Agence de la santé publique du Canada
www.santepublique.gc.ca
Liens de la barre de menu commune
Chapitre 5
Médicaments prescrits
contre l'arthrite
L'arthrite au Canada - Une bataille à gagner
Naomi Kasman, Elizabeth Badley
Introduction
L'arthrite est une maladie complexe pour laquelle il n'existe aucun moyen connu de guérison. Son traitement fait donc intervenir un vaste éventail de médicaments destinés à soulager les douleurs, préserver les articulations et limiter la progression de la maladie1,2. Sans traitement efficace, l'arthrite peut entraîner la destruction des articulations et causer des invalidités de longue durée. Les médicaments actuellement prescrits pour le traitement de l'arthrite comprennent les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les corticostéroïdes à faible dose, les antirhumatismaux modifiant l'évolution de la maladie et les nouveaux modificateurs de la réponse biologique2.
Types de médicaments pour le traitement de l'arthrite
Pour les patients souffrant d'arthrite et d'affections apparentées, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) constituent la base du traitement2-4. Il existe deux catégories d'AINS : les AINS classiques et les inhibiteurs de la COX-2, plus récents. Les AINS classiques traitent efficacement la douleur et l'inflammation causées par l'arthrite5, mais leur administrationà long terme peut provoquer plusieurs effets secondaires toxiques, notamment d'ordre gastro-intestinal, hépatique ou rénal, induire une insuffisance cardiaque ou avoir des effets indésirables sur les fonctions reproductives3,6-8. Les inhibiteurs de la COX-2 réduisent au minimum les risques d'ulcères d'estomac associés aux AINS classiques9. Deux inhibiteurs de la COX-2 ont été mis sur le marché canadien en 1999 : le célécoxib (CelebrexMC) et le rofécoxib (Vioxx®); ces deux médicaments se sont avérés aussi efficaces que les AINS classiques sur le plan de la diminution de la douleur et de l'inflammation, sans induire des effets secondaires toxiques de même gravité. Leur profil de toxicité n'est toutefois pas négligeable et fait encore l'objet d'études.
Depuis près de 50 ans, les corticostéroïdes ont été utilisés avec succès pour traiter les maladies rhumatismales10. Administrés par voie orale, les corticostéroïdes permettent d'atténuer temporairement les douleurs et l'inflammation articulaires et peuvent même améliorer la mobilité des articulations et leurs fonctions2. Lorsque les autres options thérapeutiques n'agissent pas assez rapidement et efficacement, l'injection de corticostéroïdes directement dans l'articulation permet de réduire l'inflammation sévère et persistante. Les injections de corticostéroïdes sont assorties de moins d'effets indésirables lorsque le nombre d'injections annuelles par articulation est limité à quatre11.
Les antirhumatismaux modifiant l'évolution de la maladie (AMEM) sont prescrits essentiellement pour prévenir la progression de la polyarthrite rhumatoïde, plutôt que pour le traitement des symptômes eux-mêmes1. Le traitement précoce de la polyarthrite rhumatoïde par des antirhumatismaux modifiant l'évolution de la maladie s'est révélé efficace dans la prévention de lésions articulaires et osseuses durables, qui, en l'absence de traitement, peuvent se solder par une perte de fonction1,12. Les antirhumatismaux modifiant l'évolution de la maladie sont recommandés comme traitement principal de la polyarthrite rhumatoïde, bien que leurs effets secondaires graves préoccupent toujours les cliniciens.
Les modificateurs de la réponse biologique (médicaments biologiques) constituent une nouvelle catégorie de médicaments utilisés pour traiter des maladies inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde et pour prévenir la progression de ces maladies. Ces médicaments agissent plus rapidement que les antirhumatismaux modifiant l'évolution de la maladie : en quelques jours, les symptômes des patients s'atténuent. Trois médicaments biologiques sont disponibles actuellement au Canada : l'étanercept (EnbrelMC), l'infliximab (RemicadeMC) et l'anakinra (KineretMC). Les médicaments biologiques coûtent très cher toutefois; le coût total du traitement est estimé à 12 600$ pour l'éternacept (en dollar américains) et 18 000$ pour infliximab13. Puisque ces médicaments viennent tout juste d'être mis sur le marché, nous n'avons pas de données pertinentes pouvant être incluses dans ce rapport.
