Le voyageur immunodéprimé

Relevé des maladies transmissibles au Canada Volume 33 • DCC-4 le 1^er avril 2007

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)

Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)*†

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Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne à l'Agence de santé publique du Canada (ASPC) des conseils courants et à jour de nature médicale, scientifique et de santé publique concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. ASPC reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur la pratique médicale et les connaissances scientifiques les plus récentes et les diffuse dans le but d'informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d'autres produits devraient bien connaître la monographie du produit ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l'usage des produits etles autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie out toute autre norme ou instruction aprouvée pertinente établie par les fabricants autorisés. Rappelons que les fabricants font approuver leurs produits et démontrent leur innocuité et leur efficacité uniquement lorsqu'ils sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.

Un nombre croissant de Canadiens vivent avec des déficits immunitaires qui résultent, notamment, d’une greffe d’organe, d’une infection à VIH ou d’un traitement par des corticoïdes ou des agents immunosuppresseurs pour diverses indications. Ils sont en outre de plus en plus nombreux à se rendre dans des pays tropicaux et à faible revenu^1,2 . Certains de ces voyageurs sont des immigrants au Canada qui peuvent être moins portés à consulter avant leur départ et plus susceptibles d’être exposés à des risques d’infection en voyage.

Un vaste éventail de problèmes de santé courants, dont le diabète, l’alcoolisme, l’insuffisance rénale et même l’âge avancé, peuvent avoir des effets importants mais non spécifiques sur la susceptibilité aux maladies infectieuses, notamment à certaines des maladies liées aux voyages. La présente ligne directrice porte cependant sur des troubles immunitaires plus spécifiques et plus importants, notamment ceux liés à la greffe d’un organe plein ou de cellules souches, l’infection à VIH, les affections malignes (et leurs traitements), le traitement par de fortes doses de corticoïdes ou de médicaments cytotoxiques et la splénectomie. Certains types d’immunodépression sont en général associés à des risques particuliers de maladies. L’accent est mis ici sur les risques pour la santé et les interventions recommandées qui s’ajoutent aux risques et recommandations s’appliquant aux voyageurs immunocompétents. L’objectif est de compléter les soins standard dispensés, p. ex., les vaccins recommandés pour les greffés et d’autres sujets immunodéprimés, peu importe les voyages effectués.

L’immunodépression et les conseils aux voyageurs sont deux questions interreliées, notamment en ce qui concerne :

• Le risque d’accroître la susceptibilité aux infections et les mesures à prendre pour atténuer ce risque
• Les problèmes concernant l’utilisation de vaccins
  • l’innocuité des vaccins vivants
  • la diminution possible de l’efficacité des vaccins
• Les problèmes liés aux médicaments prescrits pour des maladies sous-jacentes et pour des maladies liées aux voyages
  • l’approvisionnement fiable en voyage
  • les interactions médicamenteuses

Il existe un certain nombre de publications et une profusion de recommandations concernant le voyageur infecté par le VIH dont le degré d’immunodéficience peut être mesuré de façon modérément précise par le nombre de lymphocytes CD4. Les données sont limitées et les recommandations encore plus rares en ce qui concerne les greffés. On dispose en outre de très peu d’information sur les autres formes d’immunodéficience³ et il n’y a pas de méthodes de laboratoire bien validées pour mesurer le degré de déficit immunitaire chez la plupart de ces patients.

Le présent document est divisé en deux grandes sections : 1) les immunodéficiences et 2) les infections qui compliquent ces troubles. Afin d’éviter les dédoublements, nous ne présenterons pas les recommandations dans les deux sections; dans la plupart des cas, elles figureront dans la dernière section, sauf lorsque la recommandation vise très spécifiquement le déficit immunitaire dont il est question, p. ex., l’infection à VIH ou les greffes.

Recommandation :

• Les médecins et les cliniques spécialisées qui soignent des patients immunodéprimés devraient souligner la nécessité de consulter des experts en médecine des voyages, notamment de revoir l’état vaccinal, avant le départ vers des pays tropicaux et à faible revenu.

Troubles particuliers s’accompagnant d’un déficit immunitaire

Le voyageur atteint d’un cancer

Selon la forme de cancer en cause et selon le traitement administré, l’impact immunologique du cancer peut être très varié. Pour la plupart des cancers, c’est pendant la chimiothérapie ou la radiothérapie, au moment où il existe une neutropénie et une atteinte muqueuse, ou tout de suite après, que l’immunodépression est la plus importante. La plupart des patients risquent peu de voyager durant cette période. La réponse au vaccin sera probablement meilleure si celui-ci est administré avant la chimiothérapie ou la radiothérapie, ou plusieurs mois après. Certains traitements au long cours du cancer font appel à l’hormonothérapie (tamoxifène, inhibiteurs des gonadotrophines) et n’ont aucun effet immunologique important.

Certaines affections malignes, en particulier la maladie de Hodgkin et, dans une moindre mesure, les lymphomes non hodgkiniens, peuvent être associés à d’importants déficits de l’immunité à médiation cellulaire qui peuvent persister même après la guérison, et comporter un risque permanent d’acquisition du cortège caractéristique d’infections^4,5 . Certains traitements comme les analogues de la purine (p. ex., cladribine) peuvent être associés à un affaiblissement marqué de l’immunité à médiation cellulaire(6). Le myélome multiple et la leucémie lymphocytaire chronique à cellules B sont associés à des déficiences de l’immunité humorale et à une susceptibilité aux infections, en particulier à une infection par des organismes encapsulés comme Streptococcus pneumoniae.

Recommandations :

• On devrait vivement décourager les voyageurs d’entreprendre un voyage tout de suite après une chimiothérapie ou une radiothérapie, et leur conseiller d’attendre au moins que le traitement soit terminé, que le nombre de polynucléaires neutrophiles se soit stabilisé et qu’aucune transfusion ne soit nécessaire.
• Aucune mesure spéciale ne doit systématiquement être prise avant un voyage dans le cas des patients atteints de la plupart des formes de cancer qui sont guéris ou en rémission complète ou qui suivent uniquement une hormonothérapie.
• Certains patients identifiés par leur oncologue comme souffrant d’une immunodéficience relativement sévère à cause de leur maladie ou de leur traitement devraient recevoir des conseils du même type que ceux offerts aux personnes infectées par le VIH dont le nombre de lymphocytes CD4 est < 200 cellules/mm³ (voir ci-dessous).

Le patient greffé

Les lignes directrices s’appliquant à ce groupe de patients évoluent constamment; ces documents de même que les ressources des programmes locaux de transplantation peuvent être des sources utiles d’information^7,8 .

Chez les patients qui ont reçu un organe plein, le déficit immunitaire varie grandement selon l’organe greffé. En général, les greffes de rein requièrent une moins grande immunosuppression, puis viennent dans l’ordre les greffes de coeur et de foie, puis les greffes de poumon et d’intestin grêle où l’immunosuppression est la plus intense, bien que son degré puisse varier d’un cas à l’autre. En général, le degré d’immunodéficience atteint son sommet au cours des 3 à 6 mois suivant la greffe et est moins élevé après une année, mais un déficit important persiste indéfiniment. Une minorité de greffés qui présentent un rejet chronique, un trouble fonctionnel persistant ou une infection chronique par le cytomégalovirus (CMV) ou d’autres infections, demeurent plus affaiblis sur le plan immunitaire.

