Efficacité du vaccin antigrippal trivalent inactivé dans les établissements de soins de longue durée, Toronto, 2003-2004

Introduction

L'un des rôles des services de santé publique consiste à soutenir les programmes de vaccination antigrippale qui s'adressent à des populations à haut risque, comme les pensionnaires et le personnel des établissements de soins de longue durée. À Toronto, on a recours à des campagnes annuelles de promotion de la vaccination qui coïncident avec la sortie du vaccin pour encourager la vaccination du personnel et des pensionnaires des établissements de soins de longue durée. Le vaccin antigrippal trivalent inactivé est offert gratuitement à tous les résidents de l'Ontario.

Lorsqu'il existe une étroite concordance entre les souches en circulation et les souches vaccinales, l'immunisation est reconnue comme l'une des meilleures stratégies de prévention et de réduction des risques liés à l'infection grippale et à ses complications, comme la pneumonie et le décès, en particulier dans les populations à haut risque^(1,2). Cette stratégie de prévention revêt une importance particulière dans les établissements de soins de longue durée qui hébergent des personnes âgées présentant souvent des comorbidités qui les rendent vulnérables aux complications de la grippe. Des études ont révélé qu'au moins 90 % des décès liés à la grippe surviennent chez les adultes âgés de >= 65 ans^(3,4). Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) estime que la vaccination des travailleurs de la santé constitue un élément essentiel de la prévention et, durant une éclosion confirmée de grippe, il appuie l'exclusion des travailleurs de la santé non immunisés qui ne reçoivent pas une prophylaxie antivirale⁽¹⁾. Étant donné que ce sont souvent les travailleurs de la santé qui transmettent la grippe aux pensionnaires des établissements de soins de longue durée, cette recommandation du CCNI a été adoptée par les services de santé publique de Toronto.

Chaque année, au mois de février, le CCNI recommande les souches de virus grippal qui devraient être incluses dans le vaccin de l'année en cours. Cette décision est fondée sur les rapports de surveillance de la grippe à l'échelle mondiale qui prévoient les souches qui circuleront au cours de la prochaine saison grippale. Le vaccin utilisé en Ontario en 2003-2004 (Fluviral®, Shire Biologics, et Vaxigrip®, Aventis Pasteur) était composé de trois antigènes, soit des souches analogues à A/New Caledonia/20/99 (H1N1), A/Panama 2007/99 (H3N2), A/Moscow/10/99 (H3N2) et B/Hong Kong/330/2001 (Fluviral®) ou B/Shangdong/7/97 (Vaxigrip®)⁽⁵⁾.

La situation à Toronto

À la fin du mois de janvier 2004, tous les échantillons de virus grippaux de type A de Toronto⁽⁶⁾ sous-typés au laboratoire central de santé publique du ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario et 97,5 % des isolats des quatre coins de l'Ontario⁽⁷⁾ avaient été caractérisés comme une nouvelle souche variante, soit une souche analogue à A/Fujian/411/ 2002 (H3N2). Des résultats semblables ont été observés aux États-Unis ainsi que dans le monde entier⁽⁸⁾. Le vaccin de 2003-2004 ne contenait pas cette nouvelle souche, mais étant donné que la souche A/Fujian et la souche vaccinale avaient une neuraminidase semblable, on s'attendait à ce que le vaccin de 2003-2004 confère une certaine protection contre la souche Fujian⁽¹⁾. Les premières études sérologiques avaient révélé que les adultes et les personnes âgées ayant reçu des vaccins contenant les souches analogues à A/Panama/411/2002 avaient développé des anticorps dirigés contre les virus analogues à A/Fujian⁽⁹⁾.

Étant donné l'absence de concordance entre la souche de virus grippal en circulation et la composition du vaccin, des chercheurs ont entrepris une étude rétrospective pour déterminer l'efficacité du vaccin dans la prévention du syndrome grippal, de la pneumonie et des décès liés à ces maladies chez les pensionnaires des établissements de soins de longue durée de Toronto ayant signalé des éclosions de grippe A durant la saison 2003-2004.

