Rapport et recommandations du Réseau pan-canadien de santé publique sur l'utilisation d'antiviraux à des fins de prévention pendant une pandémie d'influenza

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Annexe 3.4 – Considérations éthiques/sociales liées à l’utilisation prophylactique d’antiviraux en cas de pandémie de grippe

Auteur :
Caroline Alfieri
Éthicienne
Professeure agrégée de recherche
CHUM Ste-Justine/Université de Montréal

Date : Le 19 février 2007

Destinataire : GTUAP (rapport sur les considérations principales)

Introduction : Le contexte

L’utilisation prophylactique d’antiviraux en cas de pandémie de grippe pose des questions d’affectation de ressources à l’échelle macroéconomique. Une réflexion sur la constitution de réserves d’antiviraux en vue d’une utilisation prophylactique à grande échelle soulève deux questions, à savoir si les avantages l’emportent sur les inconvénients et si les dépenses engagées représentent une utilisation judicieuse des deniers publics.

S’il incombe au gouvernement d’offrir une gamme de services de santé essentiels, en fonction des besoins moyens en soins de santé de la population, on peut soutenir que les gouvernements FPT ont répondu à ce besoin essentiel en fournissant une réserve d’antiviraux aux fins d’un traitement précoce. Cette mesure remplit l’exigence d’équité qui s’applique à l’affectation de ressources en fonction du besoin médical puisque quiconque serait assez malade pour justifier l’utilisation de ces ressources y aurait accès.

La planification d’une pandémie, cependant, est un exercice complexe qui implique une double mission, comme l’indique le Plan canadien de lutte contre la pandémie d’influenza, soit réduire au minimum la morbidité grave et la mortalité ainsi que les perturbations sociales découlant d’une pandémie dans la population canadienne. Afin de mener à bien cette mission, les planificateurs et les décideurs doivent examiner attentivement toutes les stratégies préventives, y compris la constitution de réserves d’antiviraux à des fins prophylactiques, afin de limiter les graves répercussions que provoquerait une pandémie de grippe sur les vies humaines et la structure sociale.

ChoiX D’UN CADRE ÉTHIQUE — LE SYSTÈME DES CRITÈRES

Consultations : Le système des critères a pour la première fois été proposé, dans une thèse de maîtrise présentée par C. Alfieri à la Faculté des études supérieures de l’Université McGill en 2005, comme un cadre opérationnel applicable à la distribution de ressources limitées en cas de pandémie. Il existe dans la littérature médicale d’autres exemples d’auteurs ayant défendu l’idée du recours à un cadre fondé sur des critères pour la distribution de ressources en soins de santé^62,63. L’idée a été examinée sérieusement lors de discussions tenues avec Kathleen Glass et Jonathan Kimmelman, bioéthiciens à l’Université McGill, ainsi qu’avec Thérèse Leroux, avocate et bioéthicienne à l’Université de Montréal, tous membres du comité d’évaluation de la thèse de C. Alfieri. Plus récemment (en juin 2006), le sujet a de nouveau été exploré lorsqu’il a été présenté dans une demande de subvention pour des projets pilotes en éthique, dans le cadre d’un concours organisé par le Bureau de l’éthique des IRSC. Le projet a été évalué par le comité d’examen par les pairs (Éthique, droit et sciences humaines appliqués à la santé) et la demande de financement vient d’être approuvée. De plus, une version antérieure de cette étude a été adressée à Ted Schrecker (scientifique associé à l’Institut de recherche sur la santé des populations de l’Université d’Ottawa), qui a été invité à la commenter dans l’optique des sciences sociales.

