Rapport et recommandations du Réseau pan-canadien de santé publique sur l'utilisation d'antiviraux à des fins de prévention pendant une pandémie d'influenza

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Annexe 3.2 – Système de santé/considérations logistiques

Auteur :
Allison Stuart
Directrice de l’Unité de gestion des situations d’urgence
Ministère de la Santé et des Soins de longue durée

Date : Mai 2007

Destinataire : Groupe de travail sur l’utilisation d’antiviraux à des fins prophylactiques

Résumé

Il a été décidé de recourir aux antiviraux à des fins de traitement, et les administrations dressent des plans sur les moyens de faire face aux problèmes logistiques. Si l’on décidait de mettre au point un programme d’antiviraux à des fins prophylactiques dans certains secteurs de services essentiels, il faudrait résoudre plusieurs questions importantes.

On suppose que la décision quant aux bénéficiaires des antiviraux à des fins prophylactiques est prise à l’issue de l’étude de tous les documents de consultation soumis au Groupe de travail sur l’utilisation d’antiviraux à des fins prophylactiques. Le choix des bénéficiaires a une grande influence sur les questions logistiques. La résolution des problèmes liés à la prescription, à l’observance, à la fourniture et à la sécurité sera également utile à la résolution de ces problèmes dans la sphère du traitement—et vice versa.

• La stratégie est elle fondée sur un modèle de prophylaxie pré exposition ou post exposition ou sur une combinaison des deux?
• Comment peut on s’assurer que les professionnels de la santé remplissent leurs obligations envers l’utilisateur final sur le plan de l’adéquation entre le médicament et le patient, le consentement éclairé et l’enseignement sanitaire connexe?
• Comment peut on s’assurer que le régime prophylactique est amorcé au bon moment et qui est responsable de prendre cette décision?
• Comment peut on résoudre les problèmes de la chaîne d’approvisionnement liés à la multiplicité des lieux de prestation et à l’innocuité du produit?
• Comment peut on déterminer le nombre de personnes qui appartiennent aux secteurs d’infrastructures essentielles choisis?

Questions à régler :

• Comment peut on s’assurer que les personnes responsables de prescrire des médicaments seront prêtes à en prescrire à de grands groupes sans disposer d’un fondement scientifique?
• Comment peut on s’assurer que le régime prophylactique est amorcé au bon moment et qui est responsable de prendre cette décision?
• Comment peut on déterminer le nombre de personnes qui appartiennent aux secteurs d’infrastructures essentielles choisis?
• Comment peut on résoudre les problèmes de la chaîne d’approvisionnement liés à la multiplicité des lieux de prestation et à l’innocuité du produit?

MÉTHODOLOGIE ET CONSULTATION

Il est bien établi que les antiviraux seront utilisés à des fins de traitement, et les administrations dressent donc des plans pour faire face aux problèmes logistiques posés par l’accès aux antiviraux en temps opportun.

Le premier niveau d’étude consistait à déterminer si les plans actuels de stockage, de distribution et de fourniture d’antiviraux suffiraient pour que des antiviraux soient utilisés à des fins prophylactiques. On a évalué que la même méthode de distribution ne pourrait pas être employée pour les raisons suivantes :

• les complexités de la distribution attribuables au volume de médicaments dont chaque utilisateur final a besoin et à la taille des lieux nécessaires pour desservir chaque fournisseur final
• les problèmes de sécurité importants liés au stockage de grandes quantités d’antiviraux
• les problèmes d’entreposage quel que soit le modèle de distribution adopté

Le deuxième niveau d’étude consistait à définir les thèmes liés aux activités opérationnelles à mener pour faire parvenir les antiviraux à des fins prophylactiques à l’utilisateur final. Les thèmes étaient les suivants :

• Personnes admissibles
• Activités liés à la prescription
• Observance des principes du programme de prophylaxie
• Fourniture d’antiviraux à l’utilisateur final à partir d’une réserve centralisée
• Sécurité des antiviraux à partir de la réserve centralisée jusqu’à l’utilisateur final
• Questions connexes

Les thèmes et les problèmes potentiels liés à chaque question ont été diffusés aux chefs opérationnels de la préparation à la pandémie à l’échelon provincial territorial, aux membres du Conseil des directeurs responsables de la gestion des urgences sanitaires ainsi qu’à un petit groupe d’experts en gestion du matériel. Il y avait des chevauchements entre les groupes, et certaines personnes ont participé plus que d’autres. Aucune tentative de suivi n’a été faite auprès des non répondants, mais l’avant dernière ébauche a été remise aux personnes consultées.

