituel(14). En 2005, on a relevé des signes d’une propagation de ce champignon de l’île de Vancouver aux basses‑terres continentales de la Colombie‑Britannique(15).

Dans la plupart des cas, on a constaté une infection pulmonaire. Les symptômes courants étaient notamment la toux, la dyspnée, une douleur thoracique et une perte pondérale, mais certains cas d’infection pulmonaire étaient asymptomatiques(16). Des cryptococcomes pulmonaires, des infiltrats et des lésions cavitaires étaient apparents à la radiographie. Les cas présentant une infection du SNC souffraient habituellement d’une méningite, avec ou sans cryptococcome cérébral. Les symptômes courants étaient les céphalées, la fièvre, les sueurs nocturnes et une perte pondérale(16).

Dans le présent article, nous retraçons le moment de l’apparition de l’infection à C. gattii sur l’île de Vancouver par un examen rétrospectif des données sur les congés d’hôpitaux et par le sérotypage des isolats historiques. Nous analysons les caractéristiques spatiales de l’apparition de la maladie par la représentation géographique des cas humains. Enfin, diverses hypothèses pouvant expliquer ce phénomène sont exposées.

Méthodologie

Examen des congés d’hôpitaux
Nous avons obtenu des données anonymisées de la Discharge Abstract Database du ministère de la Santé de la C.‑B. sur les hospitalisations dues à Cryptococcus entre 1995 et 2004. Les codes CIM ne permettent pas de faire la distinction entre C. neoformans et C. gattii. Étant donné que C. neoformans est un agent pathogène opportuniste répandu chez les patients séropositifs pour le VIH en C.‑B., l’analyse des congés d’hôpitaux a été limitée aux sujets séronégatifs pour le VIH, de manière à ce que la recherche soit plus spécifique. Une hospitalisation due à Cryptococcus était définie par la mention, dans le ou les dossiers d’hospitalisation d’un individu, de l’un des codes CIM suivants : CIM 9 = 117.5; CIM 10 = B45.0, B45.1, B45.2, B45.3, B45.7, B45.8, B45.9. De même, l’infection à VIH était définie par la mention, dans le ou les dossiers d’hospitalisation d’un individu, de l’un des codes CIM suivants : CIM 9 = 042; CIM 10 = B20, B21, B22, B23, B24. Les hospitalisations répétées pour le même sujet ont été supprimées. Les dossiers pour lesquels on n’avait pas de numéro d’identification personnelle unique ont été exclus, étant donné qu’il était alors impossible de déterminer s’il y avait eu plusieurs hospitalisations (n = 18). L’année d’hospitalisation a été établie en fonction de la date d’admission qui survenait le plus tôt. Étant donné que l’adresse du patient n’était pas disponible, les cas ont été stratifiés entre l’île de Vancouver et les basses‑terres continentales de la C.‑B. selon l’emplacement du ou des hôpitaux où les patients avaient été admis. Lorsque les cas avaient été admis dans des hôpitaux de l’île et du continent (n = 4), les cas ont été attribués à l’île de Vancouver étant donné qu’il arrive plus souvent que des patients de l’île de Vancouver soient transférés au continent pour recevoir des soins, que l’inverse.

Sérotypage rétrospectif en laboratoire
On a procédé au sérotypage de tous les isolats historiques viables conservés au laboratoire provincial de santé publique pour les sujets ayant reçu un diagnostic entre 1987 et 2000. Les échantillons cliniques ont été soumis à une culture, étape décrite antérieurement(15). Le sérotypage des isolats a été effectué au moyen de CryptoCheck® (Iatron Laboratories, Japon). Les sérotypes A et D sont indicateurs d’une infection à C. neoformans, tandis que les sérotypes B et C sont associés à C. gattii.

