Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2007-2008

Relevé des maladies transmissibles au Canada
Volume 33 • DCC-7
le 1^er juillet 2007

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)

Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)^†,††

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38 Pages - 891 KB

Addenda ( Mise à jour : 2007-10-16)

Préambule

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à l'Agence de la santé publique du Canada des conseils constants et à jour liés à l'immunisation dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique. L'Agence de la santé publique du Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans la présente déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent le vaccin doivent également connaître le contenu du ou des dépliants pertinents sur le produit. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit ou des dépliants établis par les fabricants du vaccin au Canada. Les fabricants ont fait approuver le vaccin et démontré son innocuité et son efficacité uniquement lorsqu'il est utilisé conformément à la monographie du produit. Les membres du CCNI et les agents de liaison doivent se conformer à la politique de l'Agence de la santé publique du Canada régissant les conflits d'intérêts, notamment déclarer chaque année les conflits d'intérêts possibles.

Introduction

La composition antigénique du vaccin antigrippal a été revue pour la saison 2007-2008. La présente déclaration contient de nouvelles informations concernant l'épidémiologie des grippes humaine et aviaire. Une fois de plus, les inhibiteurs de la neuraminidase sont les agents antiviraux de première intention recommandés pour la prévention de la grippe, plutôt que l'amantadine. Cette année, les recommandations relatives à la vaccination antigrippale systématique ont été élargies de manière à englober toutes les femmes enceintes.

Il existe au Canada deux mesures qui permettent de réduire les effets de la grippe : l'immunoprophylaxie au moyen du vaccin inactivé (virus tué) et la chimioprophylaxie ou le traitement par des médicaments antiviraux spécifiques contre la grippe. L'immunisation constitue le moyen le plus efficace de réduire l'impact de la grippe. Les programmes devraient cibler les personnes qui présentent un risque élevé de complications liées à la grippe, celles qui pourraient leur transmettre la grippe et celles qui fournissent des services communautaires essentiels.

Les virus de la grippe A sont classés en sous-types d'après des critères antigéniques, soit la présence de deux antigènes de surface : l'hémagglutinine (H) et la neuraminidase (N). On a identifié trois sous-types d'hémagglutinine (H1, H2 et H3) et deux sous-types de neuraminidase (N1 et N2) parmi les virus grippaux A à l'origine d'épidémies chez l'homme. L'immunité à l'égard de ces antigènes réduit le risque d'infection et la gravité de la maladie en cas d'infection. La protection conférée par une infection due à un sous-type particulier est faible, voire inexistante, avec d'autres sous-types. Qui plus est, la variation antigénique (dérive antigénique) qui se produit avec le temps à l'intérieur d'un sous-type peut être d'une telle ampleur que l'infection par une souche ou l'administration d'un vaccin contenant cette souche peuvent ne pas immuniser le patient contre des souches faiblement apparentées du même sous-type. Bien que les virus grippaux B aient une plus grande stabilité antigénique que les virus de type A, on observe néanmoins chez eux une variation antigénique. Pour ces raisons, d'importantes épidémies d'affections respiratoires causées par ces nouveaux variants grippaux continuent de survenir.

La transmission interhumaine du virus de la grippe se produit lorsque des gouttelettes provenant des voies respiratoires sont propagées par contact direct, par la toux ou les éternuements ou par les mains contaminées. Chez les adultes, le virus se transmet au cours d'une période allant de 1 jour avant l'apparition des symptômes à 7 jours par la suite. Chez les enfants, la période d'excrétion virale peut être plus longue.

Surveillance nationale de la grippe durant la saison 2006-2007

L'Agence de santé publique du Canada (ASPC) coordonne la surveillance nationale de la grippe par l'entremise de la Division de l'immunisation et des infections respiratoires. Le programme (Surveillance de l'influenza) recueille des données et des éléments d'information de diverses sources afin de brosser un tableau national de l'activité grippale. Les renseignements sur la saison 2006-2007 exposés dans la présente déclaration s'appuient sur les données recueillies jusqu'au 3 mars 2007⁽¹⁾.

Dans l'ensemble, si l'on se fie aux données obtenues jusqu'ici, l'activité grippale a été relativement faible durant la saison grippale 2006-2007⁽²⁾. À l'échelle nationale, elle s'est intensifiée partout au pays de la fin de janvier au début de mars, mais elle est demeurée généralement faible à modérée.

De manière générale, ce sont les virus de type A qui ont dominé, les sous-types H1N1 et H3N2 étant tous deux en circulation. Sur les 4 423 cas de grippe détectés et signalés, 4 250 (96,1 %) correspondaient au type A et 173 (3,9 %), au type B. Les cas de grippe A détectés ont été signalés dans l'ensemble du pays, alors que les cas de grippe B étaient concentrés au Québec et en Colombie-Britannique. Près de la moitié (48 %) des infections grippales confirmées en laboratoire touchaient des enfants de < 10 ans. Même si 28 % des cas de grippe B concernaient des enfants de < 5 ans, une forte proportion de cas de grippe B ont été observés chez les jeunes adultes et les personnes âgées (20 % dans le groupe de 25 à 44 ans et 20 % chez les personnes de > 65 ans).

Le Laboratoire national de microbiologie (LNM) a caractérisé les antigènes du virus grippal dans 614 échantillons transmis par les laboratoires de santé publique et les laboratoires hospitaliers sentinelles du Canada : 382 (62,2 %) étaient apparentés à A/Wisconsin/67/2005(H3N2); 202 (32,9 %) à A/New Caledonia/20/1999(H1N1); 7 (1,1 %) à B/Malaysia/2506/2004 et 23 (3,7 %) à B/Shanghai/ 361/2002. Toutes les souches, sauf celle qui est analogue à B/Shanghai/361/2002, sont comprises dans la composition du vaccin antigrippal 2006-2007 formulé pour le Canada. La majorité des virus grippaux A identifiés au début de la saison étaient apparentés à A/New Caledonia/20/1999(H1N1). Toutefois, le nombre de souches virales apparentées à A/Wisconsin/67/2005(H3N2) est en hausse depuis la mi-janvier; elles représentent maintenant la majorité des souches caractérisées jusqu'ici pour la saison actuelle. Parmi les virus A H1N1 caractérisés, 80 % provenaient de l'Ouest canadien : la Colombie-Britannique (35 %), l'Alberta (25 %) et la Saskatchewan (20 %). Parmi les virus A H3N2 caractérisés, 59 % provenaient de l'Ontario et 25 % de la Colombie-Britannique.

La surveillance permanente des profils de résistance aux antiviraux des souches grippales en circulation fait maintenant partie du programme de surveillance du LNM. Depuis le début de la saison, le LNM a analysé 541 isolats de virus A (167 du sous-type H1N1, 374 du sous-type H3N2) en vue de déterminer s'ils étaient résistants à l'amantadine. Aucun des isolats du virus A H1N1 analysés n'était résistant à l'amantadine, alors que 27,8 % des isolats du virus A H3N2 présentaient une telle résistance. Ces chiffres indiquent une baisse marquée des taux de résistance par rapport à la saison dernière (91,5 %). Sur les 498 isolats soumis à des analyses de résistance à l'oseltamivir (170 virus A H1N1, 301 virus A H3N2 et 26 virus de type B) [le total des chiffres indiqués entre parenthèses est de 497)], aucun ne s'est avéré résistant.

Pour l'instant, aucun changement n'est apporté à la recommandation présentée en novembre 2006 par l'ASPC, à savoir que les dispensateurs de soins de santé du Canada ne prescrivent pas d'amantadine pour le traitement et la prévention de la grippe pour la saison grippale en cours⁽³⁾.

Depuis le début de la saison, les taux hebdomadaires de consultation pour des syndromes grippaux sont demeurés conformes ou inférieurs aux taux de base. Le taux le plus élevé a été observé au cours de la semaine 09 (de la fin de février au début de mars), soit 51 consultations liées à des syndromes grippaux pour 1 000 consultations. Ce chiffre se compare au pic enregistré au cours de la saison précédente (49 pour 1 000 au cours de la semaine 09). Les taux les plus élevés de consultation pour des syndromes grippaux ont été enregistrés chez les enfants : 46 pour 1 000 patients du groupe de 0 à 4 ans et 30 pour 1 000 du groupe de 5 à 19 ans.

Le nombre d'éclosions signalées durant la saison dans les établissements de soins de longue durée (ESLD) est supérieur au nombre enregistré à pareil moment au cours de la saison précédente (112 contre 63), mais il demeure inférieur à celui des années antérieures. Des 406 éclosions de grippe ou de syndromes grippaux signalées, 112 (27,6 %) sont survenues dans des ESLD, 9 (2,2 %) dans des hôpitaux, 257 (63,3 %) dans des écoles et 28 (6,9 %) dans d'autres établissements.

Depuis le début de la saison, une activité grippale générale a été signalée 23 fois par 12 régions dans 5 provinces, surtout entre le début de février et le début de mars 2007. Elle a été le plus élevée à Toronto, en Ontario (35 %) et dans plusieurs régions de la Colombie-Britannique (35 %). Au total, 185 hospitalisations associées à la grippe chez les enfants ont été déclarées par l'entremise du Programme de surveillance active des effets secondaires associés aux vaccins (IMPACT), contre 108 cas à la même période lors de la dernière saison. Le virus A a été identifié chez la majorité des cas d'hospitalisation (93,5 %), et le virus B chez les autres (6,5 %). Parmi les hospitalisations enregistrées au cours de la saison 2006-2007, 30,8 % concernaient des enfants de < 2 ans, et 23,2 %, des enfants de 2 à 4 ans. Un décès associé à la grippe chez les enfants a été déclaré au Canada. Le décès, attribuable à l'infection grippale de type A, est survenu chez un enfant âgé de 5 à 9 ans, auparavant bien portant et n'ayant pas reçu le vaccin antigrippal.

Surveillance internationale de la grippe

De septembre 2006 à janvier 2007, l'activité grippale a été généralement faible par rapport aux mêmes périodes, au cours des dernières années(4). L'activité grippale a débuté en novembre dans l'hémisphère Nord, soit plus tardivement que les années précédentes; elle s'est intensifiée de janvier jusqu'à la mi-février, mais est demeurée dans l'ensemble modérée. Dans l'hémisphère Sud, l'activité grippale est demeurée faible en septembre et a baissé en intensité en octobre(5). Les virus A H1N1 ont circulé aux États-Unis et dans quelques pays d'Europe; les virus A H3N2 ont dominé dans de nombreux pays d'Europe et certains pays ou régions d'Asie. L'activité du virus B a été faible(4). D'après les données sur les isolats caractérisés en Europe au cours de la saison, 70,9 % étaient apparentés à A/Wisconsin/67/2005(H3N2), 17,6 % à A/California/7/2004 (H3N2), 5,9 % à A/NewCaledonia/20/1999(H1N1), 5,5 % à B/Malaysia/ 2506/2004 et < 1 % à B/Jiangsu/10/2003(6).