Raison d’être du système de critères : S’il s’avérait nécessaire de constituer une réserve d’antiviraux à des fins prophylactiques, à la lumière d’une évaluation scientifique, économique, logistique, juridique, sociale et éthique, la prochaine question sur laquelle on devrait se pencher concerne la taille de la réserve. Si l’on se fie à l’annonce faite récemment par la société Roche, selon laquelle sa capacité de production excède la demande, si des contrats sont établis avant une pandémie, la taille de la réserve peut théoriquement être aussi grande que le permettront les coffres de l’État. Dans la pratique, toutefois, les intérêts de la population sont mieux servis si les gouvernements réalisent des analyses coûts­avantages de même qu’une évaluation sérieuse des avantages et des inconvénients que représente une telle mesure pour chaque groupe à qui l’on envisage d’offrir des antiviraux à des fins prophylactiques. Si l’on veut procéder de manière équitable et dans le respect du principe de justice, il faut adopter une démarche entièrement transparente, opérationnelle et facile à expliquer aux intervenants et à l’ensemble de la population. Nous pensons que le système des critères que nous proposons correspond à une telle approche et qu’il est adapté à l’affectation des ressources en soins de santé⁶⁴. Parmi les critères qui pourraient être retenus figurent entre autres la contribution (à l’atteinte des objectifs de la préparation à une pandémie), le besoin médical, la valeur scientifique et la logistique, comme il est décrit ci­dessous.

1. Le critère de la contribution ou du besoin social

Comme la préparation à une pandémie représente un enjeu en santé publique et, à l’instar des autres initiatives de santé publique, est « orientée vers des objectifs »⁶⁵, un critère de sélection important pourrait être la contribution de la personne ou du groupe à l’atteinte des objectifs liés à la réduction de la morbidité et de la mortalité ainsi que des perturbations sociales au Canada. Ainsi, on pourrait alléguer que le fait d’offrir des antiviraux à des fins prophylactiques aux travailleurs de la santé (infirmières, médecins, employés de soutien en milieu hospitalier) et aux dispensateurs de services essentiels (militaires, policiers, pompiers, contrôleurs aériens, travailleurs du secteur hydroélectrique, etc.) est acceptable puisqu’il repose sur le critère de la contribution. C’est dire que le rôle social de ces personnes (protection de la santé et de la sécurité publiques) justifie leur accès à des antiviraux à des fins prophylactiques dans la mesure où la protection de ce groupe favorisera la réalisation des objectifs liés à la réduction de la morbidité, de la mortalité et des perturbations sociales.

De plus, il y a lieu de se pencher sérieusement sur les répercussions qu’aurait un taux d’absentéisme supérieur à la normale dans certains secteurs clés où le maintien d’un niveau quasi complet de continuité des opérations est essentiel (comme dans le secteur des communications ou dans les sociétés de service public, les entreprises qui font partie de la chaîne alimentaire, etc.). Il est possible qu’une décision de ne pas fournir d’antiviraux à des fins prophylactiques à des groupes qui joueraient un rôle essentiel dans la lutte contre une pandémie au Canada entraînerait des perturbations sociales accrues liées à un taux plus élevé d’absentéisme ou à des problèmes de main­d’œuvre.

Un problème se pose ici, à savoir qu’il pourrait être difficile, d’un point de vue opérationnel, de déterminer précisément quels sont les groupes et individus qui ont un rôle réellement essentiel à jouer dans la lutte contre une pandémie, et d’en dresser la liste. D’où la difficulté de déterminer ce qu’il en coûterait de fournir des antiviraux à ces groupes à des fins prophylactiques.

2. Le critère de la valeur scientifique

D’un point de vue éthique, une pratique exemplaire sur le plan médical repose sur des données scientifiques solides. C’est pourquoi il doit y avoir des arguments scientifiques solides à l’appui de l’utilité de la mesure, ainsi qu’une évaluation scientifique des risques (militant en faveur et à l’encontre de l’utilisation) avant que l’on puisse recommander l’utilisation à grande échelle du médicament. En l’absence de ce genre d’évaluation, le fardeau (risques et coûts) d’une telle mesure pourrait s’avérer trop élevé par rapport à ses possibles avantages.

3. Le critère du besoin médical

Conformément aux objectifs de la préparation à une pandémie, on pourrait envisager d’offrir une prophylaxie à des personnes présentant déjà certaines affections (comme l’immunodéficience, le diabète, l’asthme, les problèmes cardiaques, etc.) ainsi qu’aux personnes âgées et très jeunes. Si l’infection de ces personnes, ou de tout autre groupe défini par l’épidémiologie de la souche pandémique, se traduit par un taux plus élevé de morbidité/mortalité au sein de ce groupe que dans l’ensemble de la population, ou si l’infection évolue à un rythme particulièrement rapide de sorte qu’un traitement précoce n’aurait aucun effet bénéfique, le système de soins de santé pourrait très vite être dépassé par la prise en charge de ce seul groupe. Ainsi, on pourrait envisager de recourir à la prophylaxie dans de tels cas pour éviter un taux élevé de morbidité/mortalité et le fardeau qu’il fera peser sur le système de soins de santé.

