ARCHIVÉ - Variations sous-régionales de l'épidémiologie de Neisseria gonorrhoeae dans une grande région urbaine de l'Alberta (Canada) : résultats d'analyses spatiales utilisant des données de surveillance recueillies de façon systématique

le 15 février 2006

Introduction

En 1996, Santé Canada a résolu, à l'instigation d'un comité consultatif et d'un groupe d'experts, d'inscrire l'élimination d'ici 2010 de Neisseria gonorrhoeae transmise localement au Canada parmi les objectifs de la lutte contre les infections transmissibles sexuellement (ITS)⁽¹⁾. En 1997, le taux déclaré de gonorrhée au Canada était de 14,9 pour 100 000 habitants par rapport à 219,8 pour 100 000 habitants en 1980⁽²⁾. Les taux déclarés de gonorrhée au Canada s'établissaient toutefois à 20,1, 21,6, 23,0 et 24,9 pour 100 000 habitants en 2000, 2001, 2002 et 2003 respectivement^(3-5). Les taux déclarés de gonorrhée sont également en hausse en Alberta, où ils sont passés de 18,5 pour 100 000 habitants en 1998⁽⁶⁾ à 32,3 pour 100 000 habitants en 2003(5). Ces hausses ont été particulièrement manifestes dans la Capital Health Region, une grande région urbaine du centre de l'Alberta⁽⁷⁾.

Nous présentons, dans ce rapport, une analyse descriptive d'une épidémie de gonorrhée dans la Capital Health Region. Nous présentons aussi les résultats d'analyses spatiales que nous avons utilisées pour examiner les variations géographiques de l'incidence de la gonorrhée dans des secteurs plus restreints de la Capital Health Region. Notre approche nous a permis de recueillir de l'information utile pour déceler les épicentres de l'épidémie. Elle nous a également permis d'en apprendre davantage sur les divers stades de l'épidémie et sur la variabilité géographique des taux d'incidence dans les 17 sous-régions de la Capital Health Region vers lesquelles les activités de prévention et de lutte pouvaient être orientées.

Méthodes

Tests de laboratoire

Avant 2000, les infections à N. gonorrhea étaient surtout dépistées par culture. En 2000, le Cobas Amplicor de Roche, utilisable pour un certain nombre d'échantillons, a vu le jour. Ce test était confirmé au moyen de l'amplification par la polymérase en temps réel (PCR, Light Cycler de Roche), les amorces étant orientées vers la séquence d'ARN ribosomique 16S. En 2003, de 20 % à 25 % de tous les échantillons étaient analysés par culture et les autres, par la PCR en temps réel ou GenProbe.

Collecte de données

La base de données de la Disease Control Branch de l'Alberta Health and Wellness a été utilisée pour repérer tous les cas de gonorrhée diagnostiqués dans la Capital Health Region. Cette région comprend environ un million de résidants vivant dans quatre centres urbains, y compris la ville d'Edmonton, et semi-urbains (surtout industriels). La gonorrhée étant une maladie à déclaration obligatoire en Alberta, les dispensateurs de soins et les laboratoires doivent procéder à la déclaration nominale de tous les cas de gonorrhée à l'Alberta Health and Wellness. Les infirmières de santé publique communiquent avec le médecin traitant si elles désirent plus d'information sur les cas déclarés. Elles se chargent également de la recherche des contacts dans le cas des personnes qui, selon les médecins traitants, n'ont pas suivi le traitement au complet. Nous avons tiré les données démographiques et, le cas échéant, les données cliniques et épidémiologiques utilisées dans la présente analyse, de la base de données sur les ITS. Les données démographiques incluaient le sexe, l'âge au moment du diagnostic, le groupe ethnique, la ville et le code postal de la résidence au moment du diagnostic. Les données cliniques englobaient la date du diagnostic, le lieu de collecte de l'échantillon et l'organisme ayant assuré les services de diagnostic. Les données épidémiologiques englobaient les antécédents de contacts sexuels et, le cas échéant, l'exposition à des risques d'ordre sexuel et l'information sur les partenaires. Nous avons présumé que tous les cas de sexe féminin avaient été infectés par contact hétérosexuel. Pour ce qui est des hommes, nous avons puisé dans les dossiers médicaux les renseignements qui manquaient sur l'exposition d'ordre sexuel des individus venus subir un test au Centre des ITS de la Capital Health Region.

Analyse

Les taux d'incidence des cas de gonorrhée déclarés entre 1998 et 2003 ont été calculés pour la Capital Health Region en utilisant la population moyenne comme dénominateur. Nous présentons les taux bruts pour l'incidence globale et les taux standardisés pour l'âge et le sexe, ainsi que les tendances au fil du temps dans les taux globaux. Nous avons analysé les changements dans les tendances de certaines variables au moyen d'un test du chi carré; nous avons ainsi établi la tendance linéaire à partir du nombre de cas diagnostiqués par année comme variable dépendante et de la proportion de cas dépistés en 1998, comme référence. Les variables examinées comprenaient le sexe, l'âge au moment du diagnostic, le groupe ethnique, l'exposition à des risques d'ordre sexuel et le centre de diagnostic.