Les patients qui ont reçu des cellules souches allogéniques sont profondément immunodéprimés au début de la période qui suit la greffe, mais leur immunité revient relativement à la normale après +/- 2 ans s’ils ont arrêté leur traitement immunosuppresseur et ne souffrent pas d’une réaction du greffon contre l’hôte. Les différences dans la réponse des receveurs de cellules souches allogéniques et autologues ne sont pas encore assez bien caractérisées ou importantes pour justifier l’adoption d’une stratégie de vaccination différente.

La diarrhée des voyageurs peut amplifier le risque chez le greffé pour d’autres raisons que l’augmentation de la susceptibilité à l’infection, notamment le risque accru de trouble rénal découlant de la déshydratation et des problèmes d’absorption des immunosuppresseurs administrés pour faciliter la greffe. On ignore si le subsalicylate de bismuth peut être pris régulièrement en toute sécurité chez les patients souffrant de troubles rénaux.

Les interactions médicamenteuses sont particulièrement préoccupantes chez les greffés. La chloroquine peut accroître les concentrations sériques de cyclosporine et peut-être de sirolimus et de tacrolimus. On dispose de données limitées concernant les autres interactions possibles entre les médicaments associés aux voyages et les médicaments anti-rejet. Des cures brèves de ciprofloxacine ou d’azithromycine pour lutter contre la diarrhée des voyageurs ne semblent associées à aucun risque important.

Certaines questions liées aux vaccins, en particulier le moment de la vaccination, concernent uniquement les greffés^9-12 . La réponse au vaccin chez les patients souffrant d’une insuffisance d’un organe avant une greffe peut être inférieure à la normale. La réponse aux vaccins, par exemple aux vaccins contre l’hépatite A^13,14 et l’hépatite B, risque particulièrement d’être faible après une greffe, notamment dans les 6 premiers mois. La réponse à certains vaccins peut être plus forte lorsque la série primaire est administrée avant la greffe et une dose de rappel est donnée après la greffe¹⁵. Diverses mesures, dont l’augmentation de la dose de vaccin, l’administration intradermique et l’utilisation d’adjuvants, ont été essayées pour tenter d’améliorer la réponse au vaccin chez les greffés. On a évoqué certains problèmes théoriques concernant l’effet possible de la vaccination sur le rejet du greffon^16,17, mais on s’entend actuellement pour dire que la prévention du risque d’infection l’emporte sur tout risque possible lié à la vaccination. Des études ont montré que la vaccination de donneurs de cellules souches était associée à un transfert au receveur de l’immunité spécifique à l’égard du VHB¹⁸.

La durée de l’efficacité du vaccin qui, dans certains cas pourrait être surveillée par un dosage des anticorps, peut être réduite chez les greffés(19), mais il existe des données limitées pouvant orienter la surveillance ou la revaccination dans cette population, notamment dans le cas du vaccin contre l’hépatite B.

Recommandations :

• En règle générale, il faut éviter les vaccins vivants : a) après une greffe d’un organe plein ou b) dans les 2 ans suivant la greffe de cellules souches ou si le greffé continue de prendre des immunosuppresseurs. Il convient de soupeser, d’une part, les risques d’exposition à la maladie et, d’autre part, les risques associés à la vaccination et le degré de déficience immunitaire du patient (voir les sections sur les vaccins contre la rougeole et la fièvre jaune).
• Les receveurs de cellules souches devraient recommencer toutes les séries vaccinales, y compris les vaccins liés aux voyages, après la greffe lorsqu’une reconstitution immunitaire est probablement survenue (médicaments immunosuppresseurs arrêtés, absence de réaction du greffon contre l’hôte, habituellement +/- 2 ans après la greffe).
• S’ils sont vraiment indiqués, les vaccins vivants comme ceux contre la rougeole et la fièvre jaune peuvent probablement être administrés aux receveurs de cellules souches sans trop de risques s’ils ne prennent plus de médicaments immunosuppresseurs, ne présentent pas de réaction du greffon contre l’hôte et sont considérés immunocompétents¹¹ .
• Les receveurs d’un organe plein ne sont pas obligés de répéter systématiquement les vaccins administrés ≥ 2 semaines avant la greffe.
• Comme ils risquent peu d’être efficaces au cours des 6 premiers mois suivant la greffe d’un organe plein, les vaccins devraient si possible être administrés avant la greffe ou > 6 mois après lorsque l’immunodépression a été réduite à un niveau de base et que le médecin chargé de la transplantation évalue que la réponse immunitaire est maintenant pratiquement optimale.
• Les receveurs d’un organe plein ou de cellules souches qui doivent continuer de prendre des immunosuppresseurs et pour lesquels une prophylaxie contre le paludisme est recommandée devraient envisager de commencer à prendre les antipaludéens plusieurs semaines avant leur départ afin de pouvoir surveiller et ajuster l’effet sur les concentrations sériques de cyclosporine et peut-être de tracrolimus ou de sirolimus et de pouvoir réviser la posologie en conséquence. C’est particulièrement important si le patient prend de la chloroquine, mais cela s’applique également à ceux qui recevront de la méfloquine ou de l’atovaquone/proguanil.

Le voyageur splénectomisé

Le risque prédominant est celui d’une infection massive par des microorganismes encapsulés, en particulier Streptococcus pneumoniae, mais aussi le méningocoque, Haemophilus, Capnocytophaga sp. et d’autres bactéries pathogènes. Le risque a été estimé à 1/500 personnes-années d’observation. Il culmine au cours des 2 premières années suivant la splénectomie, mais demeure élevé toute la vie²⁰ . Ce risque n’est pas nécessairement lié aux voyages, bien que l’exposition au méningocoque, en particulier au sérotype A et peut-être à S. pneumoniae, puisse être plus fréquente dans certains pays à faible revenu, que la prévalence de la résistance aux antimicrobiens puisse être plus forte en voyage et qu’on risque d’avoir plus de difficulté à avoir accès rapidement à des soins médicaux spécialisés. Le degré de protection contre l’infection après une splénectomie partielle ou une auto-transplantation par opposition à une splénectomie complète n’a pas été établi²¹. D’autres troubles comme l’anémie falciforme (drépanocytose) sont associés à une augmentation du risque d’infection imputable à l’altération de la fonction splénique.

Il n’existe aucune donnée prospective sur l’efficacité des vaccins chez les patients splénectomisés; chez des enfants danois splénectomisés, cependant, l’association d’un vaccin contre le pneumocoque et d’un traitement précoce à la pénicilline contre une maladie fébrile semblait réduire le risque de septicémie mortelle²². Les avantages possibles des vaccins conjugués contre le pneumocoque ou le méningocoque n’ont pas été démontrés chez les patients splénectomisés. Certaines autorités²³ préconisent une cure d’antibiotiques à large spectre tels qu’une « quinolone respiratoire » ou l’amoxicilline/clavulanate pour un traitement empirique préventif si l’on soupçonne la survenue d’un épisode de septicémie et qu’on n’a pas accès immédiatement à des soins médicaux. Certaines cliniques de santé-voyage ont élaboré une lettre que le voyageur peut remettre aux médecins locaux et qui indique leurs antécédents de splénectomie, leurs risques et les stratégies possibles de prise en charge.