Le Groupe de travail sur l’utilisation d’antiviraux à des fins prophylactiques s’est chargé d’un troisième niveau d’étude, et ses commentaires ont été intégrés au document actuel qui a, répétons le, été distribué pour commentaires de la façon indiquée plus haut. Très peu de commentaires ont été reçus, mais ils ont été inclus au besoin. L’examen final du GTUAP a entraîné des changements supplémentaires qui ont été inclus dans cette version afin de rendre compte de l’ampleur des problèmes logistiques soulevés par le travail du GTUAP.

THÈMES

1.Personnes admissibles

Deux groupes de personnes doivent être prises en considération, selon les décisions prises par d’autres groupes et les recommandations globales du Groupe d’étude, soit celles qui recevront une prophylaxie avant l’exposition connue au virus (prophylaxie pré exposition) et celles qui recevront une prophylaxie après l’exposition (prophylaxie post exposition).

a) Prophylaxie pré exposition

Il faut déterminer quels sont les travailleurs et les secteurs qui seraient admissibles à une prophylaxie si un tel programme était créé. Cette décision n’est pas l’objet de ce document, mais elle s’entoure de questions connexes. La plupart des administrations, voire la totalité, pourraient convenir que des groupes définis à peu près dans ces termes appartiendraient aux infrastructures essentielles : l’alimentation; l’eau; l’électricité; le pétrole et le gaz; la santé; la sécurité et la protection; le gouvernement; les télécommunications; le secteur bancaire et les finances.

Travailleurs de la santé

Contact direct

En principe, l’identification des travailleurs de la santé qui seraient choisis est plus facile : il s’agit de ceux qui sont directement exposés à des cas confirmés de grippe au cours d’une pandémie. En pratique, il faudrait y ajouter ceux qui sont en contact direct avec des cas cliniques de grippe. Du point de vue opérationnel, il peut être difficile de différencier les deux groupes dans le milieu de la santé.

Contact indirect

On estimera peut être que d’autres personnes n’ayant pas de contacts directs avec des personnes souffrant de la grippe doivent absolument recevoir des antiviraux avant l’exposition en raison de leur travail dans des systèmes connexes : c’est le cas de certaines membres du personnel de santé publique. Les mêmes questions opérationnelles et pratiques énoncées ci dessus se poseraient, car les personnes chargées de la surveillance et de l’épidémiologie nous viennent spontanément à l’esprit, mais les circonstances peuvent exiger que d’autres jouent divers rôles.

Autres travailleurs affectés aux infrastructures essentielles

Il a été très ardu de cerner les postes vraiment essentiels à l’intérieur de ces secteurs. Il est difficile de définir ce qui est essentiel à un secteur, surtout en l’absence d’un arbitre général qui connaîtrait tous les secteurs et pourrait s’assurer que l’application du terme « essentiel » serait uniforme. La durée prévue d’une pandémie vient ajouter un autre niveau de complexité. Une enquête informelle auprès des administrations n’a pas permis de concevoir un modèle qui pourrait s’appliquer à toutes les administrations ou même qui répondrait aux exigences de l’administration promotrice.

L’absence d’instruments de mesure permettant de chiffrer la composition de chacun des secteurs pose un problème important sur le plan de la planification, de l’établissement des coûts et de la prestation d’un programme de prophylaxie. Mais le manque de connaissances sur les secteurs essentiels autres que celui de la santé et la difficulté d’en prendre la mesure ne devraient pas nous amener à les exclure de la discussion.

Prophylaxie post exposition

Au moins deux pays ont opté pour la prophylaxie post exposition : ils administrent des antiviraux pour une période de dix jours (politique sujette à changement advenant l’arrivée de nouveaux renseignements sur le virus) aux contacts primaires et secondaires des cas confirmés et/ou cliniques de grippe. Aux premiers stades, cette politique a pour avantages manifestes de permettre un usage plus judicieux des antiviraux et d’éliminer la nécessité de déterminer leurs bénéficiaires, ces derniers étant déterminés à l’avance. Les personnes chargées d’élaborer un modèle post exposition pourront cependant devoir définir l’admissibilité, en particulier parce que le nombre de cas post exposition augmente au fil de l’évolution de la pandémie.