En ce qui concerne l'analyse spatiale présentée dans ce rapport, nous avons réparti les cas confirmés diagnostiqués pendant la période étudiée entre les 17 sous-régions de la Capital Health Region en fonction de leur code postal de résidence. Pour chaque année, nous avons calculé les taux standardisés pour l'âge et le sexe pour chaque sous-région à l'aide de la méthode indirecte(8). Nous présentons des cartes de scores normaux, qui donnent une indication plus directe de la variation sous-régionale par rapport au taux de l'ensemble de la région. Les scores normaux ont été calculés à l'aide de la formule suivante :

Résultats

La figure 1 fait état du nombre de cas déclarés selon le mois et l'année du diagnostic. Le nombre absolu de nouveaux cas de gonorrhée a augmenté de plus de 2,6 fois, passant de 187 cas diagnostiqués en 1998 à 480 en 2003. Le tableau 1 présente les taux de gonorrhée selon l'âge et le sexe entre 1998 et 2003. Dans l'ensemble, les taux d'incidence sont passés de 23,5 pour 100 000 habitants en 1998 à 55,4 pour 100 000 habitants en 2003 (p = 0,003). Chez les hommes, le taux d'incidence est passé de 22,7 pour 100 000 habitants en 1998 à 65,6 pour 100 000 habitants en 2003 (p = 0,001). Chez les femmes, les taux correspondants étaient de 24,0 pour 100 000 habitants en 1998 et de 45,1 pour 100 000 habitants en 2003 (p = 0,017, tableau 1). L'incidence la plus élevée selon l'âge a été observée chez les personnes âgées de 15 à 29 ans au moment du diagnostic. Au total, 82,7 % des femmes et 50,9 % des hommes appartenaient à cette catégorie d'âge (p = 0,025).

Figure 1. Nombre de cas d'infection par N. gonorrhea déclarés à l'Alberta Health and Wellness par la Capital Health Region entre le 1er janvier 1998 et le 31 décembre 2003

Tableau 1. Taux d'incidence par sexe et par âge (pour 100 000 habitants) de cas d'infection par N. gonorrhea dans la Capital Health Region entre le 1er janvier 1998 et le 31 décembre 2003

Le tableau 2 présente les caractéristiques des sujets qui ont fait l'objet d'un diagnostic de gonorrhée entre 1998 et 2003 et les tendances observées pendant cette période. Dans l'ensemble, la proportion de nouveaux cas de gonorrhée a augmenté de beaucoup tant chez les hommes que chez les femmes (p = 0,04 pour les deux sexes), chez les personnes âgées de 20 à 29 ans au moment du diagnostic (p = 0,05) et chez les Autochtones (p = 0,03). Même si, pendant cette période, la plupart des cas (81,1 %) ont continué à se prévaloir des services de diagnostic de leur médecin de famille ou du Centre régional des ITS situé à Edmonton, l'usage des cliniques publiques sans rendez-vous s'est grandement accru pendant la période étudiée (p = 0,003, tableau 2). Nous avons supposé que tous les cas de sexe féminin (n = 841, 43 %) avaient été infectés par suite d'une exposition hétérosexuelle. Dans le cas de 686 des 1 116 cas masculins (61,5 %), l'exposition au risque était inconnue. Le sexe des contacts étant inconnu, nous n'avons pas pu prédire l'exposition au risque des autres hommes. Chez les hommes qui fréquentaient le Centre des ITS, 19,4 % ont indiqué que les relations entre hommes représentaient leur principale catégorie d'exposition au risque en 2000. Cette proportion a baissé à 9 % en 2002, mais elle est passée à 20,2 % en 2003 (p = 0,97, tableau 2). La tendance inverse a été observée chez les hommes indiquant que les relations hétérosexuelles représentaient leur principale catégorie d'exposition au risque. En effet, la proportion de ces cas est passée de 74,2 % en 2000 à 90 % en 2002, mais elle a ensuite baissé à 73,7 % en 2003 (p = 0,88).

