Éclosion de grippe dans un foyer de soins de longue durée de l'Ontario - janvier 2005

le 1^er novembre 2006

R Mitchell, MHSc (1), V Huynh, RN (1), J Pak, IA (1), S Thompson, IA (1), AL Noseworthy, MD,MHSc, FRCPC (1)

1. Circonscription sanitaire du district de Haliburton, Kawartha, Pine Ridge (Ontario)

Introduction

Le 24 janvier 2005, la circonscription sanitaire du district de Haliburton, Kawartha, Pine Ridge a été informée par un foyer de soins de longue durée (FSLD) de la possibilité d'une éclosion d'infections respiratoires. Cinq résidents avaient présenté une fièvre soudaine et deux résidents avaient été hospitalisés. Au moment où la circonscription sanitaire a été alertée, le foyer comptait 139 résidents et 175 employés. En octobre et novembre 2004, les résidents avaient été immunisés au moyen du même vaccin contre la grippe, Fluviral®, numéro de lot 3FV2O711. La couverture vaccinale antigrippale se chiffrait à 85 % chez les résidents et à 84 % chez les employés.

Le présent rapport résume les résultats de l'enquête, qui a confirmé qu'une souche apparentée à A/California/7/2004(H3N2) circulait dans le foyer. La circonscription sanitaire, avec la collaboration du personnel du foyer, a enquêté sur les 74 cas chez les résidents et les 55 cas chez les employés et a mis en oeuvre un plan d'intervention en cas d'éclosion.

Méthodologie

Définition de cas

Les cas de grippe dans le foyer ont été identifiés au moyen de la définition de cas suivante : tout résident ou employé atteint d'une grippe confirmée en laboratoire ayant débuté le 10 janvier 2005 ou après OU tout résident ou employé qui présentait deux symptômes ou plus, parmi les suivants, ayant débuté le 10 janvier 2005 ou après : fièvre, fatigue, douleurs musculaires, douleurs articulaires, perte d'appétit, céphalées, frissons, écoulement nasal ou éternuements, congestion nasale, mal de gorge ou enrouement, difficulté à avaler, toux, ganglions du cou tuméfiés ou sensibles, oppression thoracique ou essoufflement.

Recherche des cas

Un outil standard de collecte des données a été utilisé pour recueillir des renseignements sur les résidents et les employés qui répondaient à la définition de cas. Outre les données démographiques, les renseignements recueillis sur les résidents concernaient les symptômes, la prophylaxie, la vaccination, les affections sous-jacentes, la prise d'antibiotiques, l'hospitalisation, le décès et le transfert à l'intérieur du foyer. Une extraction des données des dossiers a été effectuée pour les résidents malades du foyer. Les renseignements recueillis sur les employés concernaient les éléments susmentionnés et, en plus, les soins médicaux obtenus, la maladie chez des membres de la famille, l'horaire de travail avant le début des symptômes et le travail dans d'autres établissements de soins de santé. Des données ont aussi été recueillies par téléphone auprès des employés malades.

Analyse statistique

Les données ont été saisies dans le logiciel EpiData, version 3.1, et analysées au moyen du logiciel SPSS, version 12.0. Des statistiques descriptives ont été utilisées pour ce qui est de l'âge, des symptômes, des taux de vaccination, de l'hospitalisation et du décès.

Les taux d'attaque ont été calculés comme suit : nombre de cas chez les résidents ou les employés, divisé par le nombre total de résidents ou d'employés, respectivement, multiplié par 100.

Le taux de létalité parmi les résidents a été calculé comme suit : nombre de résidents qui sont décédés par suite de la grippe, divisé par le nombre de cas chez les résidents, multiplié par 100.

Mesures de santé publique

Après avoir été informée de l'éclosion d'infections respiratoires, la circonscription sanitaire, conformément au document intitulé “A Guide to the Control of Respiratory Infection Outbreaks in Long Term Care Homes 2004”¹, a conseillé aux responsables du foyer d'appliquer les restrictions appropriées mentionnées dans le Guide relativement aux admissions et aux transferts. La circonscription sanitaire a revu les lignes directrices contenues dans le Guide avec les responsables du foyer pour s'assurer qu'elles étaient mise en oeuvre adéquatement. Elle a aussi recommandé au foyer d'appliquer des mesures de lutte contre l'éclosion, notamment l'isolement respiratoire, le transfert limité des résidents entre les unités, le lavage des mains et la désinfection environnementale accrues ainsi que l'utilisation de barrières de protection pour tous les résidents malades. De plus, avant la confirmation de l'infection grippale par le laboratoire, par mesure de précaution, la direction du foyer n'a pas permis au personnel non vacciné de travailler. Une fois l'infection par le virus grippal “A confirmée par le laboratoire, la circonscription sanitaire a recommandé un traitement et une prophylaxie en s'appuyant sur le document intitulé A Guide to the Control of Respiratory Infection Outbreaks in Long Term Care Homes 2004”¹.

