ARCHIVÉ - Intervalle dans l'administration des vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche

Relevé des maladies transmissibles au Canada
Volume 31 • DCC-9
le 15 octobre 2005

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)  

Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)*?

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Préambule

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à l'Agence de la santé publique du Canada des conseils constants et à jour liés à l'immunisation dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique. L'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent le vaccin doivent également connaître le contenu des monographies de produit pertinentes. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit établies par les fabricants autorisés du vaccin au Canada. Les fabricants ont uniquement fait approuver le vaccin et démontré son innocuité et son efficacité lorsqu'il est utilisé selon la monographie du produit. Les membres du CCNI et les agents de liaison doivent se conformer à la politique de l'ASPC régissant les conflits d'intérêts, notamment déclarer chaque année les conflits d'intérêts possibles.

Introduction

La présente déclaration fournit de l'information sur les intervalles à respecter dans l'administration des vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche. Elle vise également à mettre à jour la déclaration du Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) sur la prévention de la coqueluche chez les adolescents et les adultes⁽¹⁾ et sa clarification⁽²⁾. Ence qui concerne la vaccination des nourrissons, le lecteur est prié de se reporter à l'édition de 2002 du Guide canadien d'immunisation⁽³⁾.

Renseignements de base

Le CCNI recommande l'administration d'une dose unique de la formulation pour adolescents et adultes du vaccin anticoquelucheux acellulaire à tous les préadolescents, adolescents et adultes qui n'ont pas reçu de dose de ce vaccin. Étant donné que le vaccin acellulaire monovalent contre la coqueluche n'est pas encore vendu au Canada, le seul produit qui permet actuellement de protéger les préadolescents, les adolescents et les adultes est un vaccin associé, c'est-à-dire la formulation pour adolescents et adultes du vaccin associé antidiphtérique-antitétanique-anticoquelucheux acellulaire (dCaT). Avant que le dCaT ne soit approuvé et recommandé au Canada, on administrait systématiquement le vaccin antitétanique et antidiphtérique (dT) aux jeunes de 14 à 16 ans. On recommande d'administrer une dose de rappel du dT tous les 10 ans, en observant préférablement un intervalle d'au moins 5 ans⁽³⁾. Cependant, cet intervalle pose un problème pour les personnes qui ont besoin d'une protection seulement contre la coqueluche et qui ont récemment reçu une dose de rappel du dT, en particulier les adolescents qui ont reçu cette dose de rappel à 14 à 16 ans.

Afin de retarder le moins possible la fourniture d'une protection contre la coqueluche à ces personnes, le CCNI a réexaminé les données concernant le risque d'effets secondaires associés à l'administration des anatoxines diphtérique et tétanique à l'intérieur d'une période de 5 ans. On a donc passé en revue la littérature publiée, l'information concernant les effets secondaires ainsi que les données tirées de trois études postcommercialisation effectuées au Canada depuis l'introduction du dCaT.

Effets secondaires associés à l'administration de vaccins contenant les anatoxines diphtérique et tétanique après un intervalle de < 5 ans

Le recours au vaccin antitétanique s'est grandement répandu à la suite de la seconde Guerre mondiale, après qu'il eut fait ses preuves chez les soldats⁽⁴⁾. Par la suite, lorsque des cas de tétanos se sont déclarés chez des soldats et des civils qui avaient été vaccinés, on a commencé à administrer des doses de rappel de ce vaccin⁽⁵⁾. En 1957, Ipsen a été le premier à mettre en lumière une incidence élevée d'effets secondaires chez des sujets qui avaient reçu plusieurs doses d'anatoxine tétanique⁽⁶⁾. Depuis cette époque, un certain nombre de séries de cas et de cas isolés d'effets secondaires ont été recensés^(7-23). Les effets secondaires semblent être reliés à la présence de titres élevés d'anticorps antitétaniques et au nombre de doses administrées antérieurement. Trois types d'effets secondaires ont été signalés :

1. Réactions au point d'injection, classées comme immédiates (< 20 minutes), intermédiaires (c. -à-d. de type Arthus, 2 à 8 heures après l'injection⁽¹²⁾) ou retardées (de type tuberculine, après un délai de 48 heures).

2. Réactions de type allergique, avec oedème ou urticaire.

3. Réactions systémiques, notamment fièvre, céphalées, myalgie, arthralgie et malaises.

L'effet secondaire le plus souvent signalé était la réaction au point d'injection. Dans la plupart des cas les plus graves, on observait une enflure du bras entier. Toutefois, cette enflure disparaissait, dans la plupart des cas, au bout de 5 jours de traitement (repos et glace). Levine et coll. ont constaté que < 10 % des sujets vaccinés présentaient des réactions plus importantes qu'une simple réaction locale⁽⁸⁾. Dansd'autresrapportspour lesquels un dénominateur était fourni, on ne donnait pas d'information sur le nombre de doses de rappel antérieures et sur l'intervalle entre ces doses.

