Volume 28-24
le 15 décembre 2002

[Table des matières]

ÉCLOSIONS DE CAS DE MALADIE GASTRO-INTESTINALE ASSOCIÉE AU VIRUS NORWALK DANS DES RESTAURANTS DE VANCOUVER, COLOMBIE BRITANNIQUE

Éclosions de cas de maladie gastro-intestinale

Entre avril et juin 2002, on a signalé trois éclosions de gastro-entérite mettant en cause des restaurants, à Vancouver (C.-B.). Les trois sources possibles de ces éclosions étaient un buffet végétarien indien, un buffet de sushi japonais et un souper servi dans un hôtel.

Buffet indien

La Vancouver Coastal Health Authority (VCHA) a mené une enquLte dans un restaurant indien de Vancouver, deux groupes de personnes ayant signalé avoir été malades après avoir consommé dans ce restaurant les plats d'un buffet végétarien le 12 avril 2002. Dans le premier groupe, sept des neuf travailleurs de bureau étaient tombés malades entre 30 et 43 heures (médiane, 34 heures) après le lunch qu'ils avaient pris ce jour-là. Les symptômes comprenaient des nausées, des vomissements, de la diarrhée, de la fièvre, une prostration, des céphalées, des douleurs abdominales et des douleurs articulaires. Les aliments consommés étaient les suivants: yogourt, curry, pois chiches, haricots et pommes de terre, lentilles, chou-fleur et pommes de terre, pois et paneer (fromage), pain naan, riz et gulabjamun (dessert). La maladie a duré entre 6 et 96 heures (médiane, 48 heures).

Deux personnes, ci-après appelées le deuxième groupe, ont mangé au même buffet végétarien à 21 h le 12 avril et sont tombées malades entre 37 et 41 heures plus tard (médiane, 39 heures). Au nombre des symptômes figuraient des nausées, des vomissements et de la fièvre. Toutes deux avaient mangé de la salade avec du yogourt, du riz, des pois et du paneer, du chou-fleur et des pommes de terre, du pain naan et des gaufrettes croustillantes. La maladie a duré entre 24 et 48 heures (médiane, 36 heures).

L'analyse des antécédents alimentaires des deux groupes n'a révélé aucun autre repas commun au cours des 3 jours précédents. On n'a pas relevé d'antécédents de gastro-entérite chez les collègues de travail ni chez les membres de la famille des personnes atteintes.

Buffet de sushi japonais

Un restaurant de Vancouver offrant un buffet de sushi a été mis en cause relativement à des cas de gastro-entérite qui avaient touché sept groupes différents de clients en mai 2002, et deux autres groupes, en juin 2002. La première plainte a été adressée à la VCHA par un groupe de neuf clients, dont cinq avaient été malades après leur lunch du 26 mai 2002. Ces personnes s'étaient rencontrées au restaurant et n'avaient eu aucun contact entre elles avant le repas. Deux femmes enceintes, qui avaient évité de manger des fruits de mer crus, et deux autres convives, qui avaient mangé une gamme de fruits de mer crus, ont été malades. Les symptômes comprenaient des nausées, de la diarrhée, des vomissements, des crampes, des frissons et des céphalées; les vomissements avaient débuté entre 26 et 28 heures après le repas.

Parmi les 17 autres clients composant cinq autres groupes qui avaient pris leur lunch à ce restaurant ce jour-là, 15 ont déclaré avoir été malades à la VCHA. Les quatre membres du septième groupe, qui avaient soupé au restaurant le soir du même jour, ont également signalé avoir souffert d'une maladie gastro-intestinale.

La VCHA a immédiatement fermé le restaurant et a demandé au propriétaire de désinfecter les lieux. La désinfection a été effectuée à l'aide d'une solution d'eau de Javel domestique de concentration indéterminée. À la réouverture du restaurant, d'autres cas de maladie gastro-intestinale ont été signalés par deux groupes de clients, le 1er juin et le 9 juin 2002.

