Volume 31-14
15 juillet 2005

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Encéphalite japonaise chez une voyageuse américaine revenant de la Thaïlande, 2004

Notes Internationales

Le virus responsable de l'encéphalite japonaise est un flavivirus transmis par des moustiques et étroitement apparenté aux virus du Nil occidental et de l'encéphalite de St-Louis, qui sévissent à l'état endémique en Amérique du Nord. Le virus de l'encéphalite japonaise est une cause importante d'encéphalite virale en Asie(1), mais l'infection par le virus est rarement signalée chez les voyageurs séjournant dans des pays où l'encéphalite japonaise est endémique(2). Le présent rapport décrit un cas d'encéphalite japonaise chez une résidente non vaccinée de Washington, qui avait séjourné dans le nord de la Thaïlande. L'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommande le vaccin contre cette maladie aux voyageurs qui prévoient se rendre dans les régions d'Asie où l'encéphalite japonaise est endémique pendant la saison de transmission, surtout ceux qui prévoient y séjourner ≥ 1 mois et qui comptent se déplacer dans des zones rurales(2). Les voyageurs qui prévoient se rendre dans des zones d'endémie devraient aussi envisager de se faire vacciner contre l'encéphalite japonaise, peu importe la durée de leur visite. En outre, les professionnels de la santé et les responsables de voyages organisés à l'étranger devraient veiller à ce que les voyageurs reçoivent les conseils appropriés concernant les précautions à prendre sur le plan de la santé avant d'entreprendre leur voyage.

Rapport de cas

À la fin de juin 2004, une jeune femme de 22 ans, auparavant en bonne santé, a été admise à un hôpital de Seattle quelques heures après son retour d'un séjour de 32 jours en Thaïlande. Elle était tombée malade 2 jours plus tôt, présentant des symptômes (température de 38,6o C, nausées, maux de tête, photophobie et raideur de la nuque) qui s'étaient aggravés avec le temps. Une analyse du liquide céphalorachidien (LCR), réalisée à l'issue d'une ponction lombaire, a révélé un nombre de globules blancs de 47/uL (97 % de leucocytes polynucléaires), un taux de glucose de 60 mg/dL, et un taux de protéine de 37 mg/dL. La patiente a reçu un traitement présomptif à l'acyclovir, contre l'encéphalite herpétique, et à la quinidine et aux corticostéroïdes, contre l'accès pernicieux à forme cérébrale.

Deux jours plus tard, la patiente présentait une dysarthrie, une dysphagie, une profonde léthargie et une température de 40,0o C. On lui a administré des sédatifs et on lui a installé une sonde d'intubation endotrachéale. Une image non amplifiée obtenue par résonance magnétique a mis en évidence de l'oedème au niveau de l'hypothalamus. Des études d'amplification par la polymérase visant à détecter l'éventuelle présence du virus de l'herpès simplex et d'entérovirus dans le LCR ont donné des résultats négatifs. Des frottis de sang périphérique ont aussi révélé l'absence de plasmodies. Comme son état s'était amélioré, la patiente a été détubée au bout de 2 jours, mais a commencé à manifester des signes de paralysie de Bell le 11e jour de son hospitalisation. Elle a obtenu son congé de l'hôpital au terme d'un séjour de 14 jours, et elle a suivi un programme de réadaptation à l'externe pendant 6 semaines. Elle ne présentait aucune séquelle neurologique apparente. Des échantillons de LCR et de sérum prélevés 4 jours après le début de la maladie et des échantillons de sérum recueillis 21 jours après le début de la maladie contenaient des anticorps neutralisants et des anticorps de type IgM spécifiquement dirigés contre le virus de l'encéphalite japonaise, ce qui confirmait une récente infection par ce virus.

En mai 2004, la patiente s'était rendue, en compagnie de 21 autres étudiants, dans la ville de Chiang Mai, en Thaïlande, dans le cadre d'un programme universitaire d'études à l'étranger. Même si le programme n'exigeait pas des participants qu'ils s'adressent à un professionnel de la santé avant leur départ, la patiente a consulté son médecin de première ligne. Elle n'a reçu ni vaccin ni prophylaxie antipaludéenne. Pendant son séjour d'un mois, la patiente a dormi dans un dortoir où ni les fenêtres ni le lit n'étaient dotés de moustiquaires. Elle a aussi passé une nuit dans un petit pavillon mal protégé contre les moustiques dans la zone rurale de la vallée de ChiangMai. La patiente a déclaré avoir été piquée par des moustiques tant dans le dortoir que dans la pavillon.