En vertu des dispositions de la Loi sur la protection et la promotion de la santé, tous les hôpitaux et les établissements de soins de longue durée de l'Ontario sont tenus de signaler les éclosions soupçonnées de maladies respiratoires au médecin-hygiéniste local. On considère qu'il y a éclosion lorsqu'un cas de grippe confirmé en laboratoire ou au moins deux cas de syndrome grippal sont détectés au cours d'une période de 48 heures dans une unité ou un établissement spécifique. Les éclosions sont déclarées dans une partie de l'établissement, comme un service ou un étage, ou dans l'ensemble de l'établissement. Lorsqu'il est informé de la survenue d'une éclosion, le service de santé publique de Toronto travaille en collaboration avec les établissements à mettre en œuvre les pratiques de lutte contre l'infection, comme le lavage systématique des mains, l'isolement du personnel et des pensionnaires, la limitation des visites et un nettoyage approfondi des lieux. L'éclosion n'est considérée comme terminée que lorsque 8 jours se sont écoulés depuis l'apparition du dernier cas chez les pensionnaires ou 3 jours chez le personnel (la période la plus longue étant retenue).

Méthodes

Plan de l'étude

Cette étude englobait toutes les éclosions survenues dans des établissements qui satisfaisaient à certains critères : elles touchaient au moins un pensionnaire ou un membre du personnel et le résultat aux analyses de laboratoire était positif pour le virus grippal de type A, elles avaient été signalées au service de santé publique de Toronto le 26 octobre 2003 ou après et elles avaient été déclarées terminées le 27 janvier 2004 ou avant. Les données provenaient des rapports d'enquête sur les éclosions préparés par les enquêteurs de la santé publique dans le cadre de leurs fonctions de gestion des éclosions. Les cas retenus pour l'évaluation de l'efficacité du vaccin englobaient ceux qui étaient survenus entre la date d'apparition des symptômes chez le cas index et 2 jours après le signalement de l'éclosion. On a choisi cette période parce qu'elle se terminait avant que les mesures de lutte contre l'éclosion (y compris l'administration d'antiviraux) soient vraisemblablement efficaces et pour atténuer la confusion introduite par ces mesures.

Confirmation en laboratoire

Une fois qu'une éclosion avait été déclarée, les travailleurs de la santé réalisaient entre trois et six écouvillonnages rhinopharyngés chez les cas les plus récents de syndrome grippal dans l'établissement et les écouvillons étaient envoyés au laboratoire central de santé publique, où l'on mettait en culture tous les échantillons de l'éclosion pour l'identification de virus respiratoires. Jusqu'à trois échantillons ont été analysés par dosage immunoenzymatique pour le virus grippal de type A (trousse BD Directigen Flu A, Franklin Lakes, NJ) et, dans le cas des échantillons soumis après le 31 décembre (date à laquelle l'antiviral oseltamivir a été offert), de type B (trousse BD Directigen Flu A & B, Franklin Lakes, NJ). Si le virus grippal était détecté par l'une ou l'autre de ces méthodes, on pouvait confirmer qu'il s'agissait d'une éclosion de grippe. Toutes les personnes qui affichaient des symptômes d'un syndrome grippal dans le même établissement pendant l'éclosion étaient considérées comme des cas de grippe. Si le cours de l'éclosion était prolongé ou inhabituel, on procédait à trois autres écouvillonnages rhinopharyngés pour déceler la présence de co-infections.

Prophylaxie

Quand une éclosion de grippe A était confirmée, on recommandait une chimioprophylaxie à base d'amantadine ou d'oseltamivir (Tamiflu®) pour tous les pensionnaires en bonne santé indépendamment de leur statut vaccinal. Le personnel non immunisé était tenu de suivre la prophylaxie antivirale, à défaut de quoi, il était exclu du travail . On recommandait l'administration d'oseltamivir aux patients malades lorsqu'il était possible de mettre en route le traitement dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes. Le personnel symptomatique devait s'abstenir de travailler dans l'établissement jusqu'à 5 jours après le début des symptômes ou jusqu'à ce que les symptômes aient disparus. Le statut vaccinal des résidents et du personnel a été obtenu auprès de l'établissement. Il devait s'être écoulé 2 semaines après la vaccination pour qu'ils soient considérés comme immunisés.

