ARCHIVÉ - Relevé des maladies transmissibles au Canada

 

Relevé des maladies transmissibles au Canada

1 novembre 2007

Volume 33
Numéro 12

Le fardeau de la varicelle et du zona en Colombie-Britannique, 1994 à 2003 : évaluation de base préalable à la vaccination universelle

BL Edgar, MScS (1); E Galanis, MD (1); C Kay, MD (1); D Skowronski, MD (1); M Naus, MD (1); D Patrick, MD (1)

1 Epidemiology Services, BC Centre for Disease Control, Vancouver (Colombie Britannique)

Le virus varicelle-zona engendre la varicelle et le zona. La varicelle est une éruption vésiculaire qui survient surtout pendant l'enfance. Jusqu'ici, 50 % des Canadiens ont contracté l'infection avant l'âge de 5 ans, et 90 %, avant l'âge de 12 ans. Le zona, causé par une réactivation du virus dans les ganglions des nerfs sensitifs, entraîne des douleurs névropathiques et une éruption localisée au niveau d'un dermatome, généralement à l'âge adulte, le risque à vie oscillant entre 15 % et 20 %(1,2).

Bien que le risque de complications de la varicelle soit faible (de 5 % à 10 %) chez les enfants bien portants(1), le taux d'incidence de la maladie avoisinait la taille de la cohorte de naissance annuelle en Colombie-Britannique (C.-B.) avant l'instauration de la vaccination universelle(3). Les taux de morbidité et de mortalité associées à la varicelle sont le plus élevés chez les personnes de > 15 ans(1,4). Toutefois, comme les taux d'attaque sont plus élevés chez les jeunes enfants, cette infection et ses complications représentent un lourd fardeau et sont à l'origine de près de 50 % des décès dans ce groupe d'âge(5-9). Les coûts sociaux et médicaux liés à la varicelle au Canada sont estimés à 122,4 M $ (1997-1998), 81 % de cette somme étant imputée aux dépenses personnelles et aux coûts liés à la productivité, 9 % au coût des soins médicaux ambulatoires et 10 % au coût des soins médicaux en milieu hospitalier(10,11).

Le vaccin contre la varicelle est apparu au Canada en janvier 1999. Jusqu'en 2004, le coût de la vaccination était essentiellement assumé par les particuliers en Colombie-Britannique. Faute de programme de vaccination financé par l'État, les taux d'immunisation chez les membres réceptifs de cohortes admissibles ont été < 25 %(12). En septembre 2004, le vaccin contre la varicelle a été offert gratuitement aux sujets à haut risque et, en janvier 2005, un programme universel financé par l'État a été mis en place à l'intention de nourrissons de 12 mois, un rattrapage étant prévu pour divers groupes d'âge. Certains s'inquiètent de la possibilité que la vaccination universelle n'entraîne une hausse de l'âge moyen de survenue de l'infection, donc un risque de complications plus élevé(13-15), et une augmentation temporaire de l'incidence du zona(15-19). Une surveillance efficace aidera à suivre l'évolution de l'épidémiologie du virus et à orienter la politique relative à la vaccination.

La varicelle et le zona ne sont pas des maladies à déclaration obligatoire en C.-B. Les données relatives aux honoraires des médecins, aux congés d'hôpitaux et aux décès associés à la varicelle et au zona et à leurs complications peuvent apporter des éléments d'information précieux en l'absence de données sur l'incidence. Selon une étude antérieure réalisée en C.-B., on dénombre annuellement environ 17 734 consultations médicales liées à la varicelle, et 17 225, au zona, ainsi que 172 hospitalisations attribuables à la varicelle, et 524, au zona(3).

Nous examinerons ici les sources de données administratives servant à déterminer les tendances et le fardeau de la maladie associés à la varicelle et au zona en C.-B. entre 1994 et 2003. Ces données ont été utilisées aux fins d'une analyse descriptive du fardeau de la maladie, l'objectif étant de jeter les bases d'une évaluation des répercussions de la vaccination sur la varicelle et le zona en C.-B.