Tableau 2. Caractéristiques des sujets ayant reçu un diagnostic d'infection par N. gonorrhea dans la Capital Health Region entre le 1^er janvier 1998 et le 31 décembre 2003

Les figures 2A et 2B présentent des cartes des taux standardisés pour l'âge et le sexe de la gonorrhée dans la Capital Health Region. Entre 1998 et 2003, les taux d'incidence cumulatifs variaient entre 5,0 et 285,5 pour 100 000 habitants (figure 2A). Les taux d'incidence standardisés pour l'âge et le sexe les plus élevés (63,2 à 285,5 pour 100 000 habitants) ont été recensés pour la sous-région centrale 4, qui représente le noyau urbain de la Capital Health Region. Les sous-régions environnantes avaient des taux d'incidence variant entre 15,6 et 63,2 pour 100 000 habitants. Les taux d'incidence les plus bas ont été observés dans les sous-régions situées à la périphérie de la Capital Health Region, et plus précisément dans les sous-régions les plus éloignées de la sous-région centrale 4 (figure 2A).

La variabilité géographique de l'incidence de la gonorrhée est devenue plus manifeste lorsque nous avons analysé les petites sous-régions de la Capital Health Region selon l'année (figure 2B). Dans l'ensemble, les taux d'incidence de la sous-région centrale 4 étaient beaucoup plus élevés que ceux des 16 autres sous-régions, et comme ces taux ont persisté, la variation s'est estompée avec le temps. En 1998, les taux d'incidence étaient plus élevés dans les sous-régions du centre et du nord-ouest que dans l'ensemble de la Capital Health Region. La situation a changé entre 1999 et 2000, et c'est dans les sous-régions du sud-ouest que des taux d'incidence accrus ont été observés. En 2003, ce sont en grande partie la sous-région centrale 4 et les sous-régions 3, 6 et 7 situées dans l'entourage immédiat de la sous-région centrale qui ont affiché des taux d'incidence égaux ou supérieurs à ceux de la Capital Health Region.

Figure 2a. Taux cumulatifs standardisés pour l'âge et le sexe (pour 100 000 habitants) de cas d'infection par N. gonorrhea diagnostiqués entre le 1er janvier 1998 et le 31 décembre 2003 chez des résidants de 17 sous-régions de la Capital Health Region

Figure 2b. Scores normaux présentant la variation sous-régionale des taux d'incidence de l'infection par N. gonorrhea par rapport à la Capital Health Region (dans le sens horaire, de 1998 à 2002)

Examen

Les taux d'incidence déclarés de la gonorrhée sont beaucoup plus élevés dans la province de l'Alberta que dans les autres provinces du Canada, et ces taux culminent dans la Capital Health Region. Nos résultats, tirés de données de surveillance recueillies de façon systématique, révèlent la présence d'une épidémie généralisée de gonorrhée tant chez les hommes que chez les femmes. Vu l'absence de données sur l'exposition au risque chez environ un tiers des hommes, il est difficile de cerner les comportements à risque qui sont à l'origine de cette épidémie. L'augmentation des nombres absolus et des taux d'infection chez les femmes et les données disponibles sur l'exposition à des risques d'ordre sexuel des hommes fréquentant le Centre régional des ITS indiquent que les comportements hétérosexuels à risque représentaient la principale exposition aux risques d'ordre sexuel. Nous observons toutefois une hausse importante des infections contractées par des relations entre hommes parmi les cas diagnostiqués au Centre des ITS, surtout si nous comparons les cas diagnostiqués en 2002 et ceux diagnostiqués en 2003. Dans au moins 12 cas diagnostiqués chez des hommes fréquentant le Centre des ITS, les sujets se sont autodéclarés bisexuels, mais nous n'avons pas encore pu déterminer l'existence d'un lien, s'il en est, entre les cas de gonorrhée homosexuels et hétérosexuels. Les taux d'incidence remarquablement élevés chez les personnes âgées de 20 à 29 ans au moment du diagnostic sont préoccupants. Ces taux élevés ont déjà été observés en Alberta chez les jeunes fréquentant les cliniques d'ITS(9). De même, des taux d'incidence à la hausse ont été signalés dans ce groupe en ce qui concerne la chlamydiose et la syphilis. Les jeunes, et en particulier les jeunes femmes, n'ont peut-être pas les compétences ou le pouvoir social nécessaires pour avoir des relations sexuelles protégées ou pour refuser les activités sexuelles, ce qui peut les exposer à des risques élevés en raison d'une multiplicité de partenaires sexuels et faire en sorte qu'ils contractent des ITS(10-13). Les taux élevés d'incidence de la gonorrhée observés chez les groupes autochtones sont également préoccupants. Il faudra se pencher sur les lacunes et les besoins qui sont à l'origine des inégalités sur le plan de la santé qui frappent ces groupes.

