8. TRAITEMENT DU PALUDISME

Sauter toute navigation -touch directe z

Sauter au menu vertical -touch directe x

Sauter au menu principal -touch directe m

[Table des matières]

Volume : 26S2 - mars 2000

2000 Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme (malaria) chez les voyageurs internationaux
préparé par le
COMITÉ CONSULTATIF DE LA MÉDECINE TROPICALE ET DE LA MÉDECINE DES VOYAGES (CCMTMV)

a. Principes généraux du traitement

Le traitement dépend de l'espèce ayant causé l'infection, de la gravité de l'infection, de l'âge du patient, du profil de pharmacorésistance de la région où l'infection a été contractée, ainsi que de l'innocuité, de l'accessibilité et du coût des antipaludéens. Si l'on veut mettre en route un traitement efficace, il faut d'abord répondre à trois questions capitales :

Cette infection est-elle causée par P. falciparum?
Cela s'avère de première nécessité car le traitement varie selon l'espèce en cause.
S'agit-il d'une infection grave ou compliquée (voir le tableau 3, ci-dessous)?
Le paludisme grave ou compliqué nécessite un traitement parentéral et parfois une exsanguinotransfusion.
L'infection a-t-elle été contractée dans une région où l'on observe une pharmacorésistance (voir l'annexe I)?
Le traitement devra être ajusté en conséquence.

En cas de doute, traiter tous les cas de paludisme à P. falciparum comme s'ils étaient pharmacorésistants.

TABLEAU 3 Critères servant à définir une infection paludique grave à P. falciparum

SOIT
Exposition récente possible et aucune autre pathologie connue

OU
Formes asexuées de Plasmodium falciparum détectées dans le frottis sanguin

ET
L'une ou l'autre des 11 manifestations suivantes :

Troubles de la conscience ou coma
Anémie normocytaire grave
Insuffisance rénale
Oedème pulmonaire
Hypoglycémie
Collapsus circulatoire, état de choc
Hémorragie spontanée ou coagulation intravasculaire disséminée
Convulsions généralisées répétées
Acidémie/acidose
Hémoglobinurie
Parasitémie > 5 % chez le sujet non immun

Adaptation de Severe and complicated malaria. 2^e éd. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1990;84(Suppl 2).

b. Traitement du paludisme à P. falciparum

Les lignes directrices qui suivent sont tirées en partie du rapport de la Division de la lutte contre les maladies tropicales de l'Organisation mondiale de la Santé (Severe and complicated malaria. 2^e éd. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1990;84[Suppl 2]). Le lecteur pourra se reporter à ce document pour une analyse plus approfondie de la question.

Pour bien traiter les infections paludéennes, il faut disposer de renseignements précis sur les déplacements du patient. Le paludisme à P. falciparum contracté dans une région où l'on observe une pharmacorésistance doit être traité comme résistant à la chloroquine.

Le taux de mortalité due aux infections graves à P. falciparum, selon la définition présentée au tableau 3, pourrait atteindre 20 % ou plus. Les patients doivent être hospitalisés sur le champ, et un traitement médical urgent intensif doit être mis en route. En règle générale, on doit envisager d'admettre tous les patients non immuns atteints d'une infection à P. falciparum, grave ou non, afin de déterminer s'ils tolèrent les antipaludéens et de déceler toute complication ou tout échec thérapeutique précoce. Tous les patients qui présentent une infection grave à P. falciparum de même que ceux qui ne tolèrent pas les médicaments administrés par voie orale, doivent recevoir de la quinine ou, de façon moins optimale, de la quinidine par voie intraveineuse (voir le tableau 4). Dans le traitement du paludisme grave, les préparations parentales de quinine et de quinidine sont équivalentes. Le CCMTMV recommande plutôt la quinine à cause de la cardiotoxicité de la quinidine. Les patients traités à la quinidine par voie intraveineuse doivent faire l'objet d'une surveillance électrocardiographique, et il faut réduire la vitesse de perfusion si l'intervalle QT corrigé augmente de plus de 25 % par rapport à la valeur de base. Au Canada, on ne peut plus se procurer facilement de la quinine et de la quinidine pour administration intraveineuse.

