Agence de la santé publique du Canada
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Chapitre 4
Soins ambulatoires
L'arthrite au Canada - Une bataille à gagner
J. Denise Power, Elizabeth Badley
Introduction
La majorité des soins prodigués au Canada pour le traitement de l'arthrite le sont dans des services de soins ambulatoires ou de consultation externe et c'est un médecin de première ligne qui les dispense. Les médecins de première ligne font non seulement office de principaux dispensateurs de soins pour l'arthrite mais également de «contrôleurs d'accès »aux autres services de santé, comme les consultations auprès de spécialistes et de professionnels de la réadaptation. Le rôle du médecin de première ligne est particulièrement important dans les régions rurales et éloignées du Canada, où les spécialistes sont en nombre insuffisant. Les spécialistes, et plus particulièrement les rhumatologues et chirurgiens orthopédistes, jouent aussi, bien souvent, un rôle important dans le traitement de l'arthrite.
L'examen des tendances affichées par les soins primaires et spécialisés concernant l'arthrite et les affections apparentées constitue une étape importante dans l'évaluation de l'impact de l'arthrite sur la population canadienne et dans la planification, ainsi que dans l'évaluation des services de santé prodigués aux personnes atteintes. Le chapitre 4 prend appui sur les données de facturation des médecins, d'avril 1998 à mars 1999, de sept provinces canadiennes participantes* pour examiner les taux de consultation auprès de différents spécialistes, pour différents types d'arthrite. Il est axé sur le regroupement de toutes les arthropathies et affections apparentées en général et plus particulièrement sur l'arthrose et la polyarthrite rhumatoïde.
L'arthrose est le type d'arthrite le plus fréquent; il touche, selon les estimations, entre 10 % et 12 % de la population adulte1,2. La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune grave qui touche 1 % de la population adulte et peut affecter plusieurs systèmes organiques. Cette pathologie est associée à une augmentation significative de la mortalité2. De plus en plus de preuves démontrent l'importance des soins rhumatologiques dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde3-8. La chirurgie visant le remplacement d'articulations est reconnue comme une procédure hautement rentable pour le traitement de l'arthrose avancée et des articulations détruites par la polyarthrite rhumatoïde9-11.
Données de facturation des médecins
La plupart des médecins canadiens sont rémunérés à l'acte, ce qui les oblige à facturer le régime d'assurance-maladie de leur province pour chaque consultation. Chaque demande de règlement s'accompagne d'un code de diagnostic qui précise le motif de la consultation. Dans la plupart des provinces, seul un diagnostic par visite est consigné sur la demande de règlement du médecin. Ainsi, lorsqu'une personne va consulter un médecin pour plus d'une raison, certains diagnostics sont passés sous silence. Chaque province dispose d'un système de classification des diagnostics qui prend appui sur la Classification internationale des maladies (CIM). Le tableau 4A-1 de l'annexe méthodologique, en fin de chapitre, répertorie les diagnostics d'arthrite et d'affections apparentées inclus dans les données présentées. Des collaborateurs de chacune des provinces participantes ont analysé les demandes de règlement des médecins porteuses d'un diagnostic d'arthrite et d'affections apparentées.
Consultations auprès des médecins chez les adultes†
En 1998-1999, environ 163 Canadiens pour 1 000 âgés de 15 ans ou plus ont consulté un médecin pour un problème d'arthrite et d'affections apparentées (désigné sous le vocable « taux de personne-consultation » (tableau 4-1). En moyenne, chacune de ces personnes a effectué 2,3 consultations pendant l'année. Les femmes ont été plus nombreuses que les hommes à consulter un médecin au sujet de l'arthrite et d'une affection apparentée. Le nombre total de consultations en rapport avec l'arthrite au Canada est évalué à 8,8 millions. Seulement une minorité de consultations ont été facturées pour des types d'arthrite précis, la majorité étant attribuée à « Autres arthropathies et affections apparentées », qui renvoie essentiellement à des symptômes d'arthrite comme une synovite et une bursite. Les consultations ayant l'arthrite et les affections apparentées pour motif, en Ontario et en Alberta, représentaient 4,8 % de toutes les consultations auprès de médecins dans ces provinces (données non indiquées),
Environ 4 % de la population a consulté au moins une fois un médecin pour un diagnostic consigné d'arthrose, ce qui représente un peu moins de 23 % de toutes les consultations ayant l'arthrite pour motif. Ce chiffre est sensiblement inférieur aux estimations épidémiologiques concernant l'arthrose, qui indiquent que la prévalence de ce trouble dans la population adulte est de l'ordre de 10 % à 12 %1,2. Les sujets atteints d'arthrose toutefois, et plus particulièrement tous ceux atteints d'arthrose récente, précoce ou légère, n'ont pas tous consulté de médecin durant l'année. De plus, certaines consultations ayant l'arthrose pour motif ont probablement été omises, soit parce qu'elles ont été codées sous le vocable plus général de « symptômes musculo-squelettiques », soit parce que les consultations ont été codées pour une affection autre, sans rapport avec l'arthrose.
