Supplément

Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme (malaria) chez les voyageurs internationaux

3. Schémas chimioprophylactiques

a. Introduction

Il faut envisager de prescrire des médicaments pour réduire le risque de paludisme clinique chez les voyageurs susceptibles d'être exposés aux piqûres de moustiques pendant la soirée ou la nuit dans les régions suivantes :

RÉGIONS URBAINES ET RURALES DE :

(Risque élevé) -Afrique subsaharienne (sauf la plupart des régions de l'Afrique du Sud) et Océanie (y compris Papouasie-Nouvelle-Guinée, Papouasie occidentale [Irian Jaya], Îles Salomon et Vanuatu)

(Risque faible ou moyen) - Haïti, Inde, Bangladesh, Pakistan et Népal (région de Teraï)

RÉGIONS RURALES DE :

Asie du Sud-Est, Amérique centrale, Amérique du Sud et certaines régions du Mexique, de l'Afrique du Nord et de la République Dominicaine (région adjacente à la frontière haïtienne).

Il faut informer les voyageurs que si les antipaludéens peuvent réduire considérablement le risque de contracter le paludisme symptomatique, aucun de ces agents n'assure une protection absolue. Les mesures de protection personnelle sont un important moyen de prévention complémentaire, même pour ceux qui prennent des médicaments à titre prophylactique (voir la section 2, Prévention). Les symptômes du paludisme peuvent apparaître à peine une semaine après la première exposition, mais il arrive aussi qu'ils se manifestent plusieurs années après un séjour dans une zone impaludée, que le voyageur ait pris ou non des médicaments à titre prophylactique. Chez la plupart des voyageurs qui contractent l'infection à P. falciparum, les symptômes apparaissent dans les 3 mois suivant l'exposition. Le traitement du paludisme à P. falciparum peut être efficace s'il est précoce, mais tout retard peut aboutir à une issue grave, voire fatale.

UNE FIÈVRE QUI SE DÉCLARE CHEZ UN VOYAGEUR DANS LES 3 MOIS QUI SUIVENT SON RETOUR D'UNE RÉGION IMPALUDÉE EST CONSIDÉRÉE COMME UNE URGENCE MÉDICALE ET DOIT FAIRE L'OBJET D'UNE INVESTIGATION SÉROLOGIQUE IMMÉDIATE (ÉTALEMENT MINCE ET GOUTTE ÉPAISSE). CES EXAMENS DOIVENT ÊTRE REFAITS DANS LES 12 À 24 HEURES QUI SUIVENT. SI LES SYMPTÔMES PERSISTENT (VOIR LA SECTION 8 ET LA FIGURE 3).

Il n'y a pas de consensus général sur les schémas chimioprophylactiques pour le paludisme. Au cours de leurs déplacements, bon nombre de personnes rencontreront d'autres voyageurs ou des professionnels de la santé qui leur conseilleront d'abandonner ou de modifier leur médication antipaludéenne (en particulier la méfloquine), ce qui les exposerait à un risque élevé de contracter un paludisme potentiellement fatal. Il faut mettre les voyageurs en garde contre cette possibilité et insister sur l'importance des recommandations relatives à la prévention du paludisme tout en faisant ressortir les risques et les avantages d'une chimioprophylaxie efficace. L'annexe V, intitulée « Questions fréquentes au sujet du paludisme », peut aider le soignant à répondre aux questions des voyageurs. On peut aussi en remettre une photocopie au voyageur.

Le tableau 3 résume les différents schémas chimioprophylactiques à prescrire, selon la présence de souches pharmacorésistantes dans la région. On trouvera dans la section 9 plus de précisions au sujet de chaque médicament.

b. Régions où les souches sont sensibles à la chloroquine

Il s'agit des régions impaludées où aucune résistance à la chloroquine n'a été signalée ou n'est répandue à grande échelle. C'est le cas, entre autres, de Haïti, de la République Dominicaine, de l'Amérique centrale au nord du canal de Panama, de l'Afrique du Nord, de certaines régions du Moyen-Orient, ainsi que de l'ouest et du centre de la Chine. L'annexe I donne des recommandations précises pour chaque pays.