Examens de laboratoire

Le 25 janvier 2005, cinq échantillons nasopharyngés ont été prélevés par écouvillonnage chez les résidents malades et ont été expédiés au laboratoire de santé publique en vue d'un test rapide et d'une culture virale. Durant l'enquête, 14 échantillons ont été expédiés au laboratoire de santé publique. Les analyses comprenaient des cultures tissulaires ainsi qu'une amplification par la polymérase (PCR) pour le virus grippal A, le virus grippal B, le virus respiratoire syncytial (VRS), Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae et les adénovirus. Le 17 février 2005, deux isolats ont été envoyés au Laboratoire national de microbiologie de Winnipeg pour une caractérisation de souche. Aucun échantillon n'a été prélevé chez les employés à la maison, mais deux employés ont remis des écouvillons de sécrétions nasopharyngées à leur médecin pendant une consultation.

Résultats

La courbe épidémique de l'éclosion de grippe est présentée à la figure 1.

Résidents

En date du 21 février 2005, 74 résidents répondaient à la définition de cas. Le taux d'attaque parmi les résidents a atteint 53 % (74/139). L'âge médian des cas chez les résidents était de 85 ans (de 46 à 105 ans). Le taux de vaccination parmi les résidents atteints de la grippe était de 80 % (n = 59).

Des antiviraux ont été administrés à 93 % (69/74) des résidents dès le 28 janvier 2005.

Figure 1. Courbe épidémique, éclosion de grippe A, Cobourg, Ontario, du 10 janvier au 21 février 2005

Un diagnostic de pneumonie a été posé chez trois résidents; deux de ces cas ont été confirmés par une radiographie pulmonaire. Quatorze des cas chez les résidents ont été hospitalisés.

Le 30 janvier 2005, le premier décès lié à la grippe a été déclaré à la circonscription sanitaire. Au cours de l'éclosion, 11 résidents sont morts d'une maladie liée à la grippe et 11 autres résidents sont morts d'une autre cause. Le taux de létalité s'est établi à 15 % (11/74). L'âge médian des résidents qui sont morts d'une maladie liée à la grippe était de 89 ans (de 79 à 97 ans), et 91 % (10/11) de ces résidents étaient vaccinés.

Personnel

En date du 21 février 2005, 55 employés répondaient à la définition de cas.

Le taux d'attaque parmi les employés a atteint 31 % (55/175). L'âge médian des cas chez les employés était de 47 ans (de 21 à 61 ans). Quarante pour cent des employés atteints de la grippe travaillaient comme aides soignants (n = 22), 18 % étaient des infirmières auxiliaires autorisées (n = 10) et 18 % travaillaient dans le service de diététique (n = 10). La couverture vaccinale parmi les cas chez les employés était de 93 % (51/55).

Les employés non vaccinés qui ont décidé de continuer à travailler au foyer durant l'éclosion ont commencé à recevoir des antiviraux le 26 janvier 2005.

La moitié (53 %) des cas chez les employés ont consulté un médecin pour leurs symptômes. Un des employés a été hospitalisé pendant une journée, le 7 février 2005, en raison d'une pneumonie. Moins de la moitié (42 %) des employés malades ont signalé que des membres de leur famille étaient aussi atteints de la maladie. Aucun décès attribuable à la grippe n'a été enregistré chez les employés.

Figure 2. Fréquence des symptômes de la grippe

On a signalé que les employés travaillaient à plus d'un étage dans le foyer. Par ailleurs, cinq employés travaillaient dans d'autres centres de soins actifs ou de soins de longue durée. Aucune transmission dans ces centres n'a été observée.

La figure 2 résume les symptômes des employés et des résidents.

Examens de laboratoire

Le 25 janvier 2005, le laboratoire de santé publique a signalé qu'aucune souche du virus grippal A, du virus grippal B ni du virus respiratoire syncytial (VRS) n'avait été décelée dans les cinq échantillons au moyen du test rapide (épreuve immunoenzymatique). Le 28 janvier 2005, le laboratoire de santé publique a confirmé la détection du virus grippal A dans un échantillon au moyen de la culture virale. Au total, le laboratoire a confirmé la présence du virus A dans six échantillons au moyen de la culture. Le Laboratoire national de microbiologie deWinnipeg a identifié un virus analogue à A/California/7/2004(H3N2) dans les deux isolats qu'il avait reçus, et ces résultats ont été transmis à la circonscription sanitaire le 24 février 2005.

Aucun des échantillons remis au médecin local par des employés n'a donné de résultat positif pour le virus grippal A, le virus grippal B ni le VRS.

Analyse

L'éclosion d'infections respiratoires au FSLD a débuté le 10 janvier 2005 et s'est terminée le 21 février 2005. Le taux de couverture vaccinale contre la grippe était de 85 % chez les résidents et de 84 % chez les employés. Malgré les taux élevés de vaccination, on a enregistré des taux d'attaque de 53 % et 31 %, respectivement, chez les résidents et les employés. Le taux de létalité chez les résidents s'est établi à 15 %.

