Relevé des maladies transmissibles au Canada

 

Volume : 34S2
Mars 2008

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64 Pages - 361 KB

Rapport final sur les résultats de la Conférence nationale de concertation sur les maladies évitables par la vaccination au Canada

Juin 2005

Résumé sur les maladies

Coqueluche

Contexte

L'objectif de cette séance était de produire des cibles et des recommandations mises à jour en ce qui a trait à la vaccination contre la coqueluche au Canada après avoir examiné les données actuelles ainsi que les recommandations et les cibles établies à l'occasion de la Conférence de concertation sur la coqueluche de 2002. Voici les faits saillants des exposés qui ont été présentés sur la surveillance, l'épidémiologie et l'immunisation relatives à la coqueluche.

Épidémiologie :

(Drs Scott Halperin et Shelley Deeks)

Depuis les années 90, l'incidence de la coqueluche a augmenté au Canada, le taux d'incidence le plus élevé ayant été enregistré chez les bébés de < 1 an. De plus, cette maladie est cyclique (tous les 4 ou 5 ans), et sa répartition selon l'âge a changé depuis l'an 2000, les préadolescents (les 10 à 14 ans) remplaçant les enfants d'âge préscolaire comme groupe d'âge enregistrant le deuxième taux d'incidence le plus élevé. L'augmentation de l'incidence peut être artificielle (p. ex., en raison de l'augmentation du signalement, de l'utilisation de nouvelles méthodes diagnostiques comme la réaction en chaîne de la polymérase [PCR], de modifications apportées à la définition des cas) ou réelle (p. ex., à cause de la faible efficacité des vaccins à germe entier, de la diminution de la couverture, d'un affaiblissement de l'immunité, de mutations de souches) ou un mélange des deux.

Vaccination :

(Dre Shelley Deeks)

Le vaccin anticoquelucheux a été instauré au Canada en 1943. De 1958 à 1996, toute une gamme de vaccins anticoquelucheux à germe entier combinés ont été autorisés et utilisés dans tout le pays. La plupart du temps, les vaccins anticoquelucheux sont administrés en association avec d'autres agents immunisants, notamment avec le vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI), sous forme de vaccin quadravalent (DCaT VPI) ou pentavalent en ajoutant le vaccin contre Haemophilus influenzae de type b (Hib) (DCaT VPI Hib). Compte tenu de la fréquence des réactions indésirables locales et touchant l'ensemble de l'organisme survenant après la vaccination par un vaccin anticoquelucheux à germe entier, des vaccins anticoquelucheux acellulaires, auparavant utilisés au Japon depuis le début des années 70, ont été autorisés au Canada au milieu des années 90. L'avantage du vaccin acellulaire est qu'il provoque moins de réactions indésirables et qu'il produit une efficacité plus importante que le vaccin à germe entier. Il peut être utilisé sans danger chez les adolescents et chez les adultes. Actuellement, le CCNI recommande d'administrer un vaccin anticoquelucheux à 2, à 4, à 6 et à 18 mois, suivi par l'administration d'une dose aux enfants d'âge préscolaire, soit entre 4 et 6 ans, et d'un rappel aux adolescents (entre 14 et 16 ans). On recommande également d'administrer une dose de rappel aux adultes qui n'ont pas été précédemment vaccinés par un vaccin anticoquelucheux acellulaire. Depuis septembre 2004, toutes les provinces et tous les territoires ont mis en œuvre des programmes universels de vaccination destinés aux adolescents consistant en l'administration d'un vaccin anticoquelucheux acellulaire associé au DCaT.