Méthodologie

Sources de données
Les données de base sur la varicelle, le zona et leurs complications ont été recueillies pendant 10 ans, soit de 1994 à 2003, à partir des données sur les honoraires des médecins, des dossiers d'hospitalisation et des registres de décès. Les données sur les honoraires de médecins (que nous désignerons par les termes de consultations médicales) ont été obtenues du Medical Services Plan (MSP), du ministère de la Santé de la Colombie-Britannique, un régime provincial de services médicaux à payeur unique. Ces données comprennent les honoraires des médecins perçus par les cabinets de médecins, les hôpitaux et les urgences. Les données relatives aux congés d'hôpitaux de la C.-B. ont été regroupées par l'Institut canadien d'information sur la santé et communiquées par le MSP. Les données sur la mortalité proviennent de la BC Vital Statistics Agency.

Les estimations de la population sont fondées sur les projections de P.E.O.P.L.E. Projections 29 (Population Extrapolation for Organizational Planning with Less Error), établies à partir des données du recensement (Health Data Warehouse, ministère de la Santé de la C.-B.).

Codage diagnostique Toutes les données sur les consultations médicales ont été codées à l'aide de la neuvième révision de la Classification internationale des maladies (CIM9). Les données relatives à la varicelle (052) et au zona (053.x) en ont été extraites. Les données sur les hospitalisations enregistrées entre 1994 et 2001 (mars) ont été codées à la lumière de la CIM9; on en a extrait les données concernant les codes 052, 053.x et les complications de la varicelle ou du zona. Les données sur les hospitalisations enregistrées entre avril 2001 et 2003 ont été codées à l'aide de la CIM10; on en a extrait les données applicables à la varicelle (B01.x), au zona (B02.x) et à leurs complications (tableau 1). Les patients hospitalisés ont été considérés comme des cas de varicelle ou de zona, peu importe la position du code parmi les 16 (CIM9) ou les 25 (CIM10) codes diagnostiques. On a extrait les données applicables à la période de 1994 à 2003 lorsque la varicelle ou le zona étaient indiqués comme étant la cause initiale de décès.

Analyse
La version 8 sur Windows de SAS® a servi à la manipulation des données, et la version 12.0 de SPSS® sur Windows et Microsoft Excel® (Microsoft Office XP Professional), à l'analyse. Les données ont été analysées selon la date, l'âge et le sexe. Les taux standardisés pour l'âge (TSA) ont été calculés à partir de la population de 2003 de la C.-B.

 

Tableau 1. Hospitalisations (sauf celles enregistrées à < 1 an d'intervalle) liées à la varicelle, au zona et à leurs complications par code diagnostique (CIM10) en C.-B., (avril) 2001 à 2003

 

Nbre d'hospitalisations

% d'hospitalisations*

Varicelle

B01.9 varicelle sans complication

188

65,5

B01.2 pneumopathie varicelleuse et/ou J17.1 pneumopathie au cours de la varicelle

21

7,3

B01.1 encéphalite varicelleuse et/ou G04.8 encéphalite et encéphalomyélite post-infectieuses et/ou G05.1 encéphalite (au cours de) (consécutive à) (due à) la varicelle

13

4,5

L01.0 impétigo, B95.5, B95.4 streptocoques, L03.9 phlegmon, L02.9 abcès, M72.5 fasciite

8

2,8

B01.0 méningite varicelleuse

3

1,0

R27.0 ataxie

3

1,0

A48.3 syndrome du choc toxique, A40.9 septicémie à streptocoques

1

0,3

B01.8 varicelle avec autres complications

66

23,0

Varicelle (total)

287

 

Zona

B02.9 zona sans complication

512

56,3

B02.2 zona accompagné d'autres manifestations neurologiques

215

23,6

B02.3 zona ophtalmique

66

7,3

B02.7 zona disséminé

41

4,5

B02.0 encéphalite zostérienne

18

2,0

B02.1 méningite zostérienne et/ou G02.0 méningite (au cours du) (consécutive au) (due au) zona

10

1,1

B02.8 zona avec autres complications

72

7,9

Zona (total)

910

 

*Comme les codes de la CIM10 ne s'excluent pas mutuellement, il est possible que le pourcentage total des hospitalisations soit > 100 %.

