ARCHIVÉ - Les conditions de logement comme facteurs de risque d'infection tuberculeuse et de tuberculose active

Relevé des maladies transmissibles au Canada
Volume 33 • DCC-9
le 1^er octobre 2007

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)

Comité canadien de lutte antituberculeuse^*†

Préambule

Le Comité canadien de lutte antituberculeuse (CCLA) donne à l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) des conseils constants, à jour et fondés sur des données scientifiques en ce qui concerne les stratégies et les priorités canadiennes en matière de prévention et de lutte contre la tuberculose au pays. L'ASPC reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans la présente déclaration reposent sur les connaissances scientifiques et la pratique médicale les plus récentes. Elle diffuse ce document à des fins d'information aux intervenants qui cherchent à prévenir la tuberculose chez les personnes qui ne disposent pas d'un logement adéquat.

Introduction

Les conditions de logement sont utilisées comme indicateurs socioéconomiques de la santé et du bien-être^1-4. La piètre qualité du logement et le surpeuplement sont associés à la pauvreté, à certains groupes ethniques et à une augmentation de la susceptibilité à la maladie^4-6. Le surpeuplement, la mauvaise qualité de l'air à l'intérieur des maisons par suite d'une ventilation inadéquate, et la présence de moisissures et de fumée contribuent en général à la détérioration de la santé respiratoire et ont été mis en cause dans la propagation de la tuberculose (TB) et l'issue de cette maladie^7-10.

Selon le Recensement canadien de 2001, les Premières nations¹, les Inuits² et les immigrants de fraîche date (nés à l'étranger) ont des besoins de logement disproportionnellement plus grands que d'autres Canadiens^11-14. Ils courent le plus grand risque de vivre dans des maisons qui sont surpeuplées, sont en mauvais état ou dont le coût³ représente plus de 30 % du revenu de leur ménage avant impôts^12-14. Bien que la déclaration qui suit porte surtout sur l'effet des mauvaises conditions de logement sur les taux de TB dans les communautés des Premières nations, les conclusions concernent également les Métis⁴, les Inuits et les immigrants canadiens qui sont mal logés.

La tuberculose dans les populations des Premières nations vivant dans les réserves et hors réserve

Les taux de TB représentent toujours un important problème de santé publique au Canada dans les populations des Premières nations, les populations métisses, inuites et nées à l'étranger15,16. Le taux de déclaration de cas de TB dans les populations des Premières nations vivant dans des réserves est 8 à 10 fois plus élevé que chez les Canadiens non autochtones; la densité moyenne d'occupation des ménages et la qualité des logements y sont également pires que dans d'autres populations canadiennes10,12,17,18. Il n'est donc pas étonnant de voir que les taux de TB sont plus élevés dans les populations des Premières nations du Canada que chez les Canadiens non autochtones 19-21. Au nombre des facteurs qui contribuent aux taux élevés de TB chez les Premières nations figurent la prévalence de l'infection latente, les maladies concomitantes (dont le diabète), l'abus de substances, les facteurs génétiques et les facteurs socioéconomiques10,15-17. Ces facteurs socioéconomiques ont été associés à des effets sur la santé : notamment le groupe ethnique, le revenu, la situation à l'égard de l'emploi, le niveau de scolarité, la pauvreté et les conditions de logement2,14,21-23. Le surpeuplement et la mauvaise ventilation accroissent la probabilité d'exposition à Mycobacterium tuberculosis et l'évolution de l'infection latente vers la maladie active10,23-26.

Transmission de la tuberculose

L'infection tuberculeuse se transmet lorsqu'une personne infectée par Mycobacterium tuberculosis tousse ou éternue, projetant ainsi dans l'air des bacilles dont le diamètre est inférieur à 5 μm. Plus la densité de microgouttelettes dans l'air est grande, plus le risque d'infection croît⁹. De même, plus le nombre de bacilles inhalés augmente, plus le risque d'évolution de l'infection vers la maladie est élevé. Une personne souffrant de TB pulmonaire active (à frottis positif) qui éternue ou tousse vigoureusement et fréquemment projettera dans l'air 10⁶ gouttelettes contaminées²⁷. Certaines de ces gouttelettes, mais pas toutes, contiendront le bacille M. tuberculosis⁹. Les gouttelettes aérosolisées se déposent très lentement et peuvent demeurer en suspension dans l'air pendant des heures. La TB se transmet donc de façon plus fréquente dans les espaces surpeuplés et mal ventilés^3,9,23,28. Une personne atteinte de TB pulmonaire dont le frottis d'expectorations est positif est 4 à 6 fois plus contagieuse qu'un cas à frottis négatif²⁹. Toutefois, les patients souffrant de TB pulmonaire dont la culture est positive mais dont le frottis est négatif sont aussi contagieux^30-32.