Contrôles selon l'âge : Bien qu'il soit souhaitable que la maladie soit éliminée dans toutes les tranches d'âge, il est peu probable que ce soit réalisable à l'heure actuelle, étant donné la forte prévalence de la coqueluche dans la population et l'immunité limitée dans le temps que permet la vaccination. On a proposé au lieu de procéder à des contrôles selon l'âge chez les nourrissons, les enfants, les adolescents et les adultes en ciblant les lacunes suivantes établies en matière de prévention :

  • Nourrissons : La morbidité la plus élevée s'observe chez les nourrissons âgés de < 1 an et, presque tous les cas de mortalité associés à la coqueluche se trouvent dans ce groupe. Les nourrissons de < 2 mois ne sont pas efficacement protégés (c.-à-d. que les programmes de vaccination actuels commencent à 2 mois). Les participants ont été invités à se poser les questions suivantes : 1) La vaccination des parents réduirait elle efficacement la coqueluche chez les nourrissons? 2) La vaccination après l'accouchement permettrait elle de produire des taux d'anticorps assez rapidement? 3) L'immunisation maternelle procurerait elle une protection passive aux nourrissons pendant leurs deux premiers mois de vie?
  • Adolescents : La couverture vaccinale des adolescents va s'améliorer au fil du temps, étant donné la récente mise en œuvre de programmes de vaccination destinés aux adolescents dans toutes les provinces et dans tous les territoires. Les participants ont été invités à se poser les questions suivantes : 1) Les adolescents qui ont reçu toutes les doses de vaccin acellulaire qu'ils devaient recevoir jusqu'à l'âge préscolaire ont ils besoin d'un rappel de DCaT? 2) Quelle est la durée de la protection après l'administration des cinq doses de vaccin acellulaire prévues jusqu'à l'âge préscolaire? 3) Quelle est la durée de la protection du vaccin anticoquelucheux acellulaire administré aux adolescents? 4) Quel est le meilleur moment pour faire un rappel?
  • Adultes : La vaccination des adultes se trouve amoindrie par un manque de sensibilisation des professionnels de la santé relativement à l'importance de la vaccination des adultes et limitée par les inquiétudes connexes et celles associées à la vaccination pendant la grossesse. Vacciner tous les adultes (les participants ont fait remarquer qu'aucun pays ne dispose d'un programme universel de vaccination des adultes) ou cibler les adultes qui sont en contact étroit avec des enfants sont les deux stratégies qui ont été suggérées. Les participants ont été invités à se poser les questions suivantes : 1) La maladie est elle plus grave selon l'âge chez les adultes? 2) Y a t il des populations spéciales qui sont exposées à un risque plus élevé de contracter la coqueluche? 3) Quel est l'intervalle approprié pour la vaccination des adultes? 4) Quels sont les coûts comparativement aux avantages des diverses stratégies en matière de vaccination des adultes?
Coûts avantages de la vaccination :

(Dr Gaston De Serres)

Les analyses économiques menées en Ontario et au Québec laissent croire que le coût de la vaccination anticoquelucheuse est élevé pour chacun des cas évités. Néanmoins, si les coûts que doit supporter la société avaient été pris en considération dans ces études (p. ex., coûts des soins à domicile, jours de travail perdus), le rapport coûts avantages de la vaccination anticoquelucheuse aurait été légèrement meilleur.

Surveillance :

(Dre Shelley Deeks)

La coqueluche est une maladie à déclaration nationale obligatoire et le signalement volontaire se fait à l'échelle du pays. Néanmoins, l'analyse des données par âge se trouve freinée par les pratiques de signalement non normalisées (c.-à-d. données d'ensemble comparativement au cas par cas). Les activités de surveillance se trouvent également compliquées par des problèmes relatifs au sous diagnostic de la coqueluche chez les adolescents et chez les adultes, à l'évaluation de la couverture vaccinale chez les adultes, à l'absence de réseau national de registres de vaccination destinés à recueillir les données sur la vaccination et sur le stade de la maladie et aux répercussions des améliorations des diagnostics ou des diagnostics concernant les cas signalés.