Médicament de choix : La chloroquine (Aralen®) est le médicament de choix pour les voyageurs qui se rendent dans des régions où les souches de paludisme sont sensibles à la chloroquine (A I - recommandation fondée sur des preuves médicales, voir l'annexe II). Ce médicament doit être pris une fois par semaine, en commençant 1 semaine avant l'arrivée dans la région en question, pendant toute la durée du séjour et pendant les 4 semaines suivant le départ de la région impaludée.

Médicaments de remplacement : Chez les personnes qui ne tolèrent pas la chloroquine, il faut prescrire l'association atovaquone-proguanil, la doxycycline ou la méfloquine (voir la section 3c et la section 9).

c. Régions où les souches sont résistantes à la chloroquine

Il s'agit de la plupart des régions de l'Afrique, de l'Amérique du Sud, de l'Océanie et de l'Asie. On trouvera à l'annexe I les recommandations qui s'appliquent à chaque pays. Il est à noter qu'on observe aussi une résistance à la méfloquine dans certaines régions de la Thaïlande, à la frontière du Myanmar et du Cambodge (voir la section 3d).

On a recueilli assez de données auprès de sujets semi-immuns et non immuns dans différentes régions géographiques pour conclure que l'association atovaquone-proguanil, la doxycycline et la méfloquine sont également efficaces pour prévenir le paludisme chloroquino-résistant.

Médicaments de choix : Atovaquone-proguanil, doxycycline ou méfloquine (A I - recommandation fondée sur des preuves médicales). Pour plus de précisions sur chaque médicament, voir le tableau 3 et la section 9.

Dans le cas de l'association atovaquone-proguanil, les médicaments doivent être pris chaque jour, en commençant 1 jour avant l'arrivée dans la région impaludée, puis pendant la durée du séjour et la semaine qui suit le départ.

La doxycycline doit être prise chaque jour, en commençant 1 jour avant l'arrivée dans la région impaludée, puis pendant la durée du séjour et les 4 semaines suivant le départ.

La méfloquine doit être prise une fois par semaine, en commençant 1 semaine avant l'arrivée dans la région impaludée, puis pendant la durée du séjour et les 4 semaines suivant le départ.

Médicament de remplacement : La primaquine doit être prise chaque jour, en commençant 1 jour avant l'arrivée dans la région impaludée, puis pendant la durée du séjour et les 4 semaines suivant le départ.

REMARQUE : La primaquine est CONTRE-INDIQUÉE dans les cas de déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G-6-PD) et elle est également CONTRE-INDIQUÉE en cas de grossesse. Voir le tableau 8 pour des précisions sur la médication.

 d. Régions où les souches sont résistantes à la chloroquine et à la méfloquine

Des cas de résistance à la fois à la chloroquine et à la méfloquine sont signalés de temps à autre dans différents pays d'Asie, d'Afrique et d'Amazonie. Toutefois, cela ne pose pas de véritable problème, sauf dans les régions rurales et boisées situées le long de la frontière entre la Thaïlande, le Myanmar (Birmanie) et le Cambodge. Peu de touristes se rendent dans ces régions. La figure 1b (page 2) présente la carte de cette région. Les voyageurs qui s'y rendent doivent, en plus de suivre une chimioprophylaxie, prendre des mesures rigoureuses de protection personnelle.

Médicament de choix : Doxycycline (voir le tableau 3 et la section 9). Il faut prendre la doxycycline une fois par jour, en commençant 1 jour avant l'arrivée dans la région impaludée, puis pendant la durée du séjour et les 4 semaines suivant le départ.