Plusieurs facteurs pourraient expliquer la morbidité et la mortalité associées à cette éclosion. Il n'est pas étonnant de constater que les décès sont survenus dans une population âgée présentant des problèmes de santé et dont l'âge moyen était de 88 ans. Le foyer comptait une plus grande proportion de résidents âgés de santé fragile que les autres FSLD de la même région géographique. Selon le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI), la grippe a eu des répercussions importantes dans les FSLD du Canada durant la saison grippale 2004-2005. Le nombre total d'éclosions dans des FSLD signalées en 2004-2005 a dépassé les nombres totaux enregistrés dans ce type d'établissement au cours des trois dernières saisons². De plus, les résultats de laboratoire ont confirmé qu'une souche analogue à A/California/7/2004(H3N2) circulait dans le foyer. Le vaccin antigrippal pour la saison 2004-2005 ne renfermait pas cette souche, mais l'Agence de la santé publique du Canada a indiqué qu'une réactivité croisée avait été observée. Le vaccin pour la saison 2004-2005 aurait donc conféré une certaine protection³, mais cette dernière aurait été diminuée par la différence antigénique². Il faut mentionner que même si l'efficacité du vaccin est diminuée, l'immunisation permet tout de même de réduire la morbidité et la mortalité associées à la grippe.

La détection de l'éclosion et la confirmation du diagnostic sont deux étapes essentielles de l'enquête sur une éclosion. La détection précoce de l'infection grippale chez les personnes âgées est difficile, et, comme l'illustre la figure 1, la circonscription sanitaire n'a pas été avisée avant que l'éclosion n'atteigne son sommet. Par conséquent, si les services de santé publique avaient été avisés plus rapidement, il aurait peut-être été plus facile de mettre en oeuvre rapidement des mesures de lutte contre l'infection, ce qui aurait limité la propagation de l'infection à l'intérieur du foyer. Par ailleurs, la confirmation de l'infection grippale a pu être retardée parce que les premiers échantillons ont été expédiés dans un milieu périmé et que le test rapide n'était pas assez sensible.

Conclusions

L'enquête a permis de conclure qu'une souche analogue à A/California/7/2004(H3N2) circulait à l'intérieur du foyer de soins de longue durée parmi une population de résidents âgés de santé fragile. L'éclosion a duré 43 jours et a eu des répercussions non seulement sur les résidents et les employés du foyer, mais également sur toute la communauté. L'expérience a mis en évidence la nécessité :

• d'augmenter la formation offerte au personnel des FSLD en ce qui concerne la surveillance des symptômes respiratoires des résidents et des employés;

• de s'assurer que toutes les trousses de prélèvement périmées sont retirées des FSLD durant la visite annuelle de la circonscription sanitaire relativement à la grippe;

• de s'assurer que le prélèvement et le transport des échantillons s'effectuent conformément au document du ministère de la Santé et des Soins de longue durée intitulé “A Guide to the Control of Respiratory Infection Outbreaks in Long Term Care Homes 2004”1;

• de donner aux laboratoires un meilleur accès aux réactifs lorsque de nouvelles souches sont soupçonnées d'être en cause durant une éclosion;

• d'améliorer, durant une éclosion, l'échange des renseignements entre les FSLD, la circonscription sanitaire, les hôpitaux et les professionnels de la santé locaux exerçant ailleurs leurs activités en ce qui concerne l'état des patients et les mesures de lutte contre l'infection;

• de continuer à promouvoir la vaccination annuelle contre la grippe pour tous les résidents et employés des FSLD afin de réduire et de prévenir la morbidité et la mortalité associées à la grippe.

Remerciements

Les auteurs désirent remercier les personnes suivantes de leur aide durant l'enquête sur l'éclosion : le personnel du foyer de soins de longue durée de Cobourg, en Ontario; le Northumberland Hills Hospital de Cobourg, en Ontario; le laboratoire de santé publique de Peterborough, en Ontario; le Dr E. Bontovics, du ministère de la Santé et des Soins de longue durée, à Toronto, en Ontario; le Dr G. Broukhanski, du Laboratoire central de santé publique d'Etobicoke, en Ontario; la Dre T. Tam, de l'Agence de la santé publique du Canada, à Ottawa, en Ontario; C. Navarro, du Programme canadien d'épidémiologie de terrain de l'Agence de la santé publique du Canada, à Ottawa, en Ontario; et le personnel du Laboratoire national de microbiologie de Winnipeg, au Manitoba. Des remerciements sont aussi adressés à Diane Dingman, Linda McCarey et Anne Marie Holt, de la circonscription sanitaire du district de Haliburton, Kawartha, Pine Ridge, pour l'évaluation critique du manuscrit.

Références

1. Public Health Division and Long-Term Care Homes Branch, Ministry of Health and Long-Term Care. A Guide to the Control of Respiratory Infection Outbreaks in Long Term Care Homes 2004. October 2004.

2. Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI). Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2005-2006. RMTC 2005;31(DCC-6):1-32.

3. Agence de la santé publique du Canada. Flu Watch Report February 13 to February 19, 2005. URL: http://www.phac-aspc.gc.ca/fluwatch/04-05/w07_05/index.html. Date de consultation : 5 mai 2005.