Aux États-Unis, le virus A H1N1 est le principal virus grippal A circulant au cours de la saison. Sur les 225 virus A, 189 (84,0 %) étaient apparentés à A/New Caledonia/20/1999(H1N1), 11 (4,9 %) étaient des virus apparentés à H1N1 présentant des titres quelque peu diminués d'anticorps dirigés contre des antisérums produits contre la souche A/New Caledonia/20/1999(H1N1), 12 (5,3 %) étaient apparentés à A/Wisconsin/67/2005(H3N2) et 13 (5,8 %) étaient des virus apparentés à H3N2 présentant des titres quelque peu diminués d'anticorps dirigés contre des antisérums produits contre la souche A/Wisconsin/67/2005(H3N2). Sur les 78 virus B, 52 (66,7 %) appartenaient à la lignée B/Victoria/2/1987 (29 virus étaient apparentés à B/Ohio/01/2005 et 23 présentaient des titres quelque peu diminués d'anticorps dirigés contre des antisérums produits contre la souche B/Ohio/01/2005) et 26 (33,3 %) appartenaient à la lignée B/Yamagata/16/1988⁽⁷⁾.

Grippe aviaire

Les éclosions actuellement importantes de grippe aviaire (H3N2) ont d'abord touché des troupeaux de volaille en Asie du Sud-Est en 2003, puis se sont répandues dans plus de 50 pays d'Asie, d'Afrique et d'Europe. Du 1^er décembre 2003 au 20 mars 2007, on a recensé en tout 281 cas humains de grippe A H5N1 et 169 décès (taux global de létalité de 60 %), dans douze pays (Thaïlande, Vietnam, Cambodge, Azerbaïdjan, Chine, Égypte, Indonésie, Iraq, Turquie, Djibouti, Nigeria et République démocratique populaire du Laos). Les cas humains qui ont suivi l'expansion géographique des éclosions de grippe aviaire ont été observés durant toute l'année. La plus forte incidence a été enregistrée au cours des périodes correspondant plus ou moins à l'hiver et au printemps dans l'hémisphère Nord⁽⁸⁾.

D'après une analyse épidémiologique de 256 cas humains de grippe H5N1 confirmés en laboratoire, officiellement signalés à l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et survenus entre novembre 2003 et novembre 2006, l'âge médian des cas confirmés était de 18 ans (intervalle : de 3 mois à 75 ans). Environ la moitié des cas (52 %) étaient âgés de < 20 ans et 89 % de < 40 ans. La moitié des cas (50 %) étaient de sexe masculin. Le taux de létalité le plus élevé (76 %) a été observé chez les personnes âgées de 10 à 19 ans; le taux le plus faible (40 %), chez celles de > 50 ans(8).

Bien qu'on ne puisse écarter, dans certains cas, la possibilité d'une transmission interhumaine entre des contacts étroits, aucune donnée ne permet de conclure à ce jour à l'existence d'une transmission interhumaine efficace ni soutenue. Selon les résultats d'analyses génétiques et antigéniques communiqués par l'OMS, le virus A H5N1 (souche asiatique) s'est modifié depuis 1997, année où les premiers cas d'infection humaine ont été déclarés(9,10). Il ressort d'épreuves de laboratoire que deux virus ayant subi une mutation génétique présentaient une sensibilité modérément réduite à l'oseltamivir; ces virus provenaient de patients traités par l'oseltamivir(11). Il est nécessaire de procéder à des enquêtes plus poussées, autant virologiques qu'épidémiologiques, pour mieux comprendre les effets de ces mutations sur la transmissibilité du virus de l'oiseau à l'humain et entre humains. Cependant, pour l'heure, les mutations ne semblent pas avoir modifié l'épidémiologie de la maladie chez l'humain et ne sont pas fixées dans les virus en circulation. Le virus est toujours un agent de zoonose, n'étant pas adapté à l'humain, et les infections humaines demeurent rares.

Recommandations pour le vaccin antigrippal de 2007-2008

Considérations générales

Le but national des programmes d'immunisation contre la grippe est de prévenir les infections grippales graves et leurs complications, y compris le décès. Par conséquent, le CCNI recommande que la priorité soit accordée aux personnes qui présentent un risque élevé de complications liées à la grippe, à celles qui pourraient leur transmettre la grippe et à celles qui fournissent des services communautaires essentiels. Il encourage néanmoins la vaccination annuelle de tous les Canadiens.

Le choix des souches virales à inclure dans le vaccin élaboré chaque année se fonde sur les caractéristiques antigéniques des souches actuelles et émergentes. L'OMS recommande que le vaccin trivalent pour la saison 2007-2008 dans l'hémisphère Nord contienne des souches de virus apparentées à A/Solomon Islands/3/2006(H1N1), à A/Wisconsin/67/2005(H3N2) et à B/Malaysia/2506/2004. Les fabricants de vaccins peuvent préférer utiliser des souches équivalentes sur le plan antigénique, en raison de leurs propriétés de croissance. Les deux principaux fabricants de vaccins payés par l'État au Canada ont confirmé que les vaccins qui seront commercialisés pour la saison grippale 2007-2008 contiennent ces trois souches antigéniques recommandées par l'OMS.

Le vaccin contre la grippe doit être administré chaque année pour offrir une protection optimale. En raison de la dérive antigénique continuelle du virus, il faut modifier chaque année le vaccin en fonction des souches les plus courantes en circulation afin de protéger la population contre de nouvelles infections. Le meilleur moment pour la vaccination est entre octobre et la mi-novembre. Toutefois, les décisions concernant le moment exact de la vaccination des malades sur pied et des personnes vivant en établissement doivent être fondées sur l'épidémiologie locale, sur la nécessité de profiter du contact entre les soignants et les patients pour vacciner ces derniers ainsi que sur les questions ayant trait aux programmes. Pour obtenir d'autres conseils concernant le moment indiqué pour les programmes de vaccination, on peut consulter les médecins hygiénistes locaux. Si l'on juge préférable de se faire vacciner avant le début de la saison grippale, il n'en demeure pas moins que le vaccin peut être administré jusqu'à la fin de la saison. Les travailleurs de la santé doivent profiter de toutes les occasions qui se présentent pour administrer le vaccin aux personnes à risque qui n'ont pas été vaccinées pendant la saison en cours, même après l'observation d'une activité grippale dans la collectivité.

Personnes pour qui le vaccin est recommandé
(voir le tableau 1)

Les vaccins contre la grippe dont l'usage est actuellement approuvé au Canada sont immunogènes et sûrs, et n'entraînent que des effets secondaires minimes (voir Effets secondaires et Contre-indications et précautions). Le vaccin contre la grippe peut être administré à toute personne de ≥ 6 mois pour qui il n'existe aucune contre-indication.

Pour que les programmes d'immunisation puissent réduire la morbidité et la mortalité associées à la grippe ainsi que l'impact de la maladie dans les collectivités, ils doivent cibler les personnes qui présentent un risque élevé de complications liées à la grippe, celles qui pourraient leur transmettre la grippe et celles qui fournissent des services communautaires essentiels. Ces personnes demeurent la cible prioritaire des programmes de vaccination contre la grippe. Toutefois, la grippe saisonnière et ses complications qui frappent les personnes qui ne sont pas considérées comme à risque de complications (personnes en bonne santé âgées de 2 à 64 ans), entraînent également une morbidité et des coûts sociétaux importants.

Tableau 1. Personnes pour qui le vaccin antigrippal est recommandé

 

 

Personnes à haut risque de complications liées à la grippe

• Adultes et enfants atteints de certaines affections chroniques. Un certain nombre d'affections chroniques, si elles sont assez graves pour justifier un suivi médical régulier ou des soins hospitaliers, sont associées à un risque accru de complications liées à la grippe ou pourraient entraîner une exacerbation de la maladie chronique. Parmi ces affections figurent les affections cardiaques ou pulmonaires (notamment la dysplasie broncho-pulmonaire, la fibrose kystique du pancréas et l'asthme), le diabète sucré et d'autres maladies métaboliques, le cancer, l'immunodéficience et l'immunodépression (due à une maladie sous-jacente ou à un traitement), une néphropathie, l'anémie ou une hémoglobinopathie, et toute affection qui compromet l'évacuation des sécrétions respiratoires et qui est associée à une augmentation du risque de fausse route. Se classent dans cette catégorie les enfants et les adolescents (de 6 mois à 18 ans) atteints d'une maladie traitée pendant de longues périodes par de l'acide acétylsalicylique (en raison de la possibilité d'un risque accru de syndrome de Reye à la suite d'une grippe).

• Résidents de maisons de santé et d'autres établissements de soins de longue durée, quel que soit leur âge. Ces sujets présentent souvent au moins un problème de santé chronique, et leur milieu de vie peut être propice à la propagation de la maladie.

• Personnes de ≥ 65 ans. Le nombre estimatif d'hospitalisations associées à la grippe dans ce groupe d'âge varie de 125 à 228 pour 100 000 personnes en santé⁽¹²⁾, et les taux de mortalité augmentent avec l'âge⁽¹³⁾.

• Enfants en santé de 6 à 23 mois. Les enfants de ce groupe d'âge courent un plus grand risque d'être hospitalisés pour une grippe que les enfants plus âgés et les jeunes adultes bien portants. Selon les estimations de diverses études, les hospitalisations sont très fréquentes chez les enfants de moins de deux ans. Selon diverses études réalisées en Amérique du Nord, les taux dans ce groupe d'âge varient de 90 à 1 000 admissions pour 100 000 enfants en santé^(14-16). Ces taux sont comparables ou supérieurs à ceux qui s'appliquent aux personnes de plus de 65 ans. La vaccination contre la grippe des enfants âgés de 2 à 5 ans est efficace^(17-19). Rares sont les essais qui ont été réalisés auprès des enfants de 6 à 23 mois. Le CCNI reconnaît que le nombre d'études de même que le nombre de participants aux essais comparatifs randomisés portant sur la vaccination contre la grippe chez les enfants de ce groupe d'âge sont peu nombreux, qu'il y a toujours des questions sans réponse, notamment l'efficacité du vaccin chez les enfants non sensibilisés n'ayant jamais été vaccinés ni infectés, et que les conclusions d'études sur la rentabilité des programmes d'immunisation systématique dans ce groupe d'âge varient^(20-21). Le CCNI encourage fortement la réalisation d'autres recherches sur ces sujets. Néanmoins, en raison des données existantes indiquant une incidence élevée des hospitalisations associées à la grippe chez les enfants en santé de < 24 mois, le CCNI recommande l'inclusion de ce groupe d'âge parmi les personnes qui doivent recevoir en priorité le vaccin contre la grippe.