Diagnostic de laboratoire :

(Dr Mark Peppler)

Le Dr Mark Peppler a examiné les buts pour ce qui est du diagnostic de laboratoire avancé à l'occasion de la Conférence de concertation sur la coqueluche de 2002. Cela comprend ce qui suit 1) la PCR devrait constituer la norme dia-gnostique d'ici 3 ans; 2) il faut établir un système pour mesurer le rendement sélectif du typage des souches de culture et pour déterminer de nouvelles souches; 3) il est nécessaire de soutenir la détermination de critères de diagnostic sérologique; 4) les sérums et les antigènes de référence à l'échelle internationale doivent être accessibles; 5) il faut organiser une conférence internationale de concertation sur les méthodes diagnostiques.

En l'absence d'une structure de travail nationale, les projets entrepris pour soutenir ces buts l'ont été de façon volontaire et aléatoire. Les participants ont suggéré que les buts fixés en 2002 pour ce qui est du diagnostic de laboratoire soient intégrés dans les buts mis à jour concernant la réduction de la coqueluche en ajoutant une recommandation selon laquelle des programmes d'assurance de la qualité doivent être mis en place.

Discussion

Tenant compte des données présentées, les participants ont fait ressortir les enjeux suivants relativement à l'élaboration de recommandations et de cibles mises à jour pour ce qui est de la maîtrise de la coqueluche. Le guide de discussion qui a servi aux participants se trouve à l'Annexe B.

Diagnostic de laboratoire : Les participants en sont arrivés à la conclusion que les enjeux relatifs aux laboratoires n'avaient pas été ciblés au moment des discussions et que, par conséquent, il ne fallait pas en parler dans le cadre des recommandations découlant de la conférence de concertation de 2005. Cependant, vu l'importance des enjeux soulevés, les participants se sont entendus pour produire une ébauche de déclaration à l'intention du CCI et du Réseau des laboratoires de santé publique du Canada (RLSPC) recommandant que le diagnostic de laboratoire pour la coqueluche soit examiné dès que possible et qu'une stratégie nationale soit élaborée à cet égard.

Équité en matière de couverture : Les participants se sont interrogés sur les liens pouvant exister entre le statut socioéconomique, l'incidence de la coqueluche et l'accès aux programmes de prévention et de vaccination au Canada. Ils ont envisagé d'organiser des activités ciblées pour mieux joindre les populations dont la couverture vaccinale est inférieure à la moyenne (p. ex., les Premières nations). Les participants se sont entendus pour proposer un but commun à toutes les recommandations concernant la coqueluche : celui d'offrir un accès égal pour tous les groupes d'âge et tous les groupes socioéconomiques. Il a également été question de l'importance de recueillir davantage de données et de meilleures données (c.-à-d. des données au cas par cas et non des données d'ensemble) sur les éclosions de coqueluche pour contribuer à déterminer et à atteindre les populations qui ont des besoins élevés.

Hospitalisations : Les participants se sont entendus sur le fait qu'une couverture vaccinale accrue devait faire diminuer le nombre d'hospitalisations, éliminant ainsi le besoin d'établir comme cible la réduction des hospitalisations.

Définition de buts : Les participants ont reconnu que, bien que l'élimination de la coqueluche soit souhaitable, ce n'était pas une recommandation réaliste à ce moment là. Les recommandations doivent plutôt cibler la réduction de la maladie pour toutes les tranches d'âge. Les participants se sont également entendus sur le fait que des cibles relatives, par opposition aux cibles proportionnelles, conviendraient pour toutes les recommandations sur la coqueluche, étant donné les enjeux actuels liés au diagnostic et à la surveillance.

Buts et recommandations

D'après les recommandations et les cibles présentées dans le guide de discussion sur la coqueluche (Annexe B), les participants ont appuyé les recommandations et les buts suivants pour ce qui est de la lutte contre la coqueluche au Canada.

But (proposé)

Réduire l'incidence de la maladie par la vaccination systématique et améliorer l'accès à la vaccination pour les populations où la couverture est faible.

Justification : L'élimination de la maladie n'est pas un but réaliste en ce moment. Il faut accroître la sensibilisation à la vaccination des adultes, car la protection que procure la vaccination contre la coqueluche n'est pas permanente. Le rapport coûts avantages de la vaccination demeure élevé.

