Relevé des maladies transmissibles au Canada

Recommandations mises à jour sur les tests de libération d'interféron-gamma pour la détection de l'infection tuberculeuse latente

Préambule

Le Comité canadien de lutte antituberculeuse (CCLA) donne à l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) des conseils constants, à jour et fondés sur des données scientifiques en ce qui concerne les stratégies et les priorités canadiennes en matière de prévention et de lutte contre la tuberculose au pays. L'ASPC reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans la présente déclaration reposent sur les connaissances scientifiques et la pratique médicale les plus récentes. Elle diffuse ce document à des fins d'information aux intervenants en médecine et en santé publique qui cherchent à prévenir et à contrer la tuberculose.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d'autres produits devraient bien connaître la monographie des produits ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l'usage des produits et les autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux figurant dans les monographies ou dans toute autre norme ou instruction approuvée pertinente qui a été établie par les fabricants autorisés. Rappelons que les fabricants font approuver leurs produits et démontrent l'innocuité et l'efficacité de ces derniers uniquement lorsqu'ils sont utilisés conformément à la monographie ou à toute norme ou instruction approuvée semblable.

Les recommandations qui suivent se fondent en général sur un examen des publications et de l'opinion d'experts en date de mars 2008. C'est un domaine qui évolue rapidement, de nouveaux résultats de recherche sur les tests de libération d'interféron-gamma étant constamment publiés. La présente déclaration d'un comité consultatif sera donc périodiquement mise à jour au besoin et sera affi chée à l'adresse www.santépublique.gc.ca/tuberculose.

Introduction

Jusqu'à récemment, le diagnostic de l'infection tuberculeuse latente (ITL) reposait uniquement sur le test cutané à la tuberculine (TCT), test imparfait dont on connaît les limites. Des progrès ont été enregistrés dernièrement, le plus important étant la mise au point de tests de libération d'interféron-gamma (TLIG) basés sur des lymphocytes T. Les TLIG sont des épreuves sanguines in vitro qui mesurent la production d'interféron-gamme (IFN-γ) après stimulation par des antigènes spécifiques du bacille tuberculeux (p. ex. ESAT-6 et CFP-10). Deux TLIG sont actuellement homologués au Canada – le QuantiFERON-TB GoldMD In-Tube (QFT) (Cellestis Ltd., Carnegie, Australie) et le test T-SPOT.TBMD (Oxford Immunotec, Oxford, R.-U.).

L'article « Tests de libération d'interféron-gamma pour la détection de l'infection tuberculeuse latente » a été publié dans le Relevé des maladies transmissibles au Canada (RMTC) sous la forme d'une Déclaration d'un comité consultatif (DCC) rédigée par le Comité canadien de lutte antituberculeuse (CCLA)⁽¹⁾ . Il s'agissait de la première recommandation officielle concernant les TLIG à être formulée par les responsables canadiens de la lutte antituberculeuse, à la lumière des publications scientifiques parues en date d'octobre 2006. Les recommandations ont été intégrées dans la 6^e édition des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse (2007) qui vient d'être publiée⁽²⁾ .

Depuis la publication de la DCC, un grand nombre d'études sur les TLIG sont parues. En novembre 2007, un Groupe de travail d'experts a été chargé de rédiger cette première mise à jour.

Recensions des écrits les plus récents et résumé des données

Pour faciliter la rédaction de cette DCC révisée, le Groupe de travail d'experts s'est servi principalement des données résumées dans une méta-analyse sur les TLIG publiée en 2007⁽³⁾ et d'une version à jour de cette méta-analyse publiée en 2008⁽⁴⁾ .Ces deux méta-analyses combinées synthétisaient les données provenant d'un grand nombre d'études. La plupart des références originales ne sont pas incluses dans la présente DCC, faute d'espace. Le lecteur est prié de se reporter aux références utilisées dans les méta-analyses.

En outre, plusieurs survols de la littérature portant sur des sousgroupes particuliers ont été effectués, résumant les publications pertinentes en anglais qui sont parues jusqu'au 1^er mars 2008. Ces survols ciblés portaient sur les sous-groupes/domaines suivants :

1. Sensibilité et spécificité des TLIG (la TB active servant de critère substitutif de référence);
2. Performance des TLIG chez les sujets immunodéprimés;
3. Performance des TLIG chez les contacts et dans les enquêtes sur des éclosions;
4. Performance des TLIG chez les travailleurs de la santé;
5. Performance des TLIG chez les enfants (< 18 ans);
6. Performance des TLIG dans les tests en série et valeur prédictive des TLIG.

