ARCHIVÉ - Déclaration sur le vaccin contre les oreillons

Relevé des maladies transmissibles au Canada
Volume 33 • DCC-8
le 1^er août 2007

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)

Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)^†,††

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10 Pages - 1063 KB

Préambule

Le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) donne à l’Agence de la santé publique du Canada des conseils constants et à jour liés à l’immunisation dans les domaines de la médecine, des sciences et de la santé publique. L’Agence de la santé publique du Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d’information. Les personnes qui administrent ou utilisent le vaccin doivent également connaître le contenu des monographies de produit pertinentes. Les recommandations d’utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit établies par les fabricants autorisés de vaccins au Canada. Les fabricants ont fait approuver les vaccins et démontré leur innocuité et leur efficacité uniquement lorsqu’ils sont utilisés selon la monographie du produit. Les membres du CCNI et les agents de liaison doivent se conformer à la politique de l’Agence de la santé publique du Canada régissant les conflits d’intérêts, notamment déclarer chaque année les conflits d’intérêts possibles.

Introduction

Les oreillons sont une maladie infectieuse aiguë causée par le virus des oreillons. Environ 40 % des sujets infectés présentent une parotidite aiguë, qui est unilatérale dans environ 25 % des cas. Près de la moitié des personnes touchées manifestent des symptômes non spécifiques ou principalement respiratoires. Les infections infracliniques sont courantes. Si les complications des oreillons sont relativement fréquentes, les séquelles permanentes sont par contre rares. Avant l’usage généralisé du vaccin contre les oreillons, cette maladie représentait une cause importante de méningite virale. Il arrive, quoique rarement, que la méningo-encéphalite associée aux oreillons entraîne des séquelles neurologiques permanentes, notamment la paralysie, les convulsions, la paralysie des nerfs crâniens et l’hydrocéphalie. On observe un taux de surdité, habituellement temporaire mais quelquefois permanente, de l’ordre de 0,5 à 5,0 pour 100 000 cas d’oreillons signalés. Les oreillons se compliquent d’une orchite chez 20 à 30 % des hommes pubères et d’une oophorite chez 5 % des femmes pubères. L’atteinte des organes sexuels est le plus souvent unilatérale et, par conséquent, il est rare que cette maladie entraîne la stérilité. Les oreillons contractés pendant la grossesse n’ont pas été associés à des malformations congénitales; par contre, si l’infection survient pendant le premier trimestre, elle peut accroître le risque d’avortement spontané.

L’objectif du Canada en matière de prévention et de lutte contre les oreillons a été établi lors d’une conférence nationale de concertation en 1994. Il consiste à maintenir un programme de prévention active contre les oreillons afin de réduire au minimum des séquelles graves associées à cette maladie¹.

Le CCNI a révisé ses recommandations relatives au vaccin contenant le virus des oreillons à la lumière de l’épidémiologie de la maladie au Canada et à l’étranger ainsi que des résultats d’un examen des données disponibles sur l’efficacité du vaccin et le déclin de l’immunité.

Épidémiologie des oreillons au Canada

Depuis l’homologation du vaccin contre les oreillons au Canada en 1969, le nombre de cas d’oreillons déclarés est passé de 34 000 cas en moyenne par année au début des années 50 à moins de 300 au début des années 90. Une autre baisse de l’incidence a été observée après l’introduction de la seconde dose du vaccin contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (RRO) pour lutter contre la rougeole en 1996-1997. Entre 2000 et 2006, 79 cas ont été signalés en moyenne chaque année, l’intervalle se situant entre 28 (en 2003) et 202 (en 2002).

Au cours de la dernière décennie, il s’est produit deux éclosions d’oreillons relativement importantes et quatre éclosions plus petites au Canada. Une éclosion en Colombie-Britannique en 1996 a frappé 83 cas et était associée à des parties « rave » auxquelles avaient participé des jeunes de 15 à 24 ans2. Lors d’une éclosion survenue au Québec en 1998-1999, 37 enfants dans une école et quatre cas dans une garderie ont été recensés3. Une épidémie qui a sévi en Alberta en 2001 et 2002 a touché près de 200 cas. Le cas source a été importé de la Bolivie et la collectivité concernée présentait une couverture vaccinale insuffisante bien en deçà de la moyenne provinciale4. La majorité des cas (77 %) étaient des enfants d’âge scolaire ou préscolaire. La maladie s’est propagée surtout dans les écoles de la région et, dans une moindre mesure, dans la collectivité environnante; la plupart des cas (80 %) n’étaient pas immunisés. Deux petites éclosions ont été signalées en Nouvelle-Écosse en 2005. La première a touché 13 élèves du niveau secondaire (13 à 19 ans) et la seconde, 19 jeunes adultes de 20 à 27 ans, qui fréquentaient pour la plupart l’université dans une ville5. Quatre des 13 cas dans l’éclosion en Nouvelle-Écosse ont déclaré avoir reçu une dose du vaccin RRO, et 9 avaient reçu deux doses. Les 19 cas associés à la deuxième éclosion sauf un ont dit avoir reçu une dose du vaccin RRO. La deuxième éclosion est à l’origine de trois cas secondaires survenus dans d’autres provinces.