La rate joue un rôle dans la réponse au paludisme; les sujets hypospléniques peuvent donc avoir plus de difficulté à se débarrasser des parasites responsables du paludisme^24-28 . Le paludisme à falciparum est cependant potentiellement mortel chez tout voyageur non immunisé contre le paludisme, peu importe le fonctionnement de leur rate ou de leur système immunitaire. Le risque de maladie grave due à Babesia sp., maladie rare causée par des tiques qui peut être contractée dans certaines régions des É.-U. et de l’Europe, est plus élevé chez les patients splénectomisés. Selon certaines autorités, il serait bon d’envisager un traitement de réserve contre le paludisme chez certains voyageurs splénectomisés en plus de la chimioprophylaxie.

Recommandations :

• Avant leur départ en voyage, les sujets splénectomisés devraient s’assurer qu’ils ont reçu tous les vaccins prévus contre le pneumocoque, Haemophilus influenzae et le méningocoque conformément aux lignes directrices existantes²⁹ ainsi qu’une prophylaxie antimicrobienne, si un médecin expert dans le domaine le recommande³⁰. Une cure « de réserve » d’antibiotiques à large spectre tels que la levofloxacine, la moxifloxacine ou l’amoxicilline/ clavulanate, devrait être envisagée chez les voyageurs qui peuvent avoir un accès limité à des soins médicaux d’urgence durant leur voyage.
• Les voyageurs splénectomisés devraient consulter un spécialiste concernant les risques de paludisme et les façons de se protéger avant de partir en voyage et devraient particulièrement s’efforcer de suivre de près ces recommandations.
• Les voyageurs splénectomisés ne devraient pas tarder à consulter d’urgence un médecin s’ils présentent une maladie fébrile inexpliquée, avant ou après la mise en route d’un traitement antimicrobien de présomption.

Le voyageur qui prend des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale

On a identifié récemment un nouveau groupe à risque de réactivation de la tuberculose : les patients suivant un traitement aux inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF) alpha contre la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Crohn ou d’autres troubles³¹. Ces patients peuvent courir également un plus grand risque de progression de la primo-infection tuberculeuse après une nouvelle exposition. Des études ont également fait état d’un lien avec l’histoplasmose et plusieurs autres infections « granulomateuses », auxquelles les voyageurs risquent plus d’être exposés dans certaines régions tropicales^32,33.

Recommandations :

• Les patients qui prennent des inhibiteurs du TNF-α devraient recevoir des conseils sur le risque de transmission de la tuberculose dans les pays où la prévalence de la TB est élevée, en particulier dans les milieux à haut risque, comme ceux où l’on dispense des soins.
• Ils devraient subir un test de dépistage de l’infection tuberculeuse latente ≥ 8 semaines après leur retour de voyage dans une zone d’endémicité pour la TB, et un traitement contre l’infection latente (chimioprophylaxie) devrait être vivement recommandé dans le cas de tout patient qui présente une induration ≥ 5 mm.
• En présence d’une maladie inexpliquée chez ces patients, on devrait songer dès le départ, lorsqu’on établit le diagnostic différentiel, à la tuberculose et à des mycoses endémiques, en particulier après un voyage.

Le voyageur qui suit un traitement aux corticoïdes et aux immunosuppresseurs comme la cyclophosphamide, le méthotrexate, l’azathiaprine

Les patients qui prennent ces médicaments pour des troubles rhumatismaux ou autres peuvent présenter une immunodéficience cliniquement importante. On s’accorde à reconnaître qu’un traitement de plus longue durée (> 2 semaines) et une dose de > 20 mg/jour de prednisone chez les enfants³⁴ entraînent un déficit immunitaire important sur le plan clinique³⁵. Il est rare que les patients qui prennent des médicaments comme la cyclophosphamide souffrent de complications similaires à celles des cas d’infection avancée par le VIH évoquant un affaiblissement marqué de l’immunité à médiation cellulaire³⁶, mais il n’existe aucun marqueur clinique ou biologique qui permettent de prédire qui sont à plus haut risque.

Recommandation :

• Lorsqu’on doit prendre une décision, notamment en ce qui concerne l’administration de vaccins vivants, les patients suivant un traitement aux corticoïdes depuis > 2 semaines à une dose équivalant à > 20 mg par jour de prednisone devraient être considérés sur le même pied que les patients atteints d’une infection à VIH dont le nombre de lymphocytes CD4 est de < 200 cellules/mm³ (voir ci-dessous). Les patients qui prennent d’autres immunosuppresseurs devraient recevoir des conseils au cas par cas, selon le degré de déficience immunitaire évalué par le médecin prescripteur.

Le voyageur atteint d’une infection à VIH

Le degré de déficience immunitaire, en particulier de déficit de l’immunité à médiation cellulaire, varie grandement d’un sujet infecté par le VIH à l’autre et témoigne du stade d’évolution de la maladie et de la réponse au traitement antirétroviral, et peut être prédit de façon approximative par une numération récente des lymphocytes CD4+ : 500 cellules/mm³ : immunité relativement normale; 200 à 500 cellules/mm³ : déficience immunitaire légère à modérée; < 200 cellules/mm³ : déficience immunitaire relativement sévère; < 50 cellules/mm³ : immunodépression profonde.

Le premier problème auquel fait face le voyageur infecté par le VIH est le risque d’exclusion ou de discrimination fondé sur leur état infectieux. Les voyageurs peuvent examiner les exigences juridiques imposées par certains pays en consultant le Web³⁷ .

Les voyageurs infectés par le VIH qui suivent un traitement aux antirétroviraux (ARV) doivent également planifier leur approvisionnement en médicaments et l’entreposage de ces derniers durant leur voyage.

Il existe une interaction cliniquement importante entre plusieurs antirétroviraux, notamment les inhibiteurs de la protéase (IP) et, dans une moindre mesure, les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) et d’autres médicaments. Pour le moment, on dispose de très peu de données cliniques sur les interactions entre les deux groupes de médicaments; dans la plupart des cas, les craintes se fondent sur ce qu’on sait de la pharmacocinétique et du métabolisme des médicaments. Les connaissances dans ce domaine évoluent rapidement. Dans le cas des antipaludéens, le ritonavir et peut-être d’autres inhibiteurs de la protéase peuvent réduire les concentrations d’atovaquone au point où cela devient cliniquement important. L’atovaquone peut également entraîner une augmentation modeste des concentrations de zidovudine, justifiant une surveillance plus étroite de l’hémoglobine et du nombre de polynucléaires neutrophiles et, éventuellement, un rajustement de la dose. Le ritonavir accroît les concentrations sériques de quinine et peut exercer un effet similaire sur les dérivés de l’artémisinine. Le métabolisme de la luméfantrine (benflumétol), médicament maintenant couramment utilisé en Afrique en association avec l’artéméther (Coartem), est inhibé par les inhibiteurs de la protéase tels que le ritonavir. En attendant les résultats d’études cliniques, on s’inquiète au sujet de l’administration de luméfantrine ou de Coartem aux patients traités par des inhibiteurs de la protéase en raison du risque d’arythmies cardiaques potentiellement mortelles associées à l’allongement de l’intervalle QT, problème sérieux qui a été associé à un médicament apparenté, l’halofantrine^38,39.