Distribution géographique
Les cas aux fins de la représentation géographique ont été obtenus de la base de données de surveillance améliorée de la BCCDC sur C. gattii, qui englobe les sujets ayant reçu une notification soit rétrospectivement par les microbiologistes (c.‑à‑d. par l’analyse des isolats de laboratoire conservés), soit prospectivement après que l’infection à C. gattii fut devenue une maladie à déclaration obligatoire en C.‑B., en 2001. La définition de cas était la suivante : un résidant de la C.‑B. chez qui on a soit 1) confirmé la présence d’une infection à Cgattii par une culture, soit 2) obtenu, à la suite d’une recherche d’antigène ou d’une analyse histopathologique ou microscopique, des résultats indiquant une infection, dans les cas où le sujet est séronégatif pour le VIH et qu’il s’est rendu sur l’île de Vancouver dans l’année précédant le diagnostic. On s’est servi d’ArcView 3.2 et d’ArcGIS 9.1 (Environmental Systems Research Institute, Redlands, CA) pour représenter les cas humains de cryptococcose signalés au BCCDC de 1999 à 2004. La représentation géographique a été effectuée selon l’adresse de résidence en fonction d’un fichier de référence du réseau routier(17) ou du code postal à six chiffres(18). À cette carte, on a superposé les données sur les écosystèmes(19). Les taux d’incidence ont été calculés à partir de données sur la population correspondant aux zones desservies par les services de santé de la Colombie‑Britannique, obtenues de BC Stats(20).

Résultats

Examen des congés d’hôpitaux
On a relevé 158 cas d’infection cryptococcique s’étant déclarés chez des sujets séronégatifs pour le VIH entre 1995 et 2004. La figure 1 révèle une hausse marquée, à compter de 1999, des diagnostics d’infection cryptococcique dans les hôpitaux de l’île de Vancouver. Pendant la même période, les diagnostics posés dans les hôpitaux du continent sont demeurés relativement stables. Seulement trois sujets séronégatifs pour le VIH traités sur l’île de Vancouver avaient reçu un diagnostic d’infection à Cryptococcus avant 1999, soit deux en 1995 et un, en 1997.


Figure 1. Hospitalisations dues à une infection cryptococcique chez des résidants séronégatifs pour le VIH de la Colombie‑ Britannique, déterminées par les codes CIM figurant dans les congés d’hôpitaux. La stratification entre l’île et le continent correspond au lieu de traitement.

Figure 1. Hospitalisations dues à une infection cryptococcique chez des résidants séronégatifs pour le VIH de la Colombie­ Britannique, déterminées par les codes CIM figurant dans les congés d’hôpitaux. La stratification entre l’île et le continent correspond au lieu de traitement.

Sérotypage rétrospectif en laboratoire

On a procédé au sérotypage de 36 isolats conservés. Vingt‑sept (75 %) étaient de sérotype A, six (17 %), de sérotype D et trois (8 %), de sérotype B (C. gattii). La figure 2 illustre la distribution des isolats par année et par sérotype. C. gattii n’avait pas été décelé avant 1999 dans des isolats conservés.


Figure 2. Résultats du sérotypage des isolats conservés au BCCDC (= 36). A = sérotype A (C. neoformans), D = sérotype D (C. neoformans), B = sérotype B (C. gattii)

Figure 2. Résultats du sérotypage des isolats conservés au BCCDC (n = 36). A = sérotype A (C. neoformans), D = sérotype D (C. neoformans), B = sérotype B (C. gattii)

Distribution géographique
Les cas humains se concentraient le long de la côte est de l’île de Vancouver dans des régions situées à l’intérieur de la zone biogéoclimatique côtière du Douglas taxifolié et de la zone biogéoclimatique côtière très sèche de la pruche occidentale (figure 3). La distribution des cas humains correspondait directement à la distribution des cas animaux(12). Avant 2005, tous les cas humains et animaux habitant les basses‑terres continentales avaient « séjourné » dans cette partie du littoral est de l’île de Vancouver dans les 12 mois précédant l’apparition des symptômes de la maladie. Le taux d’infection était plus élevé dans la région du centre de l’île de Vancouver (taux annualisé de 31,6 cas par million d’habitants) que dans les régions sud et nord de l’île de Vancouver (taux annualisés de 19,3 et de 24,7 par million d’habitants, respectivement). Les cas concernés n’étaient pas de nouveaux résidants de l’île de Vancouver; les sujets ayant reçu un diagnostic entre 1999 et 2001 avaient vécu en moyenne 16 ans dans leur municipalité respective (intervalle de 2 à 50 ans, ET = 12,92).