À cause de l'issue potentiellement grave de tout retard encouru dans l'obtention d'un antipaludéen parental, il faut faire tout en notre pouvoir pour qu'il soit possible d'obtenir de la quinine parentérale partout au Canada pour le traitement du paludisme grave. Un réseau national de Centres d'excellence pour la lutte antipaludéenne (voir l'annexe V) a été mis sur pied pour faciliter le stockage et la distribution rapide de la quinine parentérale pour le traitement d'infections graves à P. falciparum. Ces Centres fourniront également l'expertise nécessaire pour la prise en charge des cas de paludisme. En outre, chaque Centre transmettra au LLCM des données de surveillance sur les cas traités à la quinine parentérale.

Le tableau 4 indique la posologie du gluconate de quinidine parentéral. Ce médicament est aussi efficace que la quinine parentérale dans le traitement de cas de paludisme graves, mais le risque de cardiotoxicité exige une surveillance électrocardiographique. On peut obtenir du gluconate de quinidine parentéral au cas par cas par l'intermédiaire du Programme d'accès spécial de Santé Canada (voir l'adresse fournie au bas du tableau 4). Le sulfate de quinidine parentéral est une préparation intramusculaire qui n'est pas recommandée pour usage intraveineux.

TABLEAU 4 Chimiothérapie des infections paludiques graves à P. falciparum

NOTA : La quinine est le médicament de choix. Les quatre protocoles pour la quinine et la quinidine présentés ci-dessous sont également efficaces et, dans tous les cas, on devrait passer le plus vite possible au traitement oral.

A. Si l'on a accès à une pompe à perfusion :

Quinine^a (base), dose d'attaque de 5,8 mg/kg^b [gluconate de quinidine (sel), 7 mg/kg] par voie intraveineuse à l'aide d'une pompe à perfusion pendant 30 minutes, suivie immédiatement de 8,3 mg (base)/kg [dichlorhydrate de quinine (sel), 10 mg/kg] dilué dans 10 mL/kg de solution isotonique par perfusion intraveineuse pendant 4 heures, avec répétition aux 8 heures (dose d'entretien)^c jusqu'à 72 heures ou jusqu'à ce que le patient puisse avaler, puis quinine en comprimés pour un traitement complet de 3 à 7 jours (7 jours en Asie du Sud-Est).

OU
Dose d'attaque de 6,2 mg/kg^b de quinidine^d,e(base) [gluconate de quinidine (sel), 10 mg/kg] par perfusion intraveineuse pendant 1 à 2 heures, suivie de 0,0125 mg/kg/min de quinidine (base) [gluconate de quinidine (sel), 0,02 mg/kg/min] administrée à l'aide d'une pompe à perfusion (dose d'entretien)^cjusqu'à 72 heures ou jusqu'à ce que le patient puisse avaler, puis quinine en comprimés pour un traitement complet de 3 à 7 jours (7 jours en Asie du Sud-Est).

B. Si l'on n'a pas accès à une pompe à perfusion :

Dose d'attaque de 16,7 mg/kg^bde quinine^a (base) [dichlorhydrate de quinidine (sel), 20 mg/kg], par perfusion intraveineuse pendant 4 heures, suivie de 8,3 mg (base)/kg [dichlorhydrate de quinidine (sel), 10 mg/kg] dilué dans 10 mL/kg de solution isotonique administrée par perfusion intraveineuse pendant 4 heures, avec répétition aux 8 heures (dose d'entretien)^c jusqu'à 72 heures ou jusqu'à ce que le patient puisse avaler, puis quinine en comprimés pour un traitement complet de 3 à 7 jours (7 jours en Asie du Sud-est).

OU
Dose d'attaque de 15 mg/kg^b de quinidine^d,e (base) [gluconate de quinidine (sel), 24 mg/kg] dans un volume de 250 mL de soluté physiologique perfusé pendant 4 heures, puis, 8 heures après le début de la dose d'attaque, administration d'une dose d'entretien^c de quinidine (base) de 7,5 mg/kg [gluconate de quinidine (sel), 12 mg/kg] administrée par perfusion pendant 4 heures, toutes les 8 heures, jusqu'à 72 heures ou jusqu'à ce que le patient puisse avaler, puis quinine en comprimés pour un traitement complet de 3 à 7 jours (7 jours en Asie du Sud-Est).