Enquête auprès d'une cohorte

Environ six semaines après l'admission de la patiente à l'hôpital, une enquête téléphonique a été réalisée auprès de la cohorte d'étudiants qui l'avait accompagnée en Thaïlande. Des 22 étudiants, 20 (91 %) ont participé à l'enquête; aucun n'était atteint d'une affection analogue. L'âge moyen des répondants était de 22 ans (intervalle : 19 à 30 ans), et la durée médiane du séjour en Asie dans le cadre du programme d'études à l'étranger était de 6,5 semaines (intervalle : 4,5 à 16,0 semaines). En prévision du voyage, cinq (25 %) étudiants avaient consulté un spécialiste en médecine-voyages; sept (35 %) avaient consulté un professionnel de la santé de première ligne ou un parent travaillant dans le domaine de la santé, et huit (40 %) n'avaient pas consulté de professionnel de la santé. Un étudiant avait été vacciné contre l'encéphalite japonaise. Tous avaient participé à des activités de plein air en Thaïlande, et 19 (95 %) ont déclaré avoir été piqués par des moustiques. Trois (15 %) ont affirmé avoir été protégés par des moustiquaires aux fenêtres ou au lit dans le dortoir; toutefois 15 (75 %) ont indiqué avoir utilisé un insectifuge « parfois » ou « toujours » pendant leur séjour dans la ville de Chiang Mai.

Note de la rédaction du MMWR

Le virus de l'encéphalite japonaise est une cause importante d'encéphalite virale en Asie. Le taux de létalité associé à l'encéphalite japonaise est d'environ 30 %(1,3). Il n'existe aucun traitement antiviral spécifique, et les survivants présentent généralement des séquelles neurologiques(1,3). Bien qu'il s'agisse d'un problème de santé publique important dans les pays d'Asie, rares sont les cas signalés de transmission aux voyageurs faisant de courts séjours dans des régions d'endémie(2,4). Le présent rapport décrit le premier cas d'infection chez un voyageur américain déclaré depuis 1992.

La maladie se déclare chez moins de 1 % des personnes infectées par le virus de l'encéphalite japonaise(3); toutefois, comme il existe un vaccin efficace contre l'encéphalite japonaise, il faudrait envisager de l'employer auprès de voyageurs à destination de l'Asie. Même si le risque d'infection chez les voyageurs est globalement faible, il varie sensiblement selon la saison (ainsi, il est le plus élevé pendant la saison des pluies), le lieu géographique, la durée du séjour, la présence d'une éclosion et les activités du voyageur(2,5). Les estimations du risque fondées sur l'incidence de l'encéphalite japonaise chez les résidents de pays où la maladie est endémique sont souvent inexactes puisque l'infection ne fait l'objet d'aucune surveillance dans bien des pays d'Asie. Dans les pays où il existe des programmes de vaccination de la population infantile et où la majorité des personnes âgées de moins de 15 ans ont acquis une immunité par suite d'une infection naturelle et asymptomatique par le virus de l'encéphalite japonaise, le faible taux d'incidence enregistré dans la population pourrait être trompeur. Même s'il existe des antécédents d'éclosions d'encéphalite japonaise dans la zone rurale de la vallée de ChiangMai(6,7) et si les 22 voyageurs décrits dans le présent rapport y ont séjourné pendant ≥ 1 mois, 40 % n'avaient reçu aucune recommandation médicale d'un professionnel de la santé avant d'entreprendre le voyage, et un seulement avait été vacciné contre l'encéphalite japonaise.

On ne connaît pas le milieu écologique précis dans lequel la patiente décrite ici a été infectée. La production porcine et l'irrigation par submersion pratiquée dans les rizières créent un environnement propice à la prolifération de Culex tritaeniorhynchus, principal vecteur du virus, et à l'amplification du virus chez le porc. Les taux d'infection par les moustiques peuvent atteindre les 10 % dans les régions où la transmission du virus aux vertébrés est élevée(8). Le virus peut aussi se transmettre dans des zones urbaines et d'autres milieux écologiques, où l'intensité de la transmission est souvent bien moindre que dans les régions rizicoles d'endémie. Des cas d'encéphalite japonaise ont été signalés chez des citadins et des voyageurs qui avaient séjourné dans des villes d'Asie, n'avaient pour ainsi dire pas été exposés aux milieux ruraux et qui ont sans doute été infectés par Culex, une espèce urbaine(2). En outre, comme les échassiers (p. ex., les aigrettes) et les grands mammifères autres que le porc peuvent être des hôtes amplificateurs, le virus peut se transmettre ailleurs que dans des régions d'élevage porcin. Les personnes infectées par le virus ne présentent pas une virémie élevée, et sont donc considérées comme des « culs-de-sac épidémiologiques ».

