ARCHIVÉ - BILAN DE LA SURVEILLANCE DES INFECTIONS HUMAINES PAR LE VIRUS DU NIL OCCIDENTAL AU QUÉBEC, 2003

Organisation de la surveillance de l'infection humaine par le virus du Nil occidental en 2003

Au cours de la saison 2003, une surveillance des infections humaines à VNO a été effectuée sur le territoire québécois. Les médecins et les laboratoires étaient invités à déclarer les cas d'infection par le VNO aux directions régionales de santé publique (DSP).

Parmi les présentations cliniques possibles de l'infection par le VNO, la priorité a été accordée à la surveillance des cas qui présentaient des symptômes graves avec manifestations neurologiques. Une enquête épidémiologique devait être menée par les DSP suite à la déclaration d'un cas d'infection grave par le VNO prouvé par une analyse de laboratoire appropriée. Afin de faciliter l'investigation en laboratoire par les médecins, une définition de cas a été élaborée par un groupe de travail provincial et diffusée à chacune des DSP. Chaque DSP devait la diffuser dans son réseau de médecins. Cette définition de cas était conforme à celle utilisée au niveau canadien. La période de surveillance pour les cas humains d'infection par le VNO s'est étalée du 1^er juillet au 31 octobre 2003.

Définition de cas cliniquement suspect à des fins d'investigation de laboratoire

Une définition de cas cliniquement suspect a été diffusée aux médecins québécois afin d'orienter, en priorité, l'investigation en laboratoire aux cas d'infections neurologiques.

CAS CLINIQUEMENT SUSPECT D'UNE INFECTION GRAVE PAR LE VNO AVEC MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES

Histoire d'exposition dans une région où l'activité du VNO a été décelée*; OU Histoire d'une exposition par un autre mode de transmission que par piqûre de moustiques**; ET fièvre >= 38 °C; ET AU MOINS UN des syndromes neurologiques suivants : encéphalite ou méningo-encéphalite; méningite virale; paralysie flasque aiguë***.

La définition de cas tenait compte du fait que la présentation clinique d'un cas d'infection neurologique causée par le VNO pouvait être variable. D'abord une infection par le VNO devrait être considérée dans le diagnostic différentiel de tous les cas suspects ayant une faiblesse musculaire ou une paralysie flasque aiguë généralement unilatérale, mais pourrait être bilatérale, avec ou sans déficit sensoriel. De plus, plusieurs nouvelles manifestations cliniques associées à une infection neurologique par le VNO ont été identifiées au cours de la saison 2002 : des troubles moteurs (tremblements, myoclonies), du parkinsonisme (rigidité, roue dentée, bradykinésie, instabilité posturale), neuropathie périphérique, polyradiculopathie, encéphalite démyélinisante aiguë. D'autres manifestations cliniques ont aussi été rapportées comme la rhabdomyolyse (destruction massive des cellules musculaires) ou des atteintes oculaires (névrite optique et choriorétinite).

À la fin juin 2003, HÉMA-QUÉBEC a utilisé un test d'amplification génique (RT-PCR) pour dépister la présence du VNO dans tous les dons de sang. Les donneurs de sang trouvés positifs devaient être déclarés à la DSP concernée et devaient faire l'objet d'une enquête par la DSP. De plus, HÉMA-QUÉBEC a instauré différentes mesures visant à réduire les risques de transmission du VNO par la transfusion.

Dans le cadre des activités de vigie et de surveillance, les médecins étaient incités à rechercher le VNO chez les patients atteints d'une forme grave de l'infection avec atteintes neurologiques compatibles. Bien que la santé publique n'encourageait pas la recherche du VNO chez les patients présentant uniquement un tableau fébrile, les médecins pouvaient prescrire un test pour le VNO à un patient présentant un tableau fébrile sans atteinte neurologique. Tous les sérums ont été analysés au Laboratoire de santé publique du Québec (LSPQ) et les résultats positifs étaient rapportés à la DSP. Toutes les personnes présentant un test positif pour le VNO ont fait l'objet d'une enquête épidémiologique par les DSP.

Définition de cas à des fins de vigie sanitaire pour la santé publique

L'investigation en laboratoire était amorcée par les cliniciens en présence de symptômes cliniques compatibles. Par la suite, les cas étaient signalés et classifiés selon les résultats des épreuves de laboratoire incluant les personnes dépistées lors de dons de sang. Un cas était défini selon le résultat de l'épreuve de laboratoire (tableau 1).