• Femmes enceintes. Les femmes enceintes atteintes de l'une ou l'autre des affections chroniques décrites plus haut sont à risque élevé de complications grippales. Le CCNI a déjà considéré qu'elles faisaient partie des personnes qui devaient être immunisées en priorité⁽²²⁾. Les taux d'immunisation des femmes enceintes présentant des maladies concomitantes, toutefois, sont généralement faibles dans toutes les études, fluctuant entre 0 % et 20 %^(23-28). La mise en oeuvre de programmes d'immunisation contre la grippe qui viseraient l'ensemble des femmes enceintes, plutôt que des sous-groupes de femmes enceintes, pourrait être plus efficace et permettre une couverture vaccinale plus complète des femmes enceintes le plus à risque. Les taux d'hospitalisation et de consultations médicales pour des problèmes respiratoires associés à la grippe sont plus élevés chez les femmes enceintes en santé que chez les femmes des mêmes groupes d'âge qui ne sont pas enceintes, même si l'incidence de ces complications est plus faible que chez les femmes enceintes présentant des maladies concomitantes. C'est pourquoi le CCNI recommande l'inclusion de toutes les femmes enceintes parmi les personnes qui doivent recevoir le vaccin contre la grippe.

  Une surmorbidité et une surmortalité associées à la pneumonie et à la grippe ont été observées chez les femmes enceintes au cours des pandémies de 1918 et de 1957^(29-30). Selon des études réalisées en milieu hospitalier, la pneumonie, cause la plus fréquente d'infection non obstétricale chez les femmes enceintes, toucherait de 0,11 à 2,3 % des femmes⁽²⁹⁾. Les risques d'infection grippale compliquée chez les femmes enceintes en santé par rapport aux femmes enceintes qui présentent des maladies concomitantes varient d'une étude à l'autre^{(24-26, 28, 31-33)}. Les deux populations sont mises en parallèle dans de nombreuses études. De plus, il n'est pas toujours évident d'estimer l'ampleur des effets indésirables associés à la grippe par opposition à celle des autres maladies d'origine infectieuse puisqu'il arrive qu'on retienne comme issue le syndrome grippal plutôt que l'infection confirmée en laboratoire.

  Depuis 2004, il est recommandé d'immuniser toutes les femmes enceintes aux ÉtatsUnis(34). Une évaluation de la morbidité maternelle et périnatale dans une population du Tennessee inscrite à Medicaid a révélé un taux d'hospitalisation pour des problèmes respiratoires de 200 pour 100 000 femmes enceintes ou en période périnatale ne présentant aucun facteur de risque de complications liées à la grippe, et de 100 à 6 000 pour 100 000 chez les femmes atteintes d'asthme, de diabète ou d'une autre maladie associée à un risque élevé; cependant, aucun effet secondaire n'a été observé sur l'issue périnatale(32). L'examen d'un vaste organisme américain de gestion des soins a révélé que 8,3 % des femmes enceintes et des femmes qui venaient d'accoucher présentaient un syndrome grippal; chez 5,4 % des cas, les symptômes étaient assez graves pour nécessiter une consultation aux urgences ou une hospitalisation(26). Dans les deux études, le risque augmentait lorsque la grossesse était avancée.

  Dans un autre vaste établissement de gestion des soins où on a suivi plus de 49 000 naissances vivantes, 4,7 % des femmes se sont rendues au moins une fois dans un service de consultations externes en raison d'un syndrome grippal. Neuf hospitalisations consécutives à une pneumonie ont été enregistrées durant cinq saisons grippales (18,2 cas pour 100 000 habitants)⁽²⁵⁾. Une étude en population générale, menée récemment en Nouvelle-Écosse et reposant sur le couplage des dossiers de 1990 à 2002, a révélé que chez les femmes présentant une maladie concomitante, 44,9 hospitalisations pour 10 000 femmes-mois durant la saison grippale étaient liées à des problèmes respiratoires⁽²⁸⁾. D'après les comparaisons effectuées avec ces mêmes femmes durant une année où elles n'étaient pas enceintes, le risque relatif d'hospitalisation se chiffre à 8,5 (intervalle de confiance [IC] à 95 % 5,1-13,9). Chez les femmes en santé au troisième trimestre de grossesse, on a recensé au cours de 13 années 20 admissions de femmes dont le diagnostic principal était une affection respiratoire, ce qui représente un taux d'admission de 1,94/10 000 femmes-mois (risque relatif ajusté = 2,4, IC 1,2-4,9) comparativement à ces mêmes femmes en dehors de la saison grippale. Toujours chez les femmes en santé dans leur troisième trimestre de grossesse, le taux global d'admission en raison de problèmes respiratoires atteignait 7,36/10 000 femmes-mois durant la saison grippale, comparativement à 3,06/10 000 en dehors de la saison grippale. D'après une analyse des hospitalisations attribuables à la grippe au Canada de 1994 à 2000 chez les femmes présentant ou non des maladies concomitantes^{( 33)}, 60 % des admissions liées à des problèmes respiratoires chez les femmes enceintes en santé au cours des quatre semaines où l'activité grippale a culminé pouvaient être imputées à la grippe. Dans l'ensemble, une femme enceinte en santé pour 1 000 a été hospitalisée au cours d'une année en raison d'une maladie attribuée à la grippe. Ce chiffre indique que le risque d'hospitalisation attribué à la grippe est un phénomène relativement peu fréquent, mais il est 18 fois plus élevé que chez les femmes en santé qui ne sont pas enceintes.

  Aucun essai comparatif randomisé n'a été mené pour évaluer l'efficacité du vaccin antigrippal durant la grossesse. Une étude rétrospective des femmes enceintes vaccinées et non vaccinées dans un vaste organisme de gestion des soins n'a révélé aucune différence dans l'incidence du syndrome grippal ni dans les hospitalisations associées à un diagnostic principal de grippe ou de pneumonie; cependant, la puissance statistique de l'étude était insuffisante, étant donné que 7 % des femmes seulement avaient été vaccinées(25). L'immunisation de la mère n'a pas été associée à une diminution du nombre de consultations pédiatriques pour un syndrome grippal, d'après une analyse de la base de données du projet Vaccine Safety Datalink(27).

  On considère que le vaccin antigrippal est sûr pour les femmes enceintes à tous les stades de la grossesse^{(35, 36, 37, 38)} ainsi que pour les femmes qui allaitent. L'immunisation des femmes enceintes offre l'avantage potentiel de protéger le foetus grâce au passage des anticorps à travers le placenta^{(39, 40)} ou dans le lait maternel.

Personnes qui pourraient transmettre la grippe à des sujets à risque élevé de complications liées à la grippe

Les personnes qui pourraient transmettre la grippe à des sujets à risque élevé devraient être vaccinées tous les ans, que ces sujets à risque aient été vaccinés ou non. L'immunisation des dispensateurs de soins est associée à une baisse de la mortalité, de la morbidité et de l'utilisation de services de santé chez les clients, et de la morbidité et l'absentéisme chez les membres du personnel^(41-46). L'immunisation des dispensateurs et des clients est liée à une diminution du risque d'éclosions de syndromes grippaux⁽⁴⁷⁾. Au nombre des personnes capables de transmettre la grippe à des sujets à risque élevé de complications figurent :

• Les dispensateurs de soins de santé et d'autres soins dans des établissements et en milieux communautaires qui, par leurs activités, pourraient transmettre la grippe aux sujets à risque élevé de complications. Ce sousgroupe comprend les visiteurs réguliers, le personnel d'urgence, les personnes qui ont des contacts avec des résidents d'établissements ou de résidences de soins de longue durée et les personnes qui dispensent des soins à domicile aux sujets appartenant aux groupes à risque élevé;
• Les contacts familiaux (adultes et enfants) de personnes à risque élevé de complications grippales, que ces dernières aient été vaccinées ou non. Citons entre autres les contacts familiaux des nourrissons de < 6 mois (qui sont à risque élevé de complications grippales, mais pour qui il n'existe actuellement aucun vaccin efficace), des enfants de 6 à 23 mois et desfemmes enceintes;
• les personnes qui gardent régulièrement des enfants de < 24 mois, que ce soit à la maison ou à l'extérieur;
• les personnes qui fournissent des services à des sujets à risque élevé dans un milieu fermé ou relativement fermé (p. ex. équipage de navires).

Autres

• Personnes qui fournissent des services communautaires essentiels. On devrait encourager la vaccination de ces personnes afin que leurs activités habituelles soient le moins perturbées possible durant les épidémies annuelles. Les employeurs et leurs employés en bonne santé devraient envisager la vaccination annuelle, car il a été établi qu'elle contribuait à réduire l'absentéisme dû aux maladies respiratoires et à d'autres maladies.
• Personnes en contact direct avec de la volaille infectée par le virus de la grippe aviaire durant les activités d'abattage. Celles-ci peuvent courir un plus grand risque de grippe aviaire à cause de leur exposition durant les activités d'abattage(48,49). Dans certains pays, on recommande de plus en plus la vaccination annuelle contre la grippe de ces travailleurs(50) en invoquant le fait qu'elle pourrait prévenir l'infection de ces personnes par des souches du virus de la grippe humaine, réduisant ainsi le risque de réassortiment des gènes des virus humain et aviaire advenant une co-infection par le virus de la grippe aviaire(51). On peut définir le contact direct comme un contact suffisant avec la volaille infectée pour que le virus aviaire puisse se transmettre à la personne exposée. Sont en contact direct les personnes qui effectuent l'abattage de même que d'autres qui peuvent être exposés directement au virus aviaire, comme les vétérinaires qui supervisent l'opération et les inspecteurs. Les anticorps protecteurs contre les souches du virus humain contenues dans le vaccin n'apparaissent pas avant 10 à 14 jours; les personnes vaccinées juste avant leur exposition à la grippe aviaire n'auront donc pas encore produit d'anticorps. Une prophylaxie antivirale pendant cet intervalle devrait être utilisée pour prévenir l'infection par les virus de la grippe aviaire ou humaine durant l'abattage. Pour de plus amples renseignements concernant les problèmes de santé humaine liés aux éclosions nationales de grippe aviaire, consulter le document d'information de l'ASPC à l'adresse suivante : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/daio-enia/index_f.html (voir également la section intitulée Utilisation des antiviraux à des fins prophylactiques).

 

Autres commentaires concernant l'immunisation contre la grippe

• Immunisation des personnes en santé de 2 à 64 ans. Il faudrait encourager toute personne dans ce groupe d'âge à se faire vacciner, même si elle n'appartient pas à l'un des groupes prioritaires susmentionnés. D'après des analyses systématiques des essais comparatifs randomisés portant sur le vaccin inactivé contre la grippe chez des enfants et des adultes en santé, le vaccin peut prévenir jusqu'à 70 % des infections grippales confirmées en laboratoire^{(17-19, 52)}.