Voici quelques-uns des facteurs environnementaux liés au logement qui peuvent accroître la probabilité de transmission de la TB³³ :

1. Situations où des personnes susceptibles sont exposées à un malade contagieux dans un espace fermé relativement restreint;
2. Ventilation inadéquate qui entraîne une dilution ou une élimination insuffisante des microgouttelettes infectieuses;
3. Recyclage de l'air contenant des microgouttelettes infectieuses;
4. Durée de l'exposition;
5. Susceptibilité de la personne exposée.

Mais quels facteurs liés au logement peuvent contribuer à la transmission de la tuberculose?

Surpeuplement

Le surpeuplement a été identifié comme un facteur de risque de transmission de la TB^3,9 de même que comme une caractéristique des logements des Premières nations dans les réserves et à l'extérieur^{10,23,28,34,35}. Dans les communautés où vivent des personnes atteintes de TB active, le surpeuplement des logements contribue à augmenter le risque d'exposition à M. tuberculosis. Le risque d'exposition est également amplifié si l'air circule peu dans un espace clos^9,35. Lienhardt a résumé un certain nombre d'études qui montrent que le surpeuplement est un facteur de risque d'infection et accroît le risque d'évolution de l'infection vers la maladie³⁵.

Dans une étude canadienne, on a constaté qu'une augmentation de 0,1 personne par pièce (PPP) accroissait de 40 % le risque de survenue de deux cas ou plus de TB dans une communauté¹⁰. Statistique Canada utilise le PPP pour évaluer la densité d'occupation dans les maisons. Le PPP est calculé en divisant le nombre de personnes vivant dans une habitation par le nombre de pièces dans l'habitation¹⁸. Une pièce est définie comme un espace fermé dans une habitation qui est finie et peut être habitée toute l'année et n'inclut pas de salle de bain¹⁸. Cette statistique ne tient pas compte de la taille de la maison ni de celle des pièces, non plus que de la composition du ménage. La Norme nationale d'occupation (NNO) fixe des exigences relatives au nombre de chambres à coucher comme mesure du surpeuplement des logements¹⁴. Une maison n'est pas considérée surpeuplée s'il y a suffisamment de chambres pour le nombre et le type de personnes qui y habitent :

Services à la famille et Logement Manitoba précisent que, selon la NNO, les parents et enfants peuvent ne pas utiliser la même chambre³⁶. L'analyse des données de recensement de 2001 montre que 10,3 % des ménages vivant dans les réserves au Canada ne respectaient pas la norme en ce qui concerne le nombre suffisant de chambres compte tenu de la composition du ménage comparativement à 1,4 % des ménages non autochtones nés au Canada¹². Selon la Société canadienne d'hypothèques et de logement (SCHL), 50 % des logements des Premières nations dans les réserves ne respectaient pas ses normes relatives à un logement approprié⁵ et acceptable⁶. Environ 9 100 logements (15 %) étaient surpeuplés et 6 765 (23 %) avaient besoin de réparations³⁷.

Le nombre moyen général de personnes par pièce dans les populations des Premières nations est de 0,6 PPP, soit une proportion 20 % plus élevée que dans le reste de la population canadienne³⁸. Une comparaison entre le surpeuplement dans les réserves et hors réserve utilisant les mêmes données de recensement a révélé que les personnes habitant des maisons dans des réserves étaient deux fois plus nombreuses à vivre des situations de surpeuplement que les membres des ménages des Premières nations vivant hors réserve¹². Bien que ces statistiques indiquent clairement une tendance générale au surpeuplement dans les communautés des Premières nations, elles occultent en fait le grave surpeuplement qui est caractéristique de certaines communautés. Les logements surpeuplés constituent un plus grave problème dans les communautés des Premières nations des Prairies et dans les communautés de la région du Bouclier canadien (région centrale du Canada comprenant les zones occupées par la forêt boréale et subarctique) que dans les communautés d'autres régions du Canada^4,39.

