Supplément

Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme (malaria) chez les voyageurs internationaux

8. Traitement du paludisme

Le paludisme, surtout à P. falciparum, est une urgence médicale qui exige une prise en charge immédiate et un suivi étroit. Si l'espèce en cause ne peut être identifiée avec certitude, il faut traiter le cas comme attribuable à P. falciparum jusqu'à preuve du contraire. Si on ignore si la souche en cause est résistante, il faut traiter le paludisme à P. falciparum comme chloroquino-résistant. Au Canada, il faut envisager d'hospitaliser toute personne souffrant de paludisme à P. falciparum ou de mettre en route son traitement dans une unité d'observation pour veiller à ce que le traitement soit bien toléré et pour confirmer la diminution de la parasitémie après l'instauration du traitement. Dans le cas d'accès au palustre grave ou de complications (voir le tableau 5), il faut administrer le traitement par voie parentérale et exercer une surveillance clinique étroite, de préférence dans une unité de soins intensifs. Au besoin, on peut s'adresser au centre le plus rapproché du Réseau canadien sur le paludisme pour obtenir de l'aide relativement à la prise en charge de cas de paludisme (l'annexe VI contient la liste de personnes-ressources).

a. Principes généraux

Le traitement initial du patient dépend de beaucoup de facteurs, dont l'espèce ayant causé l'infection, la gravité de l'infection, l'âge du patient, le profil de pharmacorésistance des souches circulant dans la région où l'infection a été contractée ainsi que l'innocuité, l'accessibilité et le coût des antipaludéens. Le tableau 6 présente les équivalents base/sel de certains antipaludéens.

Il faut répondre à trois questions pour amorcer un traitement efficace :

1. Cette infection est-elle causée par P. falciparum?
   
   Il s'agit d'une information capitale, car le traitement du paludisme varie selon l'espèce en cause.
   

2. S'agit-il d'une infection grave ou compliquée (voir le tableau 5)?
   Dans les cas d'accès de paludisme graves ou de complications liées à cette maladie, il faut administrer le traitement par voie parentérale et parfois procéder à une exsanguino-transfusion.

   Tableau 5. Critères de diagnostic du paludisme grave à P. falciparum

   Antécédents d'exposition récente possible et aucune autre affection connue

   OU

   Mise en évidence par frottis sanguin de formes asexuées de P. falciparum

   ET

   Une ou plusieurs des 11 caractéristiques suivantes :

   1. Altération de la conscience ou coma
   2. Anémie normocytaire grave
   3. Insuffisance rénale
   4. Œdème pulmonaire ou syndrome de détresse respiratoire de l'adulte
   5. Hypoglycémie
   6. Collapsus cardio-vasculaire, état de choc
   7. Hémorragies spontanées (coagulation intravasculaire disséminée)
   8. Convulsions généralisées
   9. Acidémie/acidose
   10. Hémoglobinurie
   11. Parasitémie > 5 % (> 250 000/microlitre) chez un sujet non immun

   Adapté de Vade-mecum pour la prise en charge du paludisme grave et compliqué. 2e édition Genève : Organisation mondiale de la Santé, 2001.

3. L'infection a-t-elle été acquise dans une région reconnue comme étant pharmacorésistante au paludisme?

   Il faudra alors modifier la thérapie en conséquence. En cas de doute, tous les cas de paludisme à P. falciparum doivent être traités comme résistants.

   Il ne suffit pas de traiter le paludisme avec une série d'antipaludéens appropriés. Il faut également assurer le suivi de tous les cas. Il faut effectuer une évaluation clinique et répéter des frottis sanguins jusqu'à l'obtention d'un résultat négatif et à nouveau aux 7e et 28e jours qui suivent le traitement, et à chaque fois que les symptômes réapparaissent.

Tableau 6. Équivalents base/sel de certains antipaludéens

Médicament	Base (mg)	Sel (mg)
Phosphate de chloroquine	150,0	250,0
Sulfate de chloroquinea	100,0	136,0
Chlorydrate de clindamycine	150,0	225,0
Méfloquine	250,0	274,0
Gluconate de quinidine	5,0 7,5 10,0 15,0	8,0 12,0 16,0 24,0
Sulfate de quinidineb	7,5 10,0 15,0	9,0 12,0 18,0
Dichlorhydrate de quinine	5,0 7,5 15,0 16,7	6,0 9,0 18,0 20,0
Sulfate de quinine	250,0	300,0
a Non vendu au Canada b Préparation intramusculaire; ne doit pas être administrée par voie intraveineuse.

b. Traitement du paludisme à P. falciparum

Les recommandations qui suivent émanent en partie, de la Division de la lutte contre les maladies tropicales de l'OMS (Vade-mecum pour la prise en charge du paludisme grave et compliqué. 2e édition Genève : Organisation mondiale de la Santé, 2001). Le lecteur que ce sujet intéresse trouvera dans ce document plus d'information.

