ARCHIVÉ - 6.0 Prise en charge de la maladie invasive à SGA

Les mesures prises en santé publique face à un cas sporadique de maladie invasive à SGA, tel que décrit dans la section 5.1, comprennent la prise en charge du cas, l'identification et la recherche des contacts, et le maintien de la surveillance pour détecter d'autres cas. La prise encharge de la maladie invasive à SGA peut être subdivisée en quatre sous-éléments : la prise en charge des cas, la prise en charge des contacts, la prise en charge des cas dans les ESLD et la prise en charge des cas chez les enfants fréquentant des services de garde. On trouvera à l'annexe 3 de l'information sur la prise en charge en milieu hospitalier.

6.1 Prise en charge des cas

Bien que le présent document ne porte pas principalement su rl etraitement de la maladie à SGA, chaque fois qu'on soupçonne fortement une maladie invasive à SGA, un échantillon provenant d'un site normalement stérile devrait être prélevé, si possible, pour une culture, et un traitement empirique devrait être mis en route rapidement. Il importe d'obtenir une culture de confirmation pour s'assurer que l'infection à SGA est diagnostiquée.

L'étude en laboratoire de la sensibilité aux antimicrobiens de la souchede SGA peut être utile pour déterminer l'antibiothérapie qui convient. Le lecteur est prié de se reporter aux lignes directrices publiées sur le traitement qui abordent la prise en charge clinique de la maladie invasive à SGA, aspect qui déborde le cadre du présent document^(24-26).

Le cas, ou la personne parlant au nom du cas, devrait être interrogé pour qu'on puisse identifier les contacts étroits.

6.2 Prise en charge des contacts

L'élément fondamental de la prévention des cas secondaires de maladie invasive à SGA est la recherche énergique des contacts en vue d'identifier les personnes qui courent un risque accru d'infection (c.-à-d. les contacts étroits). Les contacts étroits d'un cas d'infection invasive à SGA peuvent courir un plus grand risque de maladie secondaire^(17,22,27).Ilimporte de leur dire d'être à l'affût des signes et symptômes de maladie invasive à SGA et de les inviter à consulter un médecin immédiatement s'ils présentent une maladie fébrile ou toute autre manifestation clinique d'une infection à SGA. Les personnes qui ont des contacts étroits avec des cas sont définies au tableau 3. Les recommandations relatives à la prise en charge des contacts au Canada sont présentées au tableau 5. Les régimes chimioprophylactiques recommandés sont décrits à la section 7.0.

Les aspects suivants ont été pris en considération pour déterminer les mesures ultérieures de prise en charge des contacts étroits : preuves d'une transmission du SGA, risque théorique raisonnable, preuves limitées de l'efficacité de la chimioprophylaxie, risques et avantages de la chimioprophylaxie et nombre de contacts étroits qui auraient besoin de recevoir un traitement chimioprophylactique pour prévenir la maladie. Les recommandations relatives à la prise en charge des cas se fondent sur l'opinion d'experts et sur des données très limitées.

• Le risque d'infection subséquente chez les contacts familiaux varie entre 0,66 et 2,94 pour 1 000, et cette estimation se base sur des nombres extrêmement faibles de cas subséquents. La plupart des cas subséquents dans l'étude de l'Ontario sur le SGA sont apparus dans les 7 jours suivant le dernier contact avec un cas infectieux.

Deux études en population ont estimé que le taux d'infection invasive à SGA chez les personnes vivant dans le même ménage qu'un cas était beaucoup plus élevé que le taux de maladie sporadique dans la population en général. Selon l'étude de l'Ontario sur le streptocoquedugroupeA,letauxd'attaquechez les contacts familiaux serait de 2,94 pour 1 000 (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 0,80-7,50)(17,27). Par contre, le taux d'attaque chez les contacts familiaux suivant les données de l'Active Bacterial Core Surveillance (ABCs)/Emerging Infections Program Network aux États-Unis s'élevait à 0,66 pour 1 000 (IC à 95 % : 0,02-3,67)(22). Ces estimations comportent deux importantes limites : premièrement, on n'a pas demandé aux contacts familiaux ni aux médecins traitants si un traitement chimioprophylactique avait été utilisé; deuxièmement, ces taux d'attaque se basent sur des nombres extrêmement petits de cas subséquents et peuvent donc être instables, comme le montrent les grands intervalles de confiance(22).