Les lignes directrices élaborées par la NNO et celles utilisées par Statistique Canada pour évaluer le surpeuplement ne sont pas respectées dans les communautés des Premières nations. De plus, ces lignes directrices peuvent ne pas être suffisantes pour prévenir ou contrer les maladies infectieuses dans les communautés où la morbidité est élevée. Bien que la mauvaise santé soit reconnue comme une conséquence du surpeuplement des maisons, peu de recherches sont effectuées sur la dynamique de la propagation des maladies respiratoires et d'autres maladies transmissibles dans ces maisons. On s'attendrait logiquement à ce que les personnes qui dorment dans la même chambre que le patient index ou que celles qui ont des contacts étroits continus (p. ex. mère et jeunes enfants) dans la maison courent le plus grand risque, mais cette hypothèse n'a pas été documentée.

Ventilation inadéquate

La transmission du bacille M. tuberculosis à une personne non infectée est plus probable si la ventilation est de piètre qualité.Beggs et coll. ont constaté qu'il existe des corrélations directes entre la densité d'occupation, le volume des pièces et le taux de renouvellement d'air, d'une part, et le nombre de nouvelles infections tuberculeuses chez les personnes qui partagent le même espace d'air, d'autre part⁹. Il y a un renouvellement de l'air dans une pièce lorsqu'une quantité d'air égale au volume de la pièce entre ou sort. La ventilation d'une pièce est habituellement exprimée en nombre de renouvellements d'air à l'heure^9,33. Une fréquence de renouvellement d'air inadéquate, une circulation d'air négative et la recirculation de l'air ont été identifiées comme un danger professionnel dans les hôpitaux pour ce qui est de la transmission de la TB⁴⁰. Des études réalisées dans des hôpitaux et des établissements de santé ont montré que la mauvaise conception ou construction des systèmes de ventilation ont contribué à la transmission d'infections en particulier parmi le personnel clinique dans les chambres des patients où il y avait moins de deux renouvellements d'air à l'heure⁴⁰.

Aucune étude n'a examiné la ventilation dans les maisons privées sous l'angle de la transmission de la TB, mais des spécifications ont été énoncées pour les établissements de santé qui traitent un éventail de patients, allant de cas suspects à des cas très contagieux³³. De nombreuses personnes atteintes de TB pulmonaire infectieuse commencent leur traitement à domicile, et une forme d'« isolement à la maison » est instaurée jusqu'à ce qu'on juge que la personne n'est plus contagieuse. On présume que les gens qui habitent la même maison ont déjà été exposés au bacille avant le diagnostic et le début du traitement du cas index. Les unités d'habitation qui partagent la même ventilation mécanique que d'autres unités ne devraient pas être utilisées par les cas contagieux.

Certains facteurs peuvent empêcher d'accroître la ventilation dans une maison, notamment la température extérieure, le bruit, le confort, le coût de l'énergie, l'état des fenêtres ou des portes ou les habitudes culturelles et personnelles. La présence de poêles à bois dans les maisons influera sur la qualité de l'air à l'intérieur si ceux-ci ne sont pas bien entretenus et ventilés. Si les fenêtres ou les portes ne sont pas munies de moustiquaires en bon état, les résidents peuvent décider de les garder fermées. Les fenêtres et les portes peuvent également demeurer fermées durant la nuit pour des raisons de sécurité ou de préférence personnelle. La seule présence de portes et de fenêtres ne devrait donc pas être considérée comme une indication qu'elles sont ouvertes pour favoriser la ventilation naturelle.