  Aux États-Unis, l'American Academy of Family Physicians et l'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommandent que la vaccination antigrippale universelle des adultes se fasse à partir de l'âge de ≥ 50 ans. La principale justification tient à ce que de nombreuses personnes de 50 à 64 ans souffrent d'affections à haut risque, comme le diabète sucré ou une cardiopathie. Or, le taux d'immunisation antigrippale est faible chez les adultes de ce groupe d'âge, atteints d'affections chroniques à haut risque, et ce, parce que ces personnes ne savent pas qu'elles sont atteintes d'une affection à risque élevé, qu'elles n'ont pas accès aux soins de santé ou que les travailleurs de la santé ne les immunisent pas. Il serait peut-être plus facile de joindre les personnes davantage exposées aux complications de la grippe à cause de leur état de santé en recourant à des lignes directrices fondées sur l'âge plutôt qu'à des lignes directrices axées sur la reconnaissance de certaines affections à haut risque, comme celles qui existent actuellement. D'après une étude, une telle approche serait rentable⁽⁵³⁾.

  Depuis 2006, l'ACIP recommande que les enfants âgés de 24 à 59 mois soient immunisés annuellement(34) parce que le risque de consultations liées à la grippe aux urgences et à un centre de consultations externes est plus élevé dans ce groupe d'âge(54). Au Canada, pendant la saison grippale 2004-2005, on a enregistré 374 admissions associées à la grippe dans 12 hôpitaux pédiatriques(2); 27 % concernaient des enfants âgés de 2 à 5 ans. La durée moyenne du séjour à l'hôpital de ces enfants était de 4,2 jours; 27 % ont été admis dans une unité de soins intensifs(55). Les taux annuels moyens par âge des admissions d'enfants pour des problèmes respiratoires imputables à la grippe au Canada sont d'environ 150 pour 100 000 à deux ans; par la suite, ils vont en diminuant de sorte qu'à l'âge de 5 ans, les taux se comparent à ceux observés chez les enfants plus âgés et chez les adultes(14).

  Des études d'observation et une modélisation mathématique de la transmission de la grippe dans les collectivités laissent croire qu'en vaccinant les enfants d'âge scolaire, on pourrait réduire la morbidité et la mortalité associées à la grippe dans le reste de la population^(56-61). Dans le cadre d'un essai ouvert non randomisé portant sur deux collectivités américaines, l'administration d'un vaccin vivant atténué à une proportion de 20 % à 25 % des enfants de 1,5 an à 18 ans a été associée à une protection indirecte contre les maladies respiratoires nécessitant des soins médicaux chez les adultes de > 35 ans⁽⁶²⁾. L'immunisation antigrippale en milieu scolaire à l'aide d'un vaccin vivant atténué a entraîné une diminution des symptômes grippaux et de leurs conséquences dans les ménages où les enfants avaient été vaccinés⁽⁶³⁾. L'immunisation universelle contre la grippe en Ontario, en place depuis 2000, a été associée à une augmentation de la proportion de sujets vaccinés dans les populations à haut risque⁽⁶⁴⁾ et à une diminution de l'utilisation des salles d'urgence (Jeff Kwong, Ontario Institute of Clinical and Evaluative Science, Université de Toronto, communication personnelle, 2006).

  L'ACIP envisage d'étendre l'immunisation antigrippale annuelle à tous les enfants d'âge scolaire de 18 ans et moins aux ÉtatsUnis et peut-être de mettre en oeuvre ce projet en 2008-2009 (http://www.cdc.gov/vaccines/recs/acip/downloads/mtg-slides-feb07/05-influenza-1-allos_fiore.pdf).

• Voyageurs. Les personnes atteintes de certaines affections chroniques ou présentant d'autres facteurs qui en feraient des personnes pour qui le vaccin antigrippal est recommandé devraient être immunisées, comme il en a été question plus haut (tableau 1). Les personnes en bonne santé devraient être encouragées à se faire vacciner. Les vaccins préparés expressément contre les souches dont on prévoit qu'elles circuleront dans l'hémisphère Sud ne sont pas encore disponibles au Canada. Pour de plus amples renseignements sur les conseils aux voyageurs concernant la prévention de la grippe, il convient de consulter la déclaration du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages⁽⁶⁵⁾.

  Le CCNI est d'avis que pour ce qui est des programmes canadiens, les décisions concernant les moyens de joindre et de vacciner les « Personnes pour qui le vaccin est recommandé » devraient être prises par les autorités responsables de la planification et de la mise en oeuvre de ces programmes.

Immunogénicité et efficacité

L'administration intramusculaire du vaccin inactivé contre la grippe entraîne la production d'anticorps de type IgG circulants dirigés contre l'hémagglutinine virale et la neuraminidase ainsi qu'une réponse des lymphocytes T cytotoxiques. On croit que les réponses humorale et à médiation cellulaire jouent toutes deux un rôle dans l'immunité contre la grippe. La production des anticorps et leur persistance après la vaccination dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge de la personne vaccinée, son exposition antérieure et postérieure aux antigènes et la présence éventuelle d'une immunodéficience. Les taux d'anticorps, qui sont corrélés à la protection vaccinale, atteignent généralement leur sommet 2 semaines après la vaccination. Comme les virus changent au fil du temps, on ne peut s'attendre à ce que l'immunité conférée au cours d'une saison empêche l'infection par une souche induite par une dérive antigénique (immunité hétérotypique). C'est pourquoi les constituants antigéniques des vaccins changent d'une année à l'autre. D'où aussi l'importance d'une immunisation annuelle.

Rien n'indique que l'administration annuelle répétée du vaccin antigrippal nuise à la réponse immunitaire contre le virus de la grippe. De nombreuses études montrent que le vaccin antigrippal est efficace, davantage contre la grippe confirmée en laboratoire que contre les cas conformes à une définition clinique, mais non confirmés en laboratoire(66). Lorsque la concordance est bonne, le vaccin antigrippal peut prévenir la grippe chez environ 70 % à 90 % des enfants et des adultes en bonne santé(17-19, 52); lorsque des différences importantes existent entre les souches en circulation et les souches contenues dans le vaccin, l'efficacité du vaccin peut s'élever à 70 % mais peut être beaucoup plus faible(67, 68). Il ressort également d'études systématiques que le vaccin antigrippal entraîne une baisse de l'incidence de la pneumonie, des hospitalisations et de la mortalité chez les personnes âgées(69) et qu'elle atténue les exacerbations de la maladie chez les sujets atteints d'une maladie pulmonaire obstructive chronique(70). Selon des études d'observation, l'immunisation est associée à une diminution des consultations médicales, des hospitalisations et de la mortalité chez les personnes à haut risque de < 65 ans(71), des hospitalisations consécutives aux cardiopathies et aux accidents vasculaires cérébraux chez les personnes âgées(72) et des hospitalisations et de la mortalité chez les personnes atteintes de diabète sucré(73).

Les enfants de < 9 ans n'ayant jamais été vaccinés contre la grippe doivent recevoir deux doses du vaccin antigrippal (tableau 2). Selon un examen d'un ensemble de données administratives portant sur 5 000 enfants en santé de 6 à 21 mois, deux doses de vaccin ont permis dans 69 % et dans 87 % des cas d'éviter des consultations médicales liées au syndrome grippal, et à la pneumonie et à la grippe, respectivement, au cours de la saison 2003-2004. Une dose du vaccin antigrippal trivalent (VAT) n'a conféré aucune protection contre ces issues⁽⁷⁴⁾. D'après une analyse multivariée des cas de syndromes grippaux suivis par un médecin au cours de la saison 2003-2004, les taux estimatifs d'efficacité vaccinale chez des enfants âgés de 6 mois à 8 ans, ayant reçu deux doses de VAT (soit au printemps et en automne ou deux fois en automne), étaient de 51 % dans le cas de la pneumonie et de la grippe et de 23 % dans le cas des syndromes grippaux alors qu'ils étaient de 23 % et de 5 % respectivement chez les enfants n'ayant reçu qu'une dose du vaccin au cours de l'automne⁽⁷⁵⁾. Selon un essai non randomisé dans lequel l'immunogénicité d'une dose de VAT administrée au cours de la première année, suivie d'une dose unique administrée au cours de la seconde année de l'immunisation, a été comparée à celle d'un calendrier comprenant l'administration de deux doses au cours de la première année de l'immunisation, seuls 27 % des enfants en santé de 6 à 24 mois ayant reçu une seule dose au cours de la saison précédente avaient acquis un taux protecteur d'anticorps contre l'antigène du virus grippal B, contre 86 % dans le groupe ayant reçu deux doses⁽⁷⁶⁾. L'antigène B du VAT avait changé entre les deux saisons observées. Il importe de souligner que l'immunogénicité n'était pas très différente pour l'antigène H3N2 (qui avait changé au cours de la seconde année) et pour l'antigène H1N1 (qui n'avait pas changé). À la lumière de ces constats, les recommandations concernant le nombre de doses de vaccin antigrippal à offrir aux enfants de < 9 ans ont été modifiées. Il faudrait administrer deux doses au cours de la seconde année de l'immunisation antigrippale si l'enfant n'a reçu qu'une dose du vaccin durant la première année.

Il pourrait être inutile d'administrer deux doses au cours de la seconde année aux enfants n'ayant reçu qu'une dose au cours de la première année si les antigènes du vaccin n'ont pas changé. Ainsi, un essai comparatif randomisé a montré qu'une dose (ou l'absence de dose) offerte aux enfants en santé de 6 à 23 mois, suivie d'un calendrier à deux doses d'un vaccin inchangé, administrées au cours de l'automne, a entraîné une réponse anticorps analogue⁽⁷⁷⁾.

Le vaccin peut être moins efficace dans certaines populations (p. ex. personnes immunodéprimées, personnes âgées) que chez les adultes bien portants. Toutefois, cette efficacité moindre ne devrait pas empêcher la vaccination des personnes à risque élevé de morbidité associée à la grippe, puisqu'il est possible qu'elles soient tout de même protégées. La vaccination contre la grippe peut induire la production d'anticorps à un taux protecteur chez une bonne partie des adultes et des enfants immunodéprimés, notamment chez les greffés, les personnes atteintes de maladies prolifératives des systèmes hématopoïétique ou lymphatique et les personnes infectées par le VIH. Si l'on se fie à deux études, l'administration d'une deuxième dose du vaccin antigrippal chez les personnes âgées ou d'autres personnes dont la réponse immunitaire pourrait être faible n'a pas pour effet de stimuler l'immunité^{(78, 79)}.