L’éclosion la plus importante et la plus récente a débuté en 2007 et n’est pas terminée. En date du 13 juillet 2007, le virus demeure surtout actif en Nouvelle-Écosse et au Nouveau-Brunswick (555 cas confirmés), des cas sporadiques ayant été exportés (30 cas) dans six autres provinces. La majorité des cas (64 %) ont été relevés chez des personnes de 17 à 37 ans, dont bon nombre fréquentent un collège ou une université. Les données concernant les hospitalisations et les complications associées aux oreillons sont incomplètes, mais on a fait état de complications chez environ 9 % des cas (51 rapports) : orchite (41 rapports), oophorite (5 rapports), déficience auditive (4 rapports) et encéphalite (1 rapport). Six cas d’hospitalisation liés aux oreillons ont été signalés, mais aucun décès. On connaît l’état immunitaire de 284 cas : 16 % n’avaient pas été immunisés, 75 % avaient reçu une dose et 9 % avaient reçu deux doses du vaccin contenant le virus des oreillons.

Les virus associés aux trois éclosions en Nouvelle-Écosse étaient pratiquement identiques et étaient apparentés au génotype G identifié lors d’éclosions récentes au Royaume-Uni et aux États-Unis (voir ci-dessous).

La distribution selon l’âge des oreillons au Canada a évolué avec le temps. La proportion des cas signalés âgés de 20 ans et plus est passée de 14 à 64 % entre 1988-1990 et 2003-2005. Inversement, la proportion de cas âgés de 1 à 9 ans est passée de 49 à 17 % au cours de la même période.

On présume que la majorité des Canadiens de plus de 40 ans environ présentent une immunité naturelle contre les oreillons. Cette dernière hypothèse se fonde sur l’année où le vaccin contre les oreillons a été homologué au Canada (1969) et sur l’introduction subséquente des programmes d’administration du vaccin contenant le virus des oreillons dans tout le pays. Les Canadiens ont probablement été exposés naturellement à la maladie au moins jusqu’en 1969 vu que la maladie naturelle circulait à l’époque. Il importe toutefois de reconnaître que certaines personnes nées avant 1970 peuvent toujours être réceptives aux oreillons. Selon leur province ou leur territoire de résidence, les jeunes âgés aujourd’hui soit de 12 ans ou moins, ou de 17 ans ou moins se sont vu offrir deux doses du vaccin contre les oreillons dès l’introduction d’un programme d’administration systématique d’une deuxième dose du vaccin RRO pour lutter contre la rougeole en 1996-1997, à l’âge de 18 mois ou de 4 à 6 ans. Il reste donc une cohorte de sujets âgés entre soit environ 12 ans ou environ 17 ans (selon la province ou le territoire) et 40 ans qui étaient admissibles à une dose seulement du vaccin RRO et ne sont pas censés avoir acquis une immunité naturelle.

Éclosions d´oreillons au Royaume-Uni et aux États-Unis

Des épidémies de très grande envergure sont survenues aux Royaume-Uni entre 2004 et 2006, plus de 70 000 cas ayant été signalés. Le sommet a été atteint en 2005, année où plus de 56 000 rapports de cas ont été transmis en Angleterre et au pays de Galles6. La majorité des cas confirmés étaient âgés de 15 à 24 ans et n’étaient pas pour la plupart admissibles au programme d’administration systématique de deux doses du vaccin contre les oreillons. La Health Protection Agency a attribué l’épidémie à l’absence d’immunité dans certaines cohortes7. Environ 3,3 % de tous les patients atteints des oreillons au R.-U. en 2004 avaient reçu deux doses du vaccin RRO, et 30,1 % n’en avaient reçu qu’une seule. En 2004, les taux d’attaque pour 100 000 habitants étaient les plus faibles chez les personnes nées avant 1979, qui étaient censées être immunes, et chez celles nées entre 1993 et 2002, qui ont reçu systématiquement deux doses de RRO (taux d’attaque inférieur à 10/100 000 habitants); les taux les plus élevés ont été recensés chez les sujets nés entre 1981 et 1987, qui n’étaient pas admissibles à la vaccination systématique par le RRO (140-165/100 000 habitants). Les personnes nées entre 1988 et 1989 ont reçu systématiquement une dose de RRO et affichaient un taux d’attaque intermédiaire (40-60/100 000 habitants)8.