Les systèmes de ventilation avec récupération de la chaleur (VRC) apportent de l'air de l'extérieur dans la maison et évacuent une quantité équivalente d'air intérieur vicié. L'air frais est ensuite ajusté à une certaine température et mis en circulation dans toute la maison par opposition aux systèmes de chauffage classiques, qui utilisent de l'air intérieur recyclé. Un des avantages de ce système est le fait que la quantité d'air frais qui entre dans la maison peut être réglée selon les besoins du ménage. Bien que les systèmes VRC ne soient pas expressément conçus pour contrer la propagation de la TB, la ventilation adéquate assurée par ces systèmes peut aider à prévenir la croissance de moisissures dans la maison. Il est possible d'installer ces systèmes dans les maisons existantes en modifiant les conduits mais ils sont le plus souvent recommandés pour les nouvelles maisons. Les coûts d'installation et d'entretien de ces systèmes sont probablement des facteurs qui pourraient limiter leur utilisation généralisée dans les communautés du Nord.

On a eu recours à l'irradiation germicide aux ultraviolets (IGUV) pour réduire au minimum le nombre de microbes en suspension dans l'air^41,42. Les systèmes VRC peuvent être munis de lampes UV qui filtrent l'air, mais on ne dispose pas encore de données probantes sur l'efficacité de ces systèmes en milieu résidentiel. Ou encore des lampes UV installées dans les conduits des systèmes de ventilation ou comme lampes dans la partie haute d'une pièce peuvent aider à éliminer de l'air les bacilles aérosolisés. À l'exemple des systèmes VRC, les systèmes IGUV nécessitent toutefois beaucoup d'entretien et de surveillance et bien qu'ils puissent ne pas être indiqués pour des maisons, on devrait envisager de les utiliser dans les immeubles publics (p. ex. écoles, centres communautaires, églises, postes infirmiers ou aéroports).

Moisissures et fumée de tabac

Les maisons qui ne bénéficient pas d'une ventilation (mécanique ou naturelle) adéquate sont souvent humides et présentent des traces de moisissures résultant du taux élevé d'humidité et de la condensation. L'absence de chauffage central adéquat et d'isolation de bonne qualité contribuent de façon importante à la croissance des moisissures dans une maison. Il peut être nécessaire d'évaluer où se trouvent les moisissures dans la maison. Les moisissures peuvent être considérées comme un indicateur indirect d'une ventilation inadéquate; cependant, les maisons où il y a beaucoup de fuites d'air peuvent abriter également des moisissures43. Une ventilation inadéquate est l'un des multiples facteurs qui contribuent au développement des moisissures dans une maison. L'humidité intérieure et un espace encombré peuvent également faciliter la croissance de moisissures dans une maison.

L'humidité et les moisissures n'ont pas été directement liées à l'acquisition de l'infection tuberculeuse. Elles ont été mises en cause cependant dans l'augmentation de la susceptibilité aux infections respiratoires, à l'asthme et aux allergies chez les enfants canadiens⁸. Dales et coll. ont mis au jour une association entre l'exposition à une contamination fongique intérieure et une altération de la différenciation des lymphocytes T chez les enfants⁴³. Les enfants vivant dans des maisons où les chambres à coucher étaient contaminées par des champignons présentaient des ratios CD4/CD8 réduits comparativement aux enfants dont la chambre à coucher était moins contaminée. Il a également été établi que la présence de moisissures et de champignons dans les maisons était associée à une inhibition de la production de lymphocytes T, laquelle était liée à un allongement de la période de rétablissement après la TB^43,44.

Une augmentation du taux de TB chez les enfants a été associée à l'exposition à la fumée de tabac dans l'environnement. Les enfants en contact avec des cas index qui fumaient affichaient un taux d'infection plus élevé que ceux qui avaient des contacts avec des cas index non fumeurs45. On a avancé l'hypothèse que la fumée de cigarette peut altérer les mécanismes de défense pulmonaires, accroissant la susceptibilité des voies aériennes à l'infection; aucune étude confirmant cette hypothèse n'a cependant été publiée45. Par ailleurs, le lien entre le tabagisme et la TB peut témoigner de moins bonnes habitudes en matière de santé et de comportements socioculturels moins favorables.