Mesures des résultats cliniques

Les mesures des résultats cliniques étaient les suivantes : les cas de syndrome grippal, tel que défini par les lignes directrices sur les éclosions de maladies respiratoires du ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario⁽¹⁰⁾, les pneumonies confirmées par radiographie et les décès attribués à la pneumonie qui sont survenus dans l'établissement pendant le déroulement de l'étude. Le statut vaccinal était fondé sur les dossiers communiqués par le personnel des établissements de soins de longue durée. Les données ont été saisies et analysées au moyen des logiciels Windows Excel et SPSS et Epi Info 2000. L'efficacité du vaccin a été calculée de la manière suivante : (1 - taux d'attaque chez les sujets vaccinés/taux d'attaque chez les sujets non vaccinés) x 100 %⁽¹¹⁾. Un épidémiologiste du service de santé publique de Toronto et un biostatisticien ont été consultés.

Résultats

La première éclosion de grippe A de la saison 2003-2004 a été signalée au service de santé publique de Toronto le 26 octobre 2003. En tout, 61 éclosions de maladies respiratoires en établissement ont été signalées entre cette date et le 27 janvier 2004. De ce nombre, 41 (67,2 %) étaient dues au virus de la grippe A (38 au virus de la grippe A seulement, 2 au virus de la grippe A et au virus respiratoire syncytial, 1 au virus de la grippe A et au virus para-influenza de type 1), deux à Chlamydia pneumoniae et un au virus para-influenza de type 2; dans 17 éclosions, l'agent infectieux n'a pas été identifié. Tous les échantillons des éclosions de grippe A qui ont été sous-typés au laboratoire central de santé publique correspondaient au virus analogue à A/Fujian/411/2002 (H3N2)⁽⁷⁾. Le présent rapport donne un aperçu de 40 des éclosions confirmées de grippe A. Une éclosion a été exclue parce que les données étaient incomplètes lors de la présente étude.

Vingt-neuf éclosions (72 %) sont survenues dans des établissements de soins de longue durée, six (15 %) dans des hôpitaux pour malades chroniques et cinq (12,5 %) dans des résidences pour retraités. Le nombre médian de jours qui se sont écoulés entre l'apparition des symptômes chez le cas index et la déclaration au service de santé publique s'établissait à 5 (intervalle de 0 à 22 jours). La durée médiane de l'éclosion était de 20 jours (intervalle de 11 à 44 jours). On a dénombré 685 cas chez des pensionnaires (médiane 16, intervalle 2 à 45 par établissement) et 223 cas chez des membres du personnel (médiane 3, intervalle 0 à 31 par établissement), dans l'ensemble des 40 éclosions.

Le taux moyen de vaccination chez les pensionnaires des établissements au début de l'éclosion s'élevait à 90,4 % (intervalle de 73,3 % à 100 %), et une éclosion est survenue avant que les pensionnaires aient été vaccinés. Le taux moyen de vaccination chez le personnel des établissements s'élevait à 64,5 % (intervalle de 29,2 % à 100 %). Durant toute la période des éclosions, 89,5 % des pensionnaires et 71,8 % des membres du personnel qui ont eu un syndrome grippal avaient été vaccinés.

Efficacité du vaccin chez les pensionnaires

Sur les 5 711 pensionnaires à risque (dans les services, sur les étages ou dans l'ensemble de l'établissement), 620 (10,9 %) ont présenté des symptômes de syndrome grippal dans les 2 jours suivant la déclaration de l'éclosion et 558 (90 %) de ceux-ci avaient été vaccinés. Le risque relatif de maladie chez les pensionnaires vaccinés n'était pas significatif (rapport de risques [RR] = 0,92, intervalle de confiance [IC] à 95 % - 0,72 à 1,18). L'efficacité correspondante du vaccin s'établissait à 7,9 % (p = 0,513) (tableau 1). On a dénombré chez les pensionnaires 49 (7,9 %) cas de pneumonie confirmée par radiographie pulmonaire, dont 41 (83,7 %) avaient été immunisés. Le risque relatif de pneumonie chez les pensionnaires vaccinés n'était pas significatif (RR = 0,525, IC à 95 % - 0,25 à 1,11). Quatorze décès ont été attribués à la pneumonie dont 12 (85,7 %) chez des pensionnaires immunisés (RR = 0,61, IC à 95 % - 0,14-2,47).

Efficacité du vaccin chez les membres du personnel

Sur les 6 569 membres du personnel qui travaillaient dans un endroit frappé par une éclosion, 175 (2,7 %) ont présenté des symptômes de syndrome grippal dans les 2 jours suivant la déclaration de l'éclosion; 122 (69,7 %) de ceux-ci avaient été vaccinés. Le risque de maladie (RR = 1,52, IC à 95 % - 1,11 à 2,09) était plus élevé chez les membres du personnel immunisés que chez ceux qui n'avaient pas reçu le vaccin. Ces chiffres correspondent à une efficacité vaccinale de -52,2 % (p = 0,011) (tableau 1).