Dans une étude de suivi des grappes détectées grâce à une surveillance accrue en Angleterre, au Pays de Galles et en Irlande du Nord en 2003, cinq grappes familiales ont été identifiées. Ces grappes comprenaient deux paires de conjoints et trois paires mère-nouveau-né, ce qui contraste avec les grappes détectées dans l'étude en Ontario (trois paires de conjoints, une paire de membres adultes de la fratrie) et dans le réseau de surveillance ABC aux É.-U. (une paire père-nourrisson de sexe féminin). Selon les données du R.-U., les infections chez la mère ou l'enfant durant la période néonatale (28 premiers jours de vie) présentaient un haut risque d'infection subséquentechezlamèreoulebébé. Lesestimations de risque pour les autres contacts familiaux semblent indiquer que plus de 2 000 contacts étroits auraient besoin d'une chimioprophylaxie pour prévenir la survenue d'une infection subséquente, si l'on présume que la chimioprophylaxie a un degré d'efficacité de 100 %⁽²⁸⁾.

• Le risque d'infection subséquente chez les contacts étroits non membres du ménage n'a pas été quantifié, mais il existe un risque théorique raisonnable de transmission de la maladie invasive à SGA à ces personnes.

Peu de données montrent que le SGA a été transmis à des contacts étroits non membres du ménage après un contact direct non protégé, un contact muqueux prolongé ou un contact avec des sécrétions orales ou nasales d'un cas; toutefois, on a estimé qu'une telle éventualité était plausible sur le plan biologique, et ce type de transmission a été inclus parmi les risques. Un contact muqueux direct devrait être prolongé pour qu'une personne soit considérée comme un contact étroit non membre du ménage. Ce type de contact étroit inclurait le bouche-à-bouche ou le baiser bouche ouverte, mais exclurait le baiser lèvres fermées, et le partage d'ustensiles, de bouteilles d'eau ou de cigarettes. Un pompier a développé un syndromedechoctoxiqueetune cellulitedansles 24 heures suivant une réanimation cardiorespiratoire pratiquée chez un enfant atteint d'un SCTS, à l'aide d'un ballon-masque. L'étroite relation temporelle et l'isolementdelamêmesouchedeSGA dans le sang et le LCR de l'enfant et la plaie sur la main du pompier donnent à penser que la transmission du SGA durant la réanimation ou pendant le nettoyage des sécrétions contenues dans le matériel de réanimation est possible(29).

Trois études suisses ont relevé desgrappesde souches clonales causant une endémie ou une épidémie d'infection chez des utilisateurs de drogues par injection vivant ou achetant des drogues dans la même région^(30-32). Un rapport de cas en provenance d'Israël a fait état de la survenue d'isolats de SGA invasifs du même sérotype chez un couple qui partageait régulièrement des aiguilles pour s'injecter des drogues⁽³³⁾.

Plusieurs études ont montré que, comparativement aux taux dans la population générale, les taux de portage pharyngé de la même souche de SGA sont plus élevés chez les contacts étroits ayant passé au moins 24 heures avec un cas index au cours de la semaine précédant l'apparition de la maladie⁽³⁴⁾,chez les résidents et les employés de l'ESLD hébergeant le ^(35,36) caset chez les enfants partageant la même salle qu'un cas dans un service de garde d'enfants^(37-39).Le portage pharyngé asymptomatique ou une pharyngite streptococcique aiguë chez de telles personnes peuvent contribuer à la propagation de l'infection invasive.

• Les décisions concernant la chimioprophylaxie doivent tenir compte des risques et des avantages de l'intervention pour les individus et la population.