Administration du vaccin antigrippal
Posologie

La posologie et le type de vaccin contre la grippe recommandés sont présentés au tableau 2. Les vaccins antigrippaux offerts au Canada sont des vaccins à virion fragmenté ou sous-unitaires inactivés. Deux produits, (Vaxigrip^MD, Fluviral S/F^MD) sont des vaccins à virion fragmenté qui ont été traités avec un solvant organique afin d'éliminer les glycoprotéines de surface et de réduire ainsi la réactogénicité du vaccin. Influvac^MC est un vaccin sous-unitaire trivalent inactivé contenant des antigènes de surface du virus de la grippe, qui est actuellement autorisé pour utilisation chez les personnes de ≥ 18 ans. Chaque dose de 0,5 mL du vaccin contient 15 μg d'hémagglutinine de chaque antigène. Les enfants de < 9 ans doivent recevoir deux doses du vaccin antigrippal, administrées à 4 semaines d'intervalle, s'ils ont reçu une dose du vaccin (ou n'en ont reçu aucune) pendant une saison grippale antérieure.

L'administration des vaccins antigrippaux actuellement disponibles n'est pas recommandée chez les nourrissons de < 6 mois.

Tableau 2 Posologie recommandée pour le vaccin contre la grippe, selon l'âge, pour la saison 2007-2008

*Les enfants de < 9 ans doivent recevoir deux doses du vaccin antigrippal, administrées à 4 semaines d'intervalle, s'ils ont reçu une dose du vaccin (ou n'en ont reçu aucune) pendant une saison grippale antérieure et s'ils n'ont jamais reçu deux doses au cours d'une même saison.

L'administration intramusculaire est privilégiée. On recommande de pratiquer l'injection dans le deltoïde chez les adultes et les enfants de ≥ 12 mois et dans la région antérolatérale de la cuisse chez les nourrissons de < 12 mois.

Effets secondaires

Le vaccin contre la grippe ne peut pas causer la grippe, car il ne contient pas de virus vivant. Il se produit souvent une douleur au point d'injection pouvant persister jusqu'à 2 jours chez les adultes, mais celle-ci perturbe rarement les activités quotidiennes. L'administration prophylactique d'acétaminophène peut diminuer la fréquence de la douleur au point d'injection⁸⁰. On n'a observé aucune augmentation de la fréquence de la fièvre ni d'autres symptômes généraux chez les adultes en bonne santé qui ont reçu le VAT par rapport à ceux qui ont reçu un placebo.

Les vaccins à virion fragmenté contre la grippe sont sûrs et bien tolérés chez les enfants en santé. Des réactions locales bénignes, surtout une sensibilité au point d'injection, sont observées chez 7 % ou moins des enfants en santé de < 3 ans. Une fièvre peut se produire après la vaccination chez 12 % ou moins des enfants vaccinés de 1 à 5 ans.

Plusieurs vaccins antigrippaux actuellement vendus au Canada contiennent d'infimes quantités de thimérosal, qui est utilisé comme agent de conservation⁽⁸¹⁾. Un vaccin ne renfermant pas de thimérosal (Influvac^MC, Solvay Pharma) est cependant approuvé au Canada pour les personnes de ≥ 18 ans⁽⁸²⁾. Des études rétrospectives de cohortes faites à partir de vastes bases de données sur la santé ont montré qu'il n'existe aucune association entre l'administration durant l'enfance de vaccins contenant du thimérosal et des effets neurodéveloppementaux, notamment les troubles du spectre autistique. Néanmoins, en réponse aux inquiétudes de la population, les fabricants de vaccins antigrippaux au Canada s'efforcent actuellement de produire et de commercialiser des vaccins antigrippaux sans thimérosal.

Les réactions allergiques au vaccin antigrippal sont rares et résultent probablement d'une hypersensibilité à certains composants du vaccin, notamment aux infimes quantités de résidus de protéines d'oeufs.

Le syndrome de Guillain-Barré (SGB) a été diagnostiqué chez des adultes à la suite de l'administration du vaccin contre la grippe porcine en 1976, et des données militent en faveur de l'existence d'une relation causale entre le vaccin et le SGB durant cette saison⁽⁸³⁾. Dans le cadre d'un vaste survol des études publiées depuis 1976, l'Institute of Medicine des États-Unis a conclu qu'on ne disposait pas de suffisamment de données pour confirmer ou infirmer l'existence d'une relation causale entre le SGB chez les adultes et les vaccins antigrippaux administrés après le programme de vaccination contre la grippe porcine en 1976⁽⁸⁴⁾.

Dans une étude canadienne, l'incidence de base du SGB attribuable à n'importe quelle cause a été estimée à 2,02 cas pour 100 000 personnes-années en Ontario et à 2,30 cas pour 100 000 personnes-années au Québec⁽⁸⁵⁾. Divers agents infectieux, tels que Campylobacter jejuni, le cytomégalovirus, le virus Epstein-Barr et Mycoplasma pneumoniae, ont été associés au SGB⁽⁸⁶⁾. Un constat ressort systématiquement d'une série de cas, à savoir la survenue d'une infection dans les six semaines précédant l'apparition d'un SGB chez environ les deux tiers des patients⁽⁸⁶⁾. On ne sait pas si l'infection par le virus de la grippe est elle-même associée au SGB. D'après une étude rétrospective des campagnes américaines de vaccination contre la grippe en 1992-1993 et 1993-1994, le risque relatif ajusté de SGB associé à la vaccination serait 1,7 fois plus élevé (IC à 95 % 1,0 - 2,8, p = 0,02)⁽⁸⁸⁾. Ce constat rejoint les conclusions d'une étude plus récente réalisée au Canada et portant sur une série de cas autoappariés, tirés de la base de données sur les soins de santé de l'Ontario, pour la période de 1992 à 2004. Il s'en dégage en effet que le risque relatif estimé d'hospitalisation consécutive à un SGB dans les huit semaines suivant une vaccination antigrippale était de 1,45 chez les sujets vaccinés comparativement aux sujets témoins (IC à 95 % 1,05 - 0,99, p = 0,02⁸⁸). D'après ces études, le risque absolu de SGB au cours de la période suivant la vaccination est d'environ 1 cas de plus par million de sujets vaccinés par rapport au taux de SGB de base. Il y a lieu de soupeser les avantages découlant du vaccin antigrippal (voir Immunogénicité et efficacité) par rapport à ce faible risque. L'étude réalisée en Ontario a également tenu compte de l'incidence du SGB dans l'ensemble de la population ontarienne depuis 2000, lorsqu'un programme universel d'immunisation antigrippale a été mis en place dans cette province : aucune hausse statistiquement significative des hospitalisations consécutives à un SGB n'a été observée.

On ignore également si la vaccination contre la grippe augmente le risque de récurrence du syndrome chez des sujets qui en ont déjà été atteints. Il semble pour l'heure prudent d'éviter de vacciner contre la grippe les personnes qui ont souffert du SGB dans les 8 semaines suivant une vaccination antérieure. On ne sait pas si la vaccination antigrippale a pour effet d'accroître le risque de récurrence du SGB chez des personnes ayant déjà présenté ce syndrome, associé à n'importe quelle cause. Le vaccin contre la grippe n'est pas reconnu comme un facteur prédisposant au syndrome de Reye chez les vaccinés.

Durant la saison grippale 2000-2001, l'ASPC a été informée d'un nombre accru de cas de symptômes et de signes associés au vaccin, qui ont par la suite été décrits comme un syndrome oculo-respiratoire (SOR)⁽⁸⁹⁾. La définition de cas est la suivante : apparition d'une rougeur oculaire bilatérale et/ou de symptômes respiratoires (toux, respiration sifflante, oppression thoracique, difficulté à respirer ou à avaler, voix rauque ou mal de gorge) et/ou oedème facial survenant dans les 24 heures qui suivent la vaccination antigrippale. Le mécanisme physiopathologique qui sous-tend le SOR n'a pas été élucidé, mais est considéré comme distinct de l'allergie médiée par les IgE.

De 5 % à 34 % environ des patients qui ont déjà présenté un SOR peuvent connaître une récurrence à la suite de la vaccination. Toutefois, la plupart des épisodes sont moins graves que l'épisode initial, et les vaccinés sont disposés à se faire revacciner les années subséquentes⁽⁹⁰⁾. Les personnes revaccinées qui souffrent de nouveau d'un SOR ne connaîtront pas nécessairement d'autres épisodes de SOR lors d'une vaccination ultérieure. Rien n'indique dans les données sur les effets secondaires importants qu'il faille accorder la préférence à un vaccin plutôt qu'à un autre lorsqu'on revaccine une personne qui a déjà présenté un SOR^(52,53).

Il convient de consulter le Guide canadien d'immunisation pour obtenir plus de détails sur l'administration du vaccin et la prise en charge des effets secondaires.

Contre-indications et précautions

Le vaccin antigrippal ne doit pas être administré aux personnes qui ont eu une réaction anaphylactique à la suite de l'administration d'une dose dans le passé.

Les personnes qui présentent une hypersensibilité aux oeufs médiée par les IgE (se manifestant par de l'urticaire, un oedème de la bouche et de la gorge, une difficulté à respirer, de l'hypotension ou un état de choc) ne devraient pas recevoir systématiquement le vaccin contre la grippe. Les personnes allergiques aux oeufs qui présentent un risque de complications liées à la grippe devraient être évaluées par un allergologue, car la vaccination pourrait être possible après une évaluation soignée, des tests cutanés et une vaccination à doses progressives ou une désensibilisation. Si une telle évaluation est impossible, il faut soupeser le risque de réaction allergique au vaccin par rapport au risque associé à la grippe.

Il faudrait demander à un expert d'évaluer les risques et les avantages de la vaccination dans le cas des personnes qui ont déjà éprouvé des symptômes graves des voies respiratoires inférieures (respiration sifflante, oppression thoracique, difficulté à respirer) dans les 24 heures suivant la vaccination contre la grippe, une réaction allergique apparente au vaccin ou tout autre symptôme (p. ex. constriction de la gorge, dysphagie) qui suscitent des craintes quant aux dangers de la revaccination. Ces conseils peuvent être fournis par les médecins hygiénistes locaux ou d'autres experts en maladies infectieuses, en allergologie/immunologie ou en santé publique.

Les personnes qui ont déjà eu des symptômes de SOR, y compris les symptômes du SOR grave autres que ceux des voies respiratoires inférieures (rougeur oculaire bilatérale, mal de gorge, voix rauque, oedème facial) peuvent se faire revacciner sans danger contre la grippe). Les professionnels de la santé qui ne sont pas sûrs si une personne a déjà souffert du SOR ou a eu une réaction d'hypersensibilité médiée par les IgE devraient demander conseil. Compte tenu de la morbidité et de la mortalité très importantes associées à la grippe, un diagnostic d'allergie au vaccin antigrippal ne devrait être posé qu'après confirmation (possiblement au moyen d'un test cutané) par un expert en allergologie/immunologie.