En tout, 29 des 38 clients ont été malades et ont signalé avoir souffert de vomissements et de diarrhée entre 21 et 37 heures après l'exposition (médiane, 28 heures). La maladie a duré 60 heures. Parmi les aliments consommés, citons du tofu frit, des épinards cuits à la vapeur accompagnés de sauce, du poulet teriyaki, du boeuf teriyaki, un rouleau californien, du sashimi (thon cru), des nouilles yaki soba, de la salade sunomono, des vermicelles, des cônes de saumon cru épicé, des cônes de thon cru épicé et des ailes de poulet.

Hôtel

Sept cents étudiants et parents participant à une fête de fin d'études ont soupé dans un hôtel du centre-ville le samedi 8 juin 2002. Un questionnaire a révélé que 42 personnes avaient souffert de gastro-entérite après l'événement; toutefois, comme l'année scolaire était terminée et qu'on ne disposait pas d'une liste des participants pour effectuer l'enquête de suivi, le nombre réel de cas pourrait être supérieur. La majorité des patients ont présenté des vomissements (78 %), des nausées (74 %) et de la diarrhée (74 %). Des crampes (38 %), des céphalées (31 %), des douleurs corporelles (31 %), de la fièvre (19 %), des frissons (14 %) et des étourdissements (3 %) ont également été signalés. Les symptômes sont apparus entre 2 et 96 heures après le souper (médiane, 30 heures). Cinq des 42 cas recensés semblaient être des cas secondaires : la maladie s'était manifestée après un délai de 60 heures, dans des familles dont l'un des membres avait été malade plus tôt dans la semaine.

Méthodologie

Des inspecteurs de la santé publique de la VCHA ont procédé à des enquêtes sur place relativement aux éclosions.

Des analyses de laboratoire ont été effectuées au BC Centre for Disease Control. On a analysé des échantillons d'aliments et procédé à la recherche des coliformes totaux et des coliformes fécaux, d'Escherichia coli et de Staphylococcus aureus⁽¹⁾. Dans des échantillons de selles obtenus des patients, on a procédé à la recherché d'entéropathogènes bactériens ainsi qu'à la recherche de particules virales par microscopie électronique; on a en outre tenté de détecter la présence de l'acide nucléique du virus semblable à Norwalk (VSN) au moyen de l'épreuve de transcription inverse-amplification en chaîne par polymérase (RT-PCR). Cette dernière technique ciblait une région de 213 paires de base à proximité⁽²⁾ de l'extrémité 3' de l'ORF1 dans la région ARN-polymérase ARN-dépendante de ce calicivirus. Les acides nucléiques ont été extraits des échantillons par liaison à la silice (trousse Nuclisens, Biomerieux) et soumis à une RT-PCR en une seule étape. Le séquençage des amplicons a été effectué au moyen d'un analyseur génétique ABI Prism 310 ou 3100 faisant appel à la méthode de chimie Big Dye^MC Terminator (ABI Biosystems, Foster City, CA), et les séquences ont été assemblées et comparées aux séquences correspondantes de génogroupes de calcivirus signalés antérieurement, en utilisant, respectivement, SeqmanMC et de MegAlignMC (DNASTAR, Madison, WI).

Résultats

Enquête sur les éclosions

Restaurant indien

L'enquête a révélé que le propriétaire du restaurant, qui avait souffert de céphalées, de nausées et de fièvre, travaillait le 12 avril 2002. Bien qu'il n'ait pas participé directement à la préparation des aliments, il supervisait la zone du buffet.

L'inspection a montré que les températures de conservation dans les unités frigorifiques, les côtés chaud et froid du buffet et les concentrations de désinfectant dans la machine à laver la vaisselle étaient conformes aux règlements. Aucun aliment n'était conservé à la température ambiante. Le personnel avait accès à du savon et à des essuie-tout et s'en servait pour se laver les mains. On a noté que les techniques de préparation des aliments ne permettaient pas un refroidissement suffisamment rapide pour empêcher une nouvelle croissance bactérienne.