Bien que le traitement prophylactique des contacts étroits puisse séduire à première vue, on dispose de données limitées indiquant que cette prophylaxie est efficace, et il est possible qu'elle ne soit pas uniformément efficace à cause de la transmission à grande échelle de S. pyogenes dans la collectivité.

On doit également prendre en considération les conséquences de la prophylaxie. De graves effets indésirables associés à l'antibiothérapie prophylactique sont très rares mais sont possibles. En outre, l'usage d'antibiotiques contribue de toute évidence à la sélection des bactéries résistantes et peut avoir un impact sur les profils d'antibiorésistance. Enfin, la recherche et le suivi des contacts monopolisent des ressources en santé publique; ces ressources sont rares et devraient être affectées là où elles peuvent apporter le plus de bienfaits.

On estime qu'environ 300 contacts étroits d'un cas de maladie invasive à SGA auraient besoin de recevoir une chimioprophylaxie pour prévenir un seul cas secondaire, qu'il y aurait en moyenne 10 contacts par cas, que le coût de détail serait de 30 $ par personne pour les antibiotiques et qu'environ 3 heures de suivi par cas devraient être effectuées par une infirmière hygiéniste, à raison de 50 $ l'heure. On a en outre calculé que le rapport coût-efficacité serait d'environ 13 500 $CAN en coûts directs de soins de santé pour chaque cas secondaire prévenu. Cette économie réalisée est du même ordre que celle d'autres mesures préventives recommandées en santé publique⁽⁴⁰⁾.

Au vu de ces considérations, le groupe de travail s'est entendu pour dire que la chimioprophylaxie est indiquée seulement dans le cas des contacts qui risquent le plus de contracter le microorganisme et une maladie grave subséquente. Cela explique pourquoi la prophylaxie n'est pas systématiquement recommandée aux contacts des cas qui ne sont pas graves (voir le tableau 2) (p. ex., bactériémie ou arthrite septique). Ces cas présentent une maladie plus bénigne que d'autres atteints d'une maladie invasive à SGA, et leurs contacts risquent également de souffrir d'une maladie bénigne car il y a un certain degré de concordance au niveau du type et de la gravité de la maladie causée par une souche particulière de SGA. Le niveau de risque peut varier selon les groupes, et dans certaines situations particulières, des décisions différentes concernant la chimioprophylaxie peuvent être prises.

La stratégie de prise en charge des contacts et les recommandations relatives à la chimioprophylaxie varient d'un pays à l'autre^(27,28). Les incertitudes entourant la prise de décisions expliquent également pourquoi les recommandations formulées par diverses autorités continueront de diverger, et il peut être nécessaire de revoir ces lignes directrices pour tenir compte des nouvelles données.

Tableau 5. Recommandations relatives à la prise en charge des contacts

Suivi des contacts

Les cultures de SGA ne sont pas utilisées pour identifier les contacts étroits asymptomatiques des cas sporadiques survenant dans la collectivité. La seule raison justifiant des cultures de SGA est le diagnostic d'une infection suspecte. Il n'y a pas lieu d'effectuer une culture systématique pour le contrôle de guérison bactériologique des contacts recevant une antiobiothérapie prophylactique.