Les vaccins peuvent entraîner une intensification transitoire de la réplication du VIH, mais ce phénomène ne semble pas avoir de conséquences cliniques.

Le VIH accroît de façon marquée le risque, non seulement de réactivation de la TB⁴⁰ mais aussi de primo-infection progressive après une exposition aiguë⁴¹ et de réinfection après la guérison⁴². Une infection disséminée par une espèce de salmonelles non typhiques a depuis longtemps été reconnue comme une maladie intervenant dans la définition du sida. Le risque d’atteinte pneumococcique, bien qu’il ne s’agisse pas expressément d’une infection liée aux voyages, peut être environ 50 fois plus élevé chez les sujets infectés par le VIH⁴³.

Il existe d’importantes interrelations entre l’infection à VIH et le paludisme : l’infection par le VIH accroît la fréquence et le degré de parasitémie paludique alors que le paludisme augmente la charge virale du VIH^44,45.

Recommandations :

• Les voyageurs infectés par le VIH devraient vérifier avant leur départ s’ils ont reçu tous les vaccins prévus dans le calendrier d’immunisation systématique, notamment les vaccins contre le pneumocoque et contre l’hépatite A et B.
• Les voyageurs infectés par le VIH devraient vérifier qu’ils ne feront pas face à des problèmes administratifs ou juridiques dans les pays qu’ils comptent visiter et devraient s’assurer d’avoir une provision suffisante d’antirétroviraux, s’il y a lieu.
• Avant de prescrire un antipaludéen à des fins soit prophylactiques ou thérapeutiques à un patient qui prend des antirétroviraux, on consultera une source d’information fréquemment mise à jour pour connaître les interactions possibles.

Vaccins

L’évaluation effectuée avant un voyage offre souvent l’occasion de mettre à jour les vaccins « systématiquement administrés » chez tous les voyageurs.

Recommandation :

• Sauf dans certaines circonstances spéciales décrites ci-dessous, il convient d’éviter d’administrer des vaccins vivants aux sujets immunodéprimés.

Bacille de Calmette-Guérin

L’efficacité du bacille de Calmette-Guérin (BCG) est variable et limitée chez les sujets immunocompétents, son utilité n’a pas été établie chez les sujets immunodéprimés et son rôle est très limité, à tout le moins commemesure de protection contre la TB chez les voyageurs. Il existe un risque bien documenté mais peu fréquent de dissémination de la TB chez les personnes infectées par le VIH⁴⁶ et chez les patients atteints de certains déficits immunitaires congénitaux.

Recommandation :

• Le BCG n’est pas recommandé pour les patients immunodéprimés.

Vaccin contre le choléra

La vaccination contre le choléra est rarement indiquée chez les voyageurs⁴⁷ et les lieux pour lesquels elle pourrait être envisagée (p. ex., camps de réfugiés) risquent fort peu d’être visités par les voyageurs immunodéprimés. Un vaccin vivant atténué contre le choléra (Mutacol^MC) s’est révélé sûr mais a entraîné une diminution de la réponse sérologique chez 38 sujets infectés par le VIH qui ne souffraient pas du sida⁴⁸. Le vaccin combinant le virus entier inactivé et une sous-unité ß (Dukoral^MC) s’est avéré efficace contre le choléra même dans une population où la prévalence du VIH était élevée⁴⁹. Le vaccin peut entraîner une augmentation temporaire de la charge virale du VIH(50). Il se peu conférer une protection à court terme contre une forme de diarrhée des voyageurs, la diarrhée médiée par la toxine LT d’E. coli⁴⁷. Parce qu’il est peu utile pour prévenir la diarrhée des voyageurs, Dukoral^MC n’est pas systématiquement recommandé comme une priorité pour les voyageurs, mais son usage peut être envisagé chez ceux qui courraient un risque accru s’ils souffraient de diarrhée⁴⁷.

Recommandation :

• L’usage de Dukoral^MC peut être envisagé dans le cas des voyageurs immunodéprimés ou de ceux qui souffrent d’un trouble rénal, comme mesure d’appoint pour prévenir la diarrhée des voyageurs.

Vaccins contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos

Le risque d’exposition à ces maladies peut être accru dans les pays à faible revenu. Les personnes immunodéprimées ne semblent pas courir un risque beaucoup plus grand. On a constaté que la réponse sérologique aux vaccins contre la diphtérie, le tétanos et peut-être la coqueluche était réduite chez les enfants infectés par le VIH, mais rien ne prouve qu’il y ait un risque accru d’effets indésirables liés à la vaccination⁵¹ .

Recommandation :

• Les voyageurs, notamment ceux qui sont immunodéprimés, devraient s’assurer avant leur voyage qu’ils ont reçu tous les vaccins prévus au calendrier, y compris le DCT. CIII

Vaccin contre l’hépatite A

L’hépatite A constitue l’un des plus importants risques évitables associés aux voyages. Le risque et la gravité de la maladie semblent être similaires chez les sujets immunodéprimés et immunocompétents. Les voyageurs souffrant d’une maladie du foie concomitante, p. ex., une hépatite C, peuvent courir un plus grand risque de décompensation hépatique après une infection aiguë par le virus de l’hépatite A⁵² . L’absence de réponse sérologique après la vaccination est beaucoup plus fréquente dans certains groupes de patients immunodéprimés¹⁴ . Chez les patients infectés par le VIH, le taux de réponse au vaccin contre l’hépatite A est inversement proportionnel au nombre de lymphocytes CD4 et il existe une ligne de démarcation bien précise^53,54 . Les tests sérologiques qui existent pour le diagnostic de l’hépatite A ne sont pas suffisamment sensibles pour détecter les niveaux de protection assurés par le vaccin.

Recommandations :

• Le vaccin contre l’hépatite A devrait être recommandé aux voyageurs qui présentent une immunodépression légère à modérée, de même que tous les voyageurs qui se rendent dans des pays tropicaux ou à faible revenu.
• On recommande l’administration d’immunoglobulines aux voyageurs qui se rendent dans des pays à faible revenu, qui sont plus immunodéprimés (p. ex., infection à VIH avec nombre de lymphocytes CD4 < 200 cellules/mm³) et qui ne présentent pas de réponse sérologique ou n’ont pas d’antécédents probants d’immunité associée à une infection naturelle. Les immunoglobulines pourraient être considérées comme une solution de rechange au vaccin contre l’hépatite A chez les voyageurs non immuns présentant une immunodéficience modérée (p. ex., infection à VIH avec un nombre de lymphocytes CD4 de 200 à 300) qui se rendent dans un pays à haut risque.