Tableau 1
Définition de cas d'infection par le virus du Nil occidental (VNO) selon les épreuves de laboratoire, Québec 2003

Tests de laboratoire disponibles

Le LSPQ a utilisé un test d'immunocapture des IgM anti-VNO par une épreuve immuno-enzymatique (MAC-EIA, Panbio)) et un test IgG anti-flavivirus par EIA (Panbio). En cours de saison, une étape supplémentaire a été ajoutée au test MAC-EIA IgM afin d'en améliorer la spécificité. Nous avons tenu compte de l'intégration de cette étape supplémentaire dans la définition de cas en cours de saison.

L'épreuve d'inhibition de l'hémagglutination (IH) a aussi été effectuée comme par les années passées. L'épreuve de neutralisation (PRNT) a été faite au Laboratoire national de microbiologie de Winnipeg en début de saison et au LSPQ à partir du 22 octobre 2003. L'épreuve d'amplification génique (RT-PCR) a été effectuée sur le liquide céphalorachidien pour la détection de l'ARN du VNO.

Système intégré de données de vigie sanitaire

Les cas dont les épreuves de laboratoire étaient positives pour l'infection par le VNO étaient déclarés par le LSPQ aux DSP concernées. De plus, sitôt identifiés, ces cas étaient saisis directement dans un système informatisé qui intégrait les données sur les cas humains, les données de surveillance entomologiques et les données de surveillance aviaires. Ce système intégré permettait une analyse en temps réel de toutes les informations disponibles sur l'infection par le VNO. Toutes ces informations étaient rapidement géolocalisées sur la carte du Québec et une analyse spatiale des données recueillies a été effectuée. Toutes les régions avaient accès à cette information à partir d'un site sécurisé.

Bilan de la surveillance humaine en 2003

Surveillance des cas humains

1. Caractéristiques des cas humains

Du 1er juillet au 31 octobre 2003, 750 sérums provenant de 509 personnes ont été envoyés et analysés pour la détection du VNO au LSPQ.

Au cours de l'année 2003, la province de Québec a enregistré 17 cas d'infection par le VNO. Parmi elles, 14 personnes ont eu un diagnostic d'infection grave avec manifestations neurologiques et trois ont présenté une fièvre à VNO. Tous les cas ont été confirmés par l'épreuve de neutralisation.

La moyenne d'âge des cas est de 58 ans avec une étendue de 23 ans à 79 ans. La médiane est de 63 ans. La maladie a affecté plus d'hommes (59 %) que de femmes en 2003 et les cas se distribuaient dans cinq régions du Québec (figure 1).

Figure 1
Distribution des cas d'infection par le virus du Nil occidental selon le lieu de résidence, province de Québec 2002 et 2003

On sait que les formes sévères de la maladie apparaissent le plus souvent chez les personnes âgées de 60 ans et plus. En 2002, 3/20 des personnes infectées qui ont présenté une forme grave étaient âgées de 40 ans et moins. En 2003, on observe que 5/14 personnes infectées qui ont présenté une forme grave de la maladie étaient âgées de 40 ans et moins.

En 2003, on note que parmi les personnes investiguées, une personne vivant au Saguenay/Lac St-Jean aurait été infectée. Cette région est éloignée de l'épicentre de l'activité VNO (Montréal métropolitain) d'environ 500 km. Toutefois, cette personne aurait été infectée en Montérégie qui est une région où l'activité VNO est plus intense.

La distribution dans le temps des cas d'infection à VNO au cours de la saison 2003 est sensiblement la même qu'en 2002 (figure 2). On remarque que les cas en 2003 sont survenus 2 semaines plus tardivement qu'en 2002.

Figure 2
Distribution des cas d'infection par le virus du Nil occidental à partir de la date du début des symptômes*, province de Québec, 2002 et 2003

*Le numérotage des semaines est tiré des Centers for Disease Control and Prevention américains.

Dans la figure 3 portant sur l'évolution des cas humains, des moustiques et des oiseaux positifs, on remarque que les premiers cas humains sont survenus 11 semaines après que l'on ait trouvé le premier oiseau positif en territoire québécois. Le même délai était observé en 2002.

Figure 3
Évolution des cas confirmés positifs au virus du Nil occidental chez les oiseaux, les moustiques, les chevaux et les humains dans la province de Québec durant l'été 2003*

*Le numérotage des semaines est tiré des Centers for Disease Control and Prevention américains.

Comme le démontre le tableau 2, un nombre similaire de personnes ont été hospitalisées en 2002 et 2003. Par contre, la moitié des personnes hospitalisées en 2003 ont fait des séjours aux soins intensifs comparativement à un peu plus du tiers en 2002. L'âge moyen des personnes hospitalisées aux soins intensifs était légèrement supérieur à celui des personnes qui n'ont pas fait de séjour aux soins intensifs. Aucun décès n'a été constaté en 2003 comparativement à trois en 2002.