Nous avons calculé le fardeau global de la maladie en incluant toutes les consultations médicales ou hospitalisations signalées au cours de la période de 10 ans, y compris les événements multiples concernant la même personne. Nous avons exclu, en prévision de toutes les autres analyses, les consultations médicales et les hospitalisations enregistrées à moins d'une année (< 365 jours) d'intervalle afin d'inclure le moins possible de cas de maladies prolongées ou récurrentes par opposition aux nouveaux cas de maladie. Les personnes hospitalisées, qui ne possédaient pas d'identificateur personnel, ont été exclues de l'analyse (n = 55 pour la varicelle, n = 87 pour le zona) parce qu'il n'a pas été possible de déterminer si elles avaient eu recours à de multiples consultations. Les personnes hospitalisées, qui ont reçu le diagnostic de varicelle et de zona au cours de la même hospitalisation, ont été exclues (n = 5). Les patients qui étaient des résidents de la C.-B. mais qui ont été hospitalisés en dehors de la province, ont été exclus (n = 14).

Résultats

Consultations médicales

Varicelle : De 1994 à 2003, on a recensé 164 201 consultations médicales; de ce nombre, 128 912 étaient associées à de nouveaux cas de maladie (consultation à > 1 an d'intervalle), soit une moyenne de 12 891 cas par an (intervalle : 9 913 à 15 442). Le nombre et les TSA de consultations médicales ont chuté au cours de la période de 10 ans (figure 1). La majorité (78,2 %) des consultations concernaient des enfants de < 14 ans (données non présentées). Les taux les plus élevés selon l'âge ont été observés chez les enfants de 1 à 4 ans (238,0/10 000 habitants) et de 5 à 9 ans (170,9/10 000 habitants) (tableau 2).

 

Tableau 2. Données récapitulatives sur les visites médicales, les hospitalisations et les décès associés à la varicelle et au zona enregistrées sur une période de 10 ans par groupe d'âge en C.-B., 1994 à 2003

 

Varicelle

Zona

Nombre

% du total

Taux pour 10 000/an

Nombre

% du total

Taux pour 10 000/an

Consultations médicales

Sexe

Femmes 65 309

Hommes 63 252

Inconnu 351

50,7

49,0

0,3

 

32,8

32,1

Femmes 65 656

Hommes 48 243

Inconnu 697

57,3

42,1

0,6

 

3,3

2,5

Groupe d'âge
< 1

6 031

4,7

138,9

431

0,4

9,9

1-4

43 838

34,0

238,0

3 024

2,6

16,4

5-9

42 463

32,9

170,9

3 820

3,3

15,4

10-19

12 712

9,9

24,3

6 771

5,9

12,9

20-64

22 052

17,1

9,0

64 484

56,3

26,3

65+

1 816

1,4

3,5

36 066

31,5

70,3

Total

128 912

100,0

32,5

114 596

100,0

28,9

Hospitalisations

Sexe

Femmes 659

Hommes 716

47,9

52,1

0,3

0,4

Femmes 2 306

Hommes 1 581

59,3

40,7

1,2

0,8

Groupe d'âge
< 1

149

10,8

3,4

4

0,1

0,1

1-4

464

33,8

2,5

26

0,7

0,1

5-9

295

21,5

1,2

45

1,2

0,2

10-19

95

6,9

0,2

108

2,8

0,2

20-64

321

23,3

0,1

1 098

28,2

4,5

65+

51

3,8

0,1

2 606

67,0

5,1

Total

1 375

100,0

0,4

3 887

100,0

1,0

Décès (taux pour 1 million d'habitants)