De plus, dans l’intérêt de l’équité, il conviendrait peut-être d’examiner la diversité des besoins de ces personnes vulnérables en fonction du risque accru pour leur santé que représenterait le fait de contracter la grippe pandémique (voir ci-après l’analyse de la notion de justice égalitaire contenue dans la section intitulée « Respect des principes éthiques fondamentaux »). C’est pourquoi il pourrait être justifié d’offrir à ce groupe des antiviraux à des fins prophylactiques d’après le critère du besoin médical.

4. Le critère de la logistique

La mise en œuvre d’une stratégie de prophylaxie en cas de pandémie soulèvera des questions comme la capacité de repérer et de joindre les membres de groupes auxquels il sera recommandé d’offrir des antiviraux à des fins prophylactiques. Parmi les autres questions logistiques qui se poseraient figurent la capacité de déterminer le moment où la prophylaxie serait amorcée, la capacité de surveiller l’utilisation des antiviraux et l’observance, ainsi que la capacité de surveiller les effets secondaires de l’utilisation des médicaments. De plus, il sera important de bien faire comprendre aux usagers que si l’on observe tout signe de syndrome grippal, il faudra opter pour un protocole thérapeutique (autrement dit, des doses plus élevées de médicament). L’incapacité de bien gérer les problèmes logistiques pourrait nuire aux arguments militant en faveur de la constitution d’une réserve à des fins prophylactiques.

RESPECT DES PRINCIPES ÉTHIQUES FONDAMENTAUX

Si le principe éthique qui sous-tend l’affectation de ressources en santé publique est lié à la notion des meilleures conséquences — faire le plus grand bien (sur le plan médical) au plus grand nombre^66,67 —, on ne peut faire abstraction des principes fondamentaux de droits de la personne et de dignité de la personne. C’est pourquoi il est essentiel que toute décision concernant la distribution d’antiviraux à des fins prophylactiques soit prise dans le respect des principes éthiques, notamment la transparence, la gérance, l’obligation de rendre des comptes et la réciprocité⁶⁸. En fait, si l’on veut qu’un programme quelconque résiste à un examen de la population, il faut prendre en considération la valeur que la société canadienne et son système de soins de santé accordent à l’égalité des droits, des libertés et des chances pour tous⁶⁹. Ces considérations font partie intégrante de la justice égalitaire, qui repose sur le principe directeur de l’« égalité des chances pour tous »⁷⁰.

Dans le système canadien de soins de santé, où l’offre de services médicaux est essentiellement tributaire des deniers publics, toute décision prise au niveau macroéconomique doit tenir compte des préférences sociales puisque la société non seulement bénéficie de services de soins de santé mais aussi, en dernière analyse, en assure le financement à l’aide des ressources des Canadiens. Il s’ensuit que des consultations auprès de la population et des intervenants devraient nécessairement faire partie du processus qui précède l’affectation de deniers publics à toute initiative importante. Cette question a été examinée dans le cadre de sept séances de dialogue avec la population canadienne et de deux séances de consultation, respectivement avec des groupes cibles et des intervenants. Quoi qu’il en soit, toute décision en faveur ou à l’encontre de la constitution de réserves devrait s’accompagner de campagnes d’éducation visant les dispensateurs de soins de santé et l’ensemble de la population, l’idée étant de leur faire prendre conscience de l’enjeu et des raisons expliquant la décision.