Vaccin contre l’hépatite B

L’hépatite B peut être plus grave et l’efficacité du vaccin peut être réduite chez les sujets immunodéprimés⁵¹ . La prévalence de l’hépatite B est élevée dans de nombreux pays tropicaux et à faible revenu et elle peut être transmise lors de contacts avec du sang ou des liquides organiques, de contacts sexuels et de contacts étroits avec des enfants locaux. Il a été établi que de fortes doses du vaccin contre l’hépatite B augmentaient les taux de séroconversion dans les groupes qui affichaient des taux plus élevés d’échec vaccinal, tels que les patients dialysés et ceux infectés par le VIH⁵⁵. L’immunité peut diminuer même après une vaccination réussie chez les sujets immunodéprimés, entraînant un risque d’hépatite symptomatique. Le rôle précis des doses de rappel et le moment de leur administration chez ces patients demeurent obscurs.

Recommandations :

• Les adultes immunodéprimés qui n’ont pas d’anticorps contre l’antigène de surface de l’hépatite B (Ac anti-HBs) et qui sont négatifs pour l’antigène de surface de l’hépatite B (AgHBs) devraient recevoir une dose plus forte (40 microgrammes) du vaccin contre l’hépatite aux mois 0, 1 et 6²⁹ , et la réponse sérologique devrait être vérifiée une fois la série vaccinale terminée.
• Après la séroconversion induite par le vaccin, on devrait envisager de vérifier périodiquement la présence d’anticorps anti-HBs, en tenant compte de la gravité du déficit immunitaire et de la persistance ou non du risque d’infection à VHB. Si le dosage des anticorps montre que le titre a diminué sous des niveaux jugés protecteurs, une dose de rappel devrait être administrée et un nouveau test effectué au besoin.

Immunoglobulines

Les voyageurs qui ont besoin d’un traitement de remplacement (intraveineux) d’immunoglobulines pour un déficit congénital ou acquis de l’immunité humorale obtiendront une meilleure protection contre les infections associées aux voyages s’ils planifient de recevoir leur dose peu avant leur départ, et l’efficacité des vaccins sera probablement accrue si ceux-ci sont administrés un peu avant les immunoglobulines, au moment où les titres d’anticorps du « donneur » sont à leur niveau le plus bas.

Vaccin contre la grippe

La grippe ou ses complications peuvent être plus graves chez les patients immunodéprimés. L’épidémiologie saisonnière de la grippe diffère dans les régions tropicales et dans l’hémisphère Sud.

Recommandation :

• Le vaccin tué, injectable contre la grippe est particulièrement recommandé dans le cas des sujets immunodéprimés, peu importe les voyages effectués(28), et on devrait l’inclure parmi les vaccins administrés avant un voyage, en tenant compte de la saison grippale dans le pays de destination(56). Si le vaccin antigrippal n’est pas accessible au Canada au moment du départ ou si la souche en circulation dans le pays de destination ne correspond pas aux souches vaccinales au Canada, il faudra envisager d’obtenir un vaccin contre la grippe d’une source fiable à l’arrivée dans le pays de destination.

Vaccin contre l’encéphalite japonaise B

L’encéphalite est une maladie généralement très rare chez les voyageurs qui se rendent dans des zones d’endémie. Le risque d’encéphalite clinique après une infection par le virus de l’encéphalite japonaise B (VEJ) se situe à environ un pour des centaines. Bien que le risque de maladie puisse être accru chez les personnes âgées, on ne pense pas qu’il soit supérieur chez les sujets immunodéprimés. Le vaccin peut cependant être moins efficace dans ce groupe⁵⁷ .

Recommandation :

• Les indications du vaccin contre le VEJ sont les mêmes chez les voyageurs immunodéprimés que chez les voyageurs immunocompétents.

Vaccin contre la rougeole

Le risque d’exposition peut être substantiellement accru dans certains pays à faible revenu. La maladie peut être beaucoup plus grave chez les sujets immunodéprimés⁵⁸ et chez ceux qui sont infectés par le VIH⁵⁹, les taux de létalité se situant entre 40 % et 70 %. L’efficacité du vaccin est considérablement réduite chez les personnes immunodéprimées⁵¹. Bien qu’un grand nombre d’enfants infectés par le VIH aient reçu le vaccin contre la rougeole, on signale un seul cas de maladie mortelle liée au vaccin chez un sujet de 20 ans atteint d’une infection à VIH avancé⁶⁰ et de rares cas de dissémination de la rougeole en présence d’autres types de déficience immunitaire⁶¹. La grande majorité des voyageurs sont protégés contre la rougeole soit par l’immunité acquise à la suite d’une infection naturelle ou l’immunité conférée par le vaccin. Comme pour d’autres maladies, l’immunité à l’égard de la rougeole disparaît souvent chez les personnes qui ont reçu des cellules souches allogéniques.

Recommandations :

• On devrait administrer aux receveurs de cellules souches (moelle osseuse) des doses du vaccin contre la rougeole, à 6 à 12 mois d’intervalle, environ ~24 mois après la greffe s’ils ont cessé de prendre des immunosuppresseurs et s’ils ne souffrent pas d’une réaction du greffon contre l’hôte.
• Chez d’autres voyageurs immunodéprimés qui sont nés après 1970 et qui n’ont pas d’antécédents clairs de rougeole ou de preuve indiquant qu’ils ont reçu deux doses du vaccin avant d’être devenus immunodéprimés, il faudrait envisager d’effectuer des tests sérologiques pour la rougeole.
• Le vaccin contre la rougeole devrait être recommandé aux voyageurs que l’on croit ne pas être immunisés contre la maladie (aucun antécédent de rougeole ni de vaccination, sérologie négative) et qui se rendront dans un pays à faible revenu où la maladie est mal maîtrisée, à moins que des indicateurs cliniques ou biologiques ne montrent qu’ils souffrent d’une immunodéficience très grave.
• Il faut envisager d’administrer des immunoglobulines aux voyageurs profondément immunodéprimés qui ne sont pas immunisés contre la rougeole et qui se rendent dans des zones de transmission élevée de la maladie⁸.

Vaccin contre le méningocoque

Pour la plupart des types de déficits immunitaires, il n’existe pas de différences claires dans le risque d’atteinte méningococcique, l’exception étant les déficits spécifiques du complément. Le vaccin est toutefois recommandé pour tous les sujets splénectomisés, peu importe les voyages effectués⁶² . Même si elle n’a pas été bien étudiée, la réponse immunitaire diminue probablement en fonction du degré d’immunodépression. Le vaccin conjugué quadrivalent qui vient d’être approuvé est le produit de choix à administrer.

Recommandation :

• Le vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque est indiqué chez les voyageurs qui se rendent dans des zones de forte endémicité et chez tous les sujets splénectomisés.