Sexe

Femmes 3

Hommes 4

42,9

57,1

0,15

0,20

Femmes 22

Hommes 7

75,9

24,1

1,10

0,36

Groupe d'âge
< 1

0

0

0

0

0

0

1-4

1

14,3

0,54

0

0

0

5-9

2

28,6

0,8

0

0

0

10-19

0

0

0

0

0

0

20-64

2

28,6

0,08

1

3,4

0,04

65+

2

28,6

0,39

28

96,6

5,46

Total

7

100,0

0,18

29

100,0

0,73

 

Figure 1. Taux standardisés pour l'âge et nombre de consultations médicales liées au zona et à la varicelle en C.-B., 1994 à 2003

Figure 1. Taux standardisés pour l'âge et nombre de consultations médicales liées au zona et à la varicelle en C.-B., 1994 à 2003

Zona : De 1994 à 2003, on a dénombré 189 072 consultations médicales; de ce nombre 114 596 renvoyaient à de nouveaux cas, soit une moyenne de 11 460 par an (intervalle : 10 003 à 13 458). Le nombre et les TSA de consultations ont légèrement augmenté au cours de la période de 10 ans (figure 1). La majorité (53,6 %) des consultations concernaient des adultes de ≥ 50 ans et plus (données non présentées). L'incidence était le plus élevée chez les personnes de ≥ 65 ans (70,3 pour 10 000 habitants).

Hospitalisations

Varicelle : Au cours de la période de 10 ans, on a enregistré 1 548 hospitalisations, notamment des réhospitalisations; 1 375 renvoyaient à de nouveaux cas (événements survenus à plus d'une année d'intervalle), soit environ 138 par an (intervalle : 96 à 189). Le nombre moyen d'hospitalisations par personne était de 1,1 (intervalle : 1 à 5). Le nombre et les TSA d'hospitalisations ont diminué au cours de la période de 10 ans, surtout après 1998 (figure 2). La majorité (66,1%) des hospitalisations concernaient des enfants de 0 à 9 ans. Les taux étaient le plus élevés chez les enfants de < 1 an et de 1 à 4 ans (tableau 2). Les deux tiers (65,5 %) des hospitalisations ne comportaient aucun cas de complication de la varicelle (tableau 1).

 

Figure 2. Taux standardisés pour l'âge et nombre d'hospitalisations liées au zona et à la varicelle en C.-B., 1994 à 2003

Figure 2. Taux standardisés pour l'âge et nombre d'hospitalisations liées au zona et à la varicelle en C.-B., 1994 à 2003

 

Zona : Le nombre total d'hospitalisations, y compris de réhospitalisations, était de 4 695; 3 887 renvoyaient à de nouveaux cas, soit environ 389 par an (intervalle : 300 à 450). Le nombre moyen d'hospitalisations par personne était de 1,2 (intervalle : 1 à 13). Le nombre et les TSA d'hospitalisations ont diminué à compter de 1999 (figure 2), surtout chez les personnes de ≥ 65 ans (triple baisse) (figure 3). Moins de la moitié (43,7 %) comportaient des complications du zona (tableau 1). La majorité de ces hospitalisations (67,0 %) concernaient des adultes de ≥ 65 ans (incidence : 5,1 pour 10 000 habitants, tableau 2), même si l'incidence était bien plus élevée chez ceux de ≥ 75 ans (9,9 pour 10 000 habitants) (données non présentées).

 

Figure 3. Incidence des hospitalisations liées au zona par groupe d'âge en C.-B., 1994 à 2003

Figure 3. Incidence des hospitalisations liées au zona par groupe d'âge en C.-B., 1994 à 2003

Décès Au cours de la période de 10 ans, on a dénombré sept décès associés à la varicelle. Le plus haut taux de mortalité selon l'âge a été signalé chez les enfants de 1 à 4 ans (0,54/million, tableau 2). Le zona était la cause initiale du décès de 29 résidents de la C.-B. entre 1994 et 2003; 28 étaient âgés de ≥ 65 ans, soit un taux de mortalité de 5,5/million dans ce groupe d'âge.