Figure 3. Distribution géographique des cas d’infection cryptococcique humaine, 1999‑2004. Tous les cas de l’île de Vancouver habitaient sur la côte est de l’île dans la zone biogéoclimatique côtière du Douglas taxifolié. Tous les cas signalés sur le continent avaient voyagé dans la zone côtière du Douglas taxifolié sur l’île de Vancouver avant que la maladie ne se déclare. La zone côtière du Douglas taxifolié se caractérise par des étés plus secs et plus chauds que dans d’autres régions de la côte de la C.‑B.

Figure 3. Distribution géographique des cas d’infection cryptococcique humaine, 1999­2004. Tous les cas de l’île de Vancouver habitaient sur la côte est de l’île dans la zone biogéoclimatique côtière du Douglas taxifolié. Tous les cas signalés sur le continent avaient voyagé dans la zone côtière du Douglas taxifolié sur l’île de Vancouver avant que la maladie ne se déclare. La zone côtière du Douglas taxifolié se caractérise par des étés plus secs et plus chauds que dans d’autres régions de la côte de la C.­B.
NORD DE L'ÎLE DE VANCOUVER
BASSES-TERRES CONTINENTALES DE LA C.-B.
CENTRE DE L'ÎLE DE VANCOUVER
SUD DE L'ÎLE DE VANCOUVER
Zone étudiée
CANADA
É.-U.
MEXIQUE
Infection à Cryptococcus gattii
Zone Biogéoclimatique
Douglas taxifolié côtier
Pruche occidentale côtière - sous-zones très sèches
Pruche occidentale côtière - toutes les autres sous-zones
Pruche subalpine et toundra alpine

Analyse

L’île de Vancouver jouit d’un climat tempéré, et l’apparition de cas d’infection à Cryptococcus gattii est un phénomène inattendu. Des cas d’infection endémique à C. gattii avaient déjà été signalés, principalement dans des régions ou zones tropicales et subtropicales où l’on trouve en abondance l’eucalyptus hôte(7,21). Les premiers cas chez qui les tests de laboratoire ont confirmé la présence de C. gattii en C.‑B. sont survenus en 1999. Cette année‑là, on a également observé, dans l’île de Vancouver, une augmentation du nombre annuel d’infections cryptococciques chez des sujets séronégatifs pour le VIH. Si l’on tient compte de la période d’incubation décrite pour les infections survenues dans l’île de Vancouver(22), cette observation indiquerait que l’exposition environnementale à C. gattii sur l’île de Vancouver a commencé à augmenter à la fin des années 90.

Ni l’analyse des dossiers de congés d’hôpitaux ni le sérotypage rétrospectif des isolats ne reflètent le véritable taux d’infection à C. gattii en C.‑B. Certains isolats conservés n’étaient plus viables, et les protocoles applicables à la soumission et à la conservation des isolats pourraient avoir changé au fil du temps. L’analyse des dossiers de congés d’hôpitaux était limitée par le fait que la CIM ne prévoit pas de code spécifique pour C. gattii; par conséquent, nous avons restreint l’analyse aux sujets séronégatifs pour le VIH afin d’améliorer la spécificité et de pouvoir, rétrospectivement, mettre en lumière des tendances. L’analyse des données de surveillance des maladies à déclaration obligatoire révèle un taux d’incidence annuel moyen véritable pour l’infection à C. gattii chez l’humain, sur l’île de Vancouver, de 27,9 cas/million d’habitants (2002‑2006). Ce taux équivaut à plus de trois fois le taux observé dans la partie nord (tropicale) de l’Australie(6), qui est de 8,5 cas par million d’habitants par année.