Même si tous ces médicaments sont utilisés dans le traitement de l'arthrite et des affections apparentées, nombre d'entre eux sont également prescrits pour traiter d'autres pathologies. Il en va ainsi de la cyclosporine, qui était à l'origine administrée pour prévenir le rejet à la suite d'une transplantation d'organes, de la chloroquine, que l'on peut administrer pour traiter le paludisme, et du méthotrexate utilisé comme traitement anticancéreux.
Méthodes
Les médicaments prescrits dans le traitement de l'arthrite (à savoir, les grandes catégories d'AINS, les corticostéroïdes et les antirhumatismaux modifiant l'évolution de la maladie) ont été identifiés après une recension bibliographique et en consultation avec un rhumatologue et un pharmacologue. Pour la liste des noms et catégories de médicaments pris en compte dans toutes les analyses, prière de se reporter au tableau 5A-1 de l'annexe en fin de chapitre. Bien que de simples analgésiques comme l'acétaminophène (Tylenol®) et l'acide acétylsalicylique (Aspirine®) soient prescrits dans le traitement d'un vaste éventail de maladies musculo-squelettiques, ils peuvent être également administrés pour d'autres maladies non rhumatismales et leur achat ne nécessite pas d'ordonnance. En conséquence, ces médicaments n'ont pas été pris en compte dans ce rapport.
Identification numérique de la drogue (DIN)
La Direction des produits thérapeutiques de Santé Canada attribue une identification numérique de drogue (DIN) à chaque médicament approuvé au Canada. Grâce à la base de données sur les produits pharmaceutiques de Santé Canada, on a pu déterminer les DIN de tous les médicaments prescrits pour le traitement de l'arthrite. En plus du DIN, la base de données fournit des informations sur le produit, notamment le nom commercial, le nom du fabricant, les ingrédients, la voie d'administration, la forme posologique, la classification thérapeutique ainsi que des renseignements sur les dimensions de l'emballage. La base de données est mise à jour chaque semaine.
Les DIN tirés de la base de données sur les produits pharmaceutiques ont été répartis dans quatre catégories : AINS classiques, inhibiteurs de la COX-2, corticostéroïdes et antirhumatismaux modifiant l'évolution de la maladie (AMEM). Les provinces participantes ont utilisé cet ensemble de DIN pour déterminer le nombre de personnes ayant obtenu une ordonnance pour ces médicaments. Pour les besoins de ce rapport, le nombre total d'ordonnances a été pris en compte, quel que soit le diagnostic correspondant, pour lequel les données n'étaient pas disponibles.
Régimes provinciaux d'assurance-médicaments
Les régimes provinciaux d'assurance-médicaments diffèrent à plusieurs égards, notamment en ce qui concerne la proportion de la population qui est couverte et les médicaments qui figurent dans les formulaires respectifs. En règle générale, tous les régimes assurent les résidents de plus de 65 ans, les personnes à faible revenu (comme les bénéficiaires de l'aide sociale) et les résidents d'établissements de soins de longue durée. De plus amples renseignements sur les différents régimes figurent au tableau 5A-2 de l'annexe en fin de ce chapitre.
Pour étudier les variations provinciales dans la proportion de personnes ayant obtenu une ordonnance, il faut prendre en considération les différences entre les différents régimes provinciaux d'assurance-médicaments. Par exemple, le très faible pourcentage d'ordonnances d'inhibiteurs de la COX-2 en Colombie-Britannique est peut-être le reflet des règlements stricts auxquels le régime d'assurance-médicaments de cette province est soumis.
Les régimes provinciaux d'assurance-médicaments diffèrent également sur bien d'autres plans. Deux provinces, l'Alberta et l'Ontario, ne rapportent des données que pour les personnes de plus de 65 ans. Bien qu'Alberta Health & Wellness assure aussi d'autres populations que les personnes âgées, seules les données correspondant aux personnes âgées sont présentées ici puisqu'elles englobent la totalité de la population âgée. Les autres régimes du programme albertain ne dépendent pas, en effet, de la population. Le régime d'assurance-médicaments de l'Ontario couvre en général uniquement les personnes de 65 ans et plus, et seules les données pour ce groupe d'âge étaient d'ailleurs disponibles.
Les données du Québec ne comprennent que les ordonnances délivrées à des personnes ayant fait l'objet d'un diagnostic de maladie musculo-squelettique au cours de l'année précédente. C'est pourquoi les données du Québec sont présentées dans un tableau distinct, puisque les autres provinces fournissent des données pour l'ensemble de leur population.
