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ARCHIVÉ - Déclaration sur le nouveau vaccin oral contre le choléra et la diarrhée du voyageur

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Relevé des maladies transmissibles au Canada
Volume 31 • DCC-7
le 1er juillet 2005

Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)*?

Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne à l'Agence de santé publique du Canada (ASPC) des conseils courants et à jour de nature médicale, scientifique et de santé publique concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. ASPC reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur la pratique méedicale et les connaissances scientifiques les plus récentes et les diffuse dans le but d'informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d'autres produits devraient bien connaître la monographie du produit ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l'usage des produits etles autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie out toute autre norme ou instruction aprouvée pertinente établie par les fabricants autorisés. Rappelons que les fabricants font approuver leurs produits et démontrent leur innocuité et leur efficacité uniquement lorsqu'ils sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.

Introduction

Cette déclaration présente des recommandations d'usage sur le nouveau vaccin oral contre le choléra et la diarrhée du voyageur due à Escherichia coli entérotoxinogène (ECET) pour les voyageurs canadiens.

Choléra

L'infection à Vibrio cholerae, une bactérie productrice de toxines, se caractérise sur le plan clinique par une diarrhée liquide profuse. Non traitée, la déplétion hydrique et électrolytique sévère peut entraîner une déshydratation rapide et un choc hypovolémique, qui peut être mortel. Les taux de mortalité vont de > 50 % dans les cas non traités à < 1 % chez les patients correctement traités. Le traitement se compose essentiellement d'une réhydratation orale ou parentérale et d'antibiotiques. Le tableau clinique est très varié, les cas bénins et asymptomatiques étant plus fréquents que les cas graves.

L'infection est associée à de mauvaises conditions d'hygiène et résulte généralement de l'ingestion d'eau ou d'aliments contaminés, en particulier des coquillages et des poissons crus ou insuffisamment cuits. Deux sérogroupes, soit O1 et O139 (Bengal), ont été mis en cause dans des épidémies humaines. Dans le sérogroupe O1, on retrouve les biotypes classique et El Tor.

La septième pandémie de choléra a débuté en 1961, année où Vibrio cholerae du biotype El Tor a gagné l'Asie du Sud, le Moyen-Orient, l'Europe de l'Est et, en 1970, l'Afrique. En 1991, le biotype El Tor a provoqué une éclosion au Pérou, causant une épidémie dans d'autres pays de l'Amazonie et de l'Amérique centrale.

Durant les années 90, une nouvelle souche de choléra, appartenant au sérogroupe O139 (Bengal), a provoqué une épidémie qui a débuté en Inde et au Bangladesh, sur les bords de la baie du Bengale. Cette épidémie s'est propagée dans d'autres pays d'Asie, mais n'a pas franchi les frontières de la région.

Les cas de choléra sont généralement rares au Canada; en fait, seulement quatre ont été déclarés en 2002 et cinq en 2003. Tous ces cas étaient liés aux voyages ou à l'immigration. Comme on pouvait s'y attendre dans un pays comme le Canada, bénéficiant d'installations sanitaires modernes, de bonnes conditions d'hygiène et de réseaux d'approvisionnement en eau de bonne qualité, aucune transmission secondaire n'a été observée.

La prévention du choléra chez les voyageurs repose principalement sur le choix judicieux des aliments et de l'eau et sur l'adoption de bonnes mesures d'hygiène plutôt que sur l'immunisation.

Diarrhée du voyageur

La diarrhée est le problème médical le plus courant chez les personnes qui se rendent dans des pays en développement, et elle se caractérise par l'émission d'au moins trois selles non moulées sur une période de 24 heures. La plupart des épisodes de diarrhée du voyageur sont légers et spontanément résolutifs, mais la maladie peut être débilitante et particulièrement difficile à traiter dans des endroits éloignés ou peu familiers. Jusqu'à 50 % des voyageurs de pays industrialisés peuvent s'attendre à connaître au moins un épisode de diarrhée aiguë pendant un séjour de 2 semaines dans des pays en développement, et 20 % devront rester alités pendant une journée(1,2).

