Recommandation sur l’utilisation d’antiviraux à des fins prophylactiques

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Lorsque le GTUAP s’est interrogé sur le calendrier et les modes d’utilisation des antiviraux durant une pandémie de grippe, il a formulé une seule recommandation dans laquelle il a précisé les mesures particulières à prendre au cours du développement potentiel d’une pandémie de grippe au Canada. Il est fortement conseillé aux gouvernements de l’ensemble du Canada d’adopter cette recommandation afin qu’elle soit plus efficace et plus gérable. La stratégie proposée exige une réévaluation de la taille de la Réserve nationale d’antiviraux et entraînera probablement une recommandation sur son accroissement.

a) Traitement précoce pour la période pandémique

Contexte : phases pandémiques 6.1 et 6.2 au Canada

Même si la décision de politique consistant à fournir des antiviraux pour le traitement précoce de la grippe durant une pandémie a été prise, bon nombre d’administrations n’ont pas encore établi de plans pour la mise en œuvre de la stratégie de traitement. L’adoption des objectifs proposés ci dessous pour le traitement précoce durant une pandémie est considérée comme une base pour la recommandation globale du GTUAP sur l’utilisation d’antiviraux.

Le GTUAP recommande que les travailleurs affectés aux infrastructures essentielles aient accès, au cours de la mise en œuvre de la stratégie de traitement précoce, à une évaluation rapide et à un traitement précoce afin de réduire au minimum les perturbations sociales.

Justification

En recommandant ces objectifs, le GTUAP a cherché à inciter les concepteurs des politiques de mise en œuvre du traitement antiviral non seulement à s’interroger sur les façons d’évaluer et de traiter les personnes qui demandent des soins médicaux, mais aussi à veiller à ce que les travailleurs affectés aux infrastructures essentielles qui présentent des symptômes aient rapidement accès à une évaluation et un traitement.

Privilégier les travailleurs affectés aux infrastructures essentielles ne vise pas à priver quiconque du traitement antiviral dont il a besoin mais plutôt à souligner les avantages potentiels pour la société de la réduction de l’absentéisme dans ce secteur. On peut s’attendre à ce que le traitement précoce des travailleurs essentiels réduise la durée de leur maladie et à ce que leur retrait du milieu de travail dès les premiers signes de la maladie réduise le risque qu’ils transmettent l’infection à leurs collègues ou leurs clients. La réduction potentielle de l’absentéisme dans les secteurs essentiels favoriserait la prestation continue des services essentiels et permettrait donc de réduire le risque de perturbations sociales. Les participants aux dialogues avec les citoyens et les intervenants estimaient que l’approche la plus importante pour la prise d’une décision de politique dans ce contexte consistait à maintenir le fonctionnement de la société.

Les conséquences et le travail à poursuivre à tous les paliers de gouvernement pour atteindre cet objectif s’énoncent ainsi :

• mettre la touche finale à la stratégie de traitement précoce, notamment à ses aspects opérationnels;
• concevoir une approche stratégique à l’égard de l’acquisition et de la rotation des réserves d’antiviraux;
• donner des conseils opérationnels sur l’évaluation cohérente du « besoin de traitement »;
• définir le groupe de base des travailleurs affectés aux infrastructures essentielles et déterminer la possibilité de leur réserver un traitement précoce;
• amener les employeurs de secteur des infrastructures essentielles à participer à la planification de la mise en œuvre de la stratégie de traitement précoce de leur personnel;
• pour trouver des moyens de faire parvenir des médicaments aux travailleurs des régions éloignées, il faudra peut être songer à investir dans des stratégies particulières en matière de transport, de communications et/ou de services médicaux.

Certains de ces besoins soulignent l’importance d’élaborer un plan de mise en œuvre solide, bien conçu et réalisable afin d’atténuer les risques associés à la politique de fourniture d’antiviraux à des fins de traitement précoce.

b) Traitement précoce et prophylaxie post exposition pour la période d’alerte pandémique

Contexte : phases pandémiques 4.1, 4.2, 5.1 et 5.2 au Canada

Même si ces phases pourraient survenir en raison d’un nouveau virus originaire du Canada, on s’attend davantage à ce qu’un futur virus pandémique apparaisse pour la première fois dans un autre pays. Si des grappes de cas étaient apparues dans d’autres parties du monde, on suppose que l’on aurait déjà tenté de les endiguer. Un dépistage à la sortie dans les pays sources et un dépistage à l’entrée à nos frontières internationales ne pourraient pas empêcher la survenue au Canada de cas ou de contacts associés à ces grappes durant ces phases. Le nouveau virus de la grippe n’aurait cependant pas encore démontré la transmission interhumaine efficace nécessaire à la survenue d’une pandémie.

Le GTUAP recommande qu’un traitement précoce des cas et une prophylaxie post exposition des contacts étroits soient offerts au Canada au cours de la période d’alerte pandémique, en particulier pendant les phases 4 et 5, dans le cadre d’une stratégie d’intervention rapide. La Réserve nationale d’antiviraux devrait être utilisée à cette fin.