On trouvera dans les paragraphes qui suivent un bref résumé des principaux résultats de ces recensions. Des tableaux de résultats et des données justificatives provenant des recensions à jour des écrits portant sur des sous-groupes particuliers peuvent être consultés à l'adresse http://www.mcgill.ca/recru/documents/.

Bien qu'aucune classification en bonne et due forme en fonction de la qualité des preuves n'ait été effectuée, presque toutes les études disponibles sur les TLIG comportent des limites, notamment les suivantes : absence d'étalon de référence pour l'ITL, plan transversal, utilisation de mesures indirectes de la sensibilité et de la spécificité pour des résultats cliniques importants et absence de données adéquates sur des résultats importants comme l'exactitudes des algorithmes diagnostiques (par rapport à des tests uniques), la valeur supplémentaire ou ajoutée des TLIG, l'impact des TLIG sur la prise de décisions cliniques et les choix thérapeutiques, et la capacité d'identifier correctement au moyen des TLIG les patients dont l'ITL risque le plus de progresser vers la tuberculose et qui ont le plus de chances de retirer des bienfaits d'un traitement préventif. Ainsi, les données disponibles sur les TLIG ne peuvent être considérées comme étant de grande qualité et des recherches plus poussées auront probablement un grand impact sur les recommandations présentées dans cette DCC et pourront inciter le CCLA à modifier ses recommandations.

Sensibilité et spécificité des TLIG

• Les TLIG et les TCT ne permettent pas de distinguer l'ITL de la TB active.
• Les deux TLIG ont une très grande spécificité (de 93 % à 99 %) et ne sont pas influencés par les antécédents de vaccination par le BCG. Bien que plusieurs études sur le QFT ont toutes révélé une très grande spécificité, les données sur la spécificité du test commercial T-SPOT. TB demeurent limitées. Une bonne part des données sur la spécificité du T-SPOT.TB sont tirées de renseignements publiés relativement à sa version pré-commerciale, l'ELISPOT.
• La spécificité du TCT est élevée (~97 %) dans les populations non vaccinées par le BCG.
• Dans les populations qui ont reçu le BCG, la spécificité du TCT est faible et variable (~60 %). C'est en particulier le cas dans les populations qui ont reçu le BCG après l'âge d'un an ou lorsque plusieurs doses (de rappel) du BCG sont administrées.
• La sensibilité des TLIG à l'égard de la TB active est d'environ 75 % à 90 %, le QFT présentant une moins grande sensibilité (de ~75 % à 80 %) que le T-SPOT.TB (~90 %).
• Les comparaisons de tests chez les patients souffrant de TB active semblent indiquer que le T-SPOT.TB est plus sensible que le QFT et le TCT.
• La sensibilité du TCT varie, mais s'établit en moyenne entre ~75 % à 80 % (similaire à celle du QFT, mais inférieure à celle du T-SPOT.TB).

Performance des TLIG chez les sujets immunodéprimés

• Les populations de sujets immunodéprimés sont très hétérogènes, et la plupart des études sont d'envergure réduite.
• Seules quelques études sur la sensibilité et la spécificité des TLIG ont été effectuées chez des sujets immunodéprimés.
• La sensibilité du TCT est assez élevée (~70 % à 100 %) chez les sujets immunocompétents (au moins comparable à celle du QFT).
• La sensibilité du TCT est modeste à médiocre chez les sujets immunodéprimés.
• La sensibilité du T-SPOT.TB semble se maintenir chez les sujets immunodéprimés.
• Le taux de positivité semble plus élevé avec le T-SPOT.TB qu'avec le TCT chez les sujets immunodéprimés. Cette tendance ne se dégage pas cependant clairement des études sur le QFT.
• Chez les sujets immunodéprimés dont le nombre de lymphocytes CD4+ est faible (immunodépression sévère), il semble y avoir une corrélation entre le degré d'immunodépression et les taux de résultats indéterminés au QFT (principalement dus à l'absence de réponse au témoin positif contenant un agent mitogène). Cette corrélation ne ressort pas clairement des études sur le T-SPOT.TB.

Performance des TLIG chez les contacts et dans les enquêtes sur des éclosions

• Il existe une bonne corrélation entre les TLIG et les marqueurs indirects de l'exposition dans les évaluations des contacts et les enquêtes sur des éclosions, mais elle n'est pas nécessairement meilleure comparativement au TCT dans toutes les populations.
• La corrélation entre les résultats des TLIG et les marqueurs indirects de l'exposition est meilleure que lorsqu'on utilise le TCT dans les populations présentant une faible incidence auxquelles le BCG a couramment été administré; cette corrélation n'est pas évidente dans les pays où l'incidence est élevée.
• On trouve presque toujours une discordance entre le TCT et les TLIG. Cette discordance n'est pas cependant explicable dans tous les cas. Une discordance extrême est également rapportée (c.-à-d. résultat fortement positif au TCT, mais négatif aux TLIG et vice versa) et aucun fondement biologique ne permet encore d'expliquer cette discordance. Les taux de concordance semblent varier lorsqu'on modifie les valeurs limites pour les TLIG et le TCT.

Performance des TLIG chez les travailleurs de la santé et dans le cadre des programmes de dépistage chez les employés

• On observe une discordance importante entre les taux de positivité au TCT et aux TLIG chez les travailleurs de la santé (TS), une forte proportion de résultats discordants étant de type TCT+/TLIG-, en particulier dans les pays affichant une faible incidence qui administrent des vaccins BCG à répétition.
• Il semble y avoir une corrélation entre les TLIG et les marqueurs de l'exposition chez les TS, mais la corrélation avec l'âge n'est pas constante dans toutes les études.
• Le nombre d'études sur des tests en série pratiqués chez des TS est limité, mais elles semblent indiquer qu'une négativation et une positivation des résultats aux TLIG est possible, tout comme avec le TCT; les taux de positivation et de négativation dépendent grandement de la définition utilisée pour la négativation et la positivation.

Performance des TLIG chez les enfants (< 18 ans)

• Dans les éclosions en milieu scolaire et les études sur les contacts, la corrélation entre les TLIG et les marqueurs indirects de l'exposition est bonne, mais pas nécessairement meilleure qu'avec le TCT dans toutes les populations.
• La sensibilité des TLIG pour la TB active est variable, une plus grande sensibilité ayant été signalée pour le T-SPOT.TB ou l'ELISPOT que pour le QFT.
• Un profil de discordance TCT+/TLIG- est souvent signalé chez les enfants.
• Bien que les TLIG semblent réalisables chez les enfants, quelques études ont mis en évidence des taux élevés d'échec de la phlébotomie ainsi que des résultats indéterminés chez les enfants.

Performance des TLIG dans les tests en série et valeur prédictive des TLIG

• Les TLIG sont dynamiques et on observe tant des négativations que des positivations des résultats lorsque des tests en série sont effectués; ce phénomène a été observé chez les contacts comme chez les TS.
• On ne s'entend pas sur la meilleure définition du virage ou de la positivation (des définitions différentes semblent produire des taux différents de positivation).
• Les taux de négativation sont plus élevés lorsque les concentrations de base de l'IFN-γ sont juste un peu plus élevées que la valeur limite et que les résultats de base ne concordent pas (p. ex. TCT-/TLIG+); les taux de négativation sont faibles lorsque les concentrations de base de l'IFN-γ sont élevées et lorsque les résultats de base sont aussi positifs (TCT+/TLIG+).
• Le pronostic associé aux négativations et aux positivations demeure obscur.
• Seules trois études ont examiné la valeur prédictive des TLIG, chez un petit nombre de cas de TB active. Les résultats de ces études ne concordent pas.

Recommandations révisées

À la lumière des recensions mises à jour et de l'opinion d'experts, le Groupe de travail d'experts a formulé plusieurs recommandations. Elles sont résumées au tableau 1 et présentées parallèlement aux anciennes recommandations contenues dans la DCC. Le tableau 1 fournit également des renseignements sur ce qui a changé et pourquoi.

Tableau 1. Recommandations relatives aux tests de libération d'inferféron-gamma (TLIG) pour des indications ou des sous-groupes spécifiques

No	Sous-groupe ou indication clinique spécifiques	Recommandation antérieure dans la DDC [RMTC 2007]	Recommandation mise à jour	Changement et explication
1	Diagnostic de la TB active chez les adultes soupçonnés d'être atteints d'une TB active	Les TLIG ne sont pas recommandés pour le diagnostic de la TB active. Les cliniciens qui soignent des patients soupçonnés d'être atteints d'une TB active devraient suivre dans leur pratique les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse et les Standards internationaux pour le traitement de la TB, et utiliser l'examen microscopique et la culture des expectorations comme méthodes d'investigation chez les patients soupçonnés d'être atteints d'une TB active.	Les TLIG ne sont pas recommandés pour le diagnostic de la TB active chez les adultes. Les cliniciens qui soignent des patients soupçonnés d'être atteints d'une TB active devraient suivre dans leur pratique les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse et les Standards internationaux pour le traitement de la TB, et utiliser l'examen microscopique et la culture des expectorations comme méthodes d'investigation chez les patients adultes soupçonnés d'être atteints d'une TB active.	L'ancienne recommandation est maintenant divisée en 2 parties : une pour les adultes et une pour les enfants (< 18 ans). La recommandation pour les adultes demeure inchangée. Pour les enfants, voir ci-dessous, no 2.
2	Diagnostic de la TB active chez les enfants (< 18 ans) soupçonnés d'être atteints d'une TB active	-	Pour poser un diagnostic de TB active, on utilise souvent les preuves d'une infection tuberculeuse chez les enfants, en plus des symptômes, des anomalies radiologiques, des antécédents d'exposition et des investigations microbiologiques, telles que l'examen microscopique et la culture. Bien que le prélèvement d'échantillons cliniques pour le diagnostic microbiologique de certitude demeure essentiel, les TLIG peuvent être utilisées comme outil diagnostique supplémentaire de concert avec le TCT et d'autres investigations pour étayer un diagnostic de TB. Toutefois, les TLIG ne devraient pas remplacer le prélèvement adéquat d'échantillons ni éliminer la nécessité d'effectuer de tels prélèvements.	Cette nouvelle recommandation permet d'utiliser les TLIG comme outil diagnostique complémentaire chez les enfants soupçonnés d'être atteints d'une TB active.
3	Adultes et enfants en contact avec un cas de tuberculose infectieuse active	Les TLIG peuvent être utilisés comme tests de confirmation d'un TCT positif chez les contacts qui, après évaluation de la durée et du degré de contact avec un cas contagieux de TB active, semblent présenter avant le test une faible probabilité d'avoir contracté récemment une ITL et qui ne possèdent aucun autre facteur de risque élevé ou accru de progression vers la maladie active s'ils sont infectés. Dans le cas des contacts étroits ou des contacts qui présentent un risque élevé ou accru de progression vers la maladie active s'ils sont infectés, un TCT (ou un TCT de même qu'un TLIG) devrait être effectué, et si l'un ou l'autre de ces tests est positif, on devrait considérer que le contact souffre d'une ITL. Si l'on utilise tant le TCT que le TLIG, il est recommandé de prélever le sang pour le TLIG avant l'administration du TCT ou le même jour.	Les TLIG peuvent être utilisés comme tests de confirmation d'un TCT positif chez les contacts (adultes ou enfants) qui, après évaluation de la durée et du degré de contact avec un cas contagieux de TB active, semblent présenter avant le test une faible probabilité d'avoir contracté récemment une ITL et qui ne possèdent aucun autre facteur de risque élevé ou accru de progression vers la maladie active s'ils sont infectés. Dans le cas des contacts étroits ou des contacts qui présentent un risque élevé ou accru de progression vers la maladie active s'ils sont infectés, un TCT (ou un TCT de même qu'un TLIG) devrait être effectué, et si l'un ou l'autre de ces tests est positif, on devrait considérer que le contact souffre d'une ITL. Si l'on utilise tant le TCT que le TLIG, il est recommandé de prélever le sang pour le TLIG avant la lecture du TCT ou le même jour.	Cette recommandation demeure en grande partie inchangée, mais sa portée a été étendue pour englober les adultes de même que les enfants. Comme il est difficile en pratique de prélever du sang pour les TLIG avant l'administration du TCT ou le même jour, le troisième point a été modifié pour allonger le délai. C'est qu'on ne dispose pas de données probantes indiquant que le test cutané à la tuberculine infl uera sur les résultats des TLIG à l'intérieur d'un court laps de temps.
4	Adultes et enfants (< 18 ans) à « faible risque » ayant obtenu un résultat positif au TCT	Un TLIG peut être effectué chez des adultes immunocompétents positifs au TCT qui courent un risque relativement faible d'infection tuberculeuse et de progression vers la maladie active s'ils sont infectés. Un traitement de l'ITL peut être envisagé si les personnes ont obtenu un résultat positif à un TLIG.	Un TLIG peut être effectué chez des adultes et les enfants immunocompétents positifs au TCT qui courent un risque relativement faible d'infection tuberculeuse et de progression vers la maladie active s'ils sont infectés. Un traitement de l'ITL peut être envisagé si les personnes ont obtenu un résultat positif à un TLIG.	Cette recommandation demeure en grande partie inchangée, mais sa portée a été étendue pour englober les enfants de même que les adultes.
5	Adultes et enfants (< 18 ans) immunodéprimés	Chez une personne immunodéprimée, le TCT devrait être effectué en premier pour détecter l'ITL. Si le TCT est positif, on devrait considérer que la personne souffre d'une ITL. Toutefois, comme on sait que le TCT peut donner des résultats faussement négatifs chez les sujets immunodéprimés, un clinicien peut effectuer un TLIG s'il soupçonne toujours la possibilité d'une ITL chez une personne immunodéprimée qui a obtenu un résultat négatif au TCT initial. Si le résultat au TLIG est positif, la personne peut être considérée comme un cas d'ITL. Si le résultat au TLIG est indéterminé, le test devrait être répété pour exclure toute erreur de laboratoire. Si le résultat au test répété est également indéterminé, le clinicien devrait soupçonner une anergie et s'appuyer sur les antécédents de la personne, les caractéristiques cliniques et tout autre résultat de laboratoire pour prendre une décision quant à la probabilité d'une ITL. Si l'on accepte comme positifs les résultats obtenus à l'un ou l'autre test (TCT ou TLIG), on pourra détecter avec une plus grande sensibilité l'ITL chez les sujets immunodéprimés, ce qui semblerait être un objectif souhaitable. Dans une méta-analyse portant sur cinq essais randomisés menés dans des pays où l'incidence de la TB est élevée, l'isoniazide n'a cependant apporté aucun bienfait aux adultes infectés par le VIH qui était négatif au TCT. Le clinicien doit donc soupeser, d'une part, l'avantage potentiel d'identifier un plus grand nombre de personnes ayant obtenu des résultats positifs et, d'autre part, l'absence de données démontrant que le traitement à l'isoniazide apporte des bienfaits à ces personnes.	Chez une personne immunodéprimée (adulte ou enfant), le TCT devrait être effectué en premier pour détecter l'ITL. Si le TCT est positif, on devrait considérer que la personne souffre d'une ITL. Toutefois, comme on sait que le TCT peut donner des résultats faussement négatifs chez les sujets immunodéprimés, un clinicien peut effectuer un TLIG s'il soupçonne toujours la possibilité d'une ITL chez une personne immunodéprimée qui a obtenu un résultat négatif au TCT initial. Si le résultat au TLIG est positif, la personne peut être considérée comme un cas d'ITL. Si le résultat au TLIG est indéterminé, le test devrait être répété pour exclure toute erreur de laboratoire. Si le résultat au test répété est également indéterminé, le clinicien devrait soupçonner une anergie et s'appuyer sur les antécédents de la personne, les caractéristiques cliniques et tout autre résultat de laboratoire pour prendre une décision quant à la probabilité d'une ITL. Bien que les deux TLIG puissent être utilisés tel que décrit ci-dessus, des données montrent que le test T-SPOT.TB peut être plus sensible que le QFG-GIT dans les cas de TB active, et cette caractéristique peut être particulièrement intéressante chez les sujets immunodéprimés. S'il est vrai que le fait d'accepter comme positifs les résultats obtenus à l'un ou l'autre test (TCT ou TLIG) permettra de détecter avec une plus grande sensibilité l'ITL chez les sujets immunodéprimés, aucune donnée ne démontre l'efficacité du traitement préventif chez les sujets négatifs au TCT mais positifs au TLIG. Le clinicien doit donc soupeser, d'une part, l'avantage potentiel d'identifier un plus grand nombre de personnes ayant obtenu des résultats positifs et, d'autre part, l'absence de données démontrant que le traitement apporte des bienfaits à ces personnes.	Cette recommandation demeure en grande partie inchangée, mais sa portée a été étendue pour englober les adultes de même que les enfants. Une remarque a également été ajoutée pour indiquer que le T-SPOT. TB peut être plus sensible et donc plus utile dans les populations immunodéprimées.
6	Diagnostic de l'ITL chez les enfants (<18 ans)	L'utilisation des TLIG n'est pas recommandée chez les enfants, tant qu'on ne disposera pas de données publiées qui démontrent systématiquement l'utilité et l'exactitude de ces tests chez les enfants.	-	Cette recommandation distincte pour les enfants n'est plus nécessaire, car toutes les autres recommandations s'appliquent maintenant tant aux adultes qu'aux enfants, à l'exception de celle concernant l'utilisation des TLIG pour le diagnostic de la TB active (pour lequel les TLIG peuvent être utilisés chez les enfants mais non chez les adultes).
7	Dépistage systématique chez les immigrants	Le dépistage systématique ou de masse de l'ITL chez tous les immigrants – soit au moyen du TCT ou d'un TLIG – n'est pas recommandé. On recommande cependant d'effectuer un dépistage ciblé de l'ITL après l'arrivée au Canada des personnes nées à l'étranger qui présentent des problèmes de santé pouvant accroître leur risque de réactivation de l'ITL. Il convient d'utiliser dans ces cas le TCT.	Le dépistage systématique ou de masse de l'ITL chez tous les immigrants (adultes et enfants) – soit au moyen du TCT ou d'un TLIG – n'est pas recommandé. On recommande cependant d'effectuer un dépistage ciblé de l'ITL après l'arrivée au Canada des personnes nées à l'étranger et des voyageurs (adultes et enfants) qui présentent des facteurs de risque de réactivation de l'ITL (ces groupes à risques sont énumérés ci-dessous). Les recommandations 1, 2, 3 et 5 s'appliquent à ces personnes. Les immigrants qui souffrent des problèmes de santé suivants devraient faire l'objet d'un dépistage ciblé de l'ITL : infection à VIH transplantation (problèmes liés au traitement immunosuppresseur) silicose insuffisance rénale chronique nécessitant une hémodialyse carcinome de la tête et du cou infection tuberculeuse récente (≤ 2 ans) anomalies à la radiographie pulmonaire – maladie fibronodulaire ou granulome traitement par des glucocorticoïdes traitement par des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF)- alpha diabète sucré (tous les types) insuffisance pondérale (aux fins de la TB, indice de masse corporelle < 20 pour la plupart des personnes) usage de la cigarette enfants < 15 ans qui ont vécu dans un pays où l'incidence de la TB est élevée et ont immigré au cours des 2 dernières années personnes âgées de ≥ 15 ans qui ont vécu dans un pays où l'incidence de la TB est élevée, ont immigré au cours des 2 dernières années et ont soit vécu, soit été en contact avec un cas de TB ou courent un grand risque de développer une TB active.	Cette recommandation demeure en grande partie inchangée, mais sa portée a été étendue pour englober les adultes de même que les enfants (< 18 ans). De même pour le dépistage ciblé, les recommandations 1, 2, 3 et 5 s'appliquent à ces personnes. Les pays à forte incidence de TB ont un taux de positivité pour la TB pulmonaire au frottis d'expectoration (moyenne sur 3 ans) de 15 pour 100 000 ou plus, selon l'estimation de l'Organisation mondiale de la Santé. Voir www.santepublique. gc.ca/tuberculose pour avoir un aperçu des taux d'incidence à l'échelle internationale.
8	Tests en série chez les travailleurs de la santé, les détenus et le personnel correctionnel, et chez les employés des programmes de dépistage	On ne dispose pas de suffisamment de données provenant d'études publiées pour recommander la réalisation de TLIG en série dans les populations exposées à la tuberculose, comme les travailleurs de la santé ou les employés et détenus des centres correctionnels. Le dépistage sérié de l'ITL devrait continuer d'être effectué à l'aide du TCT, tel que recommandé dans les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse.	On ne dispose pas de suffisamment de données provenant d'études publiées pour recommander la réalisation de TLIG en série dans les populations exposées à la tuberculose, comme les travailleurs de la santé ou les employés et détenus des centres correctionnels. Le dépistage sérié de l'ITL devrait continuer d'être effectué à l'aide du TCT, tel que recommandé dans les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse. Les TLIG peuvent être utilisés comme tests de confirmation d'un TCT de base positif chez un travailleur de la santé ou un détenu/employé d'un centre correctionnel immunocompétent qui semble présenter avant le test une faible probabilité d'avoir contracté une ITL et qui ne possède aucun autre facteur de risque élevé ou accru de progression vers la maladie active s'il est infecté. Un traitement de l'ITL peut être envisagé chez les personnes ayant obtenu un résultat positif aux TLIG. Si un TLIG est négatif, la personne pourrait passer un autre TLIG, lorsqu'elle est exposée à un cas (dépistage post-exposition). En l'absence de données sur le moment optimal pour effectuer un TLIG post-exposition, le délai à respecter selon les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse avant de répéter le TCT après une exposition (soit au moins 8 semaines après la dernière exposition) peut s'appliquer également aux TLIG.	Il n'y a pas de changement, mais on a précisé que les TLIG peuvent être utilisés comme tests de confirmation si l'on soupçonne que le TCT est faussement positif chez un travailleur de la santé ou un employé/détenu d'un centre correctionnel qui court un faible risque. Chez ces personnes, les TLIG peuvent être utilisés pour le dépistage post-exposition. Voir les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse, chapitre 4, tableau 2, pour avoir la liste des facteurs de risque élevé et accru de progression de l'ITL vers la maladie active.
9	Enquête en population (ou dans une collectivité) sur la prévalence de l'ITL	-	Bien que les TLIG puissent être utiles comme outils de recherche pour estimer la prévalence, on ne dispose pas de suffisamment de données publiées pour recommander l'usage systématique des TLIG dans les enquêtes dans une population ou une collectivité visant à estimer la prévalence de l'ITL. On devrait continuer d'avoir recours au TCT dans les enquêtes sur la prévalence.	Cette nouvelle recommandation traite de l'utilisation des TLIG dans les enquêtes sur la prévalence.

 

Interprétation dans les cas où un TCT de même qu'un TLIG ont été effectués

Bien que les recommandations mises à jour pour l'utilisation des TLIG soient présentées au tableau 1, il peut y avoir des cas où des TLIG puissent avoir été effectués même s'ils ne sont pas recommandés dans le tableau ci-dessus. Si l'on dispose de résultats pour les deux tests (TLIG et TCT) et que le clinicien n'est pas sûr comment interpréter les résultats, il faut suivre l'approche décrite au tableau 2. Toutefois, les données longitudinales sur le pronostic de résultats discordants de TLIG et de TCT sont limitées. Les recommandations figurant au tableau 2 se fondent donc principalement sur l'opinion d'experts et les données accumulées sur la valeur pronostique du TCT.

Tableau 2. Interprétation des résultats lorsque tant un TCT qu'un TLIG ont été effectués

Risque de développer la maladie après une infection par M. tuberculosis
	Élevé			Faible
	TLIG positif	TLIG Négatif	TLIG indéterminé	TLIG positif	TLIG négatif	TLIG indéterminé
TCT positif	Envisager un traitement de l'ITL			Envisager un traitement de l'ITL	Le traitement de l'ITL n'est pas nécessaire	Répéter le TLIG ou fonder l'interprétation sur le résultat du TCT
TCT négatif	Envisager un traitement de l'ITL	Le traitement de l'ITL n'est pas nécessaire si le sujet est immunocompétent	Répéter le TLIG ou fonder l'interprétation sur le résultat du TCT	Consulter un spécialiste de la TB	Le traitement de l'ITL n'est pas nécessaire

Avis de non-responsabilité : ce tableau est offert dans le cadre de la présente déclaration et ne prétend PAS être un guide exhaustif pour la prise en charge de l'ITL. Pour obtenir des recommandations complètes sur la prise en charge de l'ITL, le lecteur est prié de se reporter aux chapitres 4 et 6 des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse⁽²⁾ .

Conclusions

Les tests de libération d'interféron-gamma sont des solutions prometteuses de remplacement du test cutané à la tuberculine. La première recommandation officielle des autorités canadiennes de lutte antituberculeuse en ce qui concerne les TLIG a été publiée en 2007 et se fondait sur les études parues jusqu'en octobre 2006^(1). Depuis que cette déclaration a été rendue publique, un grand nombre d'études sur les TLIG ont été publiées. Tenant compte de recensions plus à jour de la littérature et de l'opinion d'experts (en date de mars 2008), le CCLA expose dans la présente déclaration mise à jour les recommandations révisées sur les TLIG. Dans l'ensemble, les recommandations révisées sont moins conservatrices que les premières et prévoient une utilisation élargie des TLIG dans la pratique clinique courante, tant chez les adultes que chez les enfants.

Même s'il existe un corpus important de publications sur les TLIG, plusieurs questions demeurent encore sans réponse, notamment la valeur pronostique de ces tests, c.-à-d. leur capacité de détecter de façon fiable les cas d'infection tuberculeuse latente qui courent le plus grand risque d'évoluer vers une tuberculose active et, partant, qui sont le plus susceptibles de tirer parti d'un traitement préventif^(3-5) . Les nouvelles données semblent indiquer que les TLIG possèdent des caractéristiques dynamiques qui accroissent la probabilité de positivation et de négativation avec le temps⁽⁶⁾ . Pour le moment, on ne s'entend pas sur l'interprétation des positivations et négativations des TLIG. En outre, les données sur les populations à risque élevé, telles que les enfants et les sujets immunodéprimés, sont limitées. Les études en cours devraient résoudre ces problèmes d'ici quelques années et faciliter l'élaboration de lignes directrices fondées sur des preuves qui précisent comment intégrer les TLIG dans la pratique clinique.