Le risque de souffrir de diarrhée du voyageur varie selon la région géographique. Par exemple, dans les Antilles et en Europe de l'Est et du Sud, le risque est de 15 % à 20 %, tandis qu'en Afrique, en Asie du Sud-Est et en Amérique latine, il oscille entre 20 % et 50 %(3).

Les principaux déterminants du risque sont la destination et le type de voyage (hôtels cinq étoiles par opposition aux voyages d'aventure). Parmi les facteurs qui sont associés à une probabilité accrue de contracter une diarrhée du voyageur figurent une hypochlorhydrie gastrique(4) et l'absence relative d'immunité intestinale observée chez les jeunes enfants(5-7). La diarrhée du voyageur risque plus d'avoir des conséquences graves chez certains groupes de voyageurs; il s'agit, en particulier, des personnes atteintes d'une maladie chronique notamment celles souffrant de déficits immunitaires, d'insuffisance rénale chronique, d'insuffisance cardiaque congestive, de diabète insulinodépendant et de maladie intestinale inflammatoire.

Les aliments contaminés sont la cause principale de diarrhée du voyageur et c'est ECET qui est le plus souvent associé à la transmission alimentaire. Notons cependant que des éclosions récentes dues à ECET survenues sur des bateaux de croisière ont mis en lumière la possibilité que les toxiinfections soient également transmises par l'eau(8). Aucun groupe d'aliments ne peut être considéré comme « sûr », et les sources de toxi-infections alimentaires peuvent être nombreuses, y compris la viande mal cuite, les légumes crus contaminés ou les produits laitiers non pasteurisés. Les aliments sont parfois laissés à la température ambiante pendant plusieurs heures, ce qui favorise la prolifération des bactéries, ou sont contaminés par les préposés à la manutention des aliments ou par l'environnement avant leur consommation.

Les pathogènes bactériens sont à l'origine de > 80 % des cas de diarrhée du voyageur. Les organismes le plus souvent isolés incluent Escherichia coli, surtout les souches d'ECET, Campylobacter jejuni et diverses espèces de Salmonella et de Shigella(9,10). Même si ECET est la bactérie la plus souvent isolée dans la diarrhée du voyageur, son incidence se situe entre 25 % et 50 % des cas, mais elle varie grandement selon la région géographique(11,9).

Les stratégies de prévention de la diarrhée du voyageur comprennent l'éducation sur l'ingestion de boissons et d'aliments sûrs, la purification de l'eau, la chimioprophylaxie à base d'antibiotiques et d'autres types de médicaments et la vaccination.

En cas d'échec des stratégies de prévention, les options de traitement de la diarrhée du voyageur peuvent inclure la réhydratation orale, les précautions alimentaires, les ralentisseurs du transit intestinal et les antibiotiques.

Pour plus d'information sur l'épidémiologie, l'étiologie, les stratégies de prévention et les traitements, veuillez consulter la Déclaration du CCMTMV sur la diarrhée du voyageur (7).

Vaccins oraux contre le choléra : préparations vaccinales homologuées

Deux vaccins oraux contre le choléra sont disponibles au Canada :

  1. Le vaccin oral vivant atténué contre le choléra, CVD 103-HgR (Mutacol®), est homologué au Canada pour usage chez les adultes et les enfants de > 2 ans. Le Guide canadien d'immunisation de 2002 contient de l'information sur ce vaccin(12).

  2. Un vaccin oral inactivé contre le choléra, DukoralMC, a été homologué au Canada en 2003 pour usage chez les enfants de ≥ 2 ans et les adultes. Ce vaccin est constitué de cellules entières tuées de Vibrio cholerae (WC) et de la sous-unité B (BS) non toxique de la toxine cholérique recombinante. Il a été établi que le vaccin oral contre le choléra DukoralMC auquel est intégrée la composante BS (BS-WC) assure une protection modérée de courte durée contre la diarrhée due à ECET.

Nota : Cette déclaration porte uniquement sur le vaccin oral contre le choléra BS-WC DukoralMC.

Efficacité : protection contre le choléra

Un essai clinique mené auprès de volontaires adultes aux États-Unis (au moyen d'une formulation antérieure du vaccin) a montré que ce vaccin assurait une protection générale de 64 % contre Vibrio cholerae O1 El Tor et une protection complète (100 %) contre la diarrhée modérée à sévère(13).