• Une anamnèse détaillée quant aux antécédents géographiques est indispensable à la prise en charge du paludisme. Les infections à P. falciparum contractées dans les régions où une pharmacorésistance a été signalée doivent être traitées comme des cas résistants à la chloroquine.
• En règle générale, il faut envisager l'hospitalisation pour tous les patients non immuns atteints de paludisme à P. falciparum, grave ou non, pour veiller à ce que les antipaludéens soient bien tolérés et pour déceler toute complication ou échec précoce du traitement. Si on ne prévoit pas l'hospitalisation, il faut toujours observer la prise de la première dose du médicament pour s'assurer qu'elle est bien tolérée avant de laisser le malade quitter le service d'urgence. Il faut également remettre au malade d'autres doses du médicament ou l'adresser à une pharmacie qui pourra lui remettre les médicaments prescrits.
  La figure 3 présente un algorithme pour la prise en charge du paludisme.

Paludisme grave à P. falciparum

Le taux de létalité des infections graves à P. falciparum, selon les critères énoncés dans le tableau 5, peut atteindre et même dépasser les 20 %. Les patients doivent être hospitalisés sur-le-champ, et un traitement médical intensif doit être mis en route de toute urgence. Ces patients risquent de présenter tous les problèmes décrits dans le tableau 5 de même que d'autres séquelles, dont des déficits neurologiques permanents ou une insuffisance rénale chronique; ils risquent également de mourir.

Tous les patients atteints d'infection grave à P. falciparum et ceux qui ne tolèrent pas les médicaments administrés par voie orale doivent recevoir par voie intraveineuse de la quinine, (voir le tableau 7), que l'on peut obtenir 24 heures par jour par l'entremise du Réseau canadien sur le paludisme (pour plus d'information, voir l'annexe VI). On peut également leur administrer de la quinidine par voie parentérale, mais ce traitement n'est pas optimal. Le CCMTMV recommande plutôt la quinine à cause de la cardiotoxicité de la quinidine. Les patients qui reçoivent de la quinidine doivent faire l'objet d'une surveillance électrocardiographique, et il faut réduire la dose en cas d'effets cardiotoxiques (il faut réduire le débit de perfusion si l'intervalle QT corrigé augmente de plus de 25 % par rapport à la valeur de référence). Si on administre de la quinine ou de la quinidine à un patient qui a pris de la méfloquine ou de l'halofantrine au cours des 2 semaines précédentes, on risque de provoquer une arythmie cardiaque d'origine médicamenteuse; il faut donc exercer une surveillance électrocardiographique.

Figure 3 Algorithme pour la prise en charge du paludisme

De nombreux traitements d'appoint ont été proposés pour la prise en charge du paludisme grave, mais peu d'entre eux ont démontré objectivement leur capacité d'améliorer l'issue de la maladie. Seul l'usage d'anti-pyrétiques (acétaminophène) et d'anticonvulsivants (phénobarbitol prophylactique) a été suffisamment étudié pour qu'on puisse le recommander. L'usage de stéroïdes pour traiter l'accès grave ou le paludisme cérébral est associé à des issues plus défavorables et doit donc être évité (E I - recommandation fondée sur des preuves médicales, voir l'annexe II). Dans les cas d'infection compliquée à P. falciparum (voir le tableau 5) ou d'hyperparasitémie ( 10 %), l'exsanguino-transfusion a été utilisée à titre expérimental pour tenter de sauver la vie des patients. Lorsqu'on traite un patient atteint de paludisme à P. falciparum grave ou compliqué, il est fortement recommandé de consulter un spécialiste des maladies infectieuses ou des maladies tropicales (voir la liste des personnes-ressources à l'annexe VI).

Paludisme à P. falciparum sans complications

Les cas de paludisme à P. falciparum sans complications peuvent devenir graves dans les 12 à 24 heures s'ils ne sont pas bien traités et surveillés. Quand on sait avec certitude que l'infection a été contractée dans une région où les souches sont sensibles à la chloroquine, on peut administrer de la chloroquine en monothérapie (voir le tableau 8). S'il est possible ou certain que l'infection a été contractée dans une région où les souches sont pharmacorésistantes (comme dans la plupart des cas de paludisme à P. falciparum observés au Canada), il faut administrer une association d'atovaquone-proguanil ou de la quinine en plus d'un deuxième médicament (de préférence la doxycycline). Si la quinine administrée par voie orale est bien tolérée, on peut donner soit en même temps, soit l'un après l'autre (en commençant par la quinine), la quinine et le deuxième médicament, de la doxycycline ou, chez les patients pour qui celle-ci est contre-indiquée, de la clindamycine. Si le patient ne tolère pas les médicaments administrés par voie orale, il faut administrer la quinine par voie parentérale, selon les modalités décrites dans le tableau 7.

c. Traitement du paludisme dû à des espèces autres que P. falciparum (P. vivax, P. ovale, P. malariae)

Sauf en Nouvelle-Guinée (Papouasie-Nouvelle-Guinée et Papouasie occidentale [Irian Jaya]), la chloroquine demeure le traitement de choix pour le paludisme causé par des espèces autres que P. falciparum (voir le tableau 8). Tout comme dans le cas du paludisme à P. falciparum, il faut évaluer la réponse au traitement en répétant les frottis sanguins (étalement mince et goutte épaisse) au 7e et au 28e jour suivant le début de la thérapie et chaque fois que les symptômes réapparaissent. Une remontée de la parasitémie moins de 30 jours après le traitement indique qu'il s'agit d'une infection à P. vivax chloroquino-résistant; une récurrence après 30 jours ou plus évoque une résistance à la primaquine.