Un peu moins de 1 % de la population a consulté un médecin pour une polyarthrite rhumatoïde, en moyenne à 3 reprises pendant l'année. Ces données confirment les estimations épidémiologiques sur la prévalence de cette maladie1,2,12. Les femmes ont consulté 2,4 fois plus souvent que les hommes pour la polyarthrite rhumatoïde. Le taux de personne-consultation pour d'autres types d'arthrite est également conforme aux estimations épidémiologiques de la prévalence1,2,12.
Les taux de consultation auprès des médecins ayant pour motif l'arthrite et des affections apparentées varient selon les provinces et vont de 146 à 207 personnes pour 1 000 habitants (tableau 4-2). Les différences provinciales dans les taux de personne-consultation pour l'arthrite et les affections apparentées demeurent présentes, après ajustement pour tenir compte des différences sur le plan de la composition de la population des provinces selon l'âge et le sexe. Ces écarts peuvent être dus en partie aux différences provinciales dans la codification des diagnostics établis à l'occasion de la consultation.
Tableau 4-1 Consultations auprès de toutes les catégories de médecins pour l'arthrite et les affections apparentées, adultes de 15 ans et plus, Canada, 1998-1999 |
||||
Affection |
Nombre de personnes ayant consulté pour 1 000 habitants |
Rapport des sexes (femmes : hommes) |
Nombre total estimatif de consultations* |
Nombre moyen de consultations par personne |
Arthrite et affections apparentées |
162,7 |
1,3:1 |
8 800 000 |
2,3 |
Arthrose |
40,7 |
1,6:1 |
2 000 000 |
2,1 |
Polyarthrite rhumatoïde |
7,4 |
2,4:1 |
540 000 |
3,1 |
Maladies du tissu conjonctif (p. ex., lupus) |
1,9 |
3,1:1 |
110 000 |
2,5 |
Spondylarthrite ankylosante |
1,1 |
1,0:1 |
40 000 |
1,8 |
Goutte |
5,2 |
0,3:1 |
200 000 |
1,6 |
* Le taux pour le Canada a été calculé en utilisant les données des provinces participantes, et les consultations des provinces non participantes ont été estimées en appliquant ce taux aux populations respectives des provinces en 1998. Source : Données provinciales de facturation des médecins (C.-B., Alb., Sask., Man., Ont., Qc, N.-É.) |
||||
Tableau
4-2 Taux de personne-consultation
auprès de toutes les catégories |
|||||||
Affection |
Personnes ayant consulté pour 1 000 habitants** |
||||||
C.-B. |
Alb. |
Sask. |
Man. |
Ont. |
Qc |
N.-É. |
|
Arthrite et affections |
162,8 |
167,7 |
170,3 |
207,3 |
145,5 |
152,2 |
181,4 |
Arthrose |
32,3 |
35,8 |
30,5 |
36,1 |
53,1 |
29,9 |
36,2 |
Polyarthrite rhumatoïde |
9,1 |
7,5 |
4,9 |
5,5 |
8,7 |
5,1 |
7,4 |
Maladies du tissu conjonctif |
3,0 |
2,0 |
1,6 |
1,9 |
1,8 |
1,5 |
1,9 |
Spondylarthrite ankylosante |
0,9 |
1,4 |
1,5 |
1,3 |
0,9 |
1,0 |
2,1 |
Goutte |
5,8 |
6,1 |
8,4 |
7,0 |
5,5 |
3,5 |
6,8 |
* Les taux provinciaux peuvent varier en raison des différences dans la codification des diagnostics établis lors de la consultation. Voir l'annexe méthodologique en fin de chapitre. ** Taux normalisés selon l'âge/le sexe entre parenthèses. Source : Données provinciales sur la facturation des médecins |
|||||||
Les taux de personne-consultation pour l'arthrite et les affections apparentées, l'arthrose et la polyarthrite rhumatoïde augmentent avec l'âge. Dans tous les groupes d'âge, les taux concernant les femmes sont supérieurs aux taux concernant les hommes (figures 4-1, 4-2 et 4-3). Ces tendances corroborent les résultats des études épidémiologiques1,2,12.