Au Bangladesh, un vaste essai sur le terrain à double insu contrôlé contre placebo (au moyen d'une formulation antérieure du vaccin) a montré que ce vaccin assurait une protection de 85 % contre le virus El Tor pendant les 6 premiers mois et de 50 % pour la période de suivi de 3 ans(14).

Un essai sur le terrain à double insu contrôlé contre placebo mené au Pérou (au moyen de la composante recombinante BS actuellement homologuée du vaccin) a montré que ce vaccin assurait une protection de 86 % contre une épidémie de choléra(15).

Il importe de noter qu'il n'y a pas de protection efficace contre la souche cholérique O139 (souche Bengal)(16).

Efficacité : protection contre la diarrhée due à ECET

De nombreuses souches d'ECET produisent une entérotoxine thermolabile (LT) semblable à la toxine du choléra. Le vaccin anticholérique BS-WC assure donc, au moyen de la sous-unité B, une protection modérée de courte durée contre la diarrhée due à ECET(17,18).

L'essai sur le terrain mené au Bangladesh sur le vaccin oral contre le choléra a révélé que le vaccin BS-WC assurait une protection de 67 % contre ECET pendant 3 mois(18).

Une étude prospective à double insu portant sur des étudiants américains au Mexique a révélé une efficacité protectrice d'environ 50 % contre la diarrhée due à ECET(19). Compte tenu de la proportion de cas de diarrhée du voyageur due à ECET, on s'attendrait à ce que la protection générale contre la diarrhée du voyageur se situe autour de 25 %. Une autre étude prospective à double insu portant sur des touristes finlandais au Maroc qui avaient aussi reçu le vaccin BS-WC a montré que ce vaccin assurait une protection de 52 % contre la diarrhée due à ECET et une protection générale de 23 % contre la diarrhée du voyageur(20).

Usage recommandé : choléra

Les voyageurs devraient prendre les précautions nécessaires pour éviter toute exposition (par contact ou ingestion) à des aliments ou à de l'eau potentiellement contaminés, étant donné que toutes les personnes vaccinées ne seront pas complètement protégées contre le choléra. C'est particulièrement le cas des voyageurs qui se rendent dans des zones où la souche O139 (souche Bengal) est endémique.

L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) indique que, depuis 1992, aucun pays ni territoire n'exige de certificat de vaccination contre le choléra de la part des voyageurs internationaux. La majorité des voyageurs qui s'en tiennent aux itinéraires touristiques habituels dans les pays où sévit le choléra ne courent à peu près pas de risque de contracter cette infection.

Les voyageurs qui pourraient être à risque accru (p. ex., les ressortissants étrangers à haut risque, comme les travailleurs humanitaires ou les professionnels de la santé qui travaillent dans des pays endémiques) pourraient cependant tirer profit de la vaccination(21). Il faut effectuer une évaluation détaillée du risque afin de déterminer quels voyageurs devraient être vaccinés.

Usage recommandé : diarrhée du voyageur

Il y a peu d'indications pour le vaccin oral BS-WC en raison des facteurs suivants : 1) la plupart des épisodes de diarrhée du voyageur sont bénins et spontanément résolutifs; 2) il existe des options thérapeutiques (réhydratation orale, précautions alimentaires, ralentisseurs du transit intestinal et traitement antibiotique) en cas d'échec de la prévention; 3) < 50 % (échelle de 25 % à 50 %) des cas de diarrhée du voyageur sont causés par ECET; 4) le vaccin contre la diarrhée due à ECET confère une protection d'environ 50 %; et 5) les voyageurs vaccinés risquent de développer un faux sentiment de sécurité et de relâcher les précautions à l'égard des aliments et de l'eau.

Bref, le vaccin BS-WC présente un intérêt restreint à titre de stratégie de prévention de la diarrhée du voyageur et ne peut pas être recommandé de façon systématique pour la majorité des voyageurs.