Incidence de la maladie

Recommandation 1

Atteindre une réduction soutenue de l'incidence signalée de la coqueluche chez les personnes âgées de 10 à 19 ans pour qu'elle se trouve au moins au même niveau que chez les personnes âgées de 1 à 4 ans d'ici 2010.

Justification : La tranche d'âge des 10 à 14 ans occupe la deuxième place pour ce qui est du taux le plus élevé de coqueluche au Canada, ce qui, par conséquent, justifie le ciblage. Le but recommandé est atteignable, étant donné la mise en place de programmes universels de vaccination pour les adolescents dans toutes les provinces et dans tous les territoires.

Recommandation 2

Réduire l'incidence signalée de la coqueluche chez les personnes âgées de 30 à 39 ans au même niveau que chez les personnes âgées de 20 à 29 ans et de 40 à 59 ans d'ici 2015.

Justification : On peut observer un taux d'incidence élevé chez les adultes en âge d'être parents (c.-à-d. âgés de 30 à 39 ans). On s'attend à ce que le fait de cibler cette tranche d'âge abaisse l'incidence de la maladie chez les adultes en général. Ensuite, d'autres sous populations d'adultes pourront être ciblées. Il est possible que la conséquence soit une diminution de l'incidence chez les populations plus jeunes (c.-à-d. chez les descendants). Néanmoins, il faut vacciner les adultes pour leur propre bien. L'année 2015 est une date d'échéance plus réaliste pour atteindre le but proposé, bien que l'on s'attende à enregistrer des diminutions considérables d'ici la fin de 2010.

Enjeux : Les participants ont exprimé leurs inquiétudes dans le cadre des groupes de travail et de la séance plénière relativement à la pertinence et à la nécessité de cibler une sous population d'adultes, certains suggérant que la recommandation cible les adultes de tous âges. On s'est également interrogé sur la possible existence d'une justification secondaire liée à la protection des enfants, point de vue qui n'a pas été validé, ainsi que sur la faisabilité de la mise en œuvre de la recommandation proposée à l'échelle provinciale et territoriale.

Couverture vaccinale

Recommandation 3

Atteindre et maintenir une couverture vaccinale adaptée à l'âge de 95 % pour le vaccin anticoquelucheux acellulaire chez les nourrissons au plus tard à l'âge de 3 mois (première dose) d'ici 2010.

Justification : L'administration opportune d'une première dose de vaccin anticoquelucheux acellulaire est essentielle pour réduire la maladie et la mort chez les nourrissons.

Enjeux : Il sera difficile d'évaluer le degré de vaccination dans ce groupe d'âge. De plus, l'âge de 3 mois n'est pas un seuil habituel pour mesurer la couverture.

Recommandation 4

Atteindre et maintenir une couverture vaccinale adaptée à l'âge de 95 % pour le vaccin anticoquelucheux acellulaire chez les nourrissons avant à l'âge de 7 mois (3 doses) d'ici 2010.

Justification : Les trois premières doses de vaccin anticoquelucheux acellulaire sont les plus importantes pour réduire la mortalité infantile et le taux d'hospitalisation. Si l'on se concentre sur l'administration des trois premières doses, les résultats devraient être meilleurs qu'avec la cible de couverture type visant l'âge de 2 ans.

Enjeux : Les participants se sont interrogés sur la pertinence d'éliminer la cible de couverture de 2 ans des recommandations sur la coqueluche. Bien que la couverture soit déjà mesurée avant le 2e anniversaire (c.-à-d. l'âge auquel on vérifie la couverture pour ce qui est de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite), peu importe le moment où la vaccination a lieu, les participants se sont entendus pour ajouter une recommandation qui renforce la cible de couverture de 2 ans pour la coqueluche.

Recommandation 5

Atteindre et maintenir une couverture vaccinale adaptée à l'âge de 95 % pour le vaccin anticoquelucheux acellulaire chez les enfants avant leur 2e anniversaire (4 doses) d'ici 2010.