Déclaration de divulgation des intérêts

• Le D^r Michael Gardam a effectué deux études dirigées par des chercheurs et parrainées par Oxford Immunotec, dans le cadre desquelles le test T-SPOT.TBMD a été utilisé.
• Le D^r Dennis Kunimoto a sollicité et reçu du matériel de Cellestis Ltd. pour un projet de recherche en 2006.
• Le D^r Madhukar Pai n'a pas de conflits d'ordre financier, mais il dispense des services d'expert-conseil pour la Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND), un organisme sans but lucratif qui collabore avec plusieurs partenaires de l'industrie, dont Cellestis Ltd., à la mise au point et à l'évaluation de nouveau matériel pour le diagnostic de maladies infectieuses négligées.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier les membres du Comité canadien de lutte antituberculeuse :

• Alberta Health and Wellness, Disease Control and Prevention Branch
• Division of Tuberculosis Control, British Columbia Centre for Disease Control
• Programme de lutte contre la tuberculose du Manitoba
• Ministère de la Santé et du Mieux-être, Nouveau-Brunswick
• Department of Health and Community Services, Terre-Neuve-et-Labrador
• Department of Health and Social Service, gouvernement des Territoires du Nord-Ouest
• Office of the Chief Medical Officer of Health, Nova Scotia Department of Health
• Department of Health and Social Services, gouvernement du Nunavut
• Unité de prévention des maladies par vaccination et de lutte antituberculeuse, ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario
• Department of Health and Social Services, Île-du-Prince-Édouard
• Direction de la protection de la santé publique, ministère de la Santé et des Services sociaux, Québec
• Tuberculosis Control Program, Saskatchewan Health
• Department of Health and Social Services, Yukon
• Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie Canada
• Association pulmonaire du Canada
• Réseau canadien des laboratoires de santé publique
• Société canadienne de thoracologie
• Citoyenneté et Immigration Canada
• Service correctionnel du Canada
• Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, Santé Canada
• Laboratoire national de microbiologie, Agence de la santé publique du Canada
• Stop TB Canada
• Lutte antituberculeuse, Agence de la santé publique du Canada

 

Références

1. Comité canadien de lutte antituberculeuse. Test de libération d'interféron-gamme pour la détection de l'infection tuberculeuse latente. Une déclaration d'un comité consultatif (DCC). RMTC 2007;33(DCC-10):1-18.
2. Agence de la santé publique du Canada et Association pulmonaire du Canada. Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse, 6e édition. 2007.
3. Menzies D, Pai M, Comstock G. Meta-analysis: New tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection: Areas of uncertainty and recommendations for research. Ann Intern Med 2007;146(5):340-54.
4. Pai M, Zwerling A, Menzies D. Systematic review: T-cell-based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: An update. Ann Intern Med 2008;149(3):177-84.
5. Pai M, Dheda K, Cunningham J et coll. T-cell assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: moving the research agenda forward. Lancet Infect Dis 2007;7(6):428-38.
6. Pai M, O'Brien R. Serial testing for tuberculosis: Can we make sense of T-cell assay conversions and reversions? PLoS Med 2007;4(6):e208.

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*Membres : D^r R. Long (président); D^r A. Al-Azem, M^me L. Alvarado, M^me C. Case, D^r E. Ellis (secrétaire exécutif), D^r K. Elwood, M^me T. Garrahan, M^me C. Hemsley, D^r V. Hoeppner, D^r Frances Jamieson, M^me E. McQuade, D^r H. Morrison, D^re P. Orr, M^me E. Randell, D^r P. Rivest, D^r G. Samuel, D^re L. Scott, D^r H. Ward, D^re W. Wobeser, M^me J. Wolfe, M^me M. Yetman et D^r L. Yuan.

† Cette déclaration a été rédigée par le D^r Madhukar Pai (auteur principal et président du Groupe de travail d'experts) et les membres suivants du Groupe de travail d'experts (en ordre alphabétique) : D^rs Michael Gardam, David Haldane, Ian Kitai, Dennis Kunimoto, Richard Long, Dick Menzies, Muhammad Morshed, Heather Ward et Wendy Wobeser. M^me Alice Anne Zwerling a apporté une aide pour la recherche.

Les membres des maladies infectieuses et le Comité d'immunisation de la société pédiatrique ont passé en revue et sont d'accord avec ce rapport.