Globalement, 82 % des Canadiens ayant consulté un médecin pour un type d'arthrite et une affection apparentée, quels qu'ils soient, en 1998-1999 ont consulté au moins une fois un médecin de première ligne (tableau 4.3). Près de 1 personne sur 5 (18,5 %) a consulté au moins un fois un chirurgien et 13,7 %, un spécialiste. Les chirurgiens orthopédistes étaient les spécialistes les plus souvent consultés, particulièrement pour l'arthrose. Une plus forte proportion de personnes souffrant d'arthrite inflammatoire, comme la polyarthrite rhumatoïde, les maladies du tissu conjonctif ou la spondylarthrite ankylosante, ont vu un spécialiste, par rapport à la proportion de personnes qui ont consulté pour d'autres types d'arthrite. Inversement, les personnes qui ont vu un médecin pour une polyarthrite rhumatoïde, une maladie du tissu conjonctif ou une spondylarthrite ankylosante ont été moins nombreuses à consulter un médecin de première ligne. Plus d'un quart (26,4 %) des patients dont les consultations étaient motivées par la polyarthrite rhumatoïde ont consulté un rhumatologue et 17,5 % un interniste au moins une fois.
Tableau 4-3 Distribution des catégories de médecin consultées par les adultes de 15 ans et plus pour l'arthrite et les affections apparentées, Canada, 1998-1999 |
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Affection |
Type de médecin* |
|||||
Première ligne (%) |
Chirurgiens |
Spécialistes |
||||
Toutes les catég. (%) |
Chirurgiens orthopé- |
Toutes les catég. (%) |
Rhumato- |
Internistes (%) |
||
Arthrite et affections apparentées |
|
|
|
|
|
|
Arthrose |
83,8 |
19,1 |
18,1 |
11,8 |
5,5 |
4,8 |
Polyarthrite |
70,6 |
7,5 |
4,4 |
44,3 |
26,4 |
17,5 |
Maladies du tissu conjonctif |
|
|
|
|
|
|
Spondylarthrite |
55,3 |
8,6 |
7,1 |
47,0 |
30,6 |
13,0 |
Goutte |
97,1 |
1,6 |
0,6 |
9,7 |
4,9 |
3,7 |
* Les pourcentages n'équivalent pas à 100 %, car une personne donnée peut consulter plus d'une catégorie de médecin par an. Source : Données provinciales sur la facturation des médecins (C.-B., Alb., Sask., Man., Ont., Qc, N.-É.) |
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Figure 4-1 Taux de personne-consultation auprès de toutes les catégories de médecins pour l'arthrite et les affections apparentées, selon l'âge, Canada, 1998-1999
Source : Données provinciales sur la facturation des médecins (C.-B., Alb., Sask., Man., Ont., Qc, N.-É.)
Figure 4-2 Taux de personne-consultation auprès de toutes les catégories de médecins pour l'arthrose, selon l'âge, Canada, 1998-1999
Source : Données provinciales sur la facturation des médecins (C.-B., Alb., Sask., Man., Ont., Qc, N.-É.)
Figure 4-3 Taux de personne-consultation auprès de toutes les catégories de médecins pour la polyarthrite rhumatoïde, selon l'âge, Canada, 1998-1999
Source : Données provinciales sur la facturation des médecins (C.-B., Alb., Sask., Man., Ont., Qc, N.-É.)