On a analysé des échantillons de selles de cinq des sept patients du premier groupe et des deux patients du deuxième groupe. Il a été impossible d'obtenir des restes du buffet. On a recueilli des échantillons de pois chiches, de chou-fleur et de pommes de terre, de pois et de fromage et de gulabjamun, qui ont été soumis à une analyse générale de la qualité.

Restaurant japonais

On a obtenu cinq échantillons de selle des sujets symptomatiques de trois groupes de clients, 11 échantillons de selles des membres du personnel et, après la réouverture du restaurant, deux autres échantillons de selles ont été obtenus des clients symptomatiques.

Les membres du personnel du restaurant ont informé l'inspecteur de la santé publique que pendant le nettoyage des locaux au moyen de la solution d'eau de Javel, plusieurs d'entre eux avaient éprouvé des malaises et certains avaient souffert de vomissements.

Hôtel

Un dirigeant de l'hôtel a accueilli certains des convives à leur arrivée et leur a remis des coupons, avant de travailler au bar et dans le restaurant rénovés récemment. Un aide-serveur, qui ne se sentait pas bien et avait commencé à souffrir de diarrhée et de vomissements, avait été renvoyé chez lui dans la matinée du même jour. Cet aide-serveur ne travaillait pas le soir de la fête de fin d'études, mais il avait collaboré étroitement avec le dirigeant le jour même et la veille de l'événement. Le lendemain du souper, le dirigeant s'est senti malade. Trois des convives ont également signalé avoir éprouvé des symptômes très peu de temps (2, 5 et 9 heures) après le repas.

L'enquête effectuée au restaurant a révélé une parfaite conformité aux normes en matière de salubrité et de manipulation des aliments.

Enquête en laboratoire

Aucun des échantillons d'aliments recueillis dans le restaurant indien et analysés ne contenait de coliformes fécaux (< 3 par 100 g), S. aureus (< 10 par 100 g) ou E. coli. Cinq des sept échantillons de selles obtenus des deux groupes de clients étaient positifs pour le VSN à la RT-PCR (voir la figure 1). Le propriétaire du restaurant a soumis un échantillon de selles 11 jours après la déclaration de la maladie; cet échantillon était négatif pour le VSN.

Figure 1. Les couloirs 1 et 20 sont des échelles de 100 paires de base (100 pb) (bande plus intense à 600 pb). Contrôles positifs et négatifs par RT-PCR et par extraction dans les couloirs 2 à 7. Les couloirs 8 à 12 sont des produits de la RT-PCR d'échantillons cliniques de selles soumis par 5 clients du buffet végétarien indien, dont 3 (couloirs 9, 10, 12) sont des VSN. Les couloirs 13 à 17, respectivement, sont les mêmes produits de la RT-PCR qu'aux couloirs 8 à 12, dopés avec des contrôles positifs pour l'ARN du VSN afin d'exclure la possibilité d'une inhibition.

Le pain naan avait été consommé par six des sept patients du premier groupe, et les trois patients de ce groupe qui étaient positifs pour le VSN avaient mangé du yogourt. Les deux patients du deuxième groupe avaient mangé à la fois du yogourt et du pain naan. Les taux d'attaque étaient de 77 % (7/9) dans le premier groupe et de 100 % (2/2) dans le deuxième.

Le VSN a été détecté dans les cinq échantillons de selles obtenus des clients symptomatiques du restaurant japonais au cours de la première éclosion, et dans un des deux échantillons soumis dans les cas ultérieurs; on n'a toutefois pas détecté le VSN chez 11 préposés à la manutention des aliments.

Il a été impossible d'établir un lien entre un aliment en particulier servi à l'hôtel et l'infection. Cinq des 42 clients qui ont été malades ont soumis un échantillon de selles, et le VSN a été détecté dans quatre d'entre eux; le VSN a également été détecté dans l'échantillon de selles fourni par le dirigeant.