6.3 Établissements de soins de longue durée

Les résidents des ESLD courent un risque accru de morbidité et de mortalité liées à la maladie invasive à SGA à cause de leur grand âge et de la prévalence plus forte de maladies sous-jacentes^(36,41-43). Lorsqu'un cas de maladie invasive à SGA confirmé par une culture survient dans un ESLD, la probabilité qu'un second cas confirmé par une hémoculture positive pour la même souche soit détecté dans l'établissement dans les 6 semaines suivantes est de 38 % (D^re A. McGeer, Mount Sinai Hospital, Toronto : communication personnelle, juillet 2005). Un certain nombre d'éclosions d'infection invasive à SGA dans des ESLD ont été documentées^{(23,36,42-46)}. L'infection se propage souvent par contact interpersonnel, des grappes de cas étant observées dans une chambre ou une unité de soins dans certains cas^{(23,36,42,43,46)}.Les employés peuvent être une source d'infection ou être porteurs de l'infection soit à cause de pratiques inadéquates de prévention de l'infection ou parce qu'ils sont des porteurs asymptomatiques^{(35,42,44,45)}. Toutefois, lors d'éclosions frappant des établissements de soins de courte durée, les employés qui sont des porteurs sont plus souvent la source de l'infection alors que dans les ESLD, les éclosions sont plus souvent propagées par les patients⁽²³⁾.Lasouche impliquée dans les éclosions dans les ESLD est habituellement très répandue dans l'établissement, et l'administration limitée d'une chimioprophylaxie aux contacts étroits ne constitue pas la stratégie optimale.

En plus de l'observance stricte des pratiques standard de prévention des infections, il peut être utile d'adopter l'approche suivante dans les activités d'enquête et de lutte contre la maladie invasive à SGA dans les ESLD :

• Lorsqu'un cas confirmé de maladie invasive à SGA (tel que décrit à la section 5.1) survient dans un ESLD, p. ex., une maison de soins, l'établissement devrait
  • signaler le cas aux autorités sanitaires locales;
• effectuer un examen rétrospectif des dossiers de tous les résidents de l'établissement pour les 4 à 6 semaines précédentes afin de repérer les cas de maladie à SGA confirmés par une culture et tout cas possible d'infection non invasive ou invasive à SGA, en incluant les infections de la peau et des tissus mous (p. ex., pharyngite et cellulite) mais en excluant la pneumonie et la conjonctivite non confirmée par une culture. Une surincidence d'infection à SGA ou une éclosion dans un ESLD est définie au tableau 4
• évaluer la possibilité qu'une source d'infection soit située à l'extérieur de l'établissement (p. ex., visites régulières d'enfants qui ont récemment été malades).
• Si une surincidence d'infection à SGA est détectée, les mesures suivantes devraient être envisagées :
  • tous les membres du personnel soignant devraient faire l'objet d'un test de dépistage du SGA au moyen de cultures de prélèvements de gorge, de nez et de lésions cutanées. Dans les ESLD qui comptent < 100 lits, tous les résidents devraient faire l'objet d'un dépistage du SGA. Dans les ESLD qui comptent 100 lits ou plus, le dépistage devrait se limiter aux résidents soignés dans la même unité que le cas infecté et aux contacts du cas au besoin, à moins que les mouvements de patients et du personnel soignant ou des preuves épidémiologiques (p. ex., données provenant de l'examen des dossiers) indiquent que le dépistage devrait se faire à plus grand échelle
  • toute personne colonisée par le SGA devrait recevoir un traitement chimioprophylactique (voir la section 7.0);
  • on devrait interroger le personnel qui ne prend pas soin des patients concernant les infections à SGA récentes possibles. Ceux qui ont des antécédents devraient faire l'objet d'un dépistage, et ceux qui sont positifs devraient être soumis à une antibiothérapie conformément au régime recommandé;
  • tous les isolats de SGA devraient faire l'objet d'un typage plus poussé (pour plus de détails, voir l'annexe 2 : Services de laboratoire pour les enquêtes sur les éclosions de maladie invasive à SGA). On recommande de procéder à une culture pour un contrôle de guérison bactériologique chez les personnes qui sont infectées par la souche responsable de l'éclosion, en particulier si des données épidémiologiques indiquent que le contact avec la personne est étroitement associé à la maladie. Il n'est pas nécessaire d'effectuer une culture pour un contrôle de guérison bactériologique chez les personnes infectées par une souche de SGA non liée à l'éclosion.
  • tous les résidents et les employés positifs pour le SGA devraient faire l'objet d'un nouveau dépistage, notamment au niveau des lésions pharyngées et cutanées, 14 jours après le début de la chimioprophylaxie; ce dépistage devrait être suivi par un autre dépistage 2 semaines et 4 semaines après le premier dépistage répété. Si la personne s'avère positive, une deuxième cure chimioprophylactique devrait être administrée. Si la personne est toujours colonisée après la deuxième cure, cesser la chimioprophylaxie à moins que l'établissement ait un problème continu d'infection à SGA;
  • une surveillance active de l'infection à SGA devrait être entreprise et maintenue pendant 1 à 2 mois;
  • des échantillons adéquats devraient être prélevés pour une culture afin d'écarter une infection à SGA lorsque des cas suspects d'infection sont détectés grâce à la surveillance active.
• Si aucune surincidence n'est détectée, en particulier si rien n'indique que le cas index a été infecté par une source de l'extérieur, alors il est recommandé d'exercer une simple surveillance active pendant 2 à 4 semaines pour confirmer l'absence de cas additionnels.