Vaccin contre le pneumocoque

Les pneumococcies ne sont pas en général considérées comme liées aux voyages, mais elles sont beaucoup plus fréquentes dans certains pays à faible revenu. Bien que le risque d’atteinte pneumococcique varie selon le type de déficience immunitaire et que l’efficacité du vaccin polysaccharidique puisse être limité dans ces populations⁶³, la plupart des sujets immunodéprimés ont intérêt à recevoir le vaccin contre le pneumocoque, quels que soient leurs projets de voyage. Quelques études semblent indiquer que les sujets immunodéprimés présentent une meilleure réponse sérologique au vaccin conjugué contre le pneumocoque qu’au vaccin polysaccharidique⁶⁴, mais le vaccin conjugué ne contient que sept sérotypes plutôt que 23, et on ne dispose pas de preuve de son efficacité protectrice du vaccin chez ces patients.

Recommandation :

• Les patients immunodéprimés devraient recevoir une dose initiale du vaccin contre le pneumocoque, suivie d’une dose de rappel 5 ans plus tard, conformément aux lignes directrices actuelles²⁹ , peu importe leurs projets de voyage.

Vaccin contre la poliomyélite

Le vaccin oral vivant contre la poliomyélite cause très rarement une poliomyélite associée au vaccin, le risque étant de 1/750 000 premières doses. Le risque peut être plus élevé chez les sujets immunodéprimés, mais seul un très petit nombre de cas ont été détectés en Afrique, où des millions d’enfants infectés par le VIH ont reçu le vaccin⁵¹ . La souche vaccinale du virus se propage souvent entre contacts étroits.

Recommandations :

• Les voyageurs immunodéprimés qui se rendent dans des zones d’endémie devraient s’assurer qu’ils ont reçu toutes les doses du vaccin inactivé contre la polio.
• Le vaccin oral contre la polio (non disponible au Canada) ne devrait pas être administré aux personnes immunodéprimées ni à leurs contacts familiaux.

Vaccin contre la rage

Il est rare qu’on contracte la rage en voyage et la maladie, une fois établie, est presque toujours fatale, même chez le sujet immunocompétent. La réponse sérologique au vaccin administré après une exposition est réduite chez les patients infectés par le VIH dont le nombre de lymphocytes CD4 est < 200 cellules/mm^{3 65} .

Recommandation :

• Il faudrait vérifier la réponse sérologique après l’administration du vaccin contre la rage chez toute personne immunodéprimée qui a été vaccinée avant une exposition.

Vaccin contre la typhoïde

La réponse au vaccin contre la typhoïde peut être plus faible chez les patients immunodéprimés⁶⁶. On croit que la souche vivante atténuée Ty21a utilisée dans le vaccin vivant ne peut se reproduire de façon soutenue chez l’hôte humain. Il existe cependant comme solution de rechange un vaccin polysaccharidique.

Recommandation :

• Le vaccin polysaccharidique capsulaire Vi injectable est administré de préférence aux voyageurs immunodéprimés qui risquent de contracter la typhoïde.

Vaccin contre la varicelle

La transmission de la varicelle est paradoxalement moins fréquente dans de nombreux pays tropicaux⁶⁷ ; il est donc peu probable que les voyages soient l’un des principaux facteurs considérés lorsqu’on envisage d’utiliser le vaccin vivant atténué chez un patient immunodéprimé.

Recommandation :

• Le vaccin contre la varicelle devrait être administré aux sujets immunodéprimés conformément aux lignes directrices du Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) ou aux recommandations du médecin du patient ou de l’équipe de transplantation, peu importe les projets de voyage.

Vaccin contre la fièvre jaune

La fièvre jaune est une maladie très peu répandue chez les voyageurs et le risque varie grandement à l’intérieur des zones reconnues de transmission⁶⁸. Le risque que courent les voyageurs qui se rendent dans des zones d’endémie en Afrique se situerait autour de 23,8/100 000/semaine, et dans les zones d’épidémie à 357/100 000/semaine. Comme ces estimations se fondent sur des études portant sur des populations locales, elles peuvent surestimer le risque couru par les voyageurs. Selon des données relatives aux voyageurs américains, le risque varierait entre 0,4 et 4,3 cas/million de voyageurs dans les zones d’endémicité pour la fièvre jaune⁶⁹. Le taux de mortalité associée à la fièvre jaune est élevé même chez les sujets immunocompétents.

Le vaccin vivant atténué contre la fièvre jaune a été mis en cause dans 23 cas de syndrome viscérotropique et neurotropique associé au vaccin depuis 1996, dont 61 % se sont soldés par un décès. Chez un nombre disproportionné de vaccinés (4,17 %) une atteinte du thymus a été signalée⁷⁰. On a reconnu récemment que le risque associé au vaccin contre la fièvre jaune est beaucoup plus grand chez les personnes de plus de 60 ans⁶⁹. Seulement un cas a été signalé jusqu’à présent chez une personne infectée par le VIH⁷¹. La réponse sérologique était considérablement réduite chez les enfants atteints d’une infection à VIH⁷². L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande de ne pas administrer le vaccin contre la fièvre jaune aux enfants présentant une infection symptomatique à VIH⁵². Des données limitées tirées de l’expérience semblent indiquer que le vaccin contre la fièvre jaune peut être donné en toute sécurité et produire des titres d’anticorps protecteurs chez les personnes infectées par le VIH dont le nombre de lymphocytes CD4 est > 200 cellules/mm^{3 73}.

Recommandations :

• Les voyageurs immunodéprimés devraient être informés du risque auquel ils s’exposent en se rendant dans des zones de transmission active de la fièvre jaune.
• En général, il faut éviter d’administrer le vaccin contre la fièvre jaune aux personnes immunodéprimées.
• Lorsque la principale raison de vacciner un voyageur immunodéprimé est le fait qu’un pays particulier exige un vaccin et non qu’il existe un risque épidémiologique important d’infection, une lettre d’exemption devrait être fournie.
• Il convient d’offrir le vaccin et des conseils sur les risques théoriques aux voyageurs qu’on pense être atteints d’un déficit immunitaire léger à modéré, p. ex., une infection à VIH avec un nombre de lymphocytes CD4 > 2200 cellules/ mm3, et qui risquent grandement de contracter la fièvre jaune, notamment dans une zone d’activité documentée récente du virus.
• Les voyageurs profondément immunodéprimés qui, en dépit des informations qu’ils ont reçues sur les risques, prévoient de se rendre dans une zone de transmission active de la fièvre jaune devraient consulter un expert en médecine des voyages et prendre des mesures strictes de protection contre les moustiques.

Maladies OPPORTUNISTES

Diarrhée des voyageurs

On reconnaît de plus en plus que la diarrhée des voyageurs se transmet le plus souvent par les aliments et est couramment associée aux pratiques de manipulation des aliments dans les restaurants des pays à faible revenu⁷⁴ . Il ne semble pas que les formes de diarrhée des voyageurs ou de choléra causées par des toxines soient plus fréquentes ou plus graves chez les sujets immunodéprimés.

Certaines infections bactériennes, en particulier les salmonelloses non typhiques^75,76 et, dans une moindre mesure, les infections à Campylobacter sp.⁷⁷, qui sont étroitement associées aux voyages dans des pays à faible revenu, sont plus graves et risquent plus de causer une bactériémie chez les personnes infectées par le VIH et atteintes d’autres déficits immunitaires^78,79. Shigella peut causer une maladie plus persistante chez les patients infectés par le VIH⁸⁰.