Tableau 1. Efficacité du vaccin durant la période à l'étude à partir de l'apparition des symptômes chez le cas index jusqu'à 2 jours après la déclaration de l'éclosion de grippe

	Pensionnaires		Personnel
	Vaccinés	Non vaccinés	Vaccinés	Non vaccinés
Cas de syndrome grippal	558	62	122	53
Bien portants	4623	468	3832	2562
Total des personnes	5181	530	3954	2615
Taux d'attaque du syndrome grippal	10.8 %	11.7 %	3.1 %	2.0 %
Rapport de risques	0,92 (0,72-1,18)		1,52 (1,11-2,09)
Efficacité du vaccin	7,9 %		-52,2 %
*ILI = influenza-like illness

Recours à la prophylaxie antivirale contre la grippe

Trente-cinq (87,5 %) établissements ont utilisé l'oseltamivir pour le traitement et la prophylaxie durant l'éclosion, deux ont utilisé à la fois l'oseltamivir et l'amantadine et trois n'ont pas utilisé d'antiviraux. Dans ces trois derniers établissements, on a isolé le virus de la grippe A par culture, et ces résultats ont été communiqués après la fin de l'éclosion.

Le nombre total de cas signalés >= 2 jours civils après le début de la prophylaxie s'élevait à 64 pensionnaires (médiane 0, intervalle 0 à 15 par établissement) et 48 membres du personnel (médiane 0, intervalle 0 à 10 par établissement).

Analyse

Des études ont démontré que le vaccin antigrippal trivalent est un moyen économique de réduire la morbidité et la mortalité liées à la grippe si la souche vaccinale correspond étroitement à la souche en circulation^(12-14). Chez les personnes âgées vivant en établissement, l'efficacité du vaccin varie entre 50 % et 60 % pour ce qui est de prévenir l'hospitalisation ou la pneumonie et de 80 % dans le cas des décès. Quant à la prévention de l'infection grippale, son efficacité se situerait entre 30 % et 40 %^(12,13). Dans une méta-analyse d'études cas-témoins sur l'efficacité du vaccin antigrippal chez les personnes âgées, l'efficacité variait entre 32 % et 45 % pour ce qui est de prévenir l'hospitalisation pour une pneumonie, de 31 % à 65 % dans le cas des décès attribuables à une pneumonie ou à la grippe et de 43 % à 50 % dans le cas des décès liés à des maladies respiratoires⁽¹⁴⁾.

On s'attendait à ce que le vaccin antigrippal pour la saison 2003-2004 assure une certaine protection croisée en raison des similitudes antigéniques entre les souches vaccinales et la souche A/Fujian. Les résultats de cette étude ne montrent toutefois aucune efficacité statistiquement significative du vaccin pour ce qui est de prévenir le syndrome grippal chez des pensionnaires d'établissements de soins de longue durée à Toronto. On a noté une réduction du nombre de cas de pneumonie et de décès, mais le petit nombre de patients qui ont souffert ou sont décédés d'une pneumonie a fait en sorte que l'étude n'avait pas la puissance nécessaire pour donner des résultats statistiquement significatifs. Chez les membres du personnel travaillant dans des établissements de soins de longue durée, on a observé une augmentation significative du risque de syndrome grippal parmi ceux qui avaient été immunisés. Ces résultats concordent avec ceux d'une autre étude sur l'efficacité du vaccin antigrippal dans un hôpital pour enfants de Denver⁽¹⁵⁾, où les données préliminaires semblaient indiquer que le vaccin de 2003-2004 n'était aucunement ou guère efficace contre le syndrome grippal.

Même si l'efficacité réelle du vaccin chez les membres du personnel était très faible ou négligeable, certains facteurs qui accroissent préférentiellement le risque d'exposition ou d'acquisition de la grippe chez le personnel immunisé pourraient conduire à une efficacité négative. En effet, il est possible que les membres du personnel qui prodiguent plus de soins directs aux patients, comme les infirmières ou les physiothérapeutes, aient un taux de vaccination supérieur à celui des autres membres du personnel dont le risque d'exposition et de maladie est inférieur (p. ex., personnel de bureau). Il est donc concevable que le personnel non immunisé applique de façon plus vigilante les mesures de prévention des infections comme le lavage des mains parce qu'il se sent plus à risque d'exposition ou d'infection.