Les analyses spatiales descriptives présentées dans ce document reposent sur des données que l'on recueillait déjà dans le cadre de la surveillance systématique. Elles soulignent l'importance de disposer de données en temps réel pour la prise de décisions liées à la lutte contre les ITS. Selon nos résultats, les taux globaux élevés d'incidence de la gonorrhée dans la Capital Health Region sont essentiellement imputables aux taux élevés observés dans la sous-région centrale 4 et, dans une moindre mesure, aux taux observés dans les sous-régions environnantes 3, 6 et 7. Les taux d'incidence à la hausse, surtout dans la sous-région centrale 4, indiquent qu'il faut élaborer de nouvelles stratégies de lutte contre les ITS afin de s'attaquer aux problèmes particuliers des résidants, notamment le dénuement socio-économique, le taux de chômage élevé, la pénurie de logements à loyer modique, la mobilité élevée et la toxicomanie. Nos conclusions s'apparentent à celles qui ont été tirées dans le cas du Manitoba(14,15). À l'aide de la cartographie spatiale, des chercheurs des États-Unis et du Royaume- Uni ont également montré que certains groupes demeurant dans des secteurs à faible niveau socio-économique et ayant peu accès aux services de santé sont plus à risque d'ITS(16-21). Mais d'autres facteurs sous-jacents, dont les comportements en matière de dépistage et la pression des pairs, peuvent jouer un rôle dans la transmission des maladies. D'autres études qualitatives et quantitatives doivent être menées en vue de cerner et de sonder ces facteurs.

Notre approche ayant certaines limites, il y a lieu d'interpréter nos conclusions avec prudence. Un système de surveillance passif qui repose sur la déclaration des données par les médecins et les laboratoires comporte nécessairement des biais. Les habitudes des médecins en matière de dépistage diagnostique peuvent différer selon la façon dont ils gèrent leur pratique ou selon le secteur de résidence ou le statut socio-économique des patients(22-24). Un biais de sélection peut être survenu, car les personnes qui demandent un test de dépistage de la gonorrhée forment un fort contingent des utilisateurs des centres de diagnostic. Il se peut que les femmes souffrant d'une urétrite ou d'une cervicite bénigne ou les personnes atteintes d'infections rectales asymptomatiques ne réclament pas de services de diagnostic et soient donc sous-représentées. La recherche des contacts peut permettre de retrouver la population qui ne demande pas de soins, mais ce processus repose sur des renseignements fournis par le cas. Un biais de rappel peut entacher ces renseignements. Les renseignements démographiques et épidémiologiques contenus dans les bases de données provinciales sur les ITS sont incomplets, surtout en ce qui concerne les expositions au risque. La recherche des contacts peut permettre de retrouver les renseignements qui manquent, mais elle ne s'applique qu'aux cas qui ne suivent pas le traitement au complet.

En dépit de ces limites, nos résultats demeurent préoccupants. Le taux d'incidence de la gonorrhée, qui demeure élevé dans la sous-région centrale 4, est particulièrement inquiétant étant donné que, dans le système de soins de santé universel en vigueur au Canada, les tests de diagnostic, les traitements, la notification aux partenaires et l'éducation préventive sont offerts gratuitement à tout le monde. Même s'il n'est pas du ressort du présent document d'examiner en détail les répercussions socio-économiques et sanitaires de la réalité sociale et politique au Canada, il faudra envisager des mesures plus importantes pour prévenir et combattre d'autres épidémies semblables à l'avenir. Il faudra aussi, de toute évidence, mettre au point des approches pratiques pour pouvoir mieux suivre la dynamique de l'épidémiologie des ITS. L'usage que nous avons fait, dans les analyses spatiales, des données de surveillance recueillies de façon systématique a permis de déceler les épicentres géographiques qui sont peut-être à l'origine de l'épidémie de gonorrhée dans la Capital Health Region. Nous devons maintenir les stratégies de prévention et de lutte fondées sur des preuves tout en élaborant parallèlement des approches innovatrices et adaptées à la réalité locale pour maîtriser les ITS.

Remerciements

Nous tenons à remercier Shirin Ali, Angela Kaida et Bertha Kress de l'Alberta Health and Wellness pour le rassemblement et l'extraction des données sur les cas de gonorrhée. Nous remercions également Ross McWhirter et Dawn Coppock du Provincial Laboratory for Public Health (Microbiology) de leurs données sur le nombre de tests de dépistage de la gonorrhée effectués et sur les algorithmes utilisés.

Références

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Source : GC Jayaraman, PhD, MPH, Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses, Agence de la santé publique du Canada ; Dr AE Singh, FRCPC, MSc, Alberta Health and Wellness, Capital Health Region; N Yiannakoulias, MA, Alberta Health and Wellness; J Gratrix, IA, MSc, B Anderson, IA, MSc, Dr M Johnson, FRCPC, Capital Health Region; L Svenson, MSc, et B Kress, IA, Alberta Health and Wellness; GJ Tyrrell, PhD, Provincial Laboratory for Public Health (Microbiology); Dr T Wong, FRCPC, MPH, Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses, Agence de santé publique du Canada, Ottawa (Ontario).