Normalement, les adultes atteints d'une maladie fébrile aiguë grave ne devraient pas être vaccinés tant que leurs symptômes ne se sont pas atténués. Ceux qui souffrent d'une maladie fébrile bénigne (telle qu'une infection bénigne des voies respiratoires supérieures) peuvent recevoir le vaccin. On ne devrait pas perdre l'occasion d'immuniser une personne par suite du report injustifié de la vaccination.

Bien que le vaccin contre la grippe puisse inhiber la clairance de la warfarine et de la théophylline, des études cliniques n'ont pas démontré l'existence d'un quelconque effet secondaire attribuable à ces médicaments chez les personnes qui reçoivent le vaccin.

Le traitement par un bêta-bloquant n'est pas une contre-indication de la vaccination antigrippale. Les sujets allergiques à des substances qui n'entrent pas dans la composition du vaccin ne risquent pas davantage de développer une allergie au vaccin contre la grippe.

Administration simultanée d'autres vaccins

Le vaccin contre la grippe peut être donné en même temps que d'autres vaccins. On peut utiliser le même membre au besoin, mais un point d'injection différent sur le membre. Un dispositif d'administration (aiguille et seringue) différent doit être employé.

Il y a un chevauchement considérable des groupes pour lesquels l'administration du vaccin contre la grippe et celle du vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque sont recommandées. Lorsqu'ils administrent le vaccin contre la grippe, les professionnels de la santé devraient en profiter pour vacciner les personnes admissibles contre le pneumocoque.

Entreposage

Le vaccin contre la grippe doit être conservé à une température de 2 °C à 8 °C et ne doit pas être congelé.

Stratégies visant à atténuer l'impact de la grippe

Il est reconnu que la vaccination constitue le moyen le plus efficace de prévenir ou d'atténuer la grippe chez les personnes qui courent un grand risque d'être très malades ou même de mourir des suites d'une infection grippale ou de ses complications. Les programmes de vaccination antigrippale devraient viser à vacciner au moins 90 % des candidats admissibles.  Pourtant, de 20 % à 40 % seulement des adultes et des enfants souffrant des maladies déjà énumérées reçoivent le vaccin antigrippal chaque année. D'après l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) de 2005, les taux de couverture vaccinale contre la grippe au cours de l'année précédente chez les adultes de 18 à 64 ans présentant une maladie chronique n'étaient que de 30,3 % (IC à 95 % 29,7 - 30,9, n = 22,693)(104). L'Enquête nationale sur la vaccination des adultes indique aussi que les taux de couverture vaccinale des adultes de 18 à 64 ans atteints d'une maladie chronique sont aussi faibles, soit de 38,2 % (IC à 95 % 33,3 - 43,1, n = 395). D'après les résultats de la même enquête et portant sur les adultes non placés en établissement, les taux de couverture vaccinale chez les personnes âgées (de 65 ans et plus) sont légèrement plus élevés, la proportion ayant reçu le vaccin contre la grippe au cours de l'année précédente étant de 69,9 % (IC à 95 ;% 64,1 - 75,7, n = 287). Les chiffres applicables à ce groupe n'ont pas changé depuis 2001 (69,1 %). Les taux de couverture chez les résidents des ESLD varient de 70 % à 91 %92, 105, 106. Des études révèlent que les taux de vaccination se situent entre 26 % et 61 % chez les travailleurs de la santé (TS) des hôpitaux et des ESLD92. Les taux sont plus élevés chez les personnes qui sont en contact étroit avec les patients (69,7 %, IC à 95 % 66,8 - 72,6, n = 727) (Résultats non publiés de l'Enquête nationale sur la vaccination des adultes, Division de l'immunization et des infections respiratoires, Agence de la santé publique du Canada).

Les faibles taux d'utilisation tiennent au fait que le système de santé n'offre pas le vaccin et que les sujets qui devraient être vaccinés refusent de l'être parce qu'ils craignent les effets secondaires de cette mesure ou sont à tort convaincus de son inefficacité ou de son inutilité. Les TS et leurs employeurs ont le devoir de promouvoir activement, de mettre en oeuvre et de respecter les recommandations relatives à l'immunisation antigrippale afin de réduire le risque d'infection et de complications au sein des populations vulnérables dont ils s'occupent⁽⁵⁴⁾. Les programmes d'éducation à l'intention des TS et de la population devraient traiter des préoccupations courantes au sujet de l'efficacité du vaccin et des effets secondaires qu'il provoque. Celles-ci englobent les croyances des patients à risque, l'idée que les TS et d'autres fournisseurs de services ont rarement la grippe, la crainte des effets secondaires du vaccin et, enfin, les doutes quant à son efficacité.

La recommandation faite par un dispensateur de soins joue un rôle primordial dans la décision de se faire vacciner. Comme la plupart des sujets à risque élevé sont déjà suivis par un médecin, il y a lieu de les vacciner à l'automne, lors d'une consultation régulière. Au nombre des stratégies qui permettent d'accroître la couverture vaccinale de la population, mentionnons les suivantes :

• mise en place de consignes permanentes dans les établissements permettant aux infirmières d'administrer les vaccins, et vaccination simultanée du personnel et des résidents des maisons de santé et des établissements de soins de longue durée. Dans ces milieux, des taux accrus de vaccination ont été associés à un programme organisé par un seul employé non médecin, à l'existence de politiques écrites portant sur divers aspects du programme et à l'adoption d'une politique visant à obtenir au moment de l'admission un consentement valable pour les années ultérieures;
• vaccination à l'automne des personnes à risque élevé au moment de leur départ de l'hôpital ou d'une consultation aux urgences;
• promotion de la vaccination antigrippale dans les cliniques fréquentées par les groupes à risque élevé (p. ex. cliniques d'oncologie, de cardiologie et de pneumologie);
• recours aux journaux de quartier, à la radio, à la télévision et aux autres médias ainsi qu'aux lignes d'information sur la grippe, et collaboration avec les pharmaciens et les médecins spécialistes pour la diffusion d'information positive sur les avantages et les risques de l'immunisation contre la grippe;
• envoi de rappels électroniques aux TS, envoi par la poste de lettres de rappel aux patients ou utilisation d'autres méthodes de relance pour l'identification des consultants externes à risque élevé;
• distribution de cartes de rappel que les patients portent sur eux;
• amélioration de l'accès du personnel des établissements et des personnes âgées vivant dans la collectivité aux séances d'immunisation (p. ex. par la mise en oeuvre de programmes itinérants);
• organisation d'activités, telles que des foires de vaccination et des concours de vaccination entre établissements;
• travail auprès de différents groupes culturels en vue de la planification et de la mise en oeuvre de programmes efficaces;
• intégration de la vaccination antigrippale dans les soins dispensés à domicile.

Vaccination des travailleurs de la santé (TS)

La transmission de la grippe entre des TS infectés et leurs patients vulnérables est à l'origine d'une morbidité et d'une mortalité importantes. Des études ont démontré que les TS atteints de la grippe continuaient souvent à travailler et pouvaient ainsi transmettre le virus à des patients comme à des collègues. Dans une étude britannique, 59 % des TS atteints d'une infection grippale sérologiquement confirmée ne pouvaient se rappeler avoir été malades, ce qui donne à penser que nombre d'entre eux avaient eu une infection infraclinique. Ces personnes ont continué à travailler, risquant ainsi de transmettre l'infection à leurs patients. L'absentéisme des TS atteints de la grippe entraîne en outre des coûts économiques excessifs et, dans certains cas, risque de mettre en péril la prestation des soins à cause de la rareté des remplaçants.

Pour les besoins du présent document, un TS désigne aussi bien une personne qui dispense des soins directs aux patients qu'une personne qui fournit des services de santé de manière indirecte, par exemple qui effectue des tâches administratives dans un établissement de soins. Cette dernière catégorie de personnes peut tout de même se trouver en contact étroit avec des patients en partageant des aires communes dans les établissements, comme les cafétérias et les salles d'attente. Le terme « soins directs au patient » renvoie aux activités où la transmission de la grippe entre les TS et le patient est possible.

Le CCNI estime que l'administration du vaccin antigrippal aux TS qui ont des contacts directs avec les patients constitue un élément essentiel des normes de conduite pour la protection de leurs patients. Les TS ayant des contacts directs avec les patients devraient considérer qu'ils ont la responsabilité de fournir des soins de qualité optimale, ce qui inclut une vaccination antigrippale annuelle. En l'absence de contre-indications, leur refus de se faire vacciner contre la grippe peut être assimilé à un manquement à leur obligation de diligence envers leurs patients.

Pour protéger les patients vulnérables durant une éclosion, il est raisonnable de les empêcher d'avoir des contacts directs avec les TS qui développent une grippe confirmée ou présumée et avec ceux qui ne sont pas vaccinés ni ne reçoivent pas un traitement prophylactique antiviral. Les organisations oeuvrant dans le domaine de la santé devraient avoir en place des politiques à cet égard.

Usage prophylactique d'agents antiviraux

Nous traitons dans cette section de l'usage prophylactique des agents antiviraux pour lutter contre la grippe. Le traitement antiviral contre la grippe n'est pas abordé dans la présente déclaration. Des lignes directrices canadiennes sur le traitement ont été publiées récemment⁽⁹³⁾.

La prophylaxie antivirale ne devrait pas remplacer la vaccination annuelle contre la grippe. La vaccination demeure le premier outil de prévention de l'infection et de la maladie grippales.

Il existe deux classes d'antiviraux auxquelles on a recours pour prévenir la grippe : les inhibiteurs du canal ionique M2 et les inhibiteurs de la neuraminidase. Les inhibiteurs du canal ionique M2, comme l'amantadine, interrompent le cycle de réplication du virus grippal A, mais ils n'agissent pas sur le virus grippal B. Il a été établi qu'une résistance à l'amantadine s'acquiert rapidement lorsque ce médicament est employé à des fins de traitement. Ces dernières années, on a observé des taux élevés de résistance à l'amantadine, surtout dans le cas du sous-type H3N2, d'où la recommandation de ne pas utiliser ce médicament pour le traitement ou la prévention de la grippe. Il ressort des données relatives à la saison grippale 20062007 que le taux de résistance à l'amantadine des isolats de H3N2 a chuté à environ 30 %, et aucune résistance n'a été détectée dans le cas des isolats de H1N1 (rapport du programme Surveillance de l'influenza¹).