En dépit des efforts annuels de promotion de la vaccination auprès des membres du personnel des établissements de soins de longue durée, leur taux de vaccination avant le début de ces éclosions variait de 29,5 % à 100 %, avec une médiane de 64,5 %. Puisque l'information sur le statut vaccinal a été obtenu auprès des établissements, il nous a été impossible de vérifier le statut vaccinal individuel de même que l'exactitude des données fournies. Il se peut que les taux de vaccination signalés ne rendent pas fidèlement compte du statut immunitaire du personnel, et certains cas pourraient avoir été mal classés. Le fait que le personnel non immunisé qui refusait la chimioprophylaxie antivirale n'était pas autorisé à travailler pourrait dissuader certains de divulguer qu'ils ne sont pas vaccinés.

Pendant une éclosion, les personnes atteintes d'un syndrome grippal dans un établissement comptant des cas de grippe confirmés en laboratoire étaient présumées être des cas de grippe pendant l'éclosion. D'autres virus pourraient avoir été à l'origine du syndrome grippal, surtout chez les membres du personnel, qui étaient davantage exposés à divers virus en circulation que les pensionnaires. Notons cependant que le virus respiratoire prédominant qui circulait et a été isolé par le laboratoire central de santé publique durant cette période était le virus de la grippe A et que dans seulement trois éclosions a-t-on relevé des cas de co-infection plus tard dans le cours de l'éclosion.

On a dénombré 64 cas (médiane 0, intervalle 0 à 15) de syndrome grippal chez des pensionnaires et 48 cas (médiane 0, intervalle 0 à 10) chez des membres du personnel après la mise en route de la chimioprophylaxie au cours de ces éclosions. Il semble que la plupart des cas soient survenus dans quelques établissements. On ignore combien de ces 48 membres du personnel avaient été immunisés et n'ont donc pas eu à suivre la prophylaxie antivirale durant l'éclosion. Dans la plupart des établissements, les membres du personnel qui n'étaient pas immunisés ont été tenus d'obtenir la prophylaxie antivirale de façon indépendante, souvent à leurs propres frais, et il nous a été impossible de vérifier la date de début du traitement ainsi que la fidélité à celui-ci.

L'une des limites de cette étude tient au petit nombre de cas survenus dans chaque éclosion, ce qui nous empêche d'analyser chaque éclosion séparément et de noter une éventuelle hétérogénéité en ce qui concerne l'efficacité du vaccin dans les diverses éclosions. En raison du petit nombre de cas, l'étude n'a pas la puissance nécessaire pour fournir des résultats statistiquement fiables dans le cas des pensionnaires, en particulier chez les quelques-uns qui n'auraient pas été immunisés. Le manque de données nécessaires pour effectuer des analyses secondaires ou des ajustements fondés sur l'âge, le sexe, la présence de comorbidités ou la vaccination antipneumococcique représentait également une limite. Ces résultats peuvent être généralisables à d'autres établissements de soins de longue durée et aux travailleurs de la santé, mais il est probablement difficile de généraliser les données sur l'efficacité du vaccin à l'ensemble de la population.

Lorsque le virus antigrippal annuel correspond étroitement aux souches de virus grippaux en circulation, la vaccination demeure une stratégie de prévention efficace pour réduire la morbidité et la mortalité associées à la grippe. Bien que les études sérologiques et les analyses de laboratoire aient laissé entendre que le vaccin antigrippal trivalent de 2003-2004 conférerait une certaine protection croisée contre les souches prédominantes, les résultats cliniques dans les établissements de soins de longue durée ne corroborent pas cette hypothèse. Étant donné la dérive génétique et les sauts antigéniques du virus grippal, il n'est pas toujours possible de prévoir exactement la recombinaison qui verra le jour au cours de la saison grippale suivante. Il reste toutefois que les avantages généraux de la vaccination annuelle des populations vulnérables l'emportent sur les résultats décevants obtenus au cours de certaines années.