Justification : Suite aux discussions qui ont conduit à l'élaboration de la recommandation 5, la cible de couverture de 2 ans convient pour la coqueluche, car la couverture est habituellement mesurée avant le 2e anniversaire. Néanmoins, il faudra toujours mettre l'accent sur la surveillance de l'administration des trois premières doses.

Recommandation 6

Atteindre et maintenir une couverture vaccinale adaptée à l'âge de 95 % pour le vaccin anticoquelucheux acellulaire chez les enfants avant leur 7e anniversaire (5 doses) d'ici 2010.

Justification : La cible s'appuie sur la proposition d'administrer les trois premières doses du vaccin anticoquelucheux avant l'âge de 7 mois et la quatrième dose, du vaccin anticoquelucheux acellulaire, avant l'âge de 2 ans.

Recommandation 7

Atteindre et maintenir une couverture vaccinale adaptée à l'âge de 85 % pour le vaccin DCaT chez les adolescents avant leur 18e anniversaire d'ici 2010.

Justification : Il est important de mesurer la première série de vaccination et les rappels. Étant donné la limite d'âge pour ce qui est des programmes de surveillance scolaire et le passage de l'adolescence à l'âge adulte, 18 ans est un âge raisonnable pour s'assurer que les adolescents sont vaccinés. La cible de 85 % tient compte du fait qu'il est plus difficile de rejoindre les adolescents que les enfants plus jeunes.

Recommandation 8

Les provinces et les territoires doivent remplacer le vaccin dT par le vaccin dcaT au sein de la population adulte d'ici 2010.

Justification : L'absence de programmes provinciaux et territoriaux pour les adultes rend irréaliste l'établissement de cibles de couverture pour les adultes. Il est plus faisable de remplacer les rappels de dT par des rappels de dcaT pour combler les besoins des adultes en matière de vaccination.

Enjeux : Les participants se sont inquiétés du fait que le changement proposé conduise à ce que les adultes reçoivent davantage d'antigènes qu'ils en ont besoin. Étant donné que les recommandations du CCNI autorisent une dose de vaccin dcaT pour les adultes, offrir plus d'une dose peut semer la confusion. La pertinence et la faisabilité de cibler les adultes (par rapport aux enfants et aux adolescents) ont également été remises en question, nonobstant la conclusion de la conférence de concertation de 2002 voulant que les adultes doivent être vaccinés pour leur propre bien.

Autres

Recommandation 9

Réduire le nombre de décès attribuables à la coqueluche à zéro au sein de la population cible des nourrissons âgés de ≤ 3 mois d'ici 2010.

Justification : Actuellement, la plupart des décès surviennent chez les nourrissons qui sont trop jeunes pour être vaccinés (c.-à-d. âgés de < 3 mois). Les participants ont considéré que le fait de se concentrer sur l'administration opportune d'une première dose ainsi que sur l'administration des doses suivantes et des rappels au sein des populations plus âgées était essentiel pour atteindre le but proposé.

Enjeux : Il sera difficile d'évaluer le taux de mortalité dans ce groupe d'âge. En outre, 3 mois n'est pas un âge habituel pour mesurer la couverture vaccinale.

Recommandation 10

Le Réseau des laboratoires de santé publique du Canada doit réaffirmer les recommandations relatives aux laboratoires faites à l'occasion de la Conférence de concertation sur la coqueluche de 2002.

Justification : Il est nécessaire d'adopter des normes pour régler le problème des écarts dans les analyses diagnostiques provinciales et territoriales et faire avancer les méthodes diagnostiques au Canada.

Vote

Les participants ont examiné un total de 10 recommandations concernant la lutte contre la coqueluche, obtenant consensus sur huit d'entre elles, dont la Recommandation 5 récemment ajoutée. Ils ne sont pas parvenus à un consensus sur les Recommandations 2 et 8 après des discussions prolongées et un deuxième vote (voir V1 et V2 pour les votes 1 et 2). Les participants se sont entendus sur le fait que les enjeux soulevés dans le cadre du groupe de travail et de la séance plénière relativement aux Recommandations 2 et 8 devraient faire l'objet d'un examen par le CCI quand il procédera à l'étude des recommandations provenant de la conférence de concertation.