Résultats
Tendances temporelles des
médicaments prescrits
contre l'arthrite, selon les provinces
Les tableaux qui présentent les tendances temporelles concernant les ordonnances de médicaments pour le traitement de l'arthrite, selon les provinces, distinguent les personnes de moins de 65 ans des personnes de 65 ans et plus. La majorité des provinces ont fourni des données pour les années 1994 à 2000. Toutefois, l'Alberta n'a pas été en mesure de fournir de données sur les médicaments prescrits avant 1996, puisque l'Alberta Blue Cross, administrateur du régime d'assurance-médicaments, n'avait pas d'identificateur unique pour les patients avant cette date.
Malgré les nombreuses différences entre les régimes d'assurance-médicaments des provinces et les écarts correspondants dans le nombre réel d'ordonnances délivrées, les modes de prescription de médicaments pour le traitement de l'arthrite au fil du temps sont globalement semblables dans l'ensemble du pays.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Les tendances temporelles en ce qui concerne le pourcentage de personnes ayant reçu une ordonnance d'AINS classiques sont comparables d'une province à l'autre. Les chiffres correspondants ont soit plafonné, soit légèrement diminué entre 1994 et 1998, puis ils ont enregistré une réduction plus importante entre 1998 et 2000 (figures 5-1 et 5-2). Ce récent recul s'explique très certainement par la mise sur le marché des inhibiteurs de la COX-2 au Canada, en 1999. La diminution du pourcentage de personnes à qui l'on a délivré des ordonnances d'AINS avant 1998 peut s'expliquer par la possibilité de se procurer certains AINS sans ordonnance depuis 1996.
Dès que les inhibiteurs de la COX-2 ont été mis sur le marché canadien en 1999, les ordonnances délivrées pour ces médicaments ont rapidement augmenté. Le pourcentage de personnes ayant obtenu une ordonnance pour des inhibiteurs de la COX-2 a considérablement varié selon les provinces en 2000 (figure 5-3). Le taux extrêmement faible d'ordonnances d'inhibiteurs de la COX-2 en Colombie-Britannique et la légère diminution des ordonnances d'AINS classiques entre 1998 et 2000 (figure 5-2) s'expliquent par le fait que le régime d'assurance-médicaments de cette province ne rembourse les inhibiteurs de la COX-2 que dans des circonstances exceptionnelles. En vertu de ces « circonstances exceptionnelles », les inhibiteurs de la COX-2 ne sont disponibles qu'aux termes d'une autorisation spéciale pour les patients pour qui l'acétaminophène, l'aspirine entéro-soluble, le naproxène, l'ibuprofène et au moins trois autres AINS remboursés ne sont pas efficaces ou provoquent des effets indésirables.
Figure 5-1 Pourcentage de personnes de 15 à 64 ans à qui l'on a délivré une ordonnance d'AINS classiques dans cinq provinces, Canada, 1994-2000
* Non inscrit sur le formulaire des médicaments.
Figure 5-2 Pourcentage de personnes de 65 ans et plus à qui l'on a délivré une ordonnance d'AINS classiques dans cinq provinces, Canada, 1994-2000
Figure 5-3 Pourcentage de personnes de 65 ans et plus à qui l'on a délivré une ordonnance d'inhibiteurs de la COX-2 dans cinq provinces, Canada, 2000
En Saskatchewan également, ce n'est que depuis le milieu de l'année 2000 que les inhibiteurs de la COX-2 sont remboursés sans restriction. Avant cette date, les inhibiteurs de la COX-2 ne pouvaient être prescrits que si le médecin en faisait la demande explicite et que le régime provincial d'assurance-médicaments donnait son autorisation.
Corticostéroïdes
Le pourcentage de personnes de moins de 65 ans à qui l'on a délivré une ordonnance de corticostéroïdes a très peu changé entre 1994 et 2000 (figure 5-4). Sauf en Colombie-Britannique, le pourcentage chez les plus de 65 ans a légèrement augmenté entre 1994 et 1998 (figure 5-5). Entre 1998 et 2000, ces chiffres ont diminué ou sont restés relativement constants dans toutes les provinces.
Figure 5-4 Pourcentage de personnes de 15 à 64 ans à qui l'on a délivré une ordonnance de corticostéroïdes dans cinq provinces, Canada, 1994-2000
* Non inscrit sur le formulaire des médicaments.
Figure 5-5 Pourcentage de personnes de 65 ans et plus à qui l'on a délivré une ordonnance de corticostéroïdes dans cinq provinces, Canada, 1994-2000
Antirhumatismaux modifiant l'évolution de la maladie
Malgré des différences dans les régimes provinciaux d'assurance-médicaments, les tendances en matière de prescriptions d'antirhumatismaux modifiant l'évolution de la maladie sont restées remarquablement semblables au fil du temps, d'une province à l'autre. Entre 1994 et 2000, dans tous les groupes d'âge, le pourcentage de personnes à qui l'on a délivré une ordonnance d'antirhumatismal modifiant l'évolution de la maladie (AMEM) a augmenté régulièrement (figures 5-6 et 5-7). L'augmentation relativement importante observée dans les taux de l'Ontario entre 1996 et 1998 est peut-être le résultat de l'inscription du médicament le plus fréquemment prescrit à ce chapitre (le méthotrexate) sur le formulaire de la province en 1997.
Figure 5-6 Pourcentage de personnes âgées de 15 à 64 ans à qui l'on a délivré une ordonnance d'AMEM dans cinq provinces, Canada, 1994-2000
* Non inscrit sur le formulaire des médicaments.
Figure 5-7 Pourcentage de personnes âgées de 65 ans et plus à qui l'on a délivré une ordonnance d'AMEM dans cinq provinces, Canada, 1994-2000
Ordonnances et diagnostics apparentés
Contrairement aux autres provinces, le Québec a fourni des données sur les ordonnances uniquement pour les personnes qui avaient fait l'objet d'un diagnostic de maladie musculo-squelettique au cours de l'année précédente.
En 1998, plus de 220 000 ordonnances d'AINS ont été délivrées au Québec pour des personnes qui avaient fait l'objet d'un diagnostic de maladie musculo-squelettique au cours de l'année précédente. Les AINS classiques qui englobent l'ibuprofène (médicament fréquemment prescrit) sont indiqués pour traiter un vaste éventail de maladies ostéo-articulaires douloureuses comme la fibrosite, la synovite et l'arthrite traumatique, dont la plupart figurent dans la catégorie « toute autre arthropathie ». Les corticostéroïdes sont aussi largement prescrits dans le traitement des douleurs articulaires et ils ont été prescrits à plus de 46 000 personnes (38 %) au Québec souffrant d'arthrose ou de polyarthrite rhumatoïde. Sur les 10 711 ordonnances d'AMEM délivrées aux personnes ayant fait l'objet d'un diagnostic de maladie musculo-squelettique au Québec, plus des trois quarts ont été prescrits à des sujets souffrant d'arthrose (16, %) ou de polyarthrite rhumatoïde (58,5 %).
Tableau 5-1 |
||||
Nombre d'ordonnances délivrées pour les personnes ayant fait l'objet d'un diagnostic d'affection musculo-squelettique pendant l'année précédente |
Pourcentage d'ordonnances délivrées pour les personnes atteintes d'une maladie musculo-squelettique précise |
|||
Arthrose |
Polyarthrite rhumatoïde |
Toute autre arthropathie |
||
AINS |
220 020 |
23,4 |
4,5 |
50,5 |
Corticostéroïdes |
123 382 |
29,8 |
8,2 |
45,7 |
AMEM |
10 711 |
16,9 |
58,5 |
17,3 |
Source : Données sur les médicaments de la Régie de l'assurance-maladie du Québec (RAMQ) |
||||
Discussion
Puisqu'il n'y a aucun moyen de guérir l'arthrite, les traitements médicamenteux actuels tentent d'atténuer les douleurs, de préserver les articulations et de limiter la progression de la maladie en atténuant l'inflammation. Le chapitre 5 a abordé trois des quatre grandes catégories de médicaments prescrits pour le traitement de l'arthrite : AINS (classiques et inhibiteurs de la COX-2), corticostéroïdes et AMEM. La quatrième catégorie, les médicaments biologiques, est toute nouvelle. Selon les recherches préliminaires, les médicaments biologiques pourraient interrompre la progression de la polyarthrite rhumatoïde et d'autres formes d'arthrite inflammatoire.
De nouveaux médicaments pour le traitement de l'arthrose, notamment des médicaments pour prévenir la progression du stade précoce de la maladie ainsi que des médicaments qui modifient son évolution, se profilent à l'horizon. La disponibilité de ces médicaments augmentera le nombre de personnes pour qui un traitement médicamenteux sera approprié. Actuellement, seule une petite proportion de personnes souffrant d'arthrose se voit recommander des médicaments sur ordonnance comme traitement principal.
Le chapitre 5 a présenté des données sur les modes de prescription de médicaments pour le traitement de l'arthrite dans cinq provinces canadiennes. Ces tendances ont évolué au fil du temps et selon les provinces. Les augmentations ou diminutions dans le nombre d'ordonnances délivrées peuvent être le résultat de changements dans les formulaires des régimes provinciaux d'assurance-médicaments. Ces différences provinciales soulèvent des questions concernant l'égalité de l'accès, en regard de l'âge et de la disponibilité des médicaments. Les données présentées dans ce chapitre sont tirées de l'analyse des bases de données des régimes provinciaux d'assurance-médicaments. De nombreuses personnes peuvent bénéficier d'assurance privée par l'entremise de leur employeur. De même, il se peut que certains médicaments soient prescrits à certaines personnes et que celles-ci paient de leur poche.
Le pourcentage de personnes ayant obtenu une ordonnance d'AMEM, prescrit dans le cadre du traitement principal de la polyarthrite rhumatoïde, a augmenté régulièrement au fil du temps14. Néanmoins, le taux global de délivrance de ces médicaments est bien inférieur à la prévalence estimée de la polyarthrite rhumatoïde. Dans chacune des provinces examinées, le pourcentage de la population de 65 ans et plus à qui on a délivré une ordonnance d'AMEM en 2000 est deux fois moins important que la prévalence estimée de la polyarthrite rhumatoïde dans ce groupe d'âge15.
L'efficacité des nouveaux médicaments prescrits pour le traitement de l'arthrite, comme les produits biologiques, a considérablement augmenté ces derniers temps. Cette augmentation s'est accompagnée d'une hausse sans commune mesure du coût de ces médicaments. En Ontario, par exemple, les médicaments prescrits pour le traitement de l'arthrite ont coûté plus de 70 millions de dollars en 2000, soit près du double du coût enregistré en 1999 (37 millions de dollars environ). Les nouveaux médicaments biologiques accentueront cette tendance.
En 1998, le fardeau économique total de l'arthrite et du rhumatisme au Canada a été évalué à 4,4 milliards de dollars. Les coûts économiques directs (hospitalisations et médicaments) étaient bien inférieurs aux coûts indirects correspondant aux pertes de salaires et de productivité pour cause d'invalidité13,16. En fait, le coût total des médicaments, y compris la prise en charge de leurs effets toxiques, ne représente que 15 % à 20 % des coûts directs de l'arthrite13,16. Compte tenu du fardeau économique considérable que l'arthrite fait peser sur la société canadienne, les traitements médicamenteux ont le pouvoir de procurer un bénéfice économique important16,17, surtout s'ils peuvent réduire les coûts associés aux invalidités, aux pertes de productivité et à la mortalité prématurée.
Quelles que soient les différences provinciales, ce rapport révèle que la prise en charge de l'arthrite au moyen des médicaments a changé au cours des dix dernières années. À la date de publication de ce rapport, on ne disposait pas de données sur les tout nouveaux modificateurs de la réponse biologique, conçus spécifiquement pour le traitement de l'arthrite.
Implications
Ce chapitre a mis en lumière des variations provinciales dans la prescription de médicaments pour le traitement de l'arthrite.
L'accès aux médicaments qui permettent de prévenir efficacement les lésions articulaires est essentiel. Ces médicaments comprennent les AMEM, ainsi que les nouveaux médicaments biologiques.
Les médicaments ont le pouvoir d'alléger les coûts sociaux et économiques à long terme de l'arthrite et des invalidités qui lui sont apparentées. En évaluant leur efficacité grâce à l'analyse pharmaco-économique des nouveaux médicaments contre l'arthrite, on pourra réaliser ce potentiel.
La surveillance de l'arthrite et des affections apparentées devrait englober la surveillance des changements dans l'état de santé et dans l'utilisation des soins de santé en rapport avec les traitements médicamenteux. Cette surveillance devrait prendre en considération les effets indésirables et les bienfaits potentiels comme les changements dans la mortalité ou les hospitalisations pour saignements gastro-intestinaux depuis la mise sur le marché des inhibiteurs de la COX-2.
Pour les besoins de la future surveillance, on sera mieux en mesure d'étudier le mode de prescription de médicaments pour les maladies comme l'arthrite et les affections apparentées si l'on établit un lien entre les données sur les ordonnances et les diagnostics des patients.
Pour partager cette page, veuillez cliquez sur le réseau sociale de votre choix.