L’Écosse a également connu une éclosion d’oreillons (2003-2004), soit plus de 500 cas en 7 mois dans 12 des 15 de ses régions sanitaires⁹. Comme en Angleterre et au pays de Galles, ce sont les adolescents et les jeunes adultes de 13 à 25 ans qui étaient touchés. La souche en circulation appartenait au génotype G. Ce génotype n’est ni habituel ni rare et, à l’instar des autres génotypes connus du virus des oreillons, il circule dans le monde depuis des décennies, voire depuis plus longtemps.

Des éclosions d’oreillons ont également sévi aux États-Unis. Plus particulièrement, entre janvier et juin 2006, au moins 11 États ont été touchés par une vaste épidémie dont l’activité était centrée en Iowa10. Selon des résultats préliminaires il y aurait eu plus de 2 500 cas; leur âge médian serait de 21 ans et dans 1 cas sur 4 environ, il s’agirait d’étudiants de niveau collégial ou universitaire. Au moins un cas au Canada, signalé en Ontario, était épidémiologiquement lié à cette éclosion frappant plusieurs États. Au nombre des complications signalées, citons 27 rapports d’orchite, 11 de méningite, 4 d’encéphalite, 4 de surdité, 1 d’oophorite, 1 de mastite, 1 de pancréatite et 1 de complications non précisées; aucun décès n’a été enregistré10. Les données de l’éclosion en Iowa n’ont pas encore été complètement analysées ni publiées. On sait cependant que sur les 1 192 patients, 6 % n’avaient pas été vaccinés, 12 % avaient reçu une dose de RRO, 51 % avaient reçu deux doses, et 31 % ne possédaient aucun dossier vaccinal. D’après des données préliminaires provenant de deux campus collégiaux, le taux d’attaque s’élevait à 2 % dans un collège où 97 % des étudiants avaient reçu deux doses de RRO alors qu’il était de 3,8 % dans un collège où 77 % des étudiants avaient reçu deux doses. Cette éclosion a également été associée au génotype G.

Le 17 mai 2006, l’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) aux États-Unis a mis à jour ses recommandations relatives à la vaccination contre les oreillons. Dorénavant, les enfants d’âge scolaire (de la maternelle à la douzième année) et les adultes à risque élevé (p. ex. les personnes qui travaillent dans des établissements de santé, les voyageurs internationaux et les étudiants dans les établissements d’enseignement de niveau postsecondaire), doivent fournir la preuve qu’ils ont bien reçu deux doses du vaccin contenant le virus vivant des oreillons (au lieu d’une seule dose)¹¹.

Les oreillons demeurent endémiques dans de nombreux pays, partout dans le monde, et le vaccin contre l’infection n’est utilisé que dans 57 % des pays membres de l’Organisation mondiale de la santé, qui sont pour la plupart des pays économiquement plus développés.

Efficacité du vaccin contre les oreillons et baisse de l´immunité

On ignore si l’échec de la vaccination primaire ou le déclin de l’immunité constitue le principal facteur de risque d’oreillons chez les personnes vaccinées. Dans des essais cliniques contrôlés, une dose du vaccin contre les oreillons prévenait dans 95 % des cas la maladie¹². D’après des études d’observation effectuées durant des éclosions d’oreillons, le taux estimatif d’efficacité du vaccin serait cependant plus faible, soit autour de 70 à 80 % dans le cas du schéma à une seule dose^13-18. Des éclosions d’oreillons ont été signalées dans des populations scolaires aux États-Unis qui avaient reçu en très grand nombre (taux de couverture vaccinale de > 95 %) une dose du vaccin contre les oreillons, ce qui semble indiquer que l’administration d’une seule dose ne suffit pas à prévenir les éclosions d’oreillons en milieu scolaire^18,19.