Le pourcentage de patients ayant consulté un spécialiste et un chirurgien (chirurgiens orthopédistes, rhumatologues et internistes) pour l'arthrite, quelle que soit sa forme, et les affections apparentées et pour l'arthrose et la polyarthrite rhumatoïde en particulier, a varié selon les provinces en 1998-1999 (figures 4-4, 4-5 et 4-6). Ces différences peuvent refléter en partie les différences dans la codification de la spécialité sur les formulaires de facturation. Toutefois, ces données doivent être interprétées avec circonspection. Les pourcentages de sujets souffrant d'arthrite qui ont consulté « toutes les catégories de spécialistes » et « toutes les catégories de chirurgiens » sont plus susceptibles d'être comparables à l'échelle provinciale.
Parmi les provinces participantes, c'était le Québec qui affichait le plus fort pourcentage de sujets ayant consulté au moins une fois un médecin pour l'arthrite et les affections apparentées et ayant consulté un chirurgien ou un spécialiste (figure 4-4), suivi de l'Alberta. Dans la plupart des provinces, on observait une corrélation négative entre les consultations auprès des rhumatologues et celles auprès des internistes pour l'arthrite et les affections apparentées, notamment la polyarthrite rhumatoïde (figure 4-6) : les provinces qui enregistraient le plus fort pourcentage de patients ayant consulté au moins une fois un rhumatologue étaient aussi celles où le pourcentage de patients ayant consulté un interniste était le plus faible, et inversement. Un certain nombre de facteurs peuvent expliquer cette tendance, y compris le nombre de rhumatologues exerçant dans la province, les lieux où ils exercent et les habitudes des médecins de première ligne en matière d'aiguillage. Une fois encore, la manière dont la spécialité est attribuée peut également expliquer les différences provinciales.
Figure 4-4 Pourcentage d'adultes de 15 ans et plus souffrant d'arthrite et d'affections apparentées ayant consulté un chirurgien et un spécialiste, Canada, 1998-1999
Source : Données provinciales sur la facturation des médecins
Figure 4-5 Pourcentage d'adultes de 15 ans et plus souffrant d'arthrose ayant consulté un chirurgien et un spécialiste, Canada, 1998-1999
Source : Données provinciales sur la facturation des médecins
Figure 4-6 Pourcentage d'adultes de 15 ans et plus souffrant de polyarthrite rhumatoïde ayant consulté un chirurgien et un spécialiste, Canada, 1998-1999
Source : Données provinciales sur la facturation des médecins
En 1998-1999, le pourcentage de patients ayant consulté un médecin en rapport avec l'arthrose et ayant consulté un chirurgien au moins une fois a été plus élevé chez les hommes que chez les femmes dans tous les groupes d'âge (figure 4-7). Les pourcentages augmentaient avec l'âge pour les deux sexes, puis diminuaient dans le groupe le plus âgé. Une tendance identique s'observe parmi les patients qui ont consulté un médecin en rapport avec une polyarthrite rhumatoïde et qui ont vu un spécialiste au moins une fois (figure 4-8). Les pourcentages de patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde qui ont vu un spécialiste ont été plus élevés chez les femmes que chez les hommes.
Le nombre moyen de consultations pour l'arthrite et les affections apparentées a varié selon le type de médecin (figure 4-9) : les moyennes étaient plus élevées pour les consultations auprès de spécialistes que pour les consultations auprès de médecins de première ligne ou de chirurgiens. Cette différence était plus marquée chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde que chez ceux souffrant d'arthrose et reflétait la nature des soins prodigués. Les spécialistes prodiguent des soins continus, notamment lorsqu'ils sont en présence d'une arthrite inflammatoire comme la polyarthrite rhumatoïde, alors que les chirurgiens n'interviennent que pour un acte bien précis, à savoir l'intervention chirurgicale proprement dite.
Figure 4-7 Pourcentage d'adultes de 15 ans et plus souffrant d'arthrose qui ont consulté un chirurgien, selon l'âge, Canada, 1998-1999
Source : Données provinciales sur la facturation des médecins
Figure 4-8 Pourcentage d'adultes de 15 ans et plus souffrant de polyarthrite rhumatoïde qui ont consulté un chirurgien, selon l'âge, Canada, 1998-1999
Source : Données provinciales sur la facturation des médecins
Figure 4-9 Nombre moyen de consultations pour l'arthrite et les affections apparentées, l'arthrose et la polyarthrite rhumatoïde par adulte de 15 ans et plus, selon la catégorie de médecin, Canada, 1998-1999
Source : Données provinciales sur la facturation des médecins (C.-B., Alb., Sask., Man., Ont., Qc, N.-É.)