Les mesures de lutte contre la maladie invasive à SGA dans d'autres milieux de soins sont décrites à l'annexe 3.

6.4 Services de garde d'enfants (SGE)

Pour les besoins du présent document, les services de garde d'enfants englobent les centres de soins de jour en groupe ou en établissement (garderies), les services de garde en milieu familial ou à domicile et les pré-maternelles. L'infection non invasive à SGA peut se propager facilement dans les SGE(38);les éclosions de maladie invasive à SGA sont cependant rares chez les enfants qui fréquentent des SGE. Les recommandations relatives à la maladie invasive à SGA dans les SGE se fondent donc sur l'opinion d'experts et des données très limitées.

Lors de deux éclosions survenues dans des SGE aux États-Unis, 8 % à 18 % des autres enfants que le cas index étaient infectés ou colonisés par le même sérotype de SGA. Le risque d'infection ou de colonisation par le SGA était associé au partage de la chambre du cas index et au plus grand nombre d'heures passées par semaine au SGE. Dans les deux éclosions, la prévalence du SGA chez les employés était faible, ce qui donne à penser que ceux-ci n'ont pas contribué à la propagation de l'infection^(37,39).

La maladie invasive à SGA chez les enfants survient souvent à la suite d'une infection par le virus de la varicelle^(20,47-52) . Deux études canadiennes en population ont montré que 15 % à 25 % des cas de maladie invasive à SGA chez les enfants étaient associés à une infection varicelleuse antérieure^(20,50).Lerisqueest significativement accru durant les 2 semaines suivant l'apparition de la varicelle et peut être dû à une rupture de la continuité cutanée, à une transmission de l'infection par une autre porte d'entrée moins apparente, telle que des lésions au niveau de la muqueuse buccale ou des voies respiratoires, ou encore à une immunodépression⁽⁵⁰⁾.LeComité consultatif national de l'immunisation (CCNI) recommande d'administrer le vaccin contre la varicelle aux enfants de 12 à 18 mois ainsi qu'aux personnes réceptives de ≥ 12 mois⁽⁵³⁾.Onestimeque la mise en œuvre intégrale de la vaccination universelle contre la varicelle chez l'enfant pouvait prévenir au moins 10 % des cas d'infection invasive à SGA chez les enfants au Canada⁽⁵⁰⁾.On a déjà signalé la survenue simultanée chez les enfants d'éclosions d'infection invasive à SGA et de varicelle^(37,49,54).Selon les lignes directrices du CCNI, la vaccination post-exposition devrait être envisagée durant une éclosion de varicelle à l'intérieur d'un SGE⁽⁵³⁾.La vaccination contre la varicelle des enfants réceptifs peut aider à prévenir la propagation ultérieure d'une éclosion concomitante de maladie invasive à SGA^(37,49).

En plus d'appliquer de façon stricte les pratiques standard de prévention des infections⁽⁵⁵⁾, les employés des SGE touchés devraient signaler aux autorités sanitaires locales la survenue d'un cas confirmé de maladieinvasiveàSGA (tel quedécrit àlasection 5.1) chez un enfant fréquentant le SGE. Cette obligation peut être imposée par voie législative dans certaines provinces et certains territoires.

Les autorités sanitaires devraient faire une enquête lorsqu'un cas grave de maladie invasive à SGA (voir le tableau 2) est détecté chez un enfant fréquentant un SGE. Les enquêteurs devraient tenir compte des éléments suivants :

1. le type de SGE (p. ex., le genre de centre, notamment la taille et la structure physique, le nombre d'enfants et leur âge, le type d'interaction entre les enfants);
2. les caractéristiques du cas (p. ex., si le cas est survenu à la suite d'une infection varicelleuse);
3. la possibilité que la source de l'infection provienne du SGE :
   1. la possibilité que des infections non invasives ou invasives à SGA soupçonnées (p. ex., autres cas d'infection invasive à SGA, pharyngite, impétigo);
   2. la possibilité d'une source ponctuelle d'infection (des éclosions de pharyngite d'origine alimentaire sont survenues à la suite d'une contamination humaine d'aliments combinée à de mauvaises méthodes de préparation ou de réfrigération(25) );
4. la présence de cas de varicelle dans le SGE au cours des 2 semaines précédentes;
5. la possibilité quelasourcedel'infectionprovienne de l'extérieur du SGE (p. ex., exposition à un membre de la famille soupçonné de souffrir d'une infection non invasive ou invasive à SGA).

On devrait envisager de prendre les mesures suivantes dans les activités d'enquête et de lutte contre la maladie invasive à SGA lorsqu'un cas grave de maladie invasive à SGA (voir le tableau 2) est détecté chez un enfant fréquentant un SGE :

• Les parents ou tuteurs des enfants devraient être informés de la situation, être à l'affût des signes et symptômes de maladie invasive à SGA et être invités à consulter immédiatement un médecin si leur enfant présente une maladie fébrile ou toute autre manifestation clinique d'infection à SGA.
• Dans les services de garde en milieu familial ou à domicile, un traitement chimioprophylactique devrait être recommandé pour tous les enfants et les employés (voir la section 7.0).
• Dans les services de garde en groupe ou en établissement et les pré-maternelles, la chimioprophylaxie n'est généralement pas nécessaire mais peut être envisagée dans certaines situations, notamment lorsque survient à l'intérieur du service plus d'un cas de maladie invasive à SGA chez des enfants ou des employés du service en l'espace d'un mois ou en même temps qu'une éclosion de varicelle. Les cas de maladie invasive à SGA survenus chez des enfants ou des employés d'un SGE en l'espace d'un mois devraient être considérés comme faisant partie de la même grappe. On pourrait envisager d'analyser les isolats de cas d'infection invasive à SGA détectés dans un SGE à plus d'un mois d'intervalle, pour déterminer si les souches sont apparentées.
• Si un cas de varicelle s'est produit dans le SGE dans les 2 semaines qui ont précédé l'apparition de symptômes d'infection à SGA chez le cas index, tous les enfants devraient subir une évaluation visant à déterminer les antécédents de vaccination contre la varicelle. On a choisi un intervalle de 2 semaines après avoir constaté que le risque d'infection à SGA était significativement accru 2 semaines après le début de l'infection varicelleuse⁽⁵⁰⁾. La vaccination contre la varicelle devrait être recommandée à ceux qui n'ont pas d'antécédents de varicelle ou de vaccination contre la varicelle conformément aux lignes directrices du CCNI⁽⁵³⁾.
• Un contrôle de guérison bactériologique n'est pas justifié chez les personnes recevant un traitement chimioprophylactique.
• Il convient de souligner que les employés du SGE devraient aviser les autorités sanitaires locales si d'autres cas d'infection invasive à SGA sont enregistrés. Cette obligation peut être imposée par voie législative dans certaines provinces et certains territoires.
• Des échantillons adéquats peuvent être prélevés pour une culture afin d'écarter une infection à SGA lorsque des cas suspects sont détectés durant cette période; mais un dépistage systématique chez les enfants fréquentant les services de garde n'est pas recommandé.