Le vaccin BS-WC peut être envisagé pour certaines personnes à haut risque de > 2 ans dont le séjour est de courte durée :

  • les personnes atteintes d'une maladie chronique chez qui les conséquences d'une diarrhée du voyageur pourraient être graves (p. ex., insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque congestive, diabète insulinodépendant, maladie intestinale inflammatoire);
  • les personnes qui courent un risque accru de contracter la diarrhée du voyageur (p. ex., hypochlorhydrie gastrique et jeunes enfants de > 2 ans);
  • les personnes immunodéprimées en raison d'une infection par le VIH ou d'un autre trouble immunitaire;
  • les personnes qui ont connu plusieurs épisodes sévères de diarrhée du voyageur;
  • les voyageurs chez qui une indisposition, même brève, n'est pas acceptable (p. ex., athlètes de haut calibre, gens d'affaires ou membres de missions àcaractère politique).

Il serait bon d'effectuer une évaluation appropriée du risque individuel pour déterminer les cas dans lesquels le recours au vaccin BS-WC serait le plus profitable pour la prévention de la diarrhée du voyageur.

Le vaccin BS-WC n'assure qu'une protection de courte durée (environ 3 mois) contre la diarrhée due à ECET. Les voyageurs qui ont reçu le vaccin et qui présentent un risque continu doivent donc recevoir des doses de rappel.

Calendrier et posologie

Comme ce vaccin a deux indications, soit le choléra et la diarrhée du voyageur due à ECET, il existe également deux calendriers.

Choléra

Primovaccination

  • Adultes et enfants > 6 ans : 2 doses à au moins 1 semaine et au plus 6 semaines d'intervalle.
  • Enfants de 2 à 6 ans : 3 doses à au moins 1 semaine et au plus 6 semaines d'intervalle.

S'il s'écoule > 6 semaines entre les doses (tant chez les enfants que chez les adultes), recommencez la primovaccination.

Dose(s) de rappel

La dose optimale de rappel et l'intervalle optimal entre les doses n'ont pas été déterminés. Le fabricant recommande toutefois, en cas d'indication, une seule dose de rappel après 2 ans pour les adultes et les enfants > 6 ans. Pour les enfants de 2 à 6 ans, une seule dose de rappel après 6 mois est recommandée.

Diarrhée du voyageur due à ECET

Primovaccination

  • Adultes et enfants ≥ 2 ans : 2 doses à au moins 1 semaine et au plus 6 semaines d'intervalle. S'il s'écoule > 6 semaines entre les doses (tant chez les enfants que chez les adultes), recommencez la primovaccination.

Dose(s) de rappel

La dose optimale de rappel et l'intervalle optimal entre les doses n'ont pas été déterminés. Le fabricant recommande toutefois, en cas d'indication, une seule dose de rappel tous les 3 mois pour les personnes qui présentent un risque continu.

Les recommandations suivantes valent pour les indications relatives au choléra et à ECET du vaccin oral BS-WC :

  • S'il s'est écoulé > 5 ans depuis la primovaccination ou la dernière dose de rappel, il est bon de recommencer la première série vaccinale.
  • Pour les enfants de 2 à 6 ans, jetez la moitié de la solution tampon et mélangez la deuxième moitié avec la totalité de la solution vaccinale.
  • La protection contre le choléra et la diarrhée due à ECET devrait débuter environ 1 semaine après la primovaccination(22).

Le tableau 1 présente un résumé du calendrier et de la posologie du vaccin BS-WC.

Tableau 1. Résumé du calendrier de la posologie du vaccin BS-WC

  Choléra ECET  
  Adultes et enfants > 6 ans Enfants de 2 à 6 ans Adultes et enfants ≥ 2 ans Directives générales
Primovaccination 2 doses à au moins 1 semaine et < 6 semaines d'intervalle 3 doses à au moins 1 semaine et < 6 semaines d'intervalle 2 doses à au mains 1 semaine et < 6 semaines d'intervalle S'il s'écoule > 6 semaines entre les doses, recommencez la primovaccination Enfants de 2 à 6 ans : jetez la moitié de la solution tampon et mélangez la deuxième moitié avec la totalité de la solution vaccinale
Dose de rappel 1 dose après 2 ans 1 dose après 6 mois 1 dose tous les 3 mois en cas de risque continu S'il s'est écoulé > 5 ans depuis la primovaccination ou la dernière dose de rappel, recommencez la première série vaccinale
ECET = Escherichia coli entérotoxinogène