Examen de la question

La baisse des taux d'hospitalisation imputable à la varicelle, enregistrée depuis 1999, coïncide avec l'homologation du vaccin. Les effets du vaccin devraient être encore plus importants depuis l'introduction de la vaccination universelle en 2005. Il se dégage d'une enquête transversale réalisée en C.-B. en 2003 que le taux de couverture vaccinale des enfants réceptifs âgés de 2 à 3 ans et de 6 à 7 ans s'élevait à 21 % lorsque le coût du vaccin n'était pas assumé par l'État(12).

Les TSA de consultations médicales liées au zona sont en hausse alors que le taux d'hospitalisation suit une tendance à la baisse depuis quelques années. L'emploi d'antiviraux efficaces contre le zona a aussi augmenté au cours de cette période, ce qui pourrait avoir contribué à la baisse du taux d'hospitalisation et au recours accru aux consultations externes (Dr David Patrick, BC Centre for Disease Control : communication personnelle, juin 2006). L'homologation d'un vaccin contre le zona destiné aux personnes de > 50 ans est imminente au Canada. On observe depuis quelques années une légère tendance à la hausse des consultations externes(22) et certaines demandes de remboursement présentées en dehors du MSP(23). Le passage de la CIM9 à la CIM10 comme système de codage des données relatives à l'hospitalisation en 2001 n'a pas modifié de façon sensible la pente des courbes d'incidence.

D'autres études sur la varicelle ont bien fait ressortir les limites du recours à des données administratives, qui peuvent faire l'objet d'erreurs de codage et sont réputées sous-estimer l'incidence réelle de la maladie(17,24,25). On reconnaît par ailleurs également l'importance de ces sources de données pour la détermination des taux d'incidence de base de la varicelle, en l'absence de données de surveillance(25-28). Les données sur le fardeau de la varicelle et du zona, mises en évidence dans la présente étude, viennent rejoindre les conclusions d'une étude antérieure réalisée en C.-B.(3). La chute des taux de morbidité associée à la varicelle, consécutive à l'instauration d'un programme de vaccination universelle, a été nettement plus spectaculaire aux États-Unis (É.-U.), et pourrait illustrer les conséquences subies par le Canada pour avoir tardé à introduire la vaccination universelle(24).

Les données sur la distribution selon l'âge des cas de varicelle selon les codes de diagnostic de médecins (78,2 % < 15 ans) coïncident avec les résultats observés en Alberta (80,8 % < 15 ans) de 1986 à 2002(25), au Manitoba et au Royaume-Uni (R.-U.) (dans les deux cas, 85 % < 15 ans) de 1979 à 1997(26), et avec des données récentes enregistrées dans d'autres pays industrialisés avant l'instauration de la vaccination universelle(29-32).

Le taux de mortalité annuel moyen attribuable à la varicelle en C.-B. (0,18/million) est analogue à celui observé aux É.-U. avant la mise en œuvre de la vaccination universelle (0,14/million)(33). La plupart des décès imputables à la varicelle, enregistrés de 1994 à 2003 en C.-B., sont survenus chez de jeunes enfants ou de jeunes adultes. Quatre décès (57 %) ont été observés chez des adultes de > 20 ans, ce qui est inférieur aux données signalées au Canada pour la période de 1987 à 1996 (où 70 % des décès sont survenus chez des personnes de plus de 15 ans)(2), mais qui rejoint les chiffres déclarés aux É.-U. entre 1990 et 1994 (54 %)(33). Contrairement aux constats de notre étude, de nombreux auteurs ont signalé que le taux de mortalité le plus élevé attribuable à la varicelle a été observé chez les nourrissons(33,34).