Tableau 6 : Votes sur la coqueluche
Buts et recommandations D'accord D'accord mais avec des réserves En désaccord
But (proposé)
Réduire l'incidence de la maladie par la vaccination systématique et améliorer l'accès à la vaccination pour les populations où la couverture est faible. (Proposé par le CCI)      
Incidence de la maladie
Recommandation 1
Atteindre une réduction soutenue de l'incidence signalée de la coqueluche chez les personnes âgées de 10 à 19 ans pour qu'elle se trouve au moins au même niveau que chez les personnes âgées de 1 à 4 ans d'ici 2010.
89 % 9 % 2 %
Recommandation 2
Réduire l'incidence signalée de la coqueluche chez les personnes âgées de 30 à 39 ans au même niveau que chez les personnes âgées de 20 à 29 ans et de 40 à 59 ans d'ici 2015.
V1 V2 V1 V2 V1 V2
56 % 42 % 28 % 27 % 16 % 31 %
Couverture vaccinale
Recommandation 3
Atteindre et maintenir une couverture vaccinale adaptée à l'âge de 95 % pour le vaccin anticoquelucheux acellulaire chez les nourrissons au plus tard à 3 mois (première dose) d'ici 2010.
82 % 14 % 4 %
Recommandation 4
Atteindre et maintenir une couverture vaccinale adaptée à l'âge de 95 % pour le vaccin anticoquelucheux acellulaire chez les nourrissons avant l'âge de 7 mois (trois doses) d'ici 2010.
77 % 20 % 3 %
Recommandation 5
Atteindre et maintenir une couverture vaccinale adaptée à l'âge de 95 % pour le vaccin anticoquelucheux acellulaire chez les enfants avant leur 2e anniversaire (quatre doses) d'ici 2010.
88 % 12 % 0 %
Recommandation 6
Atteindre et maintenir une couverture vaccinale adaptée à l'âge de 95 % pour le vaccin anticoquelucheux acellulaire chez les enfants avant leur 7e anniversaire (cinq doses) d'ici 2010.
84 % 16 % 0 %
Recommandation 7
Atteindre et maintenir une couverture vaccinale adaptée à l'âge de 85 % pour le vaccin DCaT chez les adolescents avant leur 18e anniversaire d'ici 2010.
95 % 3 % 2 %
Recommandation 8
Les provinces et les territoires doivent remplacer le vaccin dT par le vaccin dcaT au sein de la population adulte d'ici 2010.
V1 V2 V1 V2 V1 V2
46 % 39 % 31 % 26 % 23 % 35 %
Autre
Recommandation 9
Réduire le nombre de décès attribuables à la coqueluche à zéro au sein de la population cible des nourrissons âgés de ≤ 3 mois d'ici 2010.
83 % 13 % 4 %
Recommandation 10
Le Réseau des laboratoires de santé publique du Canada doit réaffirmer les recommandations relatives aux laboratoires faites à l'occasion de la Conférence de concertation sur la coqueluche de 2002.
82 % 11 % 7 %
Déclaration au CCI et au RLSPC
Pour permettre la surveillance précise des progrès réalisés dans l'atteinte des buts nationaux relatifs à la coqueluche, il est nécessaire de mettre en place des mécanismes pour améliorer et normaliser les méthodes utilisées par les laboratoires pour le diagnostic de la coqueluche au Canada. Compte tenu des délais réalistes pour le faire et du court laps de temps (5 ans) pour atteindre les buts de réduction de la maladie, il faut envisager de créer un mécanisme pour la collecte et l'entreposage immédiat des échantillons (cultures, sécrétions nasopharyngées, sérum), en vue de mesurer rétrospectivement les progrès faits dans l'atteinte des buts de réduction de la maladie.

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