Durée d'exposition

L'importance et la persistance du contact avec une personne infectée constituent les principaux facteurs environnementaux de transmission de la TB. Ainsi, la TB est transmise plus souvent à la suite d'un contact prolongé dans un environnement clos avec une personne contagieuse. Les sujets qui sont le plus à risque d'être exposés à la TB sont ceux qui vivent et dorment dans la même maison qu'une personne infectée^29,45-47. Une association a été corroborée entre la fréquence de la toux la nuit et la transmission accrue parmi les contacts familiaux^47,48. On devrait donc considérer que ceux qui partagent une chambre ou un coin pour dormir courent un plus grand risque d'infection.

Des études menées dans des pays industrialisés ont fait ressortir que plus de la moitié de toutes les activités non liées au sommeil chez les personnes de 18 à 64 ans qui occupaient un emploi étaient effectuées à l'intérieur de la maison^49,50. Il est donc raisonnable de conclure que les enfants, la principale personne qui en prend soin et les personnes âgées passent encore plus de temps à l'intérieur et courent donc un plus grand risque d'infection.

La transmission de la TB au sein des ménages et entre les membres de la famille, en particulier la transmission des adultes aux enfants, accroît significativement les taux de morbidité chez les enfants et les adolescents dans certaines communautés^51,52. La transmission de la TB à l'intérieur d'une période donnée au sein des familles qui comptent ≥ 2 nouveaux cas de TB (en dehors du cas index), est considérée comme une microépidémie⁴⁶. Dans les communautés où la prévalence de la TB est élevée, des microépidémies peuvent passer inaperçues simplement parce que le profil de transmission n'est pas apparent. Dans une vaste étude portant sur des patients tuberculeux et leurs contacts, Vidal et coll. ont classé les contacts en trois groupes : ceux appartenant à des familles impliquées dans une microépidémie (groupe A), les membres des familles ne comptant qu'un seul nouveau cas (groupe B) et les membres des familles ne comptant aucun nouveau cas au cours d'une période de six ans (groupe C)⁴⁶. On a découvert que les nouveaux cas de TB survenaient plus souvent (41 %) dans les familles impliquées dans des microépidémies (groupe A) que dans les familles où seulement un nouveau cas était apparu (groupe B) (21 %), et qu'un petit nombre de familles étaient à l'origine de la plupart des nouveaux cas de TB dans l'étude sur les contacts. On a constaté que durant l'année qui précédait le diagnostic du cas index dans les familles impliquées dans une microépidémie, il y avait une proportion élevée (45 %) de membres de famille qui étaient inadéquatement traités, soit une indication de la présence pendant une longue période au sein de ces familles d'un membre atteint de la maladie active⁴⁶. Bien que le diagnostic précoce de la maladie soit un objectif important des mesures visant à prévenir la transmission de la TB, il n'est pas rare que des semaines, voire des mois s'écoulent avant l'établissement du diagnostic, période pendant laquelle les contacts familiaux courent un risque continu d'infection²⁰.

Le risque de développer une infection après un contact limité avec un seul cas de TB est plus élevé à la suite d'une exposition intensive à de l'air contaminé, notamment dans des pièces fermées ou dans un espace d'air clos comme dans les avions⁹. La quantité d'espace d'air partagé par les occupants d'une petite maison est beaucoup plus grande que ce qu'on pourrait trouver dans une maison plus grosse occupée par le même nombre de personnes. Alors qu'une maison de 1 000 pieds carrés (92,90 m²) comptant trois chambres à coucher peut être suffisante pour une famille en santé de six personnes, la quantité d'espace d'air partagé dans une maison de cette taille peut faire courir un plus grand risque d'infection aux membres de la famille. Une mesure de la superficie par personne (15,48 m²/personne dans l'exemple ci-dessus), en plus du calcul du nombre de personnes par pièce (Statistique Canada), peut donner une meilleure idée du risque d'exposition, vu que la taille des pièces peut varier et varie effectivement de façon considérable.