La giardiase n’est pas clairement associée à l’immunodéficience, sauf qu’elle persiste chez les patients souffrant d’un déficit en IgA. Un lien entre l’immunodépression et Entamoeba histolytica a été rarement signalé^81,82.

Certaines protozooses, auxquelles les voyageurs sont plus souvent exposés dans les pays à faible revenu, sont plus persistantes ou plus graves, voire mortelles, chez les sujets immunodéprimés : la cryptosporidiose, infection qui évolue spontanément vers la guérison chez le sujet en bonne santé, cause une cachexie persistante dans les cas avancés d’infection à VIH et rarement dans les autres cas d’immunodéficience. Le traitement par le nitazoxanide (présentement disponible au Canada pour urgence seulement) a été utilisé avec un certain succès chez les patients immunodéprimés⁸³. L’infection par Cyclospora et Isospora se comporte de façon similaire sauf que le traitement prolongé par le cotrimoxazole est efficace. Les microsporidies ne sont pas fréquemment détectées chez les sujets immunocompétents, mais peuvent être contractées en voyage⁸⁴; ce sont d’importants pathogènes dans les cas avancés d’infection à VIH, et ces agents ont été mis en évidence chez des greffés⁸⁵.

L’usage prophylactique régulier de préparations à base de subsalicylate de bismuth peut réduire d’au moins 50 % le risque de diarrhée des voyageurs chez les sujets immunocompétents⁸⁶. L’expérience en ce qui concerne les sujets immunodéprimés est limitée et la posologie chez les patients atteints de troubles rénaux n’est pas bien établie.

Recommandations :

• Bien qu’on reconnaisse les limites des « précautions à l’égard des aliments et de l’eau », les voyageurs immunodéprimés doivent être invités à les respecter scrupuleusement, notamment en ce qui concerne le choix des mets chauds dans tous les types de restaurants des pays à faible revenu, les précautions à l’égard de l’eau (embouteillée, bouillie ou filtrée) et l’évitement de tous les produits laitiers et à base de lait non pasteurisé.
• On ne recommande pas systématiquement l’administration à titre prophylactique d’agents antimicrobiens mais, dans certains cas exceptionnels, on peut envisager de les utiliser pendant une période limitée lorsque le risque est particulièrement élevé chez un sujet très vulnérable.
• Tous les voyageurs immunodéprimés, en particulier ceux qui présentent des troubles rénaux ou qui prennent des agents néphrotoxiques tels que la cyclosporine, devraient être avisés de l’importance de maintenir une bonne hydratation et devraient recevoir des renseignements sur les méthodes de réhydratation par voie orale.
• Il faut prescrire à tous les voyageurs immunodéprimés qui se rendent dans des pays à faible revenu une certaine quantité d’antibiotiques (tels que la ciprofloxacine ou l’azithromycine, selon les profils de résistance dans le pays de destination⁸⁷) et les informer qu’ils ne doivent pas tarder à les prendre s’ils souffrent d’une autre forme de diarrhée qu’une simple diarrhée aqueuse.
• On recommandera aux voyageurs immunodéprimés de ne pas tarder avant de consulter un médecin local qualifié s’ils présentent des signes de déshydratation (diminution du débit urinaire, incapacité de remplacer les liquides par voie orale), une fièvre persistante ou si la maladie est grave ou dure depuis longtemps.

Paludisme

Les interactions entre le paludisme et l’immunodépression n’ont été documentées que pour l’infection à VIH^44,45 et l’hyposplénie (voir ci-dessus). Les antipaludéens administrés à titre prophylactique ou thérapeutique peuvent interagir avec certains antirétroviraux et immunosuppresseurs prescrits aux greffés.

Tuberculose

Le risque de tuberculose est potentiellement important chez le voyageur immunodéprimé. La gestion de ce risque est d’autant plus compliquée que le test standard pour détecter l’infection à Mycobacterium tuberculosis, le test cutané à la tuberculine (TCT), a une sensibilité réduite chez les sujets atteints d’une déficience de l’immunité à médiation cellulaire. D’autres tests pour détecter une infection latente, tels que les tests de stimulation des lymphocytes in vitro, ont récemment été mis au point, mais l’application clinique de ces outils demeure limitée, leur capacité d’améliorer la sensibilité chez les sujets immunodéprimés n’ayant pas notamment été établie.

Le risque d’exposition à la TB en voyage peut être estimé à partir des données de l’OMS sur l’incidence dans le pays de destination⁸⁸. On croit qu’il existe une corrélation directe entre le risque et la durée du voyage ou du séjour dans le pays d’endémie et le degré de contact avec les résidents locaux, le travail dans le secteur de la santé comportant le plus de risques⁸⁹. Les enfants d’immigrants qui se rendent dans le pays d’origine de leurs parents (pour visiter des amis et de la parenté) constituent un groupe à risque particulier⁹⁰.

Recommandations :

• Les patients souffrant d’une infection à VIH ou d’autres maladies associées à une déficience importante de l’immunité à médiation cellulaire devraient être avisés du risque lié aux voyages et à certaines activités, notamment la prestation de soins ou les contacts étroits avec les résidents locaux, dans les pays où la prévalence de la TB est élevée.
• Les voyageurs atteints de tout déficit immunitaire important qui se rendent dans des pays où la prévalence de la TB est moyennement ou très élevée devraient suivre les recommandations du CCMTMV^91,92 en ce qui concerne les tests de détection de l’infection tuberculeuse latente avant et après un voyage.
• Toute personne atteinte d’une infection à VIH ou d’un autre déficit important de l’immunité à médiation cellulaire qui présente des signes d’infection tuberculeuse latente (> 5 mm d’induration à un TCT ou résultat positif à un test de stimulation des lymphocytes) devrait être vivement encouragée à suivre un traitement chimioprophylactique (traitement de l’infection tuberculeuse latente) après qu’une évaluation a permis d’exclure une maladie active.
• Les médecins qui soignent des voyageurs immunodéprimés peuvent garder un index de suspicion élevé pour la TB comme cause possible d’une maladie persistante inexpliquée, peu importe la réaction au TCT

Dengue

L’infection à VIH ou d’autres causes d’immunodéficience ne semblent pas altérer l’évolution de l’infection par le virus de la dengue. Paradoxalement, une étude a montré que la dengue réduisait la charge virale du VIH⁹³.

Helminthiases

Sauf pour les infections à Strongyloides stercoralis, l’évolution des infections intestinales ou tissulaires par des helminthes, notamment de la cysticercose⁹⁴ ne semble pas différer chez les sujets immunodéprimés.

Strongyloides stercoralis peut causer une « hyperinfection » s’accompagnant d’un taux de mortalité très élevé chez les personnes immunodéprimées, en particulier celles qui prennent de fortes doses de glucocorticoïdes⁹⁵. Aussi curieux que cela puisse peut-être paraître, de tels phénomènes ont rarement été observés chez les sujets infectés par le VIH; en effet, il existe une association plus étroite entre Strongyloides et le HTLV-1 qu’avec le VIH. L’infection par Strongyloides peut également être une complication moins fréquente que prévu chez les greffés à cause de l’activité antihelminthique de la cyclosporine^96,97.