Un certain nombre d’études d’observation ont évalué l’efficacité d’une dose unique et de deux doses du vaccin contre les oreillons^{13, 14,18,20}. Une étude cas/témoins au R.-U. a montré que l’efficacité du vaccin contre les oreillons s’établissait à 64 % (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 40-78 %) après l’administration d’une seule dose comparativement à 88 % (IC à 95 % : 62-96 %) après deux doses lors d’une éclosion survenue à Londres en 1998-1999¹³. Durant une petite éclosion qui a frappé la Suède en 2004, l’efficacité du vaccin a été estimée à 65 % chez les personnes ayant déjà reçu une dose et à 91 % chez celles qui en avaient reçu deux ²⁰. Une étude de l’éclosion récente au R.-U. a mis en évidence une efficacité de 87,8 % (IC à 95 % : 83-91 %) dans le cas d’une dose et de 94,6 % (IC à 95 % : 93-96 %) dans le cas de deux doses de vaccin¹⁴. Un calendrier d’immunisation prévoyant deux doses de RRO utilisé en Finlande depuis 1982 a contribué à accroître les titres d’anticorps dirigés contre le virus des oreillons, le taux de séropositivité, à ralentir le déclin des titres d’anticorps et à éliminer les oreillons indigènes en l’espace de 12 ans²¹.

La durée de l’immunité induite par le vaccin demeure obscure. De nombreuses études font état d’une baisse des titres d’anticorps avec le temps (déclin de l’immunité)15,18,19,22-24. On ignore pendant combien de temps les anticorps persistent dans les milieux où la couverture vaccinale est élevée et où le virus sauvage est peu actif ou ne circule pas; on ne dispose pas non plus pour le moment de données établissant un lien entre des titres d’anticorps spécifiques et la réceptivité aux oreillons. Des étudiants vaccinés > 3 ans avant une éclosion survenue au Tennessee en 1991 couraient un risque modérément plus élevé d’oreillons que ceux qui avaient été vaccinés plus tard (risque relatif [RR] 2,9, IC à 95 % : 0,7-11,6)19. Les sujets vaccinés > 4 ans avant une éclosion au Kansas en 1988-1989 semblaient présenter un taux d’attaque plus élevé (RR 4,3, IC à 95 % : 0,6-30,0), mais cette association n’était pas significative lorsque le risque était évalué en fonction du nombre de doses de vaccin reçues18. Les étudiants qui avaient reçu uniquement une dose de vaccin étaient plus à risque que ceux qui en avaient reçu deux (RR 5,2; IC à 95 % : 1,0-206,2). Durant une éclosion survenue à Bruges, Belgique, en 1995-1996, la proportion d’enfants vaccinés qui ont eu les oreillons a crû progressivement en fonction du laps de temps écoulé depuis la dernière dose du vaccin. Le rôle joué par le déclin de l’immunité a été estimé à l’aide d’un modèle de régression logistique. Dans ce modèle, la probabilité d’être atteint des oreillons augmentait rapidement plus l’intervalle de temps entre la dernière vaccination et l’éclosion était important15. Une étude menée durant une éclosion récente au R.-U. a estimé que l’efficacité d’une seule dose de vaccin s’établissait à 95,9 % (IC à 95 % : 81,1-99,1 %) chez les enfants de 2 ans et baissait à 65,9 % (IC à 95 % : 30,3 %-83,3 %) chez les enfants de 11-12 ans; l’efficacité de deux doses de vaccin s’élevait à 98,8 % (IC à 95 % : 97,0 %-99,5 %) chez les enfants de 5 à 6 ans et diminuait à 86,4 % (IC à 95 % : 74,1%-92,9 %) chez les enfants de 11-12 ans14. Ce lien statistiquement significatif entre la diminution de l’efficacité du vaccin et l’âge des sujets qui ont reçu soit une ou deux doses (p < 0,001) indique également que l’immunité décline.

Indications

Il n’existe actuellement au Canada aucun vaccin contre les oreillons qui ne contienne qu’un seul constituant. Le vaccin combiné contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (RRO) est le seul vaccin offert contre les oreillons. Le Guide canadien d’immunisation²⁵ fournit de l’information sur le vaccin RRO, notamment sur son innocuité et sur les intervalles entre les doses. S’il y a lieu, la seconde dose du vaccin RRO devrait être administrée ≥ 1 mois après la première.

1. Nourrissons et enfants. Dans le cadre d’un programme d’immunisation systématique de tous les enfants, il faudrait donner deux doses du vaccin contenant le virus des oreillons. Les nourrissons devraient recevoir une première dose en association avec les vaccins contre la rubéole et la rougeole (RRO) au moment de leur premier anniversaire ou peu après; la seconde dose devrait être administrée après l’âge de 15 mois ou plus mais avant l’entrée à l’école.

2. Étudiants dans les établissements d’enseignement. Les étudiants qui fréquentent des établissements d’enseignement (secondaire et postsecondaire) devraient fournir la preuve qu’ils ont reçu deux doses de vaccin contenant le virus des oreillons ou une preuve sérologique d’immunité ou avoir des antécédents de la maladie confirmée en laboratoire ou être nés avant 1970.