De 2001 à 2003, 34,5 % et 43,7 % de toutes les hospitalisations liées respectivement à la varicelle et au zona comportaient des cas de complications. Ces chiffres sont comparables aux résultats d'une étude australienne (40 % et 59 % des hospitalisations liées respectivement à la varicelle et au zona)(27) et d'une étude réalisée aux É.-U. (41 % et 38 % respectivement)(31). Signalons toutefois que ces études ne portaient que sur les hospitalisations associées à la varicelle primaire (code de diagnostic au moment du congé : varicelle primaire ou secondaire), alors que la présente étude incluait tous les codes de diagnostic.

Selon les données sur les hospitalisations pour la période de dix ans, le zona est associé à un taux de morbidité plus élevé que la varicelle (1,0 contre 0,4/10 000 habitants), alors que les taux de consultations médicales sont comparables (32,5 et 28,9 pour 10 000 habitants dans le cas de la varicelle et du zona respectivement). Ces chiffres coïncident avec ceux de plusieurs autres études qui renferment des données sur les hospitalisations et la mortalité(27,28,31,35). De l'avis de certains auteurs, l'introduction de la vaccination universelle pourrait entraîner une augmentation de l'âge moyen de survenue de l'infection, donc un risque de complications plus élevé(13-15), et une hausse temporaire de l'incidence du zona(15,18). Le cas échéant, il pourrait être nécessaire d'administrer une dose de rappel du vaccin antivaricelleux. On peut aussi envisager d'offrir un vaccin contre le zona qui, selon une étude réalisée aux É.-U., aurait entraîné une baisse de 61,1 % du fardeau de la maladie lié au zona(36).

Comme le taux estimatif d'incidence de la varicelle avoisinait la taille de la cohorte de naissance d'environ 43 427 (moyenne de 1994 à 2003) en C.-B., 30 % (12 891) des personnes infectées consultent un professionnel de la santé, ce qui est légèrement inférieur aux données applicables au R.-U. (où un nombre estimatif de 670 000 cas de varicelle entraînent 41 % des consultations (ou 275 000)(26). La surveillance active de la varicelle aux É.-U. a été associée à une baisse de 75 % à 80 % de l'incidence de la varicelle et à une diminution de 50 % à 80 % du nombre moyen d'hospitalisations depuis l'introduction de la vaccination universelle(37,38). Si on observait une baisse analogue de l'incidence de la varicelle au Canada, le taux de consultations médicales passerait de 32,5/10 000 à 7,31/10 000 habitants, et le nombre moyen d'hospitalisations passerait de 138 à 48 par an.

Conclusion

Les données sur les honoraires des médecins et les hospitalisations, provenant d'un régime de soins de santé à payeur unique, représentent une source de renseignements utiles pour la surveillance de l'incidence de la varicelle et du zona, et elles nécessitent moins d'effort que la déclaration au cas par cas. Elles montrent que le Canada a raté l'occasion de réduire la morbidité associée à la varicelle en n'introduisant pas la vaccination universelle des enfants au moment où un tel programme a été mis en place aux É.-U. On continuera de recueillir ces données après l'instauration de la vaccination universelle afin de suivre l'évolution de l'épidémiologie de l'infection et de réaliser l'objectif d'une couverture vaccinale et d'une efficacité vaccinale accrues. Cette surveillance orientera les mesures prises pour améliorer la politique relative à la vaccination, y compris les programmes de vaccination des adultes réceptifs contre la varicelle et de vaccination des populations d'âge plus avancé contre le zona.

Remerciements

Nous tenons à remercier Mme M. Chong (BC Centre for Disease Control, Vancouver, C.-B.) de l'appui qu'elle nous a accordé sur le plan statistique, ainsi que Mme K. O'Connor (Kingston, Frontenac and Lennox & Addington Public Health, Kingston, Ontario), qui a revu le document et y a apporté des modifications rédactionnelles. Nous sommes également reconnaissants envers le personnel du BC Medical Services Plan et de la BC Vital Statistics Agency qui nous a fourni les données nécessaires à notre étude.

Références

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