Médicaments de remplacement : Il n'existe pas d'autres agents prophylactiques ayant fait l'objet d'essais cliniques à l'intention des voyageurs dans cette région. Par conséquent, on déconseille les voyages non indispensables dans cette région, particulièrement pour les femmes enceintes et les enfants de moins de 8 ans. L'association atovaquone-proguanil s'est avérée efficace pour traiter le paludisme multirésistant en Thaïlande; on peut donc envisager ce traitement médicamenteux pour les voyageurs à risque qui ne tolèrent pas la doxycycline ou chez qui elle est contre-indiquée. On doit prendre l'atovaquone-proguanil une fois par jour, en commençant 1 jour avant l'arrivée dans la région impaludée, puis pendant la durée du séjour et la semaine qui suit le départ.

Tableau 3.
Schémas chimioprophylactiques du paludisme pour les personnes à risque^a selon la pharmacorésistance observée dans la région

Région	Médicament(s) de choixb	Médicament(s) de remplacement
Sensibilité à la chloroquine	Chloroquine	Atovaquone-proguanil, doxycycline, méfloquine
Résistance à la chloroquine	Atovaquone-proguanil, doxycycline ou méfloquine	Primaquinec
Résistance à la chloroquine et à laméfloquine	Doxycyclined	Atovaquone-proguanil
a REMARQUE IMPORTANTE : La protection contre les piqûres de moustiques (moustiquaires, insectifuges, etc.) est la première ligne de défense contre le paludisme pour TOUS les voyageurs. Dans les Amériques et en Asie du Sud-Est, une chimioprophylaxie n'est recommandée QUE pour les voyageurs susceptibles d'être exposés aux moustiques à l'extérieur, dans les régions rurales, pendant la soirée ou la nuit. b Voir le texte et le tableau 8 pour de l'information sur la posologie pour les adultes et pour les enfants. c Contre-indiquée dans les cas de déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G-6-PD) et chez la femme enceinte. d Contre-indiquée chez la femme enceinte, chez la femme qui allaite et chez les enfants de moins de 8 ans.

e. Prophylaxie finale à la primaquine pour la prévention des rechutes du paludisme à
P. vivax et à P. ovale

P. vivax et P. ovale peuvent persister dans le foie et causer des rechutes jusqu'à 5 ans après la fin de la chimioprophylaxie courante. Étant donné que la plupart des régions impaludées du monde (à l'exception d'Haïti et de la République Dominicaine) abritant au moins une espèce de plasmodie pouvant causer des rechutes, les personnes qui se rendent dans ces régions sont exposées à un certain risque d'infection à P. vivax ou à P. ovale, bien que le risque individuel soit en fait difficile à évaluer. La primaquine réduit le risque de rechute en agissant sur les formes persistantes (hypnozoïtes) de P. vivax et P. ovale, au stade hépatique. On administre un traitement prophylactique final à la primaquine après le retour du voyageur d'une région impaludée, habituellement pendant les 2 dernières semaines de la chimioprophylaxie ou tout de suite après. La prophylaxie finale à la primaquine n'est généralement indiquée que pour les personnes ayant séjourné longtemps dans des régions où le paludisme est endémique (p. ex., des gens qui ont voyagé ou travaillé longtemps à l'étranger). La primaquine est contre-indiquée chez les femmes enceintes et les personnes qui ont un déficit en G-6-PD (voir le tableau 3 et la section 9).

f. Choix des antipaludéens pour chaque voyageur

Le paludisme cause des accès fébriles graves dont l'issue peut être fatale. Son taux de létalité est d'au moins 1 % et il grimpe à 20 % dans le cas d'accès graves ou de complications. Il est donc toujours préférable de prévenir la maladie plutôt que de la traiter après l'apparition de symptômes. Comme il existe une panoplie de médicaments, il faut toujours inviter les voyageurs qui se rendent dans des zones impaludées à suivre une chimioprophylaxie tout en appliquant des mesures de protection individuelle pour prévenir les piqûres d'insectes (voir la section 2).