PLUS (soit en même temps que la quinine/quinidine ou tout de suite après)

Doxycline : 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours; dose pour enfants : 2 mg/kg (maximum de 100 mg) deux fois par jour; contre-indiquée pour les femmes enceintes et celles qui allaitent et pour les enfants de < 8 ans.

OU
Fansidar^® : 3 comprimés à prendre en une seule fois (voir le tableau 2 pour la dose pour enfants).

OU
Clindamycine : 10 mg/kg (dose d'attaque) par voie intraveineuse, suivie de 5 mg/kg aux 8 heures jusqu'à ce que le sang soit exempt de parasites asexués (SEULEMENT SI LE PATIENT NE PEUT PRENDRE DE LA DOXYCYCLINE, DE LA TÉTRACYCLINE OU DU FANSIDAR^®).

^a Il ne faut pas administrer de dose d'attaque si le patient a reçu de la quinine, de la quinidine ou de la méfloquine au cours des 24 heures précédentes.

^b On peut obtenir du dichlorhydrate de quinine par l'entremise des Centres d'excellence pour la lutte antipaludéenne (voir l'information sur les ressources offertes à l'annexe V).

^c Passer au traitement oral à la quinine le plus tôt possible. Chez les patients qui ont besoin d'un traitement parentéral de plus de 48 heures, réduire la dose d'entretien de quinine ou quinidine d'un tiers à un demi.

^d On peut obtenir du dichlorhydrate de quinine pour administration parentérale au cas par cas grâce à une autorisation obtenue par l'intermédiaire du Programme
d'accès spécial, Programme des produits thérapeutiques, Édifice Finance, 2^e étage, pré Tunney, Ottawa (Ontario) KlA lB9, Indice de l'adresse 0202Cl. Tél. : (613) 941-2108 (08 h 30 à 16 h 30 HNE), (613) 941-3061 (après les heures normales), (613) 941-3194 (fax), site Web : www.hc-sc.gc.ca/hpb-dgps/therapeut

^e On ne doit utiliser de la quinidine que s'il est impossible d'obtenir de la quinine pour administration parentérale (voir le texte). Une surveillance électrocardiographique est nécessaire.

Les infections non compliquées à P. falciparum dont on est sûr qu'elles ont été contractées dans une région où le paludisme est sensible à la chloroquine peuvent être traitées uniquement à la chloroquine (voir le tableau 2). Les infections qui ont peut-être ou sûrement été contractées dans des régions où le paludisme est pharmacorésistant doivent être traitées avec Malarone^® ou de la quinine, ainsi qu'un deuxième médicament. Si le patient peut tolérer de la quinine par voie orale, alors ce médicament de même que le deuxième médicament - soit la doxycycline, Fansidar^® ou la clindamycine - peuvent être administrés de façon concomitante ou séquentielle (la quinine en premier), soit par voie orale (voir le tableau 2) soit, au besoin, par voie parentérale (voir le tableau 4). Le tableau 5 fait état des équivalences base/sel de certains antipaludéens.

TABLEAU 5 Équivalences base/sel de certains antipaludéens

Médicaments	Base (mg)	Sel (mg)
Phosphate de chloroquine	150	250
Sulfate de chloroquine^a	100	136
Chlorhydrate de clindamycine	150	225
Méfloquine	250	274
Gluconate de quinidine	5.0 7.5 10 15	8 12 16 24
Sulfate de quinidine^b	7.5 10 15	9 12 18
Dichlorhydrate de quinine	5 7.5 15 16.7	6 9 18 20
Sulfate de quinine	250	300
^a Non vendu au Canada ^b Préparation intramusculaire, ne doit pas être administrée par voie intraveineuse.

Lorsqu'on administre de la quinine à un patient qui a pris de la méfloquine ou de l'halofantrine au cours des 2 semaines précédentes, il existe un risque d'arythmie cardiaque d'origine médicamenteuse. Idéalement, il faudrait exercer une surveillance électrocardiographique à l'égard de ces patients.