L’utilisation des données sur les congés d’hôpitaux pour la recherche de cas comporte des limites connues, bien que cette méthode pose moins de problèmes dans le cas des maladies infectieuses associées à des codes CIM qui ne se chevauchent pas et qui s’appliquent à des symptômes discrets (p. ex., cryptococcose) que dans le cas de bien des maladies chroniques (p. ex., maladies cardiovasculaires). Les hôpitaux de la C.‑B. contribuent tous à une base de données unique, centralisée, portant sur les consultations des patients et représentant l’ensemble de la population à risque. Les identificateurs provinciaux permettent de faire en sorte que les hospitalisations répétées d’un même sujet soient supprimées, ce qui limite les biais. On ne sait pas quelle est la fréquence des mauvaises classifications dues à des omissions de code CIM ou à l’attribution d’un code erroné.

Trois cas d’infection à Cryptococcus chez des résidants séronégatifs pour le VIH de l’île de Vancouver ont été diagnostiqués avant 1999. Ils pourraient s’agir d’erreurs ou d’omissions dans le codage pour la cryptococcose ou pour l’infection à VIH, de cas d’infection à C. neoformans chez des sujets séronégatifs pour le VIH ou de véritables cas d’infection à C. gattii chez des sujets séronégatifs pour le VIH, possiblement due à des déplacements. Étant donné que les données fournies étaient anonymes, on n’a pas pu procéder à une évaluation plus approfondie des cas. Toutefois, on s’attend normalement à un certain nombre de cas d’infection à C. neoformans dans toute population séronégative pour le VIH, et c’est probablement cette explication qui doit être retenue pour ces cas. Les études rétrospectives effectuées à Hong Kong(23), au Brésil(24) et en Australie(6) révèlent toutes qu’une importante proportion des cas d’infection à C. neoformans concerne des sujets séronégatifs pour le VIH.

Une baisse transitoire inexpliquée de la maladie chez des résidants des basses‑terres continentales séronégatifs pour le VIH a coïncidé avec l’émergence de la cryptococcose chez des résidants de l’île de Vancouver séronégatifs pour le VIH. Les traitements antirétroviraux contre le VIH sont devenus très répandus en C.‑B. en 1996, et pourraient avoir aidé à prévenir les infections cryptococciques dans les années suivantes; si, pendant cette période, des cas ont été mal classés (c.‑à‑d. si des codes CIM 9 applicables à l’infection à VIH ont été omis dans les résumés des congés), on pourrait tenir là l’explication de la baisse observée. Jusqu’en 1999, les infections chez les résidants des basses‑terres reflètent vraisemblablement les taux d’infection à C. neoformans de référence. Le nombre accru de cas d’infection cryptococcique chez des résidants des basses‑terres séronégatifs pour le VIH à partir de 2002 correspond probablement à des cas d’infection à C. gattii chez des résidants des basses‑terres qui se sont rendus sur l’île de Vancouver et ont été exposés au champignon pendant leur séjour.

L’apparition de C. gattii sur l’île de Vancouver a entraîné un nombre sans précédent d’infections cryptococciques touchant des animaux domestiques, des animaux sauvages(12) et des humains. Dans le passé, des épizooties cryptococciques de mastite bovine(25) et d’infection respiratoire caprine(26) ont été signalées aux États-Unis et en Espagne, respectivement. La survenue de trois cas de méningite cryptococcique chez des résidants d’une communauté de l’Oklahoma en 1959 est la seule description que nous avons d’une grappe temporospatiale chez des humains(27). On ne sait pas si les grappes d’infection décrites ci‑dessus étaient dues à C. neoformans ou C. gattii. Ces éclosions antérieures étaient plus petites en étendue et se limitaient à une seule espèce mammalienne.

On n’a pas encore établi de façon certaine les facteurs ayant causé l’apparition de C. gattii sur l’île de Vancouver mais il pourrait s’agir des suivants : importation de l’organisme, réchauffement de l’air ambiant et déforestation. Les champignons peuvent être transportés d’une région du monde à une autre sur des végétaux faisant l’objet d’un commerce, sur des véhicules ou sur des vecteurs, et peuvent par la suite coloniser les plantes indigènes(28). On a avancé l’hypothèse que l’un des deux organismes parents α à partir desquels la souche de l’île de Vancouver s’est développée avait été introduit sur l’île de Vancouver à partir de l’Australie(14). Toutefois, selon l’examen des dossiers d’importation d’arbres reconnus comme étant des hôtes pour C. gattii, il ne semble pas que ces espèces aient été introduites légalement sur l’île de Vancouver dans les années avant 1999. L’apparition de C. gattii pourrait avoir été favorisée par une tendance au réchauffement sur la côte est de l’île de Vancouver. Des températures plus chaudes peuvent affaiblir la résistance d’une plante à la colonisation fongique(29) et pourraient par conséquent favoriser la croissance de C. gattii dans les arbres hôtes. La zone biogéoclimatique côtière du Douglas taxifolié, sur la côte est de l’île, se caractérise par des étés secs et chauds et des hivers pluvieux et doux(30). La recherche a montré que l’aérosolisation du champignon se produit durant la chute d’arbres colonisés(31); par conséquent, l’expansion récente des développements domiciliaires sur l’île de Vancouver et la construction d’une autoroute traversant les régions forestières dans les années 90 pourraient également avoir accru l’exposition au champignon.

L’apparition de C. gattii sur l’île de Vancouver montre que des agents pathogènes exotiques peuvent s’établir dans de nouvelles niches écologiques et avoir un effet considérable sur la santé humaine et animale. L’apparition de l’organisme dans d’autres régions tempérées devrait être envisagée si l’on découvre une grappe de cas d’infection à Cryptococcus chez des humains immunocompétents ou chez des animaux; pour ce faire, il faut une communication étroite entre les médecins, les microbiologistes, les vétérinaires et les agents de santé publique. L’éducation et un diagnostic précoce deviennent des éléments essentiels car, bien qu’il n’existe pas encore de mesures préventives, le traitement antifongique s’est révélé efficace. Étant donné la popularité de l’île de Vancouver comme destination touristique, les médecins devraient être conscients de la possibilité que des résidants et des visiteurs de l’île de Vancouver et de certaines régions des basses‑terres continentales de la C.‑B. puissent contracter une infection à C. gattii. Les médecins devraient envisager l’infection à C. gattii dans le diagnostic différentiel posé chez des patients présentant une toux, une dyspnée, de la fièvre, des sueurs nocturnes, une perte pondérale inexpliquée ou une méningite dans les 12 mois suivant un voyage dans ces régions.

Remerciements

Les auteurs aimeraient remercier Sally Lester (Central Laboratory for Veterinarians, Ltd.), Ron Lewis et Stephen Raverty (British Columbia Animal Health Centre), Karen Bartlett (Université de la Colombie‑Britannique), Craig Stephen (Centre for Coastal Health), Louise Stein (laboratoires du BCCDC) ainsi que Tania Sorrell et David Ellis de l’Australasian Cryptococcal Study Group.

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Références

  1. D. Primary pulmonary cryptococcosis. Am Rev Respir Dis 1966;94(2):236-43.
  2. Driver JA, Saunders CA, Heinze-Lacey B et al. Cryptococcal pneumonia in AIDS: Is cryptococcal meningitis preceded by clinically recognizable pneumonia? J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995;9(2):168-71.
  3. Sarosi GA, Silberfarb PM, Tosh FE. Cutaneous cryptococcosis. A sentinel of disseminated disease. Arch Dermatol 1971;104(1):1-3.
  4. Behrman RE, Masci JR, Nicholas P. Cryptococcal skeletal infections: Case report and review. Rev Infect Dis 1990;12(2):181-90.
  5. Casadevall A, Perfect JR. Cryptococcus neoformans. Washington, DC: ASM Press, 1998.
  6. Chen S, Sorrell T, Nimmo G et al. Epidemiology and host- and variety-dependent characteristics of infection due to Cryptococcus neoformans in Australia and New Zealand. Australasian Cryptococcal Study Group. Clin Infect Dis 2000;31(2):499-508.
  7. Sorrell TC. Cryptococcus neoformans variety gattii. Med Mycol 2001;39(2):155-68.
  8. Hajjeh RA, Brandt ME, Pinner RW. Emergence of cryptococcal disease: Epidemiologic perspectives 100 years after its discovery. Epidemiol Rev 1995;17(2):303-20.
  9. Ehrensing EH, Saag MS. Cryptococcosis. In: Sarosi GA, Davies SF, editors. Fungal infections of the lungs. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:91-103.
  10. Ellis DH, Pfeiffer TJ. Natural habitat of Cryptococcus neoformans var. gattii. J Clin Microbiol 1990;28(7):1642-44.
  11. Ellis DH, Pfeiffer TJ. Ecology, life cycle, and infectious propagule of Cryptococcus neoformans. Lancet 1990;336(8720):923-25.
  12. Stephen C, Lester S, Black W et al. Multispecies outbreak of cryptococcosis on Vancouver Island, British Columbia. Can Vet J 2002;43(10):792-94.
  13. Kidd SE, Hagen F, Tscharke RL et al. A rare genotype of Cryptococcus gattii caused the cryptococcosis outbreak on Vancouver Island (British Columbia, Canada). Proc Natl Acad Sci 2005;USA 101:17258-63.
  14. Fraser JA, Giles SS, Wenink EC et al. Same sex mating and the origin of the Vancouver Island Cryptococcus gattii outbreak. Nature 2005;437(7063):1360-64.
  15. MacDougall L, Kidd S, Galanis E et al. Spread of Cryptococcus gattii in British Columbia, Canada and its detection in the Pacific Northwest, USA. Emerg Infect Dis 2007;13(1):42-50.
  16. Galanis E, Watter S, Li, M et al. Cryptococcus gattii in BC – Update on an emerging disease. BCMJ 2007;49(7):374-75.
  17. dmti Spatial Inc. CanMap Streetfile V6.0 – British Columbia. Markham, Ontario. 2002.
  18. Statistics Canada. Postal Code Conversion File – June 2001 Postal Codes. Ottawa, Ontario. 2001.
  19. Provincial digital biogeoclimatic subzone/variant mapping - version 4.0. British Columbia Ministry of Forests, Research Branch, Victoria, BC. 2002.
  20. Population Estimates & Projections for P.E.O.P.L.E. 32. BC STATS, Service BC, BC Ministry of Labour and Citizens’ Services, Victoria, BC. April, 2007.
  21. Sorrell TC, Ellis DH. Ecology of Cryptococcus neoformans. Rev Iberoam Micol 1997;14:42-43.
  22. MacDougall L, Fyfe M. Emergence of Cryptococcus gattii in a novel environment provides clues to its incubation period. J Clin Microbiol 2006;44:1851–52.
  23. Lui G, Lee N, IP M et al. Cryptococcosis in apparently immunocompetent patients. Q J Med 2006;99:143-51.
  24. Ordonez N, Castaneda E. Varieties and serotypes of Cryptococcus neoformans clinical isolates in Columbia. Rev Iberoam Micol 2001;18:128-30.
  25. Pounden WD, Amberson JM, Jaeger RF. Severe mastitis problem associated with Cryptococcus neoformans in large dairy herd. Am J Vet Research 1952;13:121-28.
  26. Baro T, Torres-Rodriguez JM, De Mendoza MH et al. First identification of autochthonous Cryptococcus neoformans var. gattii isloated from goats with predominantly severe pulmonary disease in Spain. J Clin Microbiol 1998;36(2):458-61.
  27. Muchmore HG, Rhoades ER, Nix GE et al. Occurrence of Cryptococcus neoformans in the environment of three geographically associated cases of cryptococcal meningitis. N Engl J Med 1963;368(20):1112-14.
  28. Allen EA. Nonindigenous species introductions: A threat to Canada’s forests and forest economy. Can J Plant Pathol 2002;24(2).
  29. Harvell CD, Mitchell CE, Ward JR et al. Climate warming and disease risks for terrestrial and marine biota. Science 2002;296(5576):2158-62.
  30. Ecosystems of British Columbia. British Columbia Ministry of Forests. Victoria, BC: 1991.
  31. Kidd SE, Bach PJ, Hingston AO et al. Cryptococcus gattii Dispersal Mechanisms, British Columbia, Canada. Emerg Infect Dis 2007,13(1):51-57.