Recommandations :

• On devrait conseiller aux personnes immunodéprimées de ne pas marcher pieds nus dans les régions tropicales où Strongyloides peut être endémique.
• La recherche de Strongyloides ou un traitement de présomption devrait être envisagé avant toute transplantation chez les immigrants originaires de zones d’endémie.

On ignore si les interactions entre le VIH et la schistosomiase revêtent une importance clinique pour les voyageurs; on a fait état d’une diminution de la ponte d’oeufs de S. hematobium⁹⁸ et d’une susceptibilité accrue à une réinfection par S. mansoni⁹⁹ chez les sujets infectés par le VIH.

Infections transmises sexuellement

Les infections transmises sexuellement (ITS), y compris certaines maladies rares au Canada telles que le chancre mou et le lymphogranuloma venereum, les infections pharmacorésistantes, la syphilis et l’infection à VIH, peuvent être très répandues dans bien des destinations touristiques. La prévention des ITS devrait être une priorité pour tous les voyageurs; quelques infections comme la syphilis peuvent évoluer de façon plus agressive chez les sujets immunodéprimés.

Recommandation :

• Tous les voyageurs, y compris les personnes immunodéprimées (et en particulier celles atteintes d’une infection à VIH), devraient être avisés de l’importance de prévenir les ITS, être informés des méthodes de prévention et être invités à subir un test à leur retour s’ils ont pu être exposés¹⁰⁰.

Mycoses endémiques

Les mycoses endémiques, notamment celles causées par Cryptococcus sp. (distribution cosmopolite), Histoplasma (large distribution mondiale à foyers disséminés sauf dans les zones froides ou sèches), Coccidioides (Sud-Ouest des É.-U. et parties du Mexique), Paracoccidioides (Amérique du Sud) et Penicillium (principalement en Asie du Sud-Est), sont des complications importantes de l’infection à VIH avancée et d’autres déficits immunitaires dans leurs zones d’endémie respectives. Une étude a montré que la prophylaxie à l’itraconazole exerçait un effet protecteur contre Cryptococcus et Penicillium chez des patients thaïlandais infectés par le VIH dont le nombre de lymphocytes CD4 étaient < 200¹⁰¹. On ne dispose d’aucun renseignement spécifique sur le risque de contracter ces infections en voyage ni sur l’efficacité ou les indications de la prophylaxie chez les voyageurs.

Recommandation :

• Une prophylaxie antifongique au fluconazole ou à l’itraconazole (200 mg par jour) pourrait être envisagée dans des circonstances inhabituelles, lorsque le risque d’exposition à des champignons endémiques tels que Penicillium semble particulièrement élevé, chez les patients infectés par VIH dont le nombre de lymphocytes CD4 est < 50 cellules/ mm^{3 102}.

Autres maladies « exotiques » chez le voyageur immunodéprimé : risque ou interaction

Peu de données¹⁰³ indiquent que le risque, les manifestations ou l’issue de la brucellose diffèrent chez les voyageurs immunodéprimés.

L’évolution du typhus des broussailles (Rickettsia tsutsugamushi), seule espèce de rickettsiose étudiée dans ce contexte, n’est pas altérée par la présence d’une co-infection par le VIH¹⁰⁴.

Plusieurs cas de leptospirose chez des personnes infectées par le VIH ont été signalés¹⁰⁵, tous étaient graves sur le plan clinique, mais tous s’en sont remis.

Bien que les infections par des espèces de Bartonella qui semblent avoir une distribution cosmopolite soient des complications reconnues de l’infection à VIH¹⁰⁶, Bartonella bacilliformis, l’espèce péruvienne responsable de la maladie de Carrión (fièvre de l’Oroya et verruga peruana) est rarement détectée chez les voyageurs et n’a pas été associée à l’infection à VIH ni à d’autres déficits immunitaires.

Des formes modifiées de la maladie de Chagas (Trypanosoma cruzi) responsables d’abcès au cerveau sont des complications reconnues de l’infection à VIH et de la transplantation dans les zones d’endémie. Cette maladie pourrait être un problème important chez les immigrants issus de zone d’endémie, mais l’infection est pratiquement inexistante chez les voyageurs.

Mis à part le fait que la réponse au traitement peut être plus faible¹⁰⁷, il n’existe aucune interaction connue entre l’immunodépression et la trypanosomiase africaine, infection très rare chez les voyageurs qui s’accompagne d’un taux très élevé de mortalité même chez les sujets immunocompétents.

La leishmaniose est une importante complication de l’infection à VIH¹⁰⁸ et d’autres déficits immunitaires^109,110 dans certaines régions d’Europe du Sud, d’Afrique, des Amériques et des zones d’endémie de l’Asie et du Moyen- Orient. En date de 1999, plus de 1 400 cas de leishmaniose avaient été signalés chez des sujets infectés par le VIH, dont > 90 % en Europe. La leishmaniose cutanée est un risque bien connu associé aux voyages dans certaines régions d’Asie, d’Afrique et d’Amérique latine alors que la leishmaniose viscérale est une maladie rare chez les voyageurs immunocompétents. On a surtout observé des cas de leishmaniose associée au VIH chez les utilisateurs de drogues par injection, ce qui donne à penser que cette voie peut être un des modes de transmission de la leishmaniose. Jusqu’à présent, seul un petit nombre de cas de leishmaniose ont été signalés chez les voyageurs immunodéprimés¹¹¹. Des localisations cliniques inhabituelles, notamment des atteintes gastro-intestinales, pulmonaires et du SNC, ont fréquemment été signalées chez les personnes infectées par le VIH, et les caractéristiques « classiques » de la leishmaniose viscérale sont souvent absentes. Des souches inhabituelles de Leishmania ont été à l’origine de maladies viscérales humaines. Les tests sérologiques sont moins sensibles et les taux de rechute après le traitement sont beaucoup plus élevés chez les patients immunodéprimés. Des mesures de protection individuelle, notamment l’utilisation de moustiquaires traitées aux insecticides contre les phlébotomes et les efforts pour éviter le partage de seringues, peuvent réduire le risque¹¹².

• Le CCMTMV tient à souligner la précieuse contribution de la Dre Karen Doucette en ce qui concerne les greffés.

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*Membres : D^r P.J. Plourde (président); D^r C. Beallor; M. Bodie-Collins (secrétaire administrative); D^r K. Gamble; M^me A. Henteleff; D^r S. Houston; D^re S. Kuhn; D^re A. McCarthy; D^r K.L. McClean; D^r J.R. Salzman; Dr B.Ward.

Représentants de liaison : D^r C. Greenaway; M^me A. Hanrahan; D^r C. Hui; D^r R. Saginur; D^r P. Teitelbaum; D^r M. Woo.

Représentants d’office : D^r J. Given, D^r F. Hindieh; D^r J.P. Legault; D^r P. McDonald; D^r R. Paradis; D^r C. Reed; D^r M. Smith; D^r M. Tepper

Membre émerité : D^r C.W.L. Jeanes.

†La présente déclaration a été préparée par le D^r S. Houston et approuvée par le CCMTMV.

[Relevé des maladies transmissibles au Canada]