Le CCNI ne recommande pas l'utilisation de l'amantadine à des fins prophylactiques pour la saison 2007-2008. Cette recommandation sera peut-être revue si nous recevons de nouveaux éléments d'information à ce sujet. L'accent sera mis, dans le reste du présent rapport, sur les inhibiteurs de la neuraminidase. La déclaration du CCNI de 2005-2006 renferme des renseignements complémentaires sur l'amantadine. Les inhibiteurs de la neuraminidase préviennent la réplication des virus grippaux de types A et B en bloquant la neuraminidase du virus grippal. La neuraminidase stimule la libération des particules virales des cellules infectées en empêchant l'agrégation des virions entre eux et leur fixation à la surface des cellules infectées.

L'oseltamivir Tamiflur^® est un inhibiteur de la neuraminidase qui a été approuvé pour la prophylaxie post-exposition contre la grippe A et/ou B chez les personnes de > 1 an. D'après deux essais sur la prophylaxie postexposition, la relative efficacité de l'oseltamivir par rapport aux produits de comparaison comme moyen de prévenir les cas symptomatiques de grippe confirmés en laboratoire est de 58 %⁽⁹⁴⁾ et de 89 %⁽⁹⁵⁾ (réduction du risque absolu de 15 % et de 11 %, respectivement). On n'a pas établi dans quelle mesure l'oseltamivir prévient la grippe chez les personnes immunodéprimées et chez celles qui sont atteintes d'une néphropathie importante, d'un trouble hépatique, d'insuffisance cardiaque ou du cancer, puisque ces groupes ont été exclus des essais cliniques. Aucun essai randomisé n'a été réalisé sur l'efficacité de l'oseltamivir comme moyen de lutte contre les éclosions dans les ESLD. Cependant, les résultats d'études d'observation d'éclosions survenues dans des ESLD ont été prometteurs en ce sens qu'ils ont montré que l'oseltamivir était efficace comme agent thérapeutique et prophylactique jumelé à la vaccination et à des mesures de lutte contre l'infection. L'utilisation de l'oseltamivir est actuellement contreindiquée chez les enfants de < 1 an, étant donné que leur barrière hématoencéphalique est encore immature et que les résultats d'études sur l'animal font craindre un risque de toxicité. On n'a pas encore signalé l'émergence d'un virus résistant à l'oseltamivir durant ou après le traitement prophylactique par cet antiviral. De 0,33 % à 18 % des isolats grippaux se sont cependant révélés être résistants à l'oseltamivir durant le suivi d'enfants et d'adultes participant à des études de traitement.

Le zanamivir Relenzar^® est un inhibiteur de la neuraminidase qui est administré par inhalation. Il a récemment été approuvé pour la prophylaxie post-exposition contre la grippe A et B chez les personnes de > 7 ans. D'après deux essais sur la prophylaxie postexposition, la relative efficacité du zanamivir par rapport au placebo comme moyen de prévenir les cas symptomatiques de grippe confirmés en laboratoire est de 79 %⁽⁹⁶⁾ et de 81 %⁽⁹⁷⁾ (réduction du risque absolu de 10 % et de 15 %, respectivement). On n'a pas établi dans quelle mesure le zanamivir prévient la grippe chez les personnes immunodéprimées et chez celles qui sont atteintes d'une néphropathie importante, d'un trouble hépatique, d'insuffisance cardiaque ou du cancer, puisque ces groupes ont été exclus des essais cliniques. Il n'est pas recommandé d'utiliser le zanamivir chez des personnes souffrant d'un trouble respiratoire sousjacent (comme l'asthme ou une maladie pulmonaire obstructive chronique) en raison du risque de bronchospasme grave. Deux essais randomisés ont été réalisés sur l'efficacité du zanamivir comme moyen de lutte contre les éclosions dans les ESLD. Même si dans les deux essais, les sujets ayant contracté la grippe étaient moins nombreux dans le groupe traité par le zanamivir que dans le groupe ayant reçu le placebo, les résultats n'étaient statistiquement significatifs (p = 0,038)⁽⁹⁸⁾ que dans un seul des deux essais⁽⁹⁹⁾. Selon la monographie du produit vendu au Canada, il n'a pas été prouvé que Relenza était efficace comme moyen de prévenir la grippe dans les foyers de soins."

On n'a pas encore signalé l'émergence d'un virus résistant à l'oseltamivir durant ou après le traitement prophylactique par cet antiviral. À propos de son utilisation à des fins thérapeutiques, une étude de cas fait état d'une résistance au zanamivir du virus de la grippe A. Dans une récente étude sur son usage à des fins thérapeutiques, on a mis en lumière une résistance à ce médicament du virus de la grippe B au Japon, où les inhibiteurs de la neuraminidase sont abondamment utilisés⁽¹⁰⁰⁾.

En résumé, lorsqu'ils sont utilisés peu après la détection d'un cas index à titre de prophylaxie postexposition, les inhibiteurs de la neuraminidase réussissent à prévenir les infections grippales. Il s'agit d'une stratégie complémentaire qui ne devrait pas remplacer la stratégie primaire de lutte qu'est la vaccination antigrippale annuelle.

Les inhibiteurs de la neuraminidase ne sont pas des agents prophylactiques efficaces contre d'autres infections respiratoires que la grippe. Il est donc indispensable que les décisions concernant leur usage à des fins prophylactiques se fondent sur des données épidémiologiques, cliniques et de laboratoire adéquates concernant l'étiologie des infections existantes.

Le CCNI recommande d'utiliser à des fins prophylactiques les inhibiteurs de la neuraminidase dans les situations suivantes :

• Comme moyen de circonscrire les éclosions de grippe A ou B dans un établissement où vivent des sujets à risque élevé. L'oseltamivir devrait être administré à tous les résidents qui ne sont pas déjà atteints de la grippe, qu'ils aient été immunisés ou non, ainsi qu'aux membres du personnel non vaccinés (voir Contre-indications et précautions). Il faut aussi envisager une prophylaxie postexposition pour les TS, quel que soit leur statut vaccinal, durant les éclosions causées par des souches grippales qui ne correspondent pas aux souches vaccinales. Le traitement prophylactique devrait être administré jusqu'à ce que l'éclosion soit jugée terminée. On peut définir cette date de la façon suivante : au moins 8 jours après l'apparition des symptômes chez le dernier cas, compte tenu du fait que la période de contagiosité est en moyenne de 5 jours pour le dernier cas, à laquelle on ajoute une période d'incubation de 3 jours en moyenne pour les personnes possiblement exposées.

• Comme agent de prophylaxie saisonnière chez les personnes ne vivant pas en établissement qui sont à risque élevé pendant une éclosion, lorsque la vaccination est impossible, contre-indiquée ou risque de ne pas être efficace à cause d'une mauvaise correspondance entre le vaccin et la souche virale en circulation. Dans ce cas, des médicaments antiviraux peuvent être pris chaque jour à des fins prophylactiques pendant toute la durée de l'activité grippale dans la collectivité. La prophylaxie saisonnière ou la prise quotidienne du médicament à titre prophylactique pendant une période de 4 à 6 semaines alors que la grippe circule dans la collectivité, représente actuellement une utilisation non conforme à l'indication de ce médicament au Canada, mais des données tirées d'essais cliniques militent en faveur d'un tel usage. La détermination de ce qui constitue une « mauvaise correspondance » entre le vaccin et les souches virales en circulation devrait se fonder sur les données existantes, le cas échéant, concernant l'effet protecteur du vaccin durant cette saison grippale et les conseils obtenus du médecin hygiéniste local. Malheureusement, on n'a pas souvent accès à des données sur l'effet protecteur du vaccin tant que la saison n'est pas terminée. Le CCNI encourage l'élaboration de méthodes d'évaluation précoce de l'efficacité du vaccin durant les années où l'apparition de nouvelles souches peut contribuer à réduire l'efficacité du vaccin. Il y aurait lieu d'informer les patients qu'il s'agit là d'une utilisation du médicament qui n'est pas conforme à son indication au Canada, mais que des données tirées d'essais cliniques militent en faveur d'un tel usage pour des périodes allant jusqu'à 6 semaines.

• Une prophylaxie antivirale peut également être administrée, durant une éclosion, aux personnes qui courent un très grand risque et qui ont déjà été vaccinées, mais qui sont susceptibles de présenter une faible réponse immunitaire au vaccin. Il s'agit notamment des personnes atteintes d'une infection à VIH avancée et des personnes âgées de constitution très frêle.

• Comme traitement d'appoint, en cas de vaccination tardive de sujets à risque élevé. Une fois la vaccination terminée, la prophylaxie antivirale peut se poursuivre pendant encore 2 semaines. Les personnes qui doivent recevoir deux doses du vaccin (p. ex. les enfants qui n'ont jamais été vaccinés) doivent continuer de prendre les antiviraux pendant 2 semaines après la seconde dose. La prophylaxie antivirale n'inhibe pas la réponse immunitaire au vaccin.

• Comme agent administré aux personnes non vaccinées qui s'occupent de sujets à risque élevé pendant une éclosion. Il est raisonnable de permettre à ces personnes de travailler avec des patients à risque élevé dès qu'elles commencent un traitement prophylactique par un antiviral. À moins de contre-indications, ces personnes doivent aussi être immédiatement vaccinées contre la grippe. La prophylaxie antivirale devrait se poursuivre pendant 2 semaines après la vaccination. Ces travailleurs doivent être à l'affût des symptômes et des signes de la grippe, surtout durant les 48 heures qui suivent le début de la prophylaxie antivirale. Ils doivent cesser de s'occuper des patients si de tels symptômes ou signes apparaissent.

• Comme prophylaxie antivirale post-exposition chez les contacts familiaux de cas index de grippe. Le taux d'attaque secondaire chez les membres de la famille d'un cas index confirmé en laboratoire varie de 13 % à 25 % selon la composition de la famille, la souche du virus, l'exposition à l'extérieur de la famille et d'autres variables. Le diagnostic de grippe chez le cas index devrait être confirmé en laboratoire (p. ex. à l'aide d'un test rapide de diagnostic) ou être fondé sur des paramètres cliniques qui ont une forte valeur prédictive positive quant à la prévalence de l'infection dans la collectivité. Des études semblent indiquer que lorsque le virus grippal circule dans une collectivité, les patients souffrant d'un syndrome grippal qui commencent à tousser et à avoir de la fièvre dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes risquent d'être atteints de la grippe^{(101, 102)}. Le mal de gorge évoque un autre diagnostic que la grippe. La prophylaxie antivirale doit être amorcée dans les plus brefs délais et dans les 48 heures après le début des symptômes chez le cas index.