Environ 5 % ou plus des patients ne répondent pas au traitement du paludisme à P. falciparum. La plupart n'y répondent pas pendant 1 mois suite au traitement. Afin de s'assurer de leur guérison, il faudrait répéter le frottis sanguin (étalement mince et goutte épaisse), au 7^e et au 28^e jour suivant la thérapie et à chaque fois que les symptômes réapparaissent.

c. Traitement d'appoint du paludisme grave

De nombreux traitements d'appoint ont été proposés pour le traitement du paludisme grave, mais peu ont démontré objectivement leur capacité d'améliorer l'issue de la maladie. Seul l'usage d'antipyrétiques (acétaminophène) et d'anticonvulsivants (phénobarbitol prophylactique) a été suffisamment étudié pour qu'on puisse le recommander. L'usage de stéroïdes pour traiter le paludisme grave ou cérébral a été associé à des issues plus sévères et doit être évité (E I - recommandations fondées sur des preuves médicales - voir l'annexe II). Dans les cas d'infections compliquées à P. falciparum (voir le tableau 3) ou d'hyperparasitémie (>= 10 %), l'exsanguinotransfusion a été utilisée à titre expérimental pour tenter de sauver la vie des patients.

Lorsqu'on traite un patient atteint de paludisme à P. falciparum grave ou compliqué, il est fortement recommandé de consulter un spécialiste des maladies infectieuses ou tropicales (voir l'information sur les ressources offertes à l'annexe V).

d. Paludisme dû à des espèces autres que P. falciparum

Sauf en Nouvelle-Guinée (Papouasie-Nouvelle-Guinée et Irian Jaya), la chloroquine demeure le traitement de choix pour le paludisme causé par des espèces autres que P. falciparum (voir le tableau 2). Des rapports récents ont confirmé la présence et la forte prévalence (80 %) de P. vivax chloroquinorésistant en Irian Jaya. Des cas sporadiques de paludisme à P. vivax chloroquinorésistant ont été recensés ailleurs, soit en Indonésie, en Papouasie-Nouvelle-Guinée, dans les îles Salomon, au Myanmar et au Guyana. Pour le moment, on ne peut plus compter sur la chloroquine pour la prophylaxie ou le traitement de l'infection à P. vivax contractée en Nouvelle-Guinée et l'on ignore quel est le traitement optimal dans ce cas. Bien qu'elle soit efficace, la quinine doit souvent être administrée pendant une période prolongée (> 3 jours) pour guérir les infections à P. vivax contractées en Nouvelle-Guinée, et elle est mal tolérée.

La méfloquine et l'halofantrine se sont révélées efficaces dans le cadre d'essais cliniques restreints, mais l'innocuité de ces médicaments à des doses thérapeutiques soulève des questions (voir les sections 3f, et 9e). Des doses standard de chloroquine (25 mg [base]/kg/72 heures) associées à de fortes doses de primaquine (2,5 mg [base]/kg/48 heures) ont été proposées pour le traitement des infections à P. vivax chloroquinorésistant contractées en Irian Jaya, mais ce traitement a échoué dans les cas où la maladie avait été contractée au Guyana. Il faut consulter un spécialiste des maladies infectieuses ou tropicales pour la prise en charge de ces cas.

Comme dans le cas du paludisme à P. falciparum, la réponse au traitement doit être documentée en répétant le frottis sanguin (étalement mince et goutte épaisse) au 7^e et au 28^e jour suivant la thérapie et à chaque fois que les symptômes réapparaissent. Une remontée de la parasitémie moins de 30 jours après le traitement indique la présence d'une infection à P. vivax chloroquinorésistant; une récurrence après plus de 30 jours indique la présence d'une infection résistante à la primaquine.

e. Prévention des rechutes de paludisme à P. vivax ou P. ovale

P. vivax et P. ovale ont un stade hépatique persistant qui est à l'origine des rechutes et qui ne répond qu'au traitement à la primaquine ou à des médicaments apparentés. Aucun des schémas prophylactiques actuellement recommandés ne permettra de prévenir les rechutes dues à ces deux espèces de parasites. Afin de réduire le risque de rechute après le traitement d'une infection à P. vivax ou P. ovale symptomatique, la primaquine est indiquée pour obtenir un traitement «radical». Il n'est pas recommandé d'administrer systématiquement de la primaquine pour prévenir les rechutes chez les voyageurs asymptomatiques à leur retour de voyage (traitement final). Toutefois, une prophylaxie finale à la primaquine est généralement indiquée pour les personnes ayant eu une exposition prolongée dans des régions impaludées (p. ex., les personnes qui ont voyagé ou travaillé longtemps à l'étranger, voir la section 5). En traitement prophylactique final, la primaquine est administrée après le départ du voyageur de la région impaludée, habituellement pendant ou immédiatement après les 2 dernières semaines de chimioprophylaxie. (Voir les recommandations concernant la posologie au tableau 2.)

La primaquine est contre-indiquée pendant la grossesse. Les infections à P. vivax ou P. ovale survenant durant la grossesse doivent être traitées avec des doses standard de chloroquine (voir le tableau 2). On peut prévenir les rechutes par une prophylaxie hebdomadaire à la chloroquine jusqu'à l'accouchement; il est alors possible de recourir sans risque à la primaquine chez les mères dont le taux de G-6-PD est normal.

La primaquine est généralement bien tolérée, mais elle peut provoquer des nausées et des douleurs abdominales, effets qui peuvent être atténués en prenant le médicament avec des aliments. Mais, facteur plus grave, la primaquine a des propriétés oxydantes et peut donc causer une anémie hémolytique avec méthémoglobinémie chez les personnes souffrant de déficit en G-6-PD. Les patients d'origine méditerranéenne, africaine ou asiatique ou ceux qui reçoivent > 15 mg (base) par jour courent un risque plus élevé d'hémolyse. Il convient de doser le G-6-PD chez tous ces sujets avant de mettre en route le traitement à la primaquine.

La primaquine est contre-indiquée chez les patients qui présentent un déficit sévère en G-6-PD. Dans des cas de déficit léger, la primaquine a été utilisée sans danger à une dose inférieure (0,8 mg [base]/kg/semaine; dose pour adultes : 45 mg (base) une fois par semaine pendant 6 semaines) pour obtenir une guérison complète du paludisme à P. vivax ou P. ovale. Ce traitement radical à la primaquine devrait être mis en route une fois le traitement à la chloroquine terminé et après le stade de la maladie fébrile aiguë (environ 1 à 2 semaines). Il faut avertir les patients de cesser immédiatement de prendre le médicament et de consulter un médecin sans tarder en présence d'un ictère ou si l'urine est anormalement foncée ou brune.

f. Résistance de P. vivax à la primaquine

De nombreux cas de sensibilité diminuée de P. vivax à la primaquine ont été recensés en Asie du Sud-Est et, en particulier, en Papouasie-Nouvelle-Guinée et en Irian Jaya. Récemment, des traitements radicaux à la primaquine ont échoué en Thaïlande et en Somalie.

En cas de rechute du paludisme à P. vivax après un traitement à la primaquine, il y aurait deux questions à examiner : (1) le traitement du paludisme grave à P. vivax (voir la section 8d), et (2) la prévention d'autres rechutes en doublant la dose standard de primaquine, c.-à-d. passer à 30 mg (0,5 mg/kg/jour) de primaquine (base) tous les jours pendant 14 jours (B I - recommandations fondées sur des preuves médicales - voir l'annexe II).

La réponse au traitement doit être documentée en répétant le frottis sanguin (étalement mince et goutte épaisse) au 7^e et au 28^e jour suivant la thérapie et à chaque fois que les symptômes réapparaissent. Une remontée de la parasitémie moins de 30 jours après le traitement indique la présence d'une infection à P. vivax chloroquinorésistant; une récurrence après plus de 30 jours indique la présence d'une infection résistante à la primaquine.

[Précédente] [Table des matières] [Prochaine]


	Dernière mise à jour : 2002-11-08		Avis importants