Tous les antipaludéens peuvent causer des effets secondaires; on ne doit les prescrire qu'après avoir évalué le risque individuel (voir la section 2), de manière à ce que seuls les voyageurs qui risquent réellement de contracter le paludisme se voient prescrire une chimioprophylaxie. Au moment de choisir entre différents traitements prophylactiques, le professionnel de la santé doit prendre en considération l'état de santé général du voyageur, les autres médicaments qu'il prend, l'efficacité des antipaludéens, les risques d'effets indésirables et la nature de ceux-ci, la préférence du patient ainsi que les risques qu'il soit exposé aux parasites du paludisme.

La plupart des gens qui prennent des antipaludéens à des fins prophylactiques n'éprouvent pas d'effets indésirables, ou très peu. Cependant, les idées reçues au sujet des effets secondaires de ces médicaments peuvent ébranler profondément la confiance du voyageur à l'égard d'un médicament donné et devraient être prises en considération au moment du choix du traitement. Si le patient éprouve effectivement des effets indésirables, ceux-ci risquent de se répercuter non seulement sur la santé du voyageur mais également sur sa fidélité au traitement. On peut faire l'essai d'un médicament avant le voyage pour voir s'il est bien toléré. Pour réduire au minimum les effets indésirables, il faut bien expliquer à tous les voyageurs le schéma posologique à suivre, notam-ment l'heure où il faut prendre le médicament et s'il faut le prendre avec les repas, de même que les précautions relatives à l'exposition au soleil ou autres, selon le médicament prescrit. S'il est vrai que différents antipaludéens peuvent avoir une efficacité équivalente dans le cadre d'essais cliniques, l'efficacité de chacun d'eux est fonction de la protection qu'il procure dans la vraie vie. Plus le patient sera renseigné et fidèle à son traitement, plus l'efficacité du traitement prophylactique se rapprochera de l'efficacité démontrée du médicament en question.

Il y a eu des cas de décès dus au paludisme chez des voyageurs qui avaient délaissé un antipaludéen efficace au profit d'un autre, qui offrait une protection moindre. Il faut donc mettre les voyageurs en garde contre de telles tentations et leur expliquer qu'ils doivent poursuivre leur chimioprophylaxie antipaludéenne peu importe ce que d'autres voyageurs leur diront. Certains médicaments utilisés dans d'autres régions du monde ne sont pas recommandés, parce qu'ils sont moins efficaces ou parce qu'ils peuvent entraîner des effets indésirables graves. C'est le cas, par exemple, du proguanil en monothérapie (Paludrine ®), de la pyriméthamine (Daraprim ®), de l'association dapsone-pyriméthamine (Maloprim ® ) et de l'association méfloquine-sulfadoxine-pyrimé-thamine (Fansimef ®).

RÉSUMÉ DES QUESTIONS À ABORDER AU MOMENT DE DISCUTER DE LA CHIMIOPROPHYLAXIE AVEC UN PATIENT :

1. Dites au patient que le paludisme est une maladie potentiellement mortelle et que les médicaments entraînent rarement des effets indésirables graves s'ils sont bien choisis et utilisés correctement.
2. Choisissez le médicament le moins susceptible d'exacerber les problèmes de santé passés ou actuels du patient.
3. Expliquez qu'il faut prendre le médicament selon le mode d'emploi recommandé pour réduire au minimum les risques d'effets indésirables importants.
4. Si le patient craint de ne pas tolérer un médicament, proposez-lui d'en faire l'essai avant son voyage.
5. Expliquez au patient qu'il peut changer de médicament s'il éprouve des effets indésirables graves pendant son voyage.
6. N'insistez pas auprès du patient pour qu'il prenne un médicament en particulier s'il y en a d'autres qui sont considérés comme tout aussi efficaces.
7. Expliquez au voyageur que, s'il tolère bien l'antipaludéen prescrit, il devrait continuer à le prendre peu importe ce que d'autres pourront lui dire.
   

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