Le séquençage d'amplicons à partir des échantillons de selles a mis en évidence des séquences d'acide nucléique identiques dans les échantillons fournis par les clients du restaurant de shushi et ceux fournis par les clients de l'hôtel; ces deux immeubles étaient situés à quelques pâté de maisons l'un de l'autre à Vancouver. Ces séquences concordaient également avec celles des souches du VSN provenant d'éclosions de maladie gastro-intestinale dans des établissements de soins prolongés situés à Chilliwack, Surrey et Kelowna. Comparativement, la souche de VSN provenant des échantillons soumis par les clients du restaurant indien, situé dans le centre-sud de Vancouver, présentait une séquence distincte, jamais observée auparavant en Colombie-Britannique.

Analyse

Les enquêtes relatives à des éclosions d'origine non bactérienne de gastroentérite associée à des aliments représentent depuis toujours un défi de taille. Souvent, on ignore ces éclosions, en les considérant comme des intoxications alimentaires non spécifiques, avant même d'avoir découvert leur origine virale. La reconnaissance du fait que les virus peuvent jouer un rôle important dans ces éclosions a considérablement accru notre compréhension de ces maladies. Parmi les virus pouvant provoquer une gastro- entérite, les membres de la famille des Caliciviridae, en particulier les virus semblables à Norwalk, récemment classés dans le genre Norovirus, sont jugés responsables de la majorité des infections liées à une éclosion. Il est difficile de détecter ces virus au moyen des méthodes classiques, comme la microscopie électronique, aussi est-ce seulement depuis l'application de la RT-PCR que le rôle important de ces virus dans les éclosions de gastro- entérite est reconnu. La détection de l'acide nucléique, suivie du séquençage des amplicons, permet d'identifier les clades spécifiques ou séquevars associés à chaque éclosion et de déterminer leur rôle dans les éclosions de gastro-entérite dans la collectivité.

Il est difficile d'établir avec certitude ces associations en se fondant uniquement sur les observations cliniques, mais l'identification d'un agent étiologique commun chez les clients et les membres du personnel est une preuve solide du rôle de ces virus dans les éclosions décrites ici. Dans la première éclosion, on a découvert que le virus détecté chez les deux groupes de clients appartenait au même clade de norovirus, lequel n'avait jamais été identifié auparavant en Colombie-Britannique. Bien que l'excrétion du norovirus par des employés du restaurant n'ait pas été établie, le propriétaire, qui a dit avoir présenté des symptômes au moment de l'éclosion, n'a soumis un échantillon de selles que 11 jours après l'éclosion. Il arrive que les norovirus soient présents dans les selles après la disparition des symptômes, mais le succès avec lequel on réussit à les détecter 1 semaine après le rétablissement est variable. Dans les circonstances, il a été impossible de prouver hors de tout doute en laboratoire qu'il y avait eu transmission des employés aux clients.

L'enquête relative à cette éclosion a révélé que le propriétaire participait activement à toutes les opérations du restaurant. Il manipulait de l'argent et des éléments du buffet et accueillait les clients. Étant donné que le VSN peut être transmis par contact direct ou contact avec des vecteurs passifs, il y a tout lieu de croire que le contact avec des vecteurs passifs (des ustensiles de service contaminés) est à l'origine de la transmission. L'analyse des taux d'attaque n'a pas permis de mettre en cause des aliments en particulier en tant que sources de transmission, et la qualité des aliments était conforme aux normes en matière de salubrité des aliments. On a demandé au propriétaire d'adopter des techniques appropriées de lavage des mains, d'éviter de se rendre au restaurant lorsqu'il est malade et de veiller à ce que les membres du personnel présentant des symptômes gastro-intestinaux soient tenus à l'écart des lieux.

En ce qui concerne l'éclosion survenue au restaurant de sushi, le norovirus était très répandu chez les clients, mais il n'a été détecté chez aucun des travailleurs. Il est donc plus probable qu'un aliment ou une contamination de l'environnement soit à l'origine de l'éclosion. On n'a pas analysé d'échantillons de glace ou d'aliments, qui auraient pu être à l'origine de l'infection. Malheureusement, on sait que l'établissement des taux d'attaque par catégorie d'aliments n'est pas chose facile dans les restaurants qui offrent un buffet. Les travailleurs ont dit avoir souffert de nausées pendant le nettoyage des lieux à l'aide d'une solution d'eau de Javel, et s'il est possible que ces symptômes aient été dus à l'infection, ils pourraient également être attribuables à la toxicité des produits chimiques.