Voie d'administration et entreposage

Le vaccin se présente sous la forme d'une suspension blanchâtre conditionnée dans une fiole unidose et accompagnée d'un sachet de granules effervescents de bicarbonate de sodium parfumés à la framboise. Dissolvez les granules dans un verre d'eau (l'eau doit être entre 2 °C et 27 °C). N'utilisez pas de lait, de jus ni d'autres boissons. Agitez la fiole contenant le vaccin et ajoutez la totalité de la solution tampon. Il faut s'abstenir de manger et de boire dans l'heure qui précède et qui suit l'administration du vaccin. Si vous n'utilisez pas le vaccin et le mélange de tampon immédiatement, entreposezles à la température ambiante (< 27 °C) pendant au plus 2 heures.

Réfrigérez le vaccin (à une température variant entre 2 °C et 8 °C) jusqu'au moment de l'utilisation. Le vaccin peut être conservé à la température ambiante (< 27 °C) une seule fois pendant au plus 2 semaines. Le sachet de tampon peut être conservé à la température ambiante. (Pour plus de détails, voir la monographie du produit)

Administration simultanée d'autres vaccins

L'administration du vaccin oral contre la typhoïde en capsules et du vaccin oral contre le choléra BS-WC devrait être espacée d'au moins 8 heures. Le vaccin oral contre la typhoïde offert en sachet peut être pris en même temps que le vaccin oral BS-WC; les deux vaccins ne doivent cependant pas être mélangés dans le même verre d'eau, car les solutions tampon sont différentes (12).

Les données sont restreintes. Néanmoins, comme le vaccin oral BS-WC est un vaccin inactivé, il n'y a pas d'interaction connue entre ce vaccin et d'autres vaccins administrés couramment aux voyageurs, notamment les vaccins contre l'hépatite A, l'hépatite B et la fièvre jaune et le vaccin antiméningococcique (23).

Réactions indésirables

Dans les essais sur le terrain menés au Bangladesh et au Pérou, le profil des effets indésirables était similaire chez les sujets vaccinés et ceux qui avaient reçu un placebo(20,22,24). Les effets indésirables les plus fréquents étaient les douleurs abdominales (16 %), la diarrhée (12 %), les nausées (4 %) et les vomissements (3 %). D'autres effets indésirables, notamment les maux de tête, les étourdissements et la dyspnée, ont été signalés rarement (< 1/ 100 000 doses distribuées)(23) sans qu'une relation de cause à effet n'ait été établie.

Contre-indications et précautions

Des antécédents de réaction anaphylactique à une dose antérieure du vaccin ou l'hypersensibilité à une composante du vaccin représentent des contre-indications absolues à la vaccination.

Comme la solution tampon contient un arôme artificiel de framboise, des antécédents d'allergie à la framboise constituent une contre-indication.

Reportez la vaccination en cas de maladie fébrile aiguë ou de maladie gastro-intestinale aiguë.

Usage chez les enfants

Le vaccin BS-WC a été administré à des enfants de 1 à 2 ans dans le cadre d'études portant sur l'innocuité et l'immunogénicité. Comme l'efficacité protectrice de ce vaccin n'a pas été établie chez les enfants de < 2 ans, son usage n'est toutefois pas recommandé dans ce groupe d'âge.

Usage chez les femmes enceintes et les femmes qui allaitent

Bien que le vaccin oral inactivé BS-WC ne soit pas censé avoir des effets indésirables, son innocuité durant la grossesse n'a pas fait l'objet d'études directes. Il faut donc évaluer soigneusement ses avantages par rapport à ses effets indésirables potentiels avant de l'administrer aux femmes enceintes. Malgré l'absence de données à ce sujet, il y a tout lieu de croire que ce vaccin ne présente pas de danger pour les femmes qui allaitent. Usage chez les personnes immunodéprimées Le vaccin BS-WC peut être administré aux personnes immunodéprimées, notamment celles qui sont infectées par le VIH, mais ces personnes n'obtiendront pas nécessairement la réponse immunitaire attendue(25-27).

Résumé

Choléra

Le vaccin BS-WC offre une protection contre le sérogroupe O1. Il ne protège pas contre le sérogroupe O139 (souche Bengal)[B 11]

L'usage du vaccin BS-WC n'est pas systématiquement recommandé pour la prévention du choléra chez la majorité des voyageurs qui se rendent dans des zones endémiques, et il faut effectuer une évaluation approfondie du risque individuel pour déterminer si un voyageur court un risque accru de contracter le choléra (p. ex., les ressortissants étrangers à haut risque, comme les travailleurs humanitaires ou les professionnels de la santé qui travaillent dans des pays endémiques)[C11].

Diarrhée du voyageur

Les stratégies de prévention de la diarrhée du voyageur comprennent : 1) l'éducation sur l'ingestion de boissons et d'aliments sûrs [A 11]; 2) la purification de l'eau [A11]; 3) la chimioprophylaxie à base d'antibiotiques et d'autres types de médicaments [B11]; et 4) la vaccination.

Le vaccin BS-WC assure une protection restreinte de courte durée (environ 3 mois) contre la diarrhée due à ECET[A1].

L'usage du vaccin BS-WC présente un intérêt restreint pour la prévention de la diarrhée du voyageur due à ECET et ne peut être systématiquement recommandé chez la majorité des voyageurs compte tenu de l'épidémiologie, de l'étiologie, des stratégies de prévention et des options thérapeutiques existantes[C111].

Il faut effectuer une évaluation approfondie du risque individuel pour déterminer les cas dans lesquels le recours au vaccin BS-WC serait le plus profitable pour la prévention de la diarrhée du voyageur[C111].

Références

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  3. Kollaritsch H. Traveller's diarrhea among Austrian tourists to warm climate countries: II. Clinical features. Eur J Epidemiol 1989;5(3): 355-62.

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  5. Pitzinger B, Steffen R, Tschopp A. Incidence and clinical features of traveler's diarrhea in infants and children. Pediatr Infect Dis J 1991; 10(10):719-23.

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  21. Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) et Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI). Déclaration préliminaire conjointe concernant le vaccin oral contre le choléra. RMTC 1996;22(10):73-5.

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  24. Begue RE, Castellares G, Ruiz R et coll. Community-based assessment of safety and immunogenicity of the whole cell plus recombinant B subunit (WC/rBS) oral cholera vaccine in Peru. Vaccine 1995;13(7):691-4.

  25. Ortigao-de-Sampaio MB, Shattock RJ, Hayes P et coll. Increase in plasma viral load after oral cholera immunization of HIV-infected subjects. Aids 1998;12(14):F145-50.

  26. Lewis DJ, Gilks CF, Ojoo S et coll. Immune response following oral administration of cholera toxin B subunit to HIV-1-infected UK and Kenyan subjects. Aids 1994;8(6):779-85.

  27. Eriksson K, Kilander A, Hagberg L et coll. Intestinal antibody responses to oral vaccination in HIV-infected individuals. Aids 1993;7(8):1087-91.

___________________________________

*Membres : Dr B.Ward (président), Dre C. Beallor, M. Bodie-Collins (secrétaire général), Dr K. Gamble, Dr S. Houston, Dre S. Kuhn, Dre A. McCarthy, Dre K.L. McClean, Dr J. Plourde, Dr J.R. Salzman.

Représentants de liaison : Dr R.J. Birnbaum (CUSO), Dr G. Dickinson (ACMU), Dre C. Greenaway (SCMI), Dr C. Hui (SCP), Dr R. Saginur (ACSP), Dr P. Teitelbaum (SCSI).

Représentants d'office : Dr R. Corrin (SC), Dr B. Dobie (CIC), Dr N. Gibson (DDN), Dr J. Given (SC), Dre P. McDonald (SC), Dre M. Parise (CDC), S. Steele (CDC), Dr M. Tepper (DDN).

Membre émerité : Dr C.W.L. Jeanes.

?Ce document a été prépare par le Dr James Salzman et approuvé par le CCMTMV.


[Relevé des maladies transmissibles au Canada]