Cette approche présente les inconvénients suivants : capacité limitée d’exercer une surveillance sur les bénéficiaires finals des antiviraux (voir ci dessous); nécessité de délaisser cette approche lorsque le nombre d’expositions augmente jusqu’à un niveau encore indéfini ou de reconnaître que la prophylaxie post exposition s’appliquera rapidement à la plupart des dispensateurs directs de soins de santé et, ultérieurement, à la majeure partie de la population; et le fait d’ignorer si les travailleurs affectés aux infrastructures essentielles, y compris les travailleurs de la santé, se présenteront au travail en l’absence d’une prophylaxie pré exposition.

2. Activités liées à la prescription

Les antiviraux ne sont parfois disponibles que sur ordonnance et sont fournis généralement par le pharmacien. Certaines administrations songent toutefois à trouver d’autres méthodes de prescription et de fourniture des médicaments afin de répondre aux besoins propres à une pandémie.

a) Prophylaxie pré exposition

Les personnes chargées de prescrire et de fournir des médicaments sont tenues par leurs organismes de réglementation professionnelle de prendre des mesures pour s’assurer que le médicament est sûr pour le patient (utilisateur final) et de donner un enseignement sanitaire adéquat pour permettre un consentement éclairé. On peut certainement remettre des feuillets d’information susceptibles de fournir l’enseignement sanitaire de base requis, mais il est plus difficile de mettre au point des stratégies permettant de vérifier, avec le même degré d’exactitude que l’anamnèse et le bilan de santé notamment, que le médicament est sans danger pour le patient. Il importera également de veiller à ce que les personnes chargées de prescrire et de fournir des médicaments utilisent les mêmes protocoles et les appliquent de façon uniforme.

Les milieux de travail bien définis géographiquement, les hôpitaux et les usines de traitement des eaux peuvent plus facilement gérer les bilans de santé, la distribution des médicaments et l’ordre d’amorcer le traitement. Les infrastructures essentielles dont le personnel est plus dispersé, comme les dispensateurs de soins à domicile ou les travailleurs du transport, auraient plus de mal à gérer un programme de prophylaxie pré exposition.

Questions à régler :

• On suppose que le médicament serait distribué avant le moment où l’utilisateur final devrait commencer à le prendre à des fins prophylactiques.
• Comment la personne sait elle à quel moment elle doit commencer à prendre le médicament?
• Qui est responsable de prendre cette décision, c’est à dire celle d’enjoindre les utilisateurs finals d’amorcer la prophylaxie?
  • Si l’ordre est donné par une personne autre que le médecin du sujet, la personne qui le donne devient elle responsable de tout événement malheureux associé à l’amorce de la prophylaxie?
  • Y aura t il assez de prescripteurs/dispensateurs qualifiés?

Prophylaxie post exposition

Ce modèle permettrait de faire des bilans de santé, de donner un enseignement sanitaire et de fournir l’antiviral à temps aux groupes cibles dans les premiers stades.

3.Observance des principes du programme de prophylaxie

a) Prophylaxie pré exposition

On suppose que les médicaments antiviraux, en quantité requise à des fins prophylactiques (un comprimé par jour tant qu’une protection est désirée), deviendraient un bien précieux. L’utilisateur final et, en fait, d’autres personnes le long de la chaîne d’approvisionnement pourraient en détourner l’usage pour des raisons liées à leurs valeurs personnelles ou par recherche du profit. Les travailleurs de la santé, et peut être dans une moindre ou une plus grande mesure ceux qui sont affectés à d’autres infrastructures essentielles, ont de nombreux milieux de travail. Il faudrait établir un protocole généralement accepté pour éviter que des personnes aient accidentellement accès à de nombreux systèmes de fourniture de médicaments.