Justification

Les antiviraux représentent la seule intervention médicale axée sur le virus qui puisse être utilisée pour contenir et peut être bloquer la transmission du nouveau virus au Canada avant la mise au point du vaccin contre la pandémie. Les antiviraux ont montré, dans les essais cliniques et annuellement pendant la grippe saisonnière, un niveau d’utilité relativement élevé lorsqu’ils sont utilisés ainsi et ils sont homologués au Canada tant pour le traitement que pour la prophylaxie post exposition. De plus, le nombre de cas serait, selon toutes probabilités, relativement faible au cours de cette période et si le virus était rapidement détecté, il devrait être possible de retrouver les contacts étroits à temps.

Les conséquences et le travail à poursuivre pour atteindre cet objectif s’énoncent ainsi :

• faciliter la détection rapide des cas grâce à une stratégie vigoureuse de surveillance liée aux autorités de la santé publique;
• évaluer les plans actuels de dépistage aux frontières internationales;
• déterminer la nécessité de remplacer les antiviraux utilisés pour la stratégie d’intervention rapide et les conséquences de cet état de choses.

 

 

c) Prophylaxie post exposition au début de la période pandémique

Contexte : phase pandémique 6.1 au Canada

On suppose que, dans les premiers stades de la grippe pandémique, on assisterait à une transmission efficace et soutenue du virus pandémique, entraînant un grand nombre de maladies et de décès, dans un ou plusieurs endroits à l’extérieur du Canada et que le Canada connaîtrait ses premiers cas (phase 6.1). Une stratégie énergique de traitement précoce et d’autres mesures de santé publique et d’éducation de la population seraient mises en œuvre.

Le GTUAP recommande qu’aux premiers stades de l’activité de la grippe pandémique au Canada (phase 6.1), la prophylaxie post exposition des contacts étroits des cas NE soit PAS entreprise.

Justification

Si le virus pandémique conserve les caractéristiques de la grippe saisonnière et si le nombre de cas engendrés par un seul cas double environ tous les trois jours, la maladie pouvant se transmettre avant la survenue des symptômes ou par des cas asymptomatiques, la phase 6.1 sera de très courte durée et risque de passer inaperçue si les premiers cas à survenir au Canada ne sont pas rapidement détectés. Le GTUAP a conclu qu’on ne pouvait pas s’attendre à ce que la prophylaxie post exposition puisse maîtriser la transmission d’un virus pandémique dans la population réelle une fois la phase 6 amorcée.

Pour ce faire, il faudrait faire grand usage des antiviraux chez des personnes qui seraient infectées par le virus pandémique mais ne seraient pas encore en mesure de transmettre la maladie à d’autres. Il faudrait énormément de temps et de ressources pour trouver, évaluer et administrer les médicaments nécessaires au nombre toujours croissant de ces contacts, ce qui serait irréalisable à l’échelle d’une population lors d’une pandémie. La gestion de la situation, qui exigerait de retrouver le réseau de chacun des contacts et d’administrer une prophylaxie post exposition, peut être dans chacune des instances sanitaires régionales ou locales dans laquelle les premiers cas auraient été détectés, représenterait une tâche colossale offrant peu d’avantages pour la population.

Le GTUAP a tenu compte de cette dynamique lorsqu’il a conclu que la mise en œuvre d’une prophylaxie post exposition par les autorités de la santé publique au cours de la phase 6.1, suivie de la suspension relativement rapide de cette mesure au moment où le Canada atteindrait la phase 6.2, poserait au système de santé public des problèmes liés aux opérations et aux communications et pourrait créer une confusion susceptible de miner la confiance de la population envers les autorités de la santé publique à une époque critique.

Il est reconnu que les données les plus positives sur l’utilité sont celles qui portent sur la prophylaxie post exposition des contacts familiaux des cas. Il demeure toutefois que l’efficacité de cette mesure est grandement limitée en population, pour les raisons indiquées plus haut. Il se peut que le système de soins cliniques soit en mesure d’assurer à titre individuel une prophylaxie post exposition à certains contacts étroits des cas durant la phase 6.1. La prestation rapide de ce service exigerait toutefois une réorientation des ressources de soins cliniques au moment où l’intervention en cas de pandémie s’intensifierait, entraînant inévitablement une demande accrue de services.

Enfin, l’élargissement des critères d’administration de la prophylaxie post exposition, par exemple le fait de se limiter à une autodéclaration de l’exposition à un cas, entraînerait probablement une utilisation large et non contrôlée des médicaments antiviraux susceptible de causer des effets secondaires inconnus et peut être non surveillés et un mésusage du médicament.

Le GTUAP n’appuie donc pas l’usage des stocks de la RNA achetés avec des deniers publics pour la prophylaxie post exposition durant la phase 6.1.

Cette décision pourrