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1 January 2008 ▪ Volume 34 ▪ numéro 01

[Table des matières] [Prochaine]

La borréliose de Lyme au Canada : un problème grandissant

NH Ogden, DPhil, (1), LR Lindsay, PhD, (2), M Morshed, PhD, (3), PN Sockett, PhD, (4), H Artsob, PhD, (2)

  1. Division des infections d'origine hydrique, alimentaire et zoonotique, Agence de la santé publique du Canada, St-Hyacinthe (Québec)
  2. Division des pathogènes spéciaux, Laboratoire national de microbiologie, Agence de la santé publique du Canada, Winnipeg (Manitoba)
  3. Vector-Borne Diseases and Non-Viral Serology Laboratory Services, British Columbia Centre for Disease Control, Vancouver (Colombie-Britannique)
  4. Division des infections d'origine hydrique, alimentaire et zoonotique, Agence de la santé publique du Canada, Ottawa (Ontario)

La borréliose de Lyme (BL), causée par une bactérie du complexe Borrelia burgdorferi sensu lato est la maladie vectorielle la plus répandue dans les régions tempérées; elle sévit en Europe, en Amérique du Nord et en Asie(1) . Au stade précoce, la BL est caractérisée par une lésion cutanée et un érythème migrant (EM) s'étendant sur un rayon de plus de 5 cm de la piqûre de la tique, accompagnés de symptômes grippaux, d'arthralgies, de myalgies et de fièvre. En l'absence de traitement, la maladie peut évoluer vers une dissémination qui se caractérise, au premier stade, par une atteinte neurologique (en particulier des neuropathies crâniennes) et une atteinte cardiaque (en particulier un bloc auriculo-ventriculaire et une myopéricardite). À un stade plus avancé de dissémination de la maladie, on observe des manifestations neurologiques centrales et périphériques et des manifestations arthritiques (arthrite de Lyme)(2,3) .

Borrelia burgdorferi sensu stricto est l'agent causal de la BL en Amérique du Nord. Il est transmis par des tiques Ixodes (tique dure). Ces tiques parasitent des animaux sauvages qui leur servent de réservoir, en particulier des rongeurs et des oiseaux, ainsi que des hôtes qui ne sont pas des réservoirs, par exemple les cerfs de Virginie. Ixodes scapularis, la tique à pattes noires, est le principal vecteur dans l'est et le centre de l'Amérique du Nord, et I. pacificus, la tique à pattes noires occidentale, est le vecteur le plus important dans l'Ouest. Ces deux espèces choisissent indifféremment leur hôte et peuvent parasiter l'humain si l'occasion s'en présente, devenant ainsi un vecteur potentiel de la transmission de l'infection des animaux sauvages à l'humain.

La BL est la zoonose vectorielle la plus souvent signalée dans les régions septentrionales tempérées, où le nombre de cas signalés par année peut atteindre 23 000 aux États-Unis (É.-U.)(4) . La plupart de ces cas surviennent dans les États du nord-est et du centre-nord, dont un bon nombre ont une frontière avec le Canada(5) . D'après ce que l'on sait à l'heure actuelle, les populations établies de tiques vectrices et les cycles endémiques naturels de B. burgdorferi sl. semblent avoir une aire géographique limitée selon le territoire canadien. Cependant, de récentes études révèlent que le nombre de populations établies de la tique vectrice d'I. scapularis augmente au Canada, et que les changements climatiques accéléreront vraisemblablement cette tendance. En outre, selon des études de surveillance passive, il se pourrait (quoique la possibilité soit mince) que les Canadiens soient exposés à des tiques vectrices de la BL dans les 10 provinces, dans des régions où il n'y a pas de populations établies de tiques, en raison de la présence de tiques adventices infectées transportées par des oiseaux dans des régions peuplées. Dans le présent rapport, nous nous penchons sur la signification des études menées récemment sur la distribution des tiques vectrices de la BL au Canada, et nous analysons sur les mesures qui pourraient être nécessaires pour répondre au risque que posera la BL dans les décennies à venir.

Répartition géographique des régions d'endémicité au Canada : la situation passée, présente et à venir

Sud-est et centre-sud du Canada
Au début des années 90, au Canada, on ne connaissait qu'une population d'I. scapularis, celle de la péninsule de Long Point sur la rive nord du lac Érié; grâce à cette population de tiques, B. burgdorferi se reproduisait selon un cycle endémique(6). Par la suite, des populations de tiques ont été identifiées au moyen du protocole et des critères définis lors de la Conférence consensuelle canadienne sur la maladie de Lyme(7), c'est-à-dire une région géographique définie où la tique, à ses trois stades de vie parasitaire (larve, nymphe et adulte) est présente chez des animaux résidants ou dans l'environnement pendant au moins 2 années consécutives. Le protocole de collecte de tiques à des fins d'identification comprend l'échantillonnage de l'environnement par 10 personnes-heures pour recueillir des tiques au moyen d'un morceau de flanelle de 1 m2, et le piégeage et l'examen d'au moins 30 rongeurs sauvages pendant les saisons où les tiques sont vraisemblablement actives(7). La détection de l'infection à B. burgdorferi chez les tiques ou dans des tissus provenant des hôtes réservoir est nécessaire pour confirmer l'endémicité de B. burgdorferi dans un endroit où ses vecteurs sont présents à un niveau endémique. Dans nos études, nous avons détecté l'infection au moyen d'un algorithme faisant appel à un test d'amplification par la polymérase (PCR), qui a évolué au cours des 10 dernières années avec l'avancement des connaissances sur la bactérie et les changements apportés à la technologie PCR(8). Depuis 1991, nous avons repéré d'autres populations d'I. scapularis, encore isolées, sur les rives du lac Érié, autour du lac Ontario, aux environs du parc national des Mille-Îles, en Nouvelle-Écosse et dans le sud-est du Manitoba (figure 1). On a ainsi pu constater que la répartition des « régions endémiques » reconnues d'infection à B. burgdorferi est encore limitée au Canada, mais qu'elle s'accroît.

Un certain nombre de facteurs peuvent limiter la répartition géographique d'I. scapularis :

(i) L'habitat : Les tiques Ixodes passent le plus gros de leur vie à l'extérieur de leurs hôtes, dans la litière de surface du sol, pendant qu'elles passent d'un stade à l'autre entre les épisodes de parasitage des animaux sauvages qui sont leurs hôtes, et dans les herbes basses pendant qu'elles sont à la recherche d'un hôte. Pour que les tiques puissent survivre, l'habitat doit comporter une litière susceptible de les protéger contre la noyade, la déshydratation, la prédation et la congélation prolongée(9). Selon les études effectuées sur le terrain, un grand nombre d'habitats dans l'est du Canada peuvent effectivement permettre à I. scapularis de survivre, et cet aspect de la biologie des tiques pourrait ne pas être un empêchement majeur à sa propagation vers le nord en passant par le sud-est du Canada(10,11). Cependant, ce facteur pourrait jouer un rôle important pour ce qui est de limiter la dissémination future d'I. scapularis vers l'ouest, à travers la région plus sèche des Prairies(12).

(ii) L'abondance de l'hôte : Des hôtes importants pour la tique (le cerf de Virginie et les rongeurs) et pour B. burgdorferi (les rongeurs et autres petits mammifères, et les oiseaux) doivent être présents à des densités convenables(13), mais ces hôtes semblent être abondants dans le sud-est du Canada(14) et, de nouveau, ce facteur pourrait ne pas constituer un obstacle.

(iii) La dispersion par les hôtes : Les tiques ont une capacité très limitée de se mouvoir d'elles-mêmes horizontalement ou sur une longue distance(15). Pour se mouvoir plus loin, elles doivent être transportées par leurs hôtes. Les tiques I. scapularis sont à coup sûr transportées au Canada par des oiseaux migrateurs au printemps, soit à partir de populations endémiques des É.-U., soit à travers le Canada à partir de populations présentes au pays(16). On estime qu'environ 3 milliards d'oiseaux terrestres migrent dans les régions boréales du Canada chaque année, et bon nombre passent à travers des régions infestées par I. scapularis dans le nord des É.-U. et le sud-est du Canada au cours de leur migration(17).. Ce phénomène coïncide avec la saison d'activité printanière d'I. scapularis au stade nymphal(18).

(iv) Le climat : La température est un facteur critique pouvant limiter l'expansion d'I. scapularis au Canada. La température ambiante influe sur la vitesse de développement des tiques d'un stade de vie à l'autre; elle doit être assez élevée pour que les tiques puissent compléter leur cycle de vie(19,20). À l'heure actuelle, la température semble constituer une limite à l'aire d'établissement des populations reproductrices d'I. scapularis au Canada; cette aire se limite aux endroits où les étés sont suffisamment chauds et longs pour que les tiques puissent compléter leur cycle de vie (figure 1). Toutefois, on s'attend à ce que les changements climatiques déplacent vers le nord l'expansion de l'aire de la plupart des arthropodes terrestres de l'hémisphère Nord(23). Selon des études menées récemment, il est probable qu'I. scapularis se propage vers le nord dans des habitats canadiens, sous l'influence des changements climatiques(20) (figure 1). En outre, on peut d'ores et déjà constater qu'un réchauffement climatique survenu au cours plus ou moins des 10 dernières années(24), ce qui aurait pu accélérer la vitesse d'établissement de populations d'I. scapularis au Canada durant les dernières années.

 

Figure 1. Étendue géographique des conditions convenables de température pour des Ixodes scapularis dans l'est et le centre du Canada

Figure 1. Étendue géographique des conditions convenables de température pour des Ixodes scapularis dans l'est et le centre du Canada
Projection pour les années 2020
Indice d'abondance des populations de tiques à l'équilibre du modèle

Figure 1. Diagramme stylisé (s'inspirant de celui de la référence 12) des limites de températures dérivées du modèle pour l'établissement d'Ixodes scapularis au Canada, en fonction d'un indice correspondant à une moyenne degrés-jours annuels > 0 °C selon les données climatiques actuelles (1971-2000) et projetées pour les années 2020, tirées du Modèle couplé canadien du climat mondial 2(21)établi à partir du scénario d'émissions « A2 » (c.-à-d. sans l'application de mesures de réduction des émissions de gaz à effet de serre(22)). Les triangles indiquent l'emplacement approximatif des populations reproductrices connues d'I. scapularis au Canada. Les populations identifiées par d'autre chercheurs (p. ex., référence 25) sont inclus.

Un grand nombre de tiques « adventices » transportées par des oiseaux qui arrivent au Canada peuvent survivre à la mue vers le prochain stade de développement (stade adulte) dans des régions où l'humus fournit une couche isolante permettant aux tiques de survivre pendant l'hiver(10). Toutefois, à la lumière d'études de modélisation, il semble qu'au moins jusqu'à récemment, dans plusieurs régions du Canada, les étés étaient trop courts pour que les tiques puissent compléter leur cycle de vie et constituer des populations durables(20). Néanmoins, les tiques adultes qui ont mué à partir de nymphes transportées par des oiseaux peuvent parasiter des humains, des animaux de compagnie et des animaux sauvages, et le font effectivement, sur une très vaste étendue géographique au Canada; environ 12 % de ces tiques sont infectées par B. burgdorferi(8). Par conséquent, ces tiques représentent un risque d'infection pour l'humain dans la plupart des régions peuplées du Canada, et des cas humains peuvent se déclarer dans des régions considérées comme non endémiques pour les tiques vectrices (figure 2).

 

Figure 2. Les tiques Ixodes scapularis collectés dans une surveillance passive dans l'est du Canada

Figure 2. Les tiques Ixodes scapularis collectés dans une surveillance passive dans l'est du Canada
Nombre de tiques/population humaine

Figure 2. Distribution d'Ixodes scapularis selon les données fournies par les organismes provinciaux et fédéraux de santé publique entre janvier 1990 et décembre 2003 (cercles gris figurant sur le centroïde de la subdivision de recensement d'où les données proviennent). On n'a inclus que les données provenant d'individus qui n'avaient pas voyagé récemment à l'extérieur de la subdivision de recensement. Les subdivisions de recensement dans lesquelles on trouve actuellement des populations résidantes d'I. scapularis sont indiquées par des flèches, et la subdivision de recensement renfermant la seule population d'I. scapularis connue en 1991 est indiquée par la flèche en gras. Les limites de chaque subdivision de recensement sont illustrées par des lignes grises. Les données comprennent celles obtenues de la Lyme Disease Association of Ontario pour la période allant de 1993 à 1999. Reproduit avec la permission de Ogden et coll.  J Med Entomol mai, 43(3):605.

Ouest du Canada

Des données provenant d'études de terrain effectuées par le British Columbia Centre for Disease Control au cours des 10 dernières années nous permettent de mieux comprendre la distribution du vecteur occidental de la BL, soit I. pacificus, et des foyers endémiques potentiels de la BL (figure 3). Ces données proviennent de tiques d'I. pacificus recueillie sur des rongeurs piégés, ou prélevées par la technique du morceau de flanelle; par ailleurs, B. burgdorferi a été identifié chez les tiques ou dans des tissus de rongeurs au moyen de culture, puis par PCR pour la confirmation des cultures, comme nous l'avons décrit précédemment(25). On s'est rendu de nouveau sur 11 sites participant à ces études en 2004, 218 souris Peromyscus maniculatus au total ont alors été piégées. On a prélevé des spécimens immatures d'I. pacificus (au total 722 : 625 larves et 97 nymphes) à partir des souris capturées dans 10 de ces sites (figure 3), et 66 de ces souris étaient positives pour B. burgdorferi d'après les tests d'immunofluorescence indirecte (Lindsay et coll.(26)). Les cultures et les analyses PCR effectuées sur les tissus de rongeurs ou les tiques recueillies sur les rongeurs n'ont dans aucun cas donné de résultats positifs, ce qui porte à croire que les rongeurs n'étaient pas infectés ou infectieux au moment de leur capture. Ces études révèlent que les populations reproductrices d'I. pacificus ont déjà une aire étendue en Colombie-Britannique (C.-B.) et que l'on peut trouver des tiques I. pacificus transportées par des oiseaux à l'extérieur des régions où cette espèce est établie(27). Ces constatations concordent avec le profil général de la transmission de B. burgdorferi par I. pacificus dans l'ouest de l'Amérique du Nord : en raison d'un ensemble de facteurs écologiques, les cycles de transmission sont inefficaces, et la prévalence de l'infection à B. burgdorferi chez les tiques I. pacificus à la recherche d'hôtes est habituellement bien inférieure à celle que l'on observe chez I. scapularis(28-31). En outre, il arrive moins souvent que la tique I. pacificus pique les humains, bien que l'on observe à l'occasion des foyers de risque accru(32). Par conséquent, le risque de BL est beaucoup moins grand pour l'humain dans des régions où I. pacificus est endémique que dans les régions où la tique I. scapularis est établie.

 

Figure 3. La distribution géographique des Ixodes scapularis en Colombie-Britannique

Figure 3. La distribution géographique des Ixodes scapularis en Colombie-Britannique

Figure 3. Carte illustrant les endroits en C.-B. où au moins une tique Ixodes pacificus a été trouvée ou les endroits pour lesquels les échantillons prélevés sur des rongeurs piégés ont donné des résultats positifs pour B. burgdorferi selon les analyses PCR effectuées. Les losanges et les cercles représentent, respectivement, la présence de B. burgdorferi et d'I. pacificus établie à partir des données recueillies durant les 10 années précédant 2004 par le BC Centre for Disease Control. Les données recueillies des études effectuées sur le terrain en 2004 sont représentées par des étoiles, qui correspondent aux endroits où des tiques I. pacificus immatures ont été trouvées, et par des carrés, qui correspondent aux endroits où des tiques adultes ont été repérées. B. burgdorferi n'était pas présent dans les échantillons de tiques ou de rongeurs recueillis en 2004.

Étant donné que l'aire géographique d'I. pacificus semble englober les régions les plus densément peuplées de la C.-B., on pourrait très bien ne pas observer d'effets importants sur la santé publique si cette aire de distribution connaissait un élargissement à la suite de changements climatiques. Toutefois, on ne peut exclure la possibilité d'effets plus subtils et, jusqu'à présent, imprévisibles du climat sur l'écologie de B. burgdorferi dans l'ouest du Canada, car certaines conditions écologiques précises pourraient favoriser l'apparition de secteurs critiques de risque d'infection humaine(32).

Incidence de la BL au Canada et aux É.-U.

La BL est répandue aux É.-U., où plus de 20 000 nouveaux cas ont été signalés par année depuis 2002(4). En 2002, 12 054 cas ont été déclarés pour les 50,5 millions d'habitants des États où vivent des populations endémiques de tiques I. scapularis et qui ont des frontières avec l'est et le centre du Canada (c.-à-d. le Maine, le New Hampshire, le Vermont, le nord de l'État de New York, la Pennsylvanie, le Michigan, le Wisconsin et le Minnesota(4)), ce qui correspond à une incidence annuelle approximative de 24 cas signalés pour 100 000 personnes-années (en se fondant sur les données du recensement le plus récent : http://www.census.gov/statab/hist/HS-04.pdf). Dans l'est du Canada, seulement 69 cas (sans confirmation d'un voyage du patient dans des régions endémiques des É.-U. ou de l'Europe) ont été déclarés en Ontario, au Québec et dans les provinces de l'Atlantique jusqu'à la fin de 2003, étant donné que ce n'est qu'à la fin des années 80 que l'on a commencé à recenser les cas dans ces provinces (figure 4). Il est probable que l'on assiste à une sous-déclaration au Canada, mais ce phénomène est également courant dans les régions fortement endémiques des É.-U.(33): alors pourquoi un tel écart?

 

Figure 4. Le nombre de cas signalés de la BL

Figure 4. Le nombre de cas signalés de la BL

Figure 4. Nombre annuel de cas de BL signalés volontairement par les provinces et les territoires depuis la fin des années 1980. Les cas recensés dans les provinces à l'ouest de la Saskatchewan et pour lesquels il n'y avait pas d'antécédents confirmés de voyage à l'extérieur du Canada sont ceux qui sont les plus nombreux à être attribuables à Ixodes scapularis. Les cas survenus en C.-B. et pour lesquels il n'y avait pas d'antécédents confirmés de voyage à l'extérieur du Canada sont ceux qui sont les plus nombreux à être dus à I. pacificus. Les cas d'individus ayant voyagé dans une région endémique à l'extérieur du Canada pendant la période où ils auraient vraisemblablement contracté l'infection sont désignés comme étant les cas vraisemblablement acquis à l'extérieur du Canada. Il est à noter que la déclaration des cas a commencé au Québec en 2004, et que les cas déclarés par cette province en 2004-2005 comprennent un cas endémique probable et cinq cas pour lesquels il n'y avait pas d'antécédents confirmés de voyage à l'extérieur du Canada.

Avant tout, on constate un risque nettement accru d'exposition à des tiques infectés dans les régions endémiques où I. scapularis est le vecteur, par rapport aux régions où l'on ne trouve que des tiques adventices transportées par des oiseaux. Bien que l'aire géographique des tiques adventices soit très vaste(8), le nombre de tiques infectées par unité de surface d'habitat est inévitablement inférieur à celui observé dans les régions endémiques. Dans la nature, peu de tiques au stade nymphal survivent jusqu'au stade adulte : pour chaque tique femelle adulte, on compte environ 20 nymphes dans une population de tiques reproductrices(20), mais probablement aucune ou très peu dans les régions exclusivement peuplées de tiques adventices(8). Dans les endroits où l'on trouve des populations reproductrices d'I. scapularis, les tiques au stade nymphal peuvent être abondantes et infectées, et leur petite taille accroît la probabilité qu'elles transmettent l'infection avant qu'on ait pu les reconnaître et les retirer(34). En outre, dans certains de ces endroits au Canada(26), 20 % ou plus des tiques I. scapularis au stade nynphal à la recherche d'hôtes sont infectées par B. burgdorferi. Dans le nord-est des É.-U., les endroits endémiques sont répandus(5) et fréquents, même dans les banlieues, de telle sorte que la population humaine est régulièrement exposée à un habitat renfermant des tiques infectées en grand nombre(35). Au Canada, les populations reproductrices d'I. scapularis ont encore une aire géographique limitée et, à notre connaissance, on les trouve jusqu'à présent dans des régions de faible densité de population humaine.

Néanmoins, bien que le nombre annuel de cas endémiques signalés dans le centre et l'est du Canada (c.-à-d. les cas d'infection vraisemblablement transmise par I. scapularis) n'ait jamais été supérieur à 15 dans les 10 années précédant 2004, de 2004 à 2006 on a signalé au total 69 cas potentiellement endémiques, et le taux d'incidence annuelle a environ doublé en 2005 et 2006 (figure 3). L'incidence des cas potentiellement endémiques est actuellement à peu près égale à celle des cas reliés à des voyages) (qui sont pour la plupart associés à des voyages dans l'est des É.-U. et dont le nombre augmente également). Cette tendance porte à croire qu'il existe une corrélation positive entre l'incidence des cas humains signalés et l'expansion de l'aire des populations d'I. scapularis au Canada. Le nombre de cas de BL signalés au Canada est probablement une sous-estimation du nombre réel de cas.

Pendant la même période, l'incidence annuelle signalée en C.-B. est demeurée basse, et l'on ne dégage aucune tendance temporelle, ce qui concorde avec le fait que la tique I. pacificus, malgré sa présence endémique dans une bonne partie de la province, pose un moins grand risque pour la santé qu'I. scapularis. En 2001, 141 cas de BL ont été signalés dans les États côtiers des É.-U.I. pacificus est endémique, soit la Californie, l'Oregon et l'État de Washington, dont la population totale était de 44 millions (http://www.census.gov/statab/hist/HS-04.pdf). Ce taux d'incidence brut (0,3 cas pour 100 000 personnes-années) est du même ordre que celui de la C.-B., où environ quatre cas sont déclarés chaque année pour une population de 4 millions (http://www40.statcan.ca/l02/cst01/demo62k_f.htm), ce qui équivaut à un taux d'incidence brut de 0,1 cas pour 100 000 personnes-années.

Dans l'Ouest, par conséquent, la faible prévalence de l'infection chez les tiques et les faibles taux de piqûres chez l'humain par des tiques endémiques peuvent restreindre l'incidence de l'infection chez l'humain, même si les tiques vectrices sont répandues. Dans l'Est, la faible prévalence est vraisemblablement attribuable surtout à l'aire géographique limitée d'établissement des populations d'I. scapularis. Toutefois, cette situation semble être en évolution; le véritable problème sur le plan de la santé publique pourrait n'apparaître que plus tard, à mesure de l'expansion de l'aire géographique des populations reproductrices d'I. scapularis plus loin vers l'est et le centre du Canada. Selon les projections concernant les changements climatiques à venir et la distribution d'I. scapularis(12), le scénario le plus défavorable pourrait être une incidence de 8 000 cas de BL signalés par année dans le sud-est et le centre-sud du Canada d'ici 2050, en supposant qu'à ce moment-là l'incidence sera comparable à celle qu'on observe actuellement en Nouvelle-Angleterre. La BL en soi constituera un nouveau fardeau pour les soins de santé au Canada, mais il faut se rappeler qu'I. scapularis transmet un certain nombre de pathogènes zoonotiques moins répandus mais néanmoins plus dangereuse pour le pronostic vital, notamment des bactéries telles qu'Anaplasma phagocytophilum (l'agent causal de l'anaplasmose granulocytique), le protozoaire Babesia microti (l'agent causal de la babésiose)(36) et le virus de l'encéphalite Powassan(37). Aux É.-U., il est rare qu'on observe chez les humains une co-infection de BL et de maladies causées par les autres pathogènes transportés par I. scapularis, mais de tels cas se produisent(38).

Liens entre les diagnostics, les considérations écologiques et la répartition géographique

L'émergence de l'épidémie de BL aux É.-U. au cours des 30 dernières années a permis le développement d'une expertise accrue dans la reconnaissance de la maladie (2), mais le diagnostic demeure difficile à poser. Bien que l'on ait identifié B. burgdorferi comme agent étiologique d'un certain nombre de syndromes cliniques de la BL, seules les lésions cutanées d'EM sont pathognomoniques(2). Malheureusement, il n'est possible de reconnaître les lésions d'EM que dans 60 % à 80 % des cas, de sorte que le diagnostic à partir de cette manifestation pathognomonique peut avoir une sensibilité contestable(2). La culture bactérienne, qui est le test standard constituant la norme, a une faible sensibilité, de même que l'amplification par la polymérase (PCR) de séquences cibles du génome de la bactérie dans le matériel clinique(39). Employé seul, le dosage immunoenzymatique (ELISA) a une spécificité limitée. Les transferts Western sont considérés comme ayant une plus grande spécificité, mais celle-ci dépend des critères utilisés pour déterminer si le test est positif. Certains algorithmes de bande sont plus libéraux que les critères des Centers for Disease Control and Prevention acceptés par un très grand nombre, d'où une possibilité de dosages plus sensibles mais risquant de ne pas avoir la spécificité désirée. Un algorithme généralement accepté consiste en une « approche diagnostique à deux paliers » prévoyant qu'après une analyse des échantillons au moyen d'une technique ELISA, seuls les échantillons réactifs ou positifs subissent une autre analyse, en l'occurrence par la méthode du transfert Western(2,39). Cette approche a un certain effet sur la sensibilité(2), mais la spécificité demeure un problème à cause de la réaction croisée avec les anticorps dirigés contre d'autres agents infectieux(40-42). Pour cette raison, on peut être beaucoup moins confiant qu'un résultat positif est un vrai positif, plutôt qu'un faux positif, dans une région non endémique, et l'interprétation du diagnostic à deux paliers dépend du fait que le patient se soit trouvé, ou non, dans une région endémique(40).

Un important aspect du diagnostic clinique, que ce soit pour le traitement ou pour la détermination d'un « cas de surveillance » (tableau 1), est le fait qu'il y ait eu une exposition potentielle à des tiques infectées, dans une région endémique. Dans l'est du Canada, où la répartition des populations endémiques de tiques vectrices correspondait à des foyers et était limitée, l'exposition potentielle à des tiques infectées dans une région endémique influençait en partie la décision du clinicien d'envisager la BL comme diagnostic et de demander les tests voulus; ce facteur influait également sur l'interprétation des résultats sérologiques(7). Toutefois, la confirmation sérologique est, à l'heure actuelle, une des pierres angulaires de la reconnaissance des cas de surveillance dans les régions non endémiques(7). Seule la survenue de cas de surveillance confirmés (plutôt que de cas humains soupçonnés) peut permettre de cerner (possiblement avec l'aide d'une enquête sur le terrain pour la recherche de tiques) de nouvelles régions endémiques au Canada. Néanmoins, il existe un risque que le statut de non-endémicité d'une région géographique du Canada ait un effet Rosenthal, qui ne tienne pas compte de la nature dynamique de la propagation actuelle et prévue de la BL au Canada. En fait, des cas humains soupçonnés (p. ex., ceux survenus récemment en Nouvelle-Écosse et au Manitoba) ont donné lieu à une surveillance accrue sur le terrain, aussi bien passive d'active, qui a permis de confirmer la présence de nouvelles populations établies d'I. scapularis et de nouvelles régions endémiques.

Tableau 1. Définitions de cas aux fins de la surveillance de la BL selon les lignes directrices de la Conférence consensuelle canadienne sur la maladie de Lyme de 1991(7)
Scénario Isolement de B. burgdorferi Données de laboratoire attestant l'infection* EM observé par le médecin EM observé par le patient Manifestation tardive de la BL Exposition à une région endémique
EM = érythème migrant, BL = borréliose de Lyme
* Les données de laboratoire acceptables sont a) B. burgdorferi détecté par immunomarquage des tissus ou des liquides organiques; b) changements significatifs dans la réponse anticorps à B. burgdorferi, confirmée dans des échantillons sériques séquentiels; c) résultats positifs à un dosage immunoenzymatique selon les valeurs seuil reconnues, et résultats positifs à un transfert Western.
Maintenant désignées comme des symptômes de la « borréliose de Lyme disséminée »(31), les manifestations tardives comprennent les manifestations musculosquelettiques (crises récurrentes d'œdème, durant des semaines ou des mois, à l'une ou à quelques-unes des grosses articulations, ou arthrite progressive chronique précédée de brèves crises), troubles du système nerveux (méningite lymphocytique, névrite crânienne, paralysie faciale, neuroradiculopathie et, rarement, encéphalomyélite) et troubles cardiovasculaires (troubles de la conduction auriculoventriculaire d'installation brutale).
Cas confirmé 1          
Cas confirmé 2        
Cas confirmé 3      
Cas confirmé 4        
Cas probable 1        
Cas probable 2        

En raison de l'évolution de la répartition des régions d'endémicité de la BL au Canada et étant donné la vaste dispersion géographique des tiques adventices, il faudra modifier la définition des cas de surveillance pour tenir compte des nouveaux enjeux associés à la BL. Les analyses sérologiques peuvent être un complément utile au diagnostic clinique, mais le dépistage ne doit pas être encouragé chez les patients qui ne présentent pas de symptômes clairs de la BL, en particulier s'ils résident dans des régions non endémiques du Canada, à cause de la possibilité de résultats faussement positifs. Par conséquent, les compétences cliniques des médecins pourraient être d'une importance critique face à l'émergence de la BL au Canada.

Surveillance, sensibilisation des cliniciens et santé publique

La BL est une maladie évitable. Des mesures simples (le port de pantalons longs dans des habitats abritant I. scapularis, l'application de produits à base de DEET) peuvent prévenir les piqûres de tiques, tandis qu'une inspection attentive et le retrait des tiques fixées à l'intérieur d'un délai de 24 heures devraient empêcher la transmission de B. burgdorferi par les tiques infectées(43). Dans la plupart des cas, la BL peut être traitée avec succès par des antibiotiques, si elle est diagnostiquée à temps(44). Un traitement rapide nécessite la reconnaissance des tiques, des piqûres de tiques et des lésions d'EM par le public, et un prompt diagnostic par les cliniciens(44). Si la BL n'est pas reconnue pendant ses premiers stades, le patient peut souffrir de symptômes gravement invalidants, qui peuvent devenir plus difficiles à traiter et exiger de multiples traitements par les antibiotiques(45). Pour ces raisons, il sera crucial de bien sensibiliser la population et les cliniciens, de façon à réduire le plus possible les répercussions de la BL dans les décennies à venir.

Les objectifs en matière de santé publique associés aux maladies infectieuses sont notamment la surveillance, la gestion des risques, l'élaboration de politiques, la communication des risques et la prévention. En ce qui concerne la BL au Canada, les questions que l'on doit se poser sont les suivantes : (i) Quelles sont les meilleures méthodes de surveillance à adopter pour cerner rapidement les nouvelles régions à risque? (ii) Quelles méthodes de prévention peut-on et doit-on utiliser? La reconnaissance des cas humains de BL est limitée par la sensibilité et la spécificité des analyses de laboratoires et par l'incertitude quant à la délimitation des régions endémiques à la lumière de nos connaissances actuelles sur les tiques infectées transportées par les oiseaux et sur l'expansion de l'aire des populations de tiques. Il faut également tenir compte du fait que les populations de B. burgdorferi affichent une diversité génétique croissante(1), ce qui peut se traduire par une variabilité dans le tableau clinique et dans les résultats des analyses sérologiques(46,47).

Dans le cas des maladies transmises par des arthropodes telles que la BL, les indicateurs environnementaux peuvent servir à alerter les systèmes de santé publique des risques potentiels, à déclencher des mécanismes de prévention et à freiner l'infection chez l'humain. Le suivi passif des populations de tiques demeure la pierre angulaire de la surveillance, malgré une couverture géographique plutôt éparse du fait qu'elle dépend d'un seuil (inconnu) de densité de population humaine nécessaire pour recueillir et soumettre des tiques à des fins d'identification(8). Étant donné l'importance que revêt, aux fins du diagnostic et de la surveillance des cas humains, la reconnaissance des régions endémiques, il pourrait être prudent d'améliorer la capacité de surveillance des tiques. Plus précisément, des systèmes plus officiels de surveillance des tiques présentes chez les humains et les animaux domestiques pourraient être nécessaires, et une surveillance active et ciblée des populations de tiques pourrait devoir être mise en place de façon à (i) suivre la vitesse d'expansion des tiques dans des régions particulièrement à risque d'établissement de nouvelles populations de tiques, (ii)  surveiller si la réalité est conforme aux prévisions au sujet de l'expansion de l'aire des tiques et (iii)  combler les lacunes dans la surveillance passive aux endroits où la densité de population humaine est faible. En outre, il pourrait être utile d'élargir la déclaration des cas humains de manière à inclure les cas suspects repérés dans des endroits qui se trouvent actuellement à l'extérieur des régions endémiques établies mais qui sont reconnues comme des régions à risque d'émergence de la BL, de façon à surveiller les tendances potentielles dans l'incidence des cas humains qui pourraient signaler l'apparition de nouvelles régions endémiques.

Une importante mesure de prévention en santé publique consiste en la diffusion de messages concernant le risque posé par l'exposition à des tiques, en particulier dans les régions où la BL est endémique. Toutefois, aux É.-U., on relève actuellement des cas de BL malgré la diffusion dans la population de messages de prévention et de sensibilisation à la BL(44). Diverses stratégies d'interventions faisant appel à des acaricides sont déployées dans le pays pour lutter contre les tiques(48-50) mais, au Canada, étant donné que les tiques n'ont pas jusqu'à présent posé de problèmes importants sur le plan de la santé publique, très peu d'acaricides, voire aucun, sont actuellement homologués pour la lutte contre les tiques représentant une menace pour la santé publique. À mesure que la BL deviendra endémique dans des régions plus peuplées du Canada, il deviendra nécessaire d'améliorer l'accessibilité à des produits de lutte contre les tiques et de rehausser l'expertise nécessaire à la mise en place de programmes de lutte efficaces, si l'on veut tirer le maximum de cette stratégie de réduction des risques. Toutefois, il faut mener des études approfondies pour confirmer l'efficacité de ces méthodes au Canada et éviter les problèmes de la surutilisation et de la mauvaise utilisation des acaricides, et de la résistance à ces produits, qui ont grandement nui à la lutte contre les tiques au moyen d'acaricides dans d'autres coins de la planète(51).

Conclusions

La BL peut être décrite comme une maladie émergente au Canada. De nombreux enjeux y sont rattachés : la difficulté à interpréter les tests diagnostiques, les problèmes concernant la définition clinique de la BL, les symptômes et le traitement, ainsi que deux enjeux écologiques combinés, soit l'expansion de l'aire géographique des tiques associée aux changements climatiques et l'évolution radiative simultanée des populations de B. burgdorferi dans le nord-est de l'Amérique du Nord(1). Il va falloir qu'on travaille fort pour s'assurer que nos méthodes de surveillance et nos activités de prévention peuvent être assez rapides, efficaces et décisives dans les décennies à venir pour atténuer l'effet de cette maladie émergente.

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