Les données récentes ont confirmé la présence et la forte prévalence (80 %) du paludisme à P. vivax chloroquino-résistant à Irian Jaya (Papouasie occidentale). Des cas sporadiques de paludisme à P. vivax chloroquino-résistant ont aussi été signalés ailleurs (Indonésie, Papouasie-Nouvelle-Guinée, îles Salomon, Myanmar et Guyana). À l'heure actuelle, on ne peut plus compter sur la chloroquine pour la prophylaxie ou le traitement de l'infection à P. vivax contractée en Nouvelle-Guinée et on ignore quel est le traitement optimal dans ce cas. Bien qu'elle soit efficace, la quinine doit être souvent administrée pendant une longue période (> de 3 jours) pour guérir les infections à P. vivax contractées en Nouvelle-Guinée, et elle est mal tolérée. La méfloquine et l'halofantrine se sont révélées efficaces dans le cadre d'essais cliniques de petite envergure, mais l'innocuité de ces médicaments à des doses thérapeutiques soulève des questions. Des doses standard de chloroquine (25 mg (base)/kg toutes les 72 heures) associées à de fortes doses de primaquine (2,5 mg (base)/kg toutes les 48 heures) ont été proposées pour le traitement des infections à P. vivax chloroquino-résistant contractées en Irian Jaya, mais ce traitement a échoué dans les cas où la maladie avait été contractée au Guyana. Il faut consulter un spécialiste des maladies infectieuses ou tropicales au sujet de la prise en charge de ces cas (pour la liste des personnes-ressources, voir l'annexe VI).

P. vivax et P. ovale ont un stade hépatique persistant qui est à l'origine des rechutes et qui ne répond qu'au traitement par la primaquine ou des médicaments apparentés. Les rechutes causées par les formes hépatiques persistantes peuvent survenir des mois et même, dans certains cas, jusqu'à 5 ans après l'exposition. Aucun des schémas prophylactiques actuellement recommandés ne permet de prévenir les rechutes causées par ces deux espèces de parasites. Afin de réduire le risque de rechute après le traitement d'une infection symptomatique à P. vivax ou P. ovale, la primaquine est indiquée comme « traitement radical ».

Il faut exclure la possibilité d'un déficit en G-6-PD avant de donner de la primaquine pour éviter les rechutes. Dans les cas de déficit connu ou soupçonné en G-6-PD, il faut demander l'avis d'un médecin spécialiste, car la primaquine peut provoquer une hémolyse chez ces patients. La primaquine est contre-indiquée pendant la grossesse. Les infections à P. vivax ou P. ovale survenant durant la grossesse doivent être traitées avec des doses standard de chloroquine (voir le tableau 8). On peut prévenir les rechutes par une prophylaxie hebdomadaire à la chloroquine jusqu'à l'accouchement; par la suite, on peut prescrire sans danger de la primaquine aux mères dont le taux de G-6-PD est normal.

Il n'est pas recommandé d'administrer systématiquement de la primaquine pour prévenir les rechutes chez les voyageurs asymptomatiques à leur retour de voyage (prophylaxie finale). Toutefois, une prophylaxie finale à la primaquine est généralement indiquée pour les personnes ayant eu une exposition prolongée dans des régions impaludées (p. ex., celles qui ont voyagé ou séjourné longtemps à l'étranger; voir la section 5). En prophylaxie finale, la primaquine est administrée après le départ du voyageur de la région impaludée, habituellement pendant ou immédiatement après les 2 dernières semaines de chimioprophylaxie (voir les recommandations concernant la posologie dans la section 3 et le tableau 8).

De nombreux isolats de P. vivax présentant une sensibilité réduite à la primaquine ont été observés en Asie du Sud-Est et, en particulier, en Papouasie-Nouvelle-Guinée et en Irian Jaya. Récemment, des cas d'échec du traitement radical à la primaquine ont été signalés en Thaïlande et en Somalie. La dose recommandée de primaquine pour prévenir les rechutes a donc été augmentée à 30 mg (0,5 mg/kg) par jour pendant 14 jours.

En cas de rechute du paludisme à P. vivax après un traitement à la primaquine, il y a lieu d'envisager deux options : 1) traiter l'accès aigu de paludisme à P. vivax (voir le tableau 8) et 2) prévenir d'autres rechutes en doublant la dose standard de primaquine, c.-à-d. en la portant à 30 mg (0,5 mg/kg par jour) de primaquine (base) tous les jours pendant 14 jours (B I - recommandation fondée sur des preuves médicales).

La présence de P. malariae peut persister dans le sang pendant de nombreuses années, mais elle ne met pas la vie en danger et est facile à éliminer par un cycle standard de traitement par la chloroquine (voir le tableau 8).

Tableau 7. Chimiothérapie du paludisme à P. falciparum grave OU compliqué

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