Tableau 2
Évolution des cas d'infection par le virus du Nil occidental, province de Québec, 2002 et 2003

Il est toutefois difficile de bien évaluer les séquelles à long terme puisqu'il n'y a pas de suivi systématique des patients qui ont fait une infection à VNO. Certaines DSP ont rappelé les personnes qui ont souffert de cette infection. Nous savons que 65 % d'entre elles ont récupéré complètement. D'autres présentent une fatigue résiduelle. Une personne était toujours hospitalisée en novembre 2003.

2. Les facteurs de risque

a. Antécédents médicaux

La moitié des personnes infectées présentaient une pathologie chronique sous-jacente soit diabète, maladies cardiaques ou pulmonaires. Une personne avait déjà été vaccinée contre la fièvre jaune. En 2002, trois personnes sur 20 présentaient des antécédents médicaux (diabète, maladies cardiaques).

b. Lieu d'acquisition de l'infection

Il est difficile de bien qualifier cette variable puisque les personnes sont mobiles. Plusieurs questions ont été nécessaires pour tenter de préciser le lieu probable de transmission de l'infection pour ensuite localiser géographiquement les cas de façon à représenter le plus adéquatement possible l'activité du VNO sur le territoire québécois.

Parmi les personnes malades en 2003, quatre d'entre elles sont demeurées dans leur localité au cours de la période précédant la maladie, deux personnes ont, hors de tout doute, été infectées dans une autre municipalité. Onze personnes ont parcouru plusieurs municipalités, ce qui ne permet pas de préciser le lieu d'acquisition de l'infection. Dans ce contexte, ces cas ont été cartographiés selon leur lieu de résidence.

c. Comportements à risque

Certains comportements à risque ont été identifiés chez les personnes infectées en 2003. En particulier, deux d'entre elles ont dormi sur leur balcon lors de nuits chaudes sans utiliser de protection contre les moustiques. Par ailleurs, la majorité des personnes infectées (15/17) n'utilisaient pas de répulsifs lors d'activités extérieures. On constate que la moitié d'entre elles ne se souviennent pas avoir été piquées par des moustiques. Également, la majorité d'entre elles (15/17) ne retrouvent pas de moustiques dans leur maison.

Il n'y a eu aucun cas d'infection par transfusion sanguine ou par d'autres voies de transmission (percutanée, transplacentaire ou par le lait maternel).

Aspects laboratoire

1. Réduction des délais

Cette année, l'utilisation du test IgM a permis de réduire de façon considérable les délais reliés à l'identification des cas humains d'infection par le VNO. Les résultats des tests étaient disponibles en moyenne en 3,8 jours et l'information était saisie directement dans le système intégré de surveillance. Les DSP avaient accès à l'information très rapidement. En plus, le LSPQ appelait chacune des DSP concernées afin de les informer du résultat positif d'un test d'une personne vivant sur leurs territoires respectifs.

2. Mise au point du test de neutralisation au LSPQ

À la fin du mois d'octobre 2003, le LSPQ avait mis au point le test de neutralisation pour la confirmation des cas probables d'infection par le VNO.

Discussion

La surveillance s'est effectuée en temps réel en utilisant le système intégré d'information. L'analyse simultanée des données de surveillance humaine, aviaire et entomologique a facilité la détection des zones ou des foyers actifs de transmission de l'infection. Les délais de laboratoire ont été réduits par le développement de la capacité d'effectuer tous les tests et l'utilisation de tests de détection plus rapides.

En comparant les données québécoises à celles décrites dans la littérature concernant les cas humains, on constate que les infections graves sont survenues pour la majorité des cas chez les personnes dont l'âge est >= 60 ans^(1-5). Toutefois, un certain nombre de personnes avec une forme grave de la maladie avait <= 40 ans. Il sera important d'établir une comparaison avec les données canadiennes et américaines lorsqu'elles seront disponibles pour déterminer la gravité de la maladie chez les personnes âgées de <= 40 ans.

En 2002, une létalité de 15 % (3/20) était observée parmi les personnes infectées par le VNO. Ce taux était supérieur à celui que l'on retrouve dans la littérature^(1-3). Au cours de 2003, aucun décès n'a été observé à la suite de cette maladie.

L'infection par le VNO peut occasionner des séquelles importantes chez environ 60 % des personnes affectées par une forme sévère de la maladie^(2,4,5). Au Québec, selon les données recueillies sur la base d'un suivi non systématique, nous savons qu'environ 60 % à 65 % des personnes atteintes d'une forme grave d'infection ont récupéré complètement ce qui semble être supérieur à ce que l'on retrouve dans la littérature. Toutefois, le nombre de personnes infectées est restreint ce qui peut mener à une surestimation de la réalité. De plus, aucun mécanisme standardisé de récolte de cette information après que l'enquête de santé publique soit complétée n'a été prévu. L'information sur les séquelles est donc parcellaire.

Dans le cadre d'une maladie en émergence, il serait souhaitable de prévoir un mécanisme uniformisé pour documenter les séquelles à 3 mois, 6 mois et 1 an, particulièrement après avoir contracté une forme grave de la maladie.

L'analyse sommaire des facteurs de risque et des comportements à risque ne permet pas de tirer des conclusions. Il faudra procéder à d'autres types d'études afin de préciser les comportements à risque de nos populations.

Sur la base d'une étude de séroprévalence réalisée à Queens, New York, on estime que pour chaque cas de forme grave de la maladie, 150 personnes seraient infectées dans la communauté^(6,7). Si cette proportion est appliquée aux données de surveillance recueillies au Québec, on peut supposer qu'environ 2 000 personnes auraient été infectées dans les régions touchées en 2003. Toutefois, peu d'informations sont disponibles et les données de laboratoire recueillies par le LSPQ laissent penser que le taux d'infection par le VNO serait très faible dans la population exposée. Néanmoins, pour mieux documenter la distribution de l'ensemble des cas humains et pour mieux caractériser les populations à risque de contracter le VNO, il faudrait envisager de recourir à une étude de prévalence des anticorps anti-VNO parmi les personnes exposées dans l'épicentre de la zone probable de transmission de l'infection.

Une des principales difficultés pour la surveillance des cas humains est de bien déterminer le lieu probable d'acquisition de l'infection. En effet, les personnes sont mobiles, particulièrement en été où elles prennent des vacances souvent à l'extérieur de leur région de résidence. À moins d'être certains hors de tout doute du lieu d'acquisition de l'infection, les cas ont été cartographiés selon le lieu de résidence. Il devient difficile d'être plus précis. Cette imprécision face au lieu d'acquisition peut compliquer l'analyse des données et la prise de décision quant à l'utilisation de mesures de contrôle comme l'utilisation de larvicides. C'est pourquoi, l'analyse intégrée de toutes les données de surveillance de l'infection par le VNO tant entomologiques et aviaires que humaines peut faciliter le processus décisionnel quant aux mesures de prévention et de contrôle à mettre en place en cours de saison.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier toutes les personnes dans les DSP qui ont participé aux enquêtes sur le VNO, ainsi que tout le personnel du LSPQ qui a procédé aux analyses pour le VNO.

Références

1. Nash D, Mostashari F, Fine A et coll. The outbreak of West Nile virus infection in the New York City area in 1999. N Engl J Med 2001;344(24):1807-14.

2. Pepperell C, Rau N, Krajden S et coll. West Nile virus infection in 2002: morbidity and mortality among patients admitted to hospital in southcentral Ontario. Can Med Assoc J 2003;168(11):1399-1405.

3. Petersen LR, Marfin AA, Gubler DJ. West Nile virus. JAMA 2003;290(4):524-28.

4. Sejvar JJ, Haddad MB, Tierney BC et coll. Neurologic manifestations and outcome of West Nile virus infection. JAMA 2003;290(4):511-15.

5. Sejvar JJ, Leis AA, Stokic DS et coll. Acute flaccid paralysis and West Nile virus infection. Emerg Infect Dis 2003;9(7):788-93.

6. Mostashari F, Bunning ML, Kitsutani PT et coll. Epidemic West Nile encephalitis. New York, 1999: results of a household-based seroepidemiological survey. Lancet 2001;358(9278):261-64.

7. CDC. Serosurveys for West Nile virus infection - New York and Connecticut counties, 2000. MMWR 2001;50(3):37-9.

Source : C Gaulin, MD, Direction génerale de la protection, ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), Québec, Québec; M Couillard, PhD, Laboratoire de santé publique du Québec, Institut national de santé publique du Québec; PA Pilon, MD, M Tremblay, MD, Direction de santé publique de Montréal-Centre; L Lambert, MD, Direction de santé publique de la Montérégie; M Douville Fradet, MD, Institut national de santé publique du Québec; L Deschênes, MD, Service de microbiologie, Québec,Québec; A Fortin, MD, C Poulin, MSc, Secrétariat du sang, MSSS.

Notes

* Infection acquise au Québec, au Canada ou à l'étranger.

**Les autres modes de transmission identifiés à ce jour sont : par transfusion sanguine, par transplantation d'organes et par voie percutanée. Une transmission parle lait maternel et par voie transplacentaire sont aussi possibles.

*** Une personne infectée par le VNO et qui présente une paralysie flasque aiguë peut se présenter avec ou sans fièvre consomitante et avec ou sans altération de l'état mental. Un état mental altéré peut se situer entre la confusion et le coma avec ou sans signes de dysfonction cérébrale.