Résumé

1. L'incidence de la TB demeure beaucoup plus élevée chez certains membres des Premières nations, des populations inuites et immigrantes que dans la population non autochtone née au Canada.
2. Dans bien des régions du Canada, les conditions de logement dans certaines populations appartenant à ces trois groupes ne respectent pas la Norme nationale d'occupation de la Société canadienne d'hypothèques et de logement et se caractérisent par une densité élevée d'occupation, une mauvaise qualité de l'air et une ventilation inadéquate.
3. Dans les populations où les taux de TB sont déjà élevés, le surpeuplement des maisons et la mauvaise ventilation accroissent le risque de transmission de l'infection et sa progression vers la maladie active chez les personnes qui partagent le même espace de vie.

Conclusion

Il faut que des mesures soient prises pour s'attaquer au problème des logements inadéquats dans les populations affichant un taux élevé de TB active.

Remerciements

Les auteurs remercient les membres du Comité canadien de lutte antituberculeuse et les responsables des programmes provinciaux et territoriaux de lutte antituberculeuse pour leur contribution et leur participation au Système canadien de déclaration des cas de tuberculose :

• Alberta Health and Wellness, Disease Control and Prevention Branch
• Division of Tuberculosis Control, British Columbia Centre for Disease Control
• Programme de lutte antituberculeuse du Manitoba, ministère de la Santé et du Bien-être
• Ministère de la Santé et des Services communautaires du Nouveau-Brunswick
• Newfoundland and Labrador Department of Health and Social Service
• Government of Northwest Territories, Office of the Chief Medical Officer of Health
• Nova Scotia Department of Health
• Department of Health & Social Services, Government of Nunavut
• Unité de prévention des maladies par vaccination et de lutte contre la tuberculose, ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario
• Department of Health and Social Services, Prince Edward Island
• Direction de la protection de la santé publique, ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec
• Tuberculosis Control Program, Saskatchewan Health
• Department of Health and Social Services, Yukon
• Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie Canada
• Association pulmonaire du Canada
• Réseau des laboratoires de santé publique du Canada
• Citoyenneté et Immigration Canada
• Service correctionnel Canada
• Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, Santé Canada
• Laboratoire national de microbiologie, Agence de la santé publique du Canada
• Division de la lutte antituberculeuse, Agence de la santé publique du Canada

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* Membres : Dr R. Long (président); Dre H. Akwar, Dr M. Baikie, Mme C. Case, Dr E. Ellis (secrétaire exécutif), Dr K. Elwood, Mme D. Gaskell, Dr B. Graham, Mme C. Hemsley, Dr V. Hoeppner (ancien président), Dr A. Kabani, Dre B. Kawa (ancien membre), Dr M. Lem, Mme Joy Marshall, Dre P. Orr, Mme E. Randell, Dre L. Scott, Dre F. Stratton, Dr L. Sweet, Dr T. Tannenbaum, Dre W. Wobeser.

^†La présente déclaration a été rédigée par le Dr L. Larcombe et la Dre P. Orr. Elle a été approuvée par le Comité canadien de lutte antituberculeuse.

¹Premières nations - personnes qui s'identifient comme étant amérindiens, notamment les personnes « inscrites » et « non inscrites ». Les Indiens inscrits sont enregistrés auprès du gouvernement fédéral en tant qu'Indiens, aux termes de la Loi sur les Indiens.

²Inuits - peuple autochtone du Nord du Canada, vivant principalement au Nunavut, dans les Territoires du Nord-Ouest, dans le Nord du Québec et le Nord du Labrador. Ce terme signifie « le peuple » dans la langue des Inuits, l'inuktitut.

³Les coûts incluent les frais suivants :

• dans le cas des locataires, le loyer et les paiements d'électricité, de combustible, d'eau et d'autres services municipaux;
• dans le cas des propriétaires, les paiements hypothécaires (capital et intérêts), l'impôt foncier, ainsi que les paiements d'électricité, de combustible, d'eau et d'autres services municipaux²¹.

⁴Métis - personnes d'ascendance mixte, européenne et autochtone, qui s'identifient comme Métis, et non comme Autochtones, Inuits ou non-Autochtones.

⁵Selon la SCHL, « le logement approprié compte un nombre suffisant de chambres à coucher compte tenu de la taille et de la composition du ménage qui l'occupe, conformément à la Norme nationale d'occupation »¹².

⁶Selon la SCHL, « le logement adéquat est défini par son occupant comme ne nécessitant pas de réparations majeures »¹².