Un seul vaccin inactivé au formol et dérivé du cerveau de la souris est homologué aux États-Unis pour la vaccination de personnes âgées ≥ 1 an. La série vaccinale primaire privilégiée comprend trois doses administrées à 0, 7, et 30 jours d'intervalle, mais on peut adopter un calendrier accéléré comportant l'administration de trois doses à 0, 7, et 14 jours d'intervalle lorsque le calendrier plus long s'avère peu pratique en raison de contraintes de temps. Dans un cas comme dans l'autre, la dernière dose de la série primaire devrait être donnée au moins 10 jours avant le départ pour que l'on obtienne une réponse immunitaire adéquate et que l'on puisse surveiller les réactions indésirables consécutives à la vaccination. C'est pourquoi la première dose devrait être administrée au moins 24 jours avant un départ à l'étranger. Un taux modéré d'effets indésirables locaux(2), et de rares effets indésirables plus graves neurologiques (p. ex., l'encéphalite) ou allergiques (comme l'urticaire ou une angioneurose cutanée) ont été signalés(9).

Il n'est pas recommandé de vacciner tous les voyageurs se rendant en Asie contre l'encéphalite japonaise. Un professionnel de la santé qui connaît l'itinéraire de la personne, le vaccin et les recommandations actuelles des CDC concernant son emploi devrait examiner attentivement, au cas par cas, les risques par rapport aux avantages de la vaccination(2). En règle générale, le vaccin devrait être offert aux personnes devant séjourner pendant ≥1mois dans des régions où l'encéphalite japonaise sévit à l'état endémique pendant la saison de transmission, surtout si elles prévoient se rendre dans des zones rurales. Dans des circonstances particulières, il faudrait envisager de vacciner les personnes devant séjourner pendant < 1 mois dans des régions d'endémie (p. ex., les voyageurs devant se rendre dans des régions où la transmission a atteint des proportions épidémiques et les personnes fortement exposées au risque en raison de la nature de leurs activités, par exemple d'abondantes activités pratiquées à l'extérieur en milieu rural). Dans tous les cas, il y a lieu de conseiller à tous les voyageurs de prendre des précautions personnelles en vue de réduire le risque d'exposition aux piqûres de moustique (p. ex., éviter les moustiques et utiliser un insectifuge et des vêtements protecteurs).

Références

1. Halstead SB, Tsai TF. Japanese encephalitis vaccines. In: Plotkin SA, OrensteinWA, eds. Vaccines. 4th ed. Philadelphia, PA:WB Saunders 2004;919-58.
2. CDC. Inactivated Japanese encephalitis virus vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1993;42(No. RR-1):1-15.
3. Solomon T. Flavivirus encephalitis. N Engl J Med 2004;351:370-80.
4. Geraghty CM, McCarthey JS. Japanese encephalitis vaccine: Is it being sufficiently used in travelers? Med J Aust 2004;181:269-70.
5. Shlim DR, Solomon T. Japanese encephalitis vaccine for travelers: Exploring the limits of risk. Clin Infect Dis 2002;35:183-8.
6. Grossman RA, Ederlman R,Willhight M et coll. Study of Japanese encephalitis virus in Chiang Mai Valley, Thailand. Am J Epidemiol 1973;98:133-49.
7. CDC. Health information for international travel 2003-2004. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Public Health Service 2003.
8. Maeda O, Karaki T, Kuroda A et coll. Epidemiological studies on Japanese encephalitis in Kyoto City area, Japan. III. Seasonal prevalence of virus infections in several pig populations shown by virus recovery from engorded Culex tritaeniorhynchus summorosus. Jpn J Med Sci Biol 1978;31:277-90.
9. Plesner AM. Allergic reactions to Japanese encephalitis vaccine. Immunol Allergy Clin North Am 2003;23:665-97.

Source : Morbidity and Mortality Weekly Report, Vol 54, no. 54, 2005.

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