  Malgré l'accès à des agents antiviraux pour une prophylaxie post-exposition à l'intérieur des ménages, l'administration prophylactique du vaccin antigrippal avant l'exposition au début de la saison demeure la stratégie de protection recommandée. Le vaccin antigrippal confère une protection plus durable contre la maladie pouvant résulter d'une exposition à l'intérieur de la famille et de la collectivité. Bien qu'il soit préférable d'administrer le vaccin à l'automne, on peut, si on a raté l'occasion de le faire auparavant, se rattraper au cours de l'hiver.

• Comme agent prophylactique chez les personnes qui ont été ou seront exposées à la grippe aviaire. Il faut consulter le médecin hygiéniste local. L'agent antiviral doit être choisi à la lumière des données disponibles concernant la sensibilité de la souche du virus aviaire aux agents antiviraux. Pour le moment, l'efficacité des antiviraux comme moyen de prévenir la grippe aviaire n'a cependant pas été établie. Faute d'expérience, on sait peu de choses concernant l'usage prophylactique des inhibiteurs de la neuraminidase pendant plus de 6 semaines.

  Lorsqu'un traitement prophylactique est indiqué, il faut tenir compte, lorsqu'on choisit un agent antiviral, du type de souche en circulation, de l'efficacité, de la toxicité potentielle et du coût de l'agent ainsi que de la possibilité de l'administrer à une population donnée (p. ex. il arrive que certaines personnes ne parviennent pas à utiliser le dispositif d'inhalation servant à administrer le zanamivir).

  Parmi les facteurs à prendre en considération au moment de décider de la durée de la prophylaxie antivirale figurent l'épidémiologie locale, les effets secondaires possibles, les craintes concernant l'émergence d'une résistance aux antiviraux, l'observance des traitements médicamenteux et le coût.

Administration de l'oseltamivir

L'oseltamivir est vendu en capsules de 75 mg de même que sous forme de poudre pour suspension buvable qui peut être reconstituée à 12 mg/mL. La dose orale recommandée pour la prévention de la grippe chez les personnes de m 13 ans est de 75 mg une fois par jour. La dose orale recommandée pour la prévention de la grippe chez les enfants dépend du poids corporel. Ainsi, chez les enfants de 15 kg et moins, la posologie est de 30 mg une fois par jour; chez les enfants de plus de 15 kg et d'au plus 23 kg, de 45 mg une fois par jour; chez les enfants de plus de 23 kg et d'au plus 40 kg, de 60 mg une fois par jour; et chez les enfants de plus de 40 kg, de 75 mg une fois par jour.

Pour une prophylaxie post-exposition, on devrait amorcer le traitement par l'oseltamivir dans les 48 heures suivant l'exposition. La durée de la prophylaxie post-exposition chez les membres du ménage dans un essai comparatif randomisé était de 7 jours. On peut envisager de porter la durée de la prophylaxie à 14 jours si le cas index de grippe est un enfant ou une personne âgée, car ces personnes peuvent continuer d'excréter le virus pendant une période pouvant atteindre 14 jours après le début de leur maladie.

Aucun ajustement de la dose n'est nécessaire si la clairance de la créatinine est supérieure à 30 mL/min. Il n'est pas nécessaire de disposer d'une mesure récente de la créatinine sérique ou de la clairance de la créatinine dans un prélèvement d'urine de 24 heures avant de démarrer la prophylaxie par l'oseltamivir, à moins qu'on ait des raisons de soupçonner une insuffisance rénale importante. Lorsque la clairance de la créatinine est de 10 à 30 mL/min, la dose de l'oseltamivir devrait être réduite à 75 mg tous les deux jours ou à 30 mg de suspension orale tous les jours. Aucune recommandation posologique n'a été formulée pour les patients dont la clairance de la créatinine est de < 10 mL/min ou ceux soumis à une hémodialyse ou à une dialyse péritonéale.

L'oseltamivir est transformé en carboxylate d'oseltamivir par des estérases présentes surtout dans le foie. L'innocuité et l'efficacité de l'oseltamivir chez les insuffisants hépatiques n'ont pas été établies.

L'administration concomitante de probénécide multiplie par deux l'exposition au carboxylate d'oseltamivir, métabolite actif de l'oseltamivir, par suite de l'augmentation de la sécrétion tubulaire anionique active dans le rein, de sorte qu'il pourrait être nécessaire d'ajuster la dose en conséquence. Une étude en laboratoire indique que le clopidogrel (Plavix), un anti-agrégant plaquettaire, empêche la conversion de l'oseltamivir en son métabolite actif, le carboxylate d'oseltamivir, de sorte que l'oseltamivir perdrait son effet thérapeutique s'il était administré en association avec le clopidogrel⁽¹⁰³⁾.

L'oseltamivir ne devrait pas, de façon générale, être utilisé durant la grossesse. On ne dispose pas actuellement de données suffisantes concernant les effets toxiques possibles sur le foetus. On ignore de plus si l'oseltamivir et son métabolite actif sont excrétés dans le lait humain.

L'oseltamivir n'est pas approuvé pour les enfants de < 1 an.

L'oseltamivir est contre-indiqué chez les personnes hypersensibles à un des composants du produit. Comme il contient du sorbitol, il ne convient pas aux personnes qui présentent une intolérance héréditaire au fructose. En mars 2007, Santé Canada signalait de nouvelles données relatives à l'innocuité du produit, concernant des cas signalés de comportements anormaux ou suicidaires, observés chez des enfants et des adolescents japonais, comme réactions indésirables au médicament. Désormais, le Japon restreint l'usage de l'oseltamivir chez les patients de 10 à 19 ans. Au 28 février 2007, il n'y avait pas de cas signalé de décès ou d'effet secondaire d'ordre psychiatrique, comme des comportements anormaux ou suicidaires, chez les enfants ou les adolescents au Canada. Des enquêtes sur ces effets secondaires sont en cours.

Les effets secondaires le plus souvent signalés dans les études sur le traitement préventif par l'oseltamivir utilisant des doses de 75 mg une fois par jour sont les maux de tête, la fatigue, les nausées, la toux, la diarrhée, les vomissements, les douleurs abdominales, l'insomnie et le vertige. La différence entre l'oseltamivir et un placebo n'était cependant que de > 1 % pour l'incidence des maux de tête, des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales.

Administration du zanamivir
Le zanamivir est administré par inhalation. Il est offert sous forme de poudre sèche à utiliser avec un dispositif d'inhalation. Le zanamivir n'est pas approuvé pour les enfants de >  7 ans. La dose orale recommandée pour la prévention de la grippe chez les personnes de m 7 ans est de 2 inhalations (5 mg par inhalation, soit une dose totale de 10 mg) une fois par jour pendant 10 jours. Il n'existe aucune donnée sur l'efficacité du zanamivir utilisé à titre prophylactique lorsque le traitement est amorcé plus de 1,5 jour après le début des symptômes chez le cas index.

À la dose thérapeutique, la biodisponibilité du zanamivir est faible (de 10 à 20 %), de sorte que l'exposition systémique des patients au zanamivir est limitée. On peut donc supposer qu'il ne comporte pas de risque pour les patients présentant une insuffisance rénale. Il n'existe pas d'étude sur son innocuité et son efficacité en présence d'une insuffisance rénale grave.

De fortes concentrations de zanamivir sont déposées dans l'ensemble de l'appareil respiratoire, ce qui permet de libérer le médicament au siège de l'infection grippale. Le zanamivir est excrété tel quel par les reins en l'espace de 24 heures. Il n'est pas prouvé que le médicament administré par inhalation orale est métabolisé. Aucune étude n'a été réalisée sur des sujets atteints d'insuffisance hépatique, mais il n'existe aucune preuve de métabolisation hépatique associée au zanamivir administré par voie intraveineuse, même à des doses élevées.

La prudence est de mise lorsqu'on administre du zanamivir aux femmes enceintes ou allaitantes, et on ne doit l'administrer que si les avantages escomptés justifient les risques potentiels pour le foetus ou le nourrisson. Comme le médicament est inhalé, seule une petite quantité est absorbée dans l'ensemble de l'organisme. Il n'existe toutefois aucune étude d'une qualité satisfaisante et bien contrôlée sur l'emploi du zanamivir chez les femmes enceintes ou allaitantes. On ignore si le médicament est excrété dans le lait humain. Il n'est généralement pas recommandé d'utiliser le zanamivir chez les patients qui présentent une importante maladie pulmonaire chronique sous-jacente ou qui souffrent d'asthme sévère, en raison du risque de bronchospasme grave et d'une diminution de la fonction respiratoire. Si l'on décide de prescrire du zanamivir à ce genre de patient, on ne doit le faire que sous une surveillance étroite de la fonction respiratoire. Il y a lieu de conseiller aux patients qui prennent des bronchodilatateurs en inhalation de les utiliser avant de prendre du zanamivir. Le zanamivir est contreindiqué chez les personnes réputées présenter une hypersensibilité au zanamivir ou aux constituants de la poudre, notamment le lactose, qui contient des protéines laitières. De rares réactions de type allergique ont été signalées, notamment les suivants : oedème facial et oropharyngé, bronchospasme, laryngospasme, urticaire, éruptions cutanées importantes et anaphylaxie. Si ces réactions se manifestent, il faut cesser de prendre le zanamivir et consulter sur le champ un médecin.

Les réactions indésirables les plus courantes signalées dans les études sur l'utilisation du zanamivir à titre de prophylaxie postexposition, à des doses quotidiennes de 10 mg, sont les maux de tête, la fatigue, les nausées, la toux, les douleurs musculaires, la fièvre, les frissons et les maux de gorge. Il n'existe toutefois aucune différence dans la fréquence de ces effets indésirables entre le zanamivir et le placebo.

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* Membres : D^reJ. Langley (présidente), D^re S. Deeks (secrétaire générale), D^r K. Laupland, D^r S. Dobson, D^r B. Duval, M^me A. Hanrahan, D^re A. McGeer, D^re S. McNeil, D^re M-N Primeau,
D^r B. Tan, D^re B. Warshawsky.

Agents de liaison : M^me S. Callery (CHICA), D^re P. Hudson (ACPS), D^re B. Bell (CDC),
D^r D. Money (SOGC), M^me E. Holmes (CNCI), D^r B. Larke (CMHC), D^re M. Salvadori (SCP), D^re S. Rechner (SCMI), D^r J. Salzman (CATMAT), D^r D. Scheifele (CAIRE), D^r P. Orr (AMMI Canada)

Membres d'office : D^r H. Rode (CEPBR), D^r M. Lem (DGSPNI), Lt. Col. J.W. Anderson(MDN),
D^re B. Law (DIIR)

† † La présente déclaration a été rédigée par les D^re Joanne Langley et Patricia Huston, M^me Samina Aziz et M^me Anna-Maria Frescura. Elle a été approuvée par le CCNI et l'Agence de la santé publique du Canada.