Questions à résoudre :

• Comment les autorités s’assureraient elles que l’antiviral a été pris par le bénéficiaire identifié et non détourné vers des membres de la famille ou utilisé à des fins de profit personnel sur le « marché noir »?
• On songe au traitement directement observé (TDO) pour résoudre ces problèmes. Qui devrait rendre des comptes au sujet du TDO? Comment gérerait on la situation les jours où le travailleur ne serait pas sur le lieu de travail? Que dire des situations où la personne travaille chez elle et est considérée comme un travailleur essentiel ou n’est pas basée dans un lieu de travail?

b) Prophylaxie post exposition

Au départ, il y aurait peu de gens touchés et l’observance serait donc plus facile à surveiller superficiellement. Mais au fil de l’évolution de la pandémie, la situation deviendrait plus difficile. Vu la diversité des lieux d’exposition, c’est à dire la maison et/ou le lieu de travail des contacts primaires ou secondaires, il serait peu possible d’utiliser le TDO.

4.Fourniture des antiviraux à l’utilisateur final à partir d’une réserve centralisée

Il y a encore de nombreuses questions à résoudre en ce qui concerne la fourniture et la gestion des antiviraux à partir de l’entrepôt (centralisé ou décentralisé) jusqu’à l’utilisateur final.

a) Prophylaxie pré exposition

On ne connaît pas le nombre exact d’utilisateurs finals des antiviraux ni celui des lieux à partir desquels ces utilisateurs travaillent, mais on peut supposer que ces chiffres sont élevés. La complexité du système de distribution viendrait gonfler de beaucoup le temps nécessaire à une planification adéquate et, probablement, le coût de fourniture. Si l’on attribue empiriquement une marge de 10 % pour la gestion et la distribution de la réserve, le coût de chaque dose passerait de 2,33 $ à 2,56 $. Les coûts seraient peut être plus élevés que les 10 % mentionnés ici.

Affecter à l’avance l’antiviral au lieu de travail ou au travailleur désigné simplifierait la logistique avant la situation d’urgence. Dans les secteurs des infrastructures essentielles dont les lieux géographiques sont définis (comme on l’a dit plus haut), il est beaucoup plus facile d’assurer la fourniture du produit aux bons utilisateurs finals que dans ceux où le lieu géographique est flou. Il est reconnu qu’une distribution plus large permet un meilleur accès et un partage des responsabilités de surveillance, mais qu’elle augmente parallèlement les risques de mésusage.

Questions à résoudre :

• Où l’antiviral serait il entreposé? S’il est entreposé dans des réserves centralisées, des problèmes connexes de distribution se poseront, en particulier parce que la décision de mise en œuvre sera prise à brève échéance et devra être appliquée très rapidement. S’il est entreposé dans le milieu de travail, des problèmes connexes de sécurité, de contrôle de l’utilisation, etc. se poseront.
• Comment aurait on accès aux antiviraux?
• Les travailleurs essentiels ou leurs organisations auraient ils accès au médicament par l’intermédiaire du gouvernement (quel palier de gouvernement?) ou de la pharmacie?

Prophylaxie post exposition

Selon ce modèle, les antiviraux devraient être facilement accessibles…partout afin que l’on puisse les trouver rapidement. Il faudrait alors prévoir plus d’antiviraux à des fins prophylactiques qu’on ne le suppose au départ en raison du niveau de diffusion requis.

5. Sécurité des antiviraux à partir de la réserve centralisée jusqu’à l’utilisateur final

La nécessité d’assurer la sécurité des stocks d’antiviraux est reconnue, mais il faut se pencher bien davantage sur les responsables de cette sécurité et sur le niveau auquel elle doit être exercée—seulement au niveau fédéral provincial territorial ou également au niveau régional local et même à celui de l’utilisateur final. Comme on l’a indiqué plus haut, le risque de détournement de la fin prévue est important et peut se poser à de nombreux points de la chaîne d’approvisionnement.

Si l’on décide d’utiliser les antiviraux à des fins prophylactiques, il faut définir les attentes des employeurs des infrastructures essentielles locales et les faire connaître au moment de l’annonce de cette décision.

6.Questions connexes

a) Santé publique

La définition des personnes admissibles à une prophylaxie pourrait exclure la majorité des travailleurs de la santé publique, ce qui pourrait avoir un effet sur leur disponibilité durant une pandémie.