En résumé, il n'est pas possible, d'après la littérature publiée, d'établir le taux d'effets secondaires consécutifs à l'administration de deux doses de vaccin contenant les anatoxines diphtérique et tétanique à l'intérieur d'un bref intervalle; toutefois, il ressort clairement des études publiées que les cas étaient associés à un grand nombre de doses administrées dans une courte période de temps, comme on le recommandait dans les années 50. Aucun cas n'a été signalé au cours des 25 dernières années, malgré le nombre important de doses administrées aux adultes pour le traitement de blessures.

L'expérience canadienne

Au Canada, c'est en 1948 que le vaccin associé DCT (anatoxines diphtérique, coquelucheuse [à germes entiers] et tétanique) a commencé à être utilisé à une vaste échelle, dans la population générale. À cette époque, le calendrier prévoyait l'administration d'une série primaire de trois doses de DCT et cinq doses de rappel de DCT ou de DT avant l'âge de 15 ans⁽²⁴⁾. Le DCT et le DT étaient des vaccins liquides. Le DCT contenait 40 unités de floculation (Lf) de toxine diphtérique détoxifiée au formaldéhide et 8 Lf de toxine tétanique également détoxifiée, tandis que le DT contenait 40 Lf de toxine diphtérique détoxifiée et 10 Lf de toxine tétanique détoxifiée. Le calendrier a été légèrement modifié en 1959, au moment où les vaccins associés DCT-polio ou DT-polio sont apparus sur le marché.

Outre les rapports signalant une fréquence supérieure d'effets secondaires avec l'administration de doses répétées de vaccins contenant l'anatoxine tétanique, ou l'anatoxine diphtérique et l'anatoxine tétanique, d'autres études ont révélé que les anticorps conservaient leur activité protectrice pendant de très longues périodes^(25-29). Étant donné que l'immunité induite après l'administration de la série primaire du vaccin était efficace et que les nombreux rappels n'apportaient aucun avantage supplémentaire et étaient associés à des effets secondaires, le calendrier a été modifié au milieu des années 60⁽³⁰⁾. Le nombre de doses de rappel administrées aux enfants est passé de cinq à trois. Pour les adultes, on recommandait d'administrer une dose de rappel tous les 10 ans, en respectant un intervalle d'au moins 5 ans entre les doses pour le traitement de blessures. Malgré le nombre élevé de doses qui avait été recommandé pendant près de deux décennies, le CCNI n'a été informé d'aucun cas de décès ou de séquelles graves par suite de l'administration d'une dose de rappel contenant les anatoxines diphtérique et tétanique au Canada.

En résumé, tout au long des années où l'on a administré des vaccins contenant les anatoxines diphtérique et tétanique au Canada, on n'a relevé aucun risque d'événement grave, même à l'époque où l'administration de doses fréquentes était la norme.

Données postcommercialisation pour le Canada

Au Canada, trois chercheurs ont évalué l'innocuité de l'administration d'une dose de dCaT à l'intérieur d'un intervalle de 5 ans suivant l'administration de vaccins contenant les anatoxines diphtérique et tétanique et/ou l'anatoxine coquelucheuse (DCT, DCaT ou dT). Ces trois études ont été passées en revue. La première étude a été menée au Yukon au printemps 2004, à l'époque où le dCaT était offert aux élèves de 9^e et 12^e années⁽³¹⁾. En général, les élèves de 12^e année recevaient le dCaT 3 à 5 ans après avoir reçu leur dose de rappel de dT, tandis que les élèves de 9^e année n'avaient pas reçu de vaccins contenant des anatoxines diphtérique ou tétanique dans les 5 ans précédant l'administration du dCaT. En tout, 239 élèves de 9^e année et 178 élèves de 12^e année ont reçu le dCaT. On n'a relevé aucune différence significative dans la gravité ou la durée des symptômes signalés dans les deux groupes. Aucun des sujets n'a déclaré avoir eu besoin de soins médicaux pour des effets secondaires associés aux vaccins, et aucun médecin n'a déclaré avoir vu des patients pour des effets secondaires associés au dCaT.

La deuxième étude a été menée au printemps 2004 à Montréal (Québec) (D^r J. L. Grenier, communication personnelle, 18 avril 2005). Tous les élèves de la 7^e àla11^e années de deux écoles secondaires ont reçu le dCaT. La plupart des élèves de 10^e et 11^e années avaient déjà reçu le dT en 9^e année. Par conséquent, sur les 465 répondants, 178 avaient reçu le dT entre 1 et 5 ans auparavant. Les taux d'effets secondaires associés aux vaccins étaient les mêmes chez ce groupe d'élèves que chez les autres, qui avaient reçu le vaccin plus de 5 ans auparavant, et ces taux ne variaient pas selon l'intervalle écoulé depuis la dernière immunisation par le dT.

À l'Île-du-Prince-Édouard, au cours de l'automne 2004, on a mené à l'échelle de la province une étude à étiquetage en clair et sur échantillon non aléatoire auprès de 7 001 élèves âgés de 7 à 19 ans pour évaluer les taux d'effets secondaires consécutifs à l'administration du dCaT, selon le type de vaccin contenant les anatoxines diphtérique et tétanique et l'intervalle depuis la dernière dose (D^r S. Halperin, communication personnelle, 12 juillet 2005). On a administré aux élèves de 3^e à12^e années le dCaT. Les élèves avaient reçu le dT (11^e et 12^e années), le DCT (7^e à 9^e années) ou le DCaT (3^e à 6^e années) dans le passé. Les élèves de 11^e et 12^e années (966) ont reçu le dCaT 2 ou 3 ans après avoir eu leur dose de rappel de dT. Au cours de l'étude, on n'a observé aucun effet secondaire grave associé au vaccin, y compris des réactions de type Arthus. Les taux de réactions locales n'ont pas augmenté. On a par contre relevé une légère hausse des réactions au point d'injection à mesure que diminuait l'intervalle depuis la dernière dose de vaccin, mais ces réactions étaient bien tolérées. Les cas de fièvre étaient rares et n'étaient pas reliés à l'intervalle depuis la dernière dose. L'étude concluait que le dCaT était bien toléré par les adolescents après un intervalle de 2 à 10 ans suivant l'administration d'un vaccin contenant les anatoxines diphtérique et tétanique, et qu'il pouvait être administré sans danger à des intervalles de 2 ans ou plus suivant le dernier vaccin antidiphtérique et antitétanique.

Même si le nombre de sujets inscrits dans ces études n'est pas suffisant pour exclure la possibilité d'un effet secondaire rare et grave, les trois études, prises ensemble, montrent que le taux d'effets secondaires associés aux vaccins chez les adolescents canadiens ne semble pas augmenter lorsque l'intervalle entre les vaccins contenant les anatoxines diphtérique et tétanique est inférieur à 5 ans.

Conclusion

Étant donné que le vaccin acellulaire monovalent contre la coqueluche n'est pas encore vendu au Canada, chaque fois qu'il faut administrer une dose de rappel du vaccin anticoquelucheux à des adolescents et adultes qui ont récemment reçu le vaccin dT, il faut recourir à un produit associant plusieurs composantes, le dCaT. Après avoir examiné les données tirées des rapports publiés et des trois études décrites ci-dessus, le CCNI a conclu que rien ne permet de craindre un risque d'effets secondaires graves pour les adolescents canadiens qui recevraient des vaccins renfermant les anatoxines diphtérique et tétanique à des intervalles < 5 ans. Dans le contexte de programmes de rattrapage, étant donné la vulnérabilité de ce groupe à la coqueluche, la dose de rappel du vaccin anticoquelucheux (dCaT) ne devrait pas être retardée de peur de déclencher des effets secondaires liés aux anatoxines diphtérique ou tétanique, peu importe le délai écoulé depuis le dernier vaccin renfermant ces anatoxines. Cependant, étant donné que les données disponibles sont encore limitées, la conduite d'études postcommercialisation demeure une priorité.

Références

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* Membres : D^re M. Naus (présidente), D^re T. Tam (secrétaire administrative), D^r I. Bowmer, D^r S. Dobson, D^r B. Duval, D^re J. Embree, A. Hanrahan, D^re J. Langley, D^re A. McGeer, D^r K. Laupland, D^re M.-N. Primeau, D^r B. Tan, D^r B. Warshawsky.

Agents de liaison : S. Callery (CHICA), D^r J. Carsley (ACSP), D^r L. Chapman (CDC), D^r D. Money (SOGC), A. Honish (CNCI), D^r B. Larke (CCMOH), D^r B. Law (ACCA), D^r M. Salvadori (AMMI Canada), D^re S. Rechner (CMFC), D^r J. Salzman (CCMTMV), D^re L. Samson (SCP), D^r D. Scheifele (CAIRE).

Membres d'office : D^re S. Deeks (CIDPC), D^r H. Rode (BGTD), D^r M. Lem (FNIHB), D^r M. Tepper (DND).

?Cette déclaration a été rédigée par le D^r Bernard Duval, le D^r Gaston De Serres et la D^re Shelley Deeks. Elle a été approuvée par le CCNI et par l'Agence de la santé publique du Canada.