Il demeure toutefois important d'évaluer l'efficacité clinique du vaccin au début de la saison grippale. Quand les données indiquent que l'efficacité d'un vaccin est nulle ou négligeable au cours d'une année donnée, il faut alors réévaluer les politiques de lutte contre les éclosions et renforcer les pratiques de prévention des infections chez tous les membres du personnel et non seulement ceux qui ne sont pas immunisés. On doit également envisager le recours à une prophylaxie antivirale pour l'ensemble du personnel, indépendamment du statut vaccinal.

Conclusion

Cette étude n'a mis en évidence aucune donnée statistique indiquant que le vaccin antigrippal inactivé trivalent de 2003-2004 a été efficace pour ce qui est de réduire les cas de syndrome grippal, de pneumonie ou les décès chez les pensionnaires durant les éclosions de grippe A survenues dans des établissements de soins de longue durée à Toronto. Notons cependant que les membres du personnel qui étaient censés être immunisés couraient un risque accru de syndrome grippal. Il faudrait réaliser d'autres études sur de plus grands nombres de sujets afin d'évaluer l'efficacité du vaccin antigrippal pour ce qui est de réduire les cas de syndrome grippal, de pneumonie et les décès attribuables à la pneumonie dans les établissements de soins de longue durée. Il est primordial d'évaluer l'efficacité du vaccin chaque année et au début de la saison grippale afin de permettre aux autorités de revoir en temps opportun les politiques de gestion des éclosions de grippe et de maximiser l'efficacité des mesures de prévention des infections.

Remerciements

Les auteurs souhaitent remercier les personnes suivantes de leur aide : F. Goettler, S. Korman, E. Kefalas, et les enquêteurs et les gestionnaires chargés de la lutte contre les maladies infectieuses, du service de santé publique de Toronto, Toronto, Ontario.

References

1. Comité consultatif national de l'immunisation. Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2003-2004. RMTC 2003;29(DCC-4):1-20.

2. Centers for Disease Prevention and Control. P revention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP]. MMWR 2003;52(RR08):1-36.

3. Simonsen L, Clarke MJ, Schonberger LB et coll. Pandemic versus epidemic influenza mortality: a pattern of changing age distribution. J Infect Dis 1998;178:53-60.

4. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E et coll. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA 2003; 289:179-86.

5. US Food and Drug Administration, Center for Biologics Evaluation and Research. Influenza virus vaccine 2003-2004. URL: <http://www.fda.gov/cber/flu/flu2003.htm>. Date d'accès : 15 janvier 2004.

6. Toronto Public Health. TPH weekly influenzan news. 30 janvier 2004.

7. Ministry of Health and Long-Term Care. Ontario influenza bulletin. 24 janvier 2004.

8. Santé Canada, Agence de la santé publique du Canada. FluWatch. 11-17 janvier 2004.

9. Organisation mondiale de la Santé, Maladies transmissibles : surveillance et action. Influenza vaccine for the northern hemisphere 2003-2004: additional Information. URL: <http://www.who.int/csr/disease/influenza/vaccine2003/en/index.html>.
   Date d'accès : 15 janvier 2004.

10. Ontario Ministry of Health, Public Health Branch. A guide to the control of respiratory disease outbreaks in long-term care facilities. Toronto, 1997.

11. Halloran ME, Struchiner CJ, Longini IM. Study designs for evaluating different efficacy and effectiveness aspects of vaccines. Am J Epidemiol 1997;146:789-803.

12. Patriarca PA, Weber JA, Parker RA et coll. Efficacy of influenza vaccine in nursing homes : reduction in illness and complications during an influenza A (H3N2) epidemic. JAMA 1985;253:1136-39.

13. Monto AS, Hornbuckle K, Ohmit SE. Influenza vaccine effectiveness among elderly nursing home residents: a cohort study. Am J Epidemiol 2001;154:155-60.

14. Gross PA, Hermogenes AW, Sacks HS et coll. The efficacy of influenza vaccine in elderly persons: a meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med 1995:123(7);518-27.

15. Centers for Disease Prevention and Control. Preliminary assessment of the 2003-04 inactivated influenza vaccine –Colorado, December 2003. MMWR 2004;53(01);8-11.

Source: A Banerji, MD, Communicable Diseases Control, Toronto Public Health; I Tyler, MD, résident en médecine communautaire, Université de Toronto; MS Finkelstein, MD, E Gournis, MSc, MF Pritchard, MHSc, CPHI(C), F Kolbe, MSc, CPHI(C), et R Shahin, MD, Communicable Diseases Control, Toronto Public Health.

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