Autres questions

Si l’on adopte une approche orientée vers des objectifs et fondée sur des critères comme cadre opérationnel de la prise de décisions sur l’importance et l’utilisation d’une réserve d’antiviraux à des fins prophylactiques, il appartient aux décideurs de prendre des décisions conformes aux objectifs définis. Ainsi, il va sans dire que les arguments fondés sur des questions non rattachées aux objectifs du Plan, comme dans le cas du secours mondial, ne relèveraient pas de ce cadre. C’est pourquoi tout argument en faveur ou à l’encontre de la constitution d’une réserve devrait être placé dans le contexte de l’énoncé de mission du Plan canadien de lutte contre la pandémie d’influenza.

Le recours suggéré à des critères représente un moyen pratique et transparent d’aborder le dilemme éthique qui consiste à savoir s’il est justifié de constituer une réserve d’antiviraux à des fins prophylactiques et s’il faudrait (ou non) envisager de désigner un groupe qui recevrait une prophylaxie antivirale. Une mise en garde s’impose à l’égard de toute décision de classer les groupes choisis en fonction de l’employeur. En effet, de nombreux travailleurs de la santé qui œuvrent dans des communautés des Premières nations ou des établissements de soins prolongés ou qui dispensent des soins à domicile sont des employés du secteur privé. De même, de nombreux dispensateurs de services essentiels (comme les travailleurs des services publics) ne sont pas employés par le gouvernement. Cet état de choses milite en faveur de la prise de décisions à la lumière de l’activité professionnelle et du rôle joué dans la lutte plutôt qu’en fonction de l’identité de l’employeur (autrement dit, selon qu’il s’agit d’employés du secteur public ou du secteur privé).

RÉSUMÉ

Comme la santé publique est un secteur orienté vers des objectifs, le principe éthique qui sous­tend les missions relatives à la santé publique, y compris tout programme visant à fournir des antiviraux à des fins prophylactiques dans le contexte d’une pandémie de grippe, suppose l’obligation de respecter les objectifs de la mission. Dans le cas qui nous occupe, l’objectif est clairement défini dans le principal document de référence du Canada en matière de préparation à une pandémie, le Plan canadien de lutte contre la pandémie d’influenza dans le secteur de la santé. De plus, comme l’objectif global de tout programme de santé publique consiste à offrir, sur le plan médical, le meilleur bien au plus grand nombre, il est important, lorsqu’il est question de distribution, de respecter le principe de justice. Il est suggéré de recourir à des critères objectifs comme moyen de veiller à l’équité et à la transparence du processus de distribution. Pour que le processus satisfasse les intervenants et l’ensemble de la population, il faut que les critères proprement dits soient soigneusement choisis de manière à rendre compte des valeurs auxquelles tient la société canadienne, comme la protection des plus vulnérables.

De plus, lorsqu’une quelconque intervention médicale est proposée, il y a une obligation de peser tous les avantages et les inconvénients qui s’y rattachent. Par exemple, lorsqu’on se penche sur l’utilisation prophylactique d’antiviraux, il est important de se rappeler que le recours comme le non­recours aux antiviraux comportent des risques. Ainsi, il y a lieu de réaliser des évaluations des risques et des avantages afin de déterminer l’efficacité de la prévention de la grippe ainsi que les inconvénients d’une utilisation à court terme et à long terme. De plus, il faut que les planificateurs étudient les questions de logistique ou de mise en œuvre puisque l’incapacité de faire face à de tels obstacles pourrait saper les arguments en faveur de la constitution d’une réserve à titre préventif.

Compte tenu des considérations évoquées plus haut, on a proposé d’utiliser les critères suivants pour faire avancer les discussions sur les groupes à qui on devrait envisager d’offrir des antiviraux à des fins prophylactiques en cas de pandémie de grippe :

1. contribution à la réalisation des objectifs liés à la réduction de la morbidité/mortalité et des perturbations sociales
2. besoin médical
3. valeur scientifique
4. logistique

Enfin, les décideurs ont l’obligation de rendre des comptes à ceux qu’ils représentent. Ainsi, toute décision en faveur ou à l’encontre de l’acquisition d’une réserve publique d’antiviraux à des fins prophylactiques devrait s’accompagner de campagnes soigneusement conçues d’éducation et/ou de sensibilisation de la population qui viseraient à renseigner les intervenants (comme les dispensateurs de soins de santé) et l’ensemble de la population sur les subtilités de l’enjeu et sur les motifs de la décision.

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