Un norovirus appartenant au même clade a été détecté aussi bien chez les convives que chez le dirigeant du banquet de l'hôtel. Ce dernier a participé activement à l'accueil des clients, mais il n'a pas manipulé d'aliments ni débarrassé les tables pendant le repas. Il est vraisemblable que le dirigeant ait contracté directement l'infection de l'aide-serveur, même si la propagation, sous forme d'aérosols, de particules virales provenant des vomissures ou de vecteurs passifs, ou encore une contamination du milieu dans les toilettes utilisées par l'aide-serveur demeurent une possibilité. Un autre élément intriguant est le fait que trois participants au banquet ont déclaré avoir été malades dans un délai aussi bref que 2 heures après avoir quitté les lieux. Cela ne concorde pas du tout avec la période reconnue d'incubation d'une infection par un norovirus et soulève la possibilité que ces clients aient été la source du virus qui a infecté les autres clients. Le fait que le clade du virus responsable de cette éclosion soit largement répandu dans la province ne facilite pas la résolution de l'énigme. Enfin, on ne peut déterminer avec certitude si le VSN s'est propagé par contact direct avec des surfaces de l'environnement ou de personne à personne dans cette éclosion et celle du restaurant indien.

Selon des rapports antérieurs, pour prévenir efficacement la transmission continue du VSN, il faut prendre les mesures suivantes : avertir les restaurants associés aux éclosions de maladie gastro-intestinale de ne plus utiliser de glace dans la mesure du possible; décontaminer la machine à glace; jeter tous les stocks d'aliments frais qui pourraient avoir été exposés aux patients symptomatiques; et procéder à une désinfection adéquate. Les propriétaires de restaurant devraient savoir qu'après une infection par le VSN, le virus peut être transmis après le rétablissement; les travailleurs convalescents asymptomatiques peuvent continuer d'excréter le virus pendant une période pouvant atteindre 2 semaines, même si l'on ne connaît pas vraiment le potentiel infectieux de ce dernier à ce moment-là⁽⁵⁾.

La présente étude a confirmé la nécessité d'élaborer, à l'intention de l'industrie hôtelière et de la restauration, des lignes directrices relatives à la prise en charge et à la prévention des éclosions de maladie gastro-intestinale (Dr R. Carwright, Gastric Flu Outbreaks in Hotels. Pilot Guidelines for FTO Members. Microdiagnostics (UK) Ltd : communication personnelle, 2002). Les coûts financiers de ces éclosions peuvent être considérables. Les clients peuvent subir des pertes financières importantes et nombre d'employés n'ont pas de congé de maladie payé. Les éclosions dues au VSN ont non seulement un impact important sur la santé de nos collectivités, mais aussi un impact financier notable sur l'industrie de l'accueil.

Références

1. British Columbia Centre for Disease Control, Laboratory Services. Food poisoning laboratory procedures manual. Victoria: B.C. Ministry of Health, 1996.

2. Fankhauser RL, Monroe SS, Noel JS et coll. Epidemiologic and molecular trends of “Norwalk-like Viruses” associated with outbreaks of gastroeneteritis in the United States. J Infect Dis 2002;186:1-7.

3. Gulati BR, Allwood PB, Hedberg CW et coll. Efficacy of commonly used disinfectants for the inactivation of calicivirus on strawberry, lettuce, and a food-contact surface. J Food Protection 2001;64(9):1430-34.

4. ProMED-mail. Norwalk-like virus, decontamination methods. Archive No. 20021615.4497. <promed@promed.isid.harvard.edu>. Date d'accès: 15 juin 2002

5. CDC. “Norwalk-like viruses”: public health consequences and outbreak management. MMWR 2001;50(RR-9):1-17.

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