3. Travailleurs de la santé (TS). Les TS devraient fournir la preuve qu’ils ont reçu deux doses de vaccin contenant le virus des oreillons ou une preuve sérologique d’immunité, ou avoir des antécédents d’oreillons confirmés en laboratoire ou être nés avant 1970. Dans le cas des personnes nées avant 1970, l’administration d’une seule dose du vaccin RRO pourrait être envisagée.

4. Militaires. Les membres du personnel militaire devraient fournir la preuve qu’ils ont reçu deux doses du vaccin contenant le virus des oreillons ou une preuve sérologique d’immunité ou avoir des antécédents d’oreillons confirmés en laboratoire ou être nés avant 1970. Dans le cas de ceux nés avant 1970, l’administration d’une seule dose du vaccin RRO pourrait être envisagée.

5. Lutte contre les éclosions. Une analyse complète des mesures de lutte contre les éclosions d’oreillons dépasse le cadre de la présente déclaration. Par suite de l’implantation d’un calendrier à deux doses contre les oreillons, on s’attend à ce que les éclosions importantes d’oreillons soient beaucoup moins fréquentes. Les cas qui surviennent peuvent cependant contribuer à la transmission des oreillons, habituellement chez des enfants non vaccinés et des jeunes adultes qui n’ont pas reçu les deux doses du vaccin ou qui sont nés après l’époque où la maladie naturelle était répandue. Durant les éclosions, on devrait administrer le vaccin contenant le virus des oreillons aux populations à risque réceptives (notamment aux personnes nées en 1970 ou après qui n’ont reçu qu’une dose du vaccin contenant le virus des oreillons). Les populations à risque devront être définies en fonction des caractéristiques particulières de l’éclosion. On ne recommande pas actuellement d’administrer plus de deux doses du vaccin RRO.

On présume que les personnes nées avant 1970 ont acquis une immunité naturelle contre les oreillons. Certaines de ces personnes peuvent toutefois être réceptives. L’administration d’une dose de RRO devrait être envisagée chez les adultes à risque élevé (TS ou personnel militaire) nés avant 1970 qui n’ont pas de preuve sérologique d’immunité ni d’antécédents d’oreillons confirmés en laboratoire.

Le CCNI révisera et réexaminera la présente déclaration pour tenir compte des nouveaux renseignements disponibles. Il reste encore un certain nombre de questions importantes qui n’ont pas encore été résolues, notamment :

1. L’effet de l’administration d’une seule dose du vaccin contenant le virus des oreillons, au lieu de deux doses, sur la prévention des complications et des séquelles.

2. Une meilleure compréhension de la durée de l’immunité et du déclin de l’immunité et de l’impact de l’administration d’une seconde dose du vaccin contenant le virus des oreillons sur ces deux phénomènes.

3. Les corrélats immunologiques de la protection contre la maladie et de l’impact de l’administration d’une seconde dose du vaccin contenant le virus des oreillons sur la réponse immunitaire.

4. Le moment optimal où il convient d’administrer la deuxième dose prévue dans le calendrier à deux doses.

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25. Le Comité consultatif national de l’immunisation. Guide canadien d’immunisation, 7e édition. Ottawa: ASPC, 2006. No. cat. HP40-3/2006F. (http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/index_f.html)

^† Membres : D^re J. Langley (présidente), D^re S. Deeks (secrétaire générale), D^r K. Laupland, D^r S. Dobson, D^r B. Duval, D^re J. Embree, M^me A. Hanrahan, D^re A. McGeer, D^re S. McNeil, D^re M.-N. Primeau, D^r B. Seifert, D^r B. Tan, D^re B. Warshawsky.

Représentants de liaison : M^me S. Callery (CHICA), D^re P. Hudson (ACSP), D^re B. Bell (CDC), D^re D. Money (SOGC), M^me E. Holmes (CNCI), D^r B. Larke (CMHC), D^re M. Salvadori (SCP), D^re S. Rechner (CMFC), D^r J. Salzman (CCMTMV), D^r D. Scheifele (CAIRE), D^re P. Orr (AMMI Canada).

Représentants d’office : D^r H. Rode (DPBTG), D^r M. Lem (DGSPNI), D^r J. Anderson (MDN), D^re B. Law (DIIR)

^{† †} La présente déclaration a été rédigée par les D^re Shelley Deeks, D^re Marina Salvadori et M^me Tammy Lipskie, et approuvée par le CCNI et l’Agence de la santé publique du Canada.