Le rôle de la santé publique serait traditionnellement axé sur l’observance et l’utilité d’une stratégie. Au cours d’une pandémie, les autorités de la santé publique ne peuvent pas vraiment surveiller l’observance en raison du grand nombre de bénéficiaires potentiels et des autres rôles qu’elles doivent jouer. Il est important qu’aux divers stades de la planification, on s’interroge sur le mode de surveillance de l’utilité de chaque stratégie. Le rôle des autorités de la santé publique dans l’élaboration et la diffusion d’un programme de prophylaxie antivirale, si un tel programme était offert, doit être défini et énoncé.

b) Travailleurs de la santé

Aucune donnée ne montre clairement que les travailleurs de la santé qui auront pris des précautions adéquates pour lutter contre l’infection courront un risque plus grand de maladie durant la pandémie. Mais les travailleurs de la santé (ainsi que leurs familles et la population) qui prendront soin des personnes ayant reçu un diagnostic actif de grippe se sentiront probablement plus à risque. La prophylaxie de ces travailleurs peut les inciter à continuer à travailler dans un lieu très exposé et réduire le risque de transmission de la grippe à leurs familles et aux familles d’autres patients. La confiance des travailleurs de la santé pourrait être sévèrement compromise si on ne leur donnait PAS d’antiviraux à des fins prophylactiques alors que certains plans actuels de préparation à une pandémie indiquent ou sous entendent que des antiviraux seront offerts à cette fin.

En cas de pandémie, toute la structure des groupes prioritaires pourrait être remise en cause. Si la prophylaxie donne de bons résultats, la ressource rare sera chaudement disputée, ce qui pourrait empêcher les travailleurs de la santé d’avoir priorité sur d’autres travailleurs essentiels qui assurent le bon fonctionnement de la collectivité.

Régions isolées et éloignées du Nord

Comme le Canada est un pays vaste et relativement peu peuplé, des problèmes logistiques liés à l’accès aux plus petites communautés se posent :

• Accès en temps opportun. L’approvisionnement des communautés, y compris en antiviraux, peut être difficile à certains moments de l’année. Cela voudrait dire qu’il faudrait prévoir des stocks d’antiviraux sur place.
• Entreposage adéquat. Les communautés éloignées ont moins de chances d’avoir de l’espace en quantité et en qualité suffisantes pour que de grandes quantités de fournitures puissent y être entreposées.
• Sécurité.
• Travailleurs de la santé. Comme bon nombre de travailleurs de la santé ont leur résidence principale à l’extérieur de la communauté qu’ils desservent, ils ne seraient pas les mieux placés pour assurer un programme de prophylaxie pré exposition ou post exposition.
• Questions culturelles. Traditionnellement, les membres de certains groupes retournent à la maison lorsqu’ils sont malades. Ce comportement pourrait avoir des effets importants sur les petites communautés qui se trouvent artificiellement étendues durant une pandémie de grippe.

Questions diverses

• Une décision sur l’utilisation d’antiviraux à des fins prophylactiques exige une décision éclairée sur la durée d’administration. (L’Australie propose qu’un deuxième effectif vienne remplacer ceux qui ont fait six semaines de service.)
• Étendue de la prophylaxie : le mécanicien qui entretient l’ambulance, l’industrie du transport, etc. Où s’arrêter?
• Comment aborder les questions de prophylaxie pour les familles de telle sorte que le personnel n’ait pas à prendre soin des familles malades?

CONCLUSION

La décision d’instaurer un programme de prophylaxie antivirale, pré exposition ou post exposition, ne peut reposer sur un seul domaine d’étude. Elle doit tenter de tenir compte de toutes les questions portées à l’attention du Groupe de travail sur l’utilisation d’antiviraux à des fins prophylactiques. Le lecteur ne doit pas non plus supposer que l’un ou l’autre des documents abordera tous les thèmes étudiés par le Groupe de travail.

Ce document vise à témoigner de la pensée actuelle sur des questions liées à la logistique et aux antiviraux à des fins prophylactiques et à souligner les domaines litigieux importants dont il faudrait s’occuper si l’on décidait d’instaurer un programme de prophylaxie. Il a bénéficié de l’apport de personnes chargées de la gestion des situations d’urgence en santé, de la préparation à une pandémie et de la logistique, mais la responsabilité des erreurs qui auraient pu s’y glisser appartient entièrement à l’auteur.

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