Discussion
Un grand nombre de Canadiens (163 pour 1 000 habitants de plus de 15 ans) ont consulté un médecin en 1998-1999 pour l'arthrite et les affections apparentées. En moyenne, chaque personne a consulté à environ deux reprises, pour un total estimatif de 8,8 millions de consultations dans l'ensemble du Canada. En Ontario et en Alberta, les consultations en rapport avec l'arthrite représentaient 4,8 % de toutes les consultations auprès d'un médecin. Les femmes ont été plus nombreuses que les hommes à consulter un médecin pour l'arthrite mais ce sont les personnes âgées, des deux sexes, qui ont enregistré les taux les plus élevés.
À l'échelon provincial, les taux de personne-consultation auprès de toutes les catégories de médecins, pour l'arthrite et les affections apparentées, variaient entre 146 et 207 personnes pour 1 000 habitants. Les différences provinciales observées dans ces taux n'étaient pas attribuables exclusivement aux différences dans la composition âge/sexe des populations provinciales mais peuvent être dues en partie aux différences dans les bases de données sur la facturation des médecins des provinces. Les différences provinciales dans la disponibilité des médecins et plus particulièrement des spécialistes peuvent également expliquer ces écarts.
En 1998-1999, les médecins de première ligne ont prodigué l'essentiel des soins aux personnes qui, au Canada, souffraient d'arthrite et d'affections apparentées. Quatre patients sur 5 (82 %) ayant consulté un médecin pour l'arthrite et des affections apparentées ont au moins consulté une fois un médecin de première ligne. Les chirurgiens étaient plus souvent consultés en cas d'arthrose, alors que les personnes souffrant de polyarthrite rhumatoïde, de maladies du tissu conjonctif et de spondylarthrite ankylosante faisaient plus souvent appel à un spécialiste. Un compromis semble s'être installé au niveau provincial entre les consultations auprès d'un rhumatologue et celles auprès d'un interniste en cas d'arthrite et d'affections apparentées, et plus particulièrement en cas de polyarthrite rhumatoïde.
Malgré les limites des données, le présent chapitre est généralement conforme aux estimations concernant l'arthrite dans la population. Les estimations provinciales autodéclarées au sujet de l'arthrite et du rhumatisme variaient entre 12,0 % et 23,3 %, selon les résultats de l'ESCC (voir chapitre 2). D'après les données présentées ici, il ressort que 15 % à 21 % des populations provinciales ont consulté au moins une fois un médecin pour l'arthrite et des affections apparentées. En outre, les taux de personne-consultation pour toutes les catégories de médecins ayant pour motif la polyarthrite rhumatoïde sont conformes aux estimations publiées, au même titre que les rapports hommes-femmes concernant cette affection1,2,12.
Les données présentées dans le présent chapitre reposent sur des données administratives sur la facturation des médecins, ce qui soulève la question de leur validité. En outre, du fait des différences provinciales dans les méthodes de collecte des données, il importe de s'intéresser aux questions de comparabilité provinciale. Prière de se reporter à l'annexe méthodologique en fin de chapitre pour une analyse de ces questions.
Nous ne savons pas dans quelle mesure les résultats sur les soins spécialisés de l'arthrite et des affections apparentées, présentés dans ce chapitre, sont influencés par la disponibilité des spécialistes. Toutefois, pour que les soins ambulatoires de l'arthrite et des affections apparentées au Canada puissent être adéquats, il importe de se pencher sur les questions de main-d'œuvre. Les rhumatologues et chirurgiens orthopédistes sont les principaux dispensateurs de soins spécialisés aux personnes atteintes d'arthrite et toute pénurie dans ces deux spécialités est préoccupante. Le Conseil canadien des rhumatologues universitaires13 prévoit que le Canada devra augmenter de 64 % les effectifs dans le secteur de la rhumatologie d'ici 2026 pour pouvoir atteindre les cibles qui viennent d'être recommandées. Cet organisme précise également que le taux actuel de recrutement des rhumatologues est insuffisant pour maintenir le nombre de rhumatologues en exercice, sans parler des besoins futurs. Le niveau actuel des services orthopédiques en Ontario est inférieur de moitié aux besoins estimatifs et une pénurie semblable, sinon plus marquée, existe vraisemblablement dans les autres provinces14.
Implications
L'arthrite et les affections apparentées pèsent lourdement sur le système de soins ambulatoires du Canada et le vieillissement de la population ne fera qu'alourdir ce fardeau. Les estimations actuelles donnent à penser que d'ici 2020, deux fois plus de personnes souffriront d'arthrite15. Les fournisseurs de services et les organismes de financement devront planifier soigneusement leurs activités pour s'assurer que les personnes touchées ont accès aux soins primaires et spécialisés qui conviennent. Les problèmes de main-d'œuvre, comme la pénurie de rhumatologues et de chirurgiens orthopédistes, doivent être résolus en accentuant le recrutement et la formation de spécialistes dans ces disciplines.
Bien que les médecins de première ligne jouent un rôle capital dans la prise en charge de l'arthrite, on sait que la formation sur les maladies de l'appareil locomoteur, au niveau des études de médecine de premier, deuxième et troisième cycles, accuse d'importantes lacunes16-19. Lors de la préparation des programmes d'études, les enseignants de médecine pourraient tenir compte des données faisant état de l'importance de cette maladie, ainsi que des invalidités et de l'utilisation des services de santé qu'elle entraîne. Pour les médecins qui exercent déjà, l'éducation permanente axée sur un apprentissage pratique pourrait être plus efficace que les méthodes traditionnelles de formation continue20.
Il importe de chercher à savoir quels sont les obstacles qui limitent l'accès aux soins spécialisés, notamment en rhumatologie. De plus, le nombre de spécialistes disponibles au niveau des provinces et les lieux où ils exercent, ainsi que les habitudes des médecins de première ligne en matière d'aiguillage (s'ils réfèrent ou non) devraient être étudiés de plus près. Puisqu'une quantité considérable de soins sont prodigués par des internistes (notamment pour la polyarthrite rhumatoïde) et des chirurgiens orthopédistes (soins non chirurgicaux de l'arthrose), ces spécialistes pourraient envisager une formation et des séances de formation continue dans le domaine de l'arthrite. On devrait également étudier les processus de soins et les résultats des soins prodigués aux personnes traitées par ces spécialistes, par rapport aux rhumatologues.
Pour appuyer les efforts de surveillance, il faut notamment disposer de définitions normalisées des termes courants et veiller à leur utilisation uniforme dans différents milieux. L'atteinte d'un consensus sur les définitions pourrait autoriser une surveillance coordonnée et constante au Canada. Si les provinces souhaitent aller de l'avant, peut-être devraient-elles envisager les mesures suivantes :
- Utiliser les mêmes codes de diagnostic pour la facturation, ce qui serait une étape importante vers la normalisation des données provinciales de facturation des médecins. Le fait d'autoriser les médecins à saisir trois codes de diagnostic pour chaque demande de règlement, comme c'est déjà le cas en Alberta et en Nouvelle-Écosse, permettrait d'obtenir une représentation plus précise des motifs de consultation.
- Les spécialités des médecins pourraient être déterminées de la même manière dans chaque base de données provinciale d'assurance-maladie, et ces informations pourraient être mises à jour de manière systématique pour tenir compte des changements dans la formation des médecins (spécialités et sous-spécialités).
- Les codes de diagnostic dans les données de facturation des médecins doivent être validés. Les algorithmes qui utilisent un nombre spécifique de consultations pendant une période donnée pour un diagnostic précis devraient être approfondis et validés, en tenant compte des travaux déjà effectués dans ce domaine pour la polyarthrite rhumatoïde et le diabète21.
* Colombie-Britannique (C.-B.), Alberta (Alb.), Saskatchewan (Sask.), Manitoba (Man.), Ontario (Ont.), Québec (Qc) et Nouvelle-Écosse (N.-É.).
† On trouvera à l'annexe méthodologique, en fin de chapitre, une analyse des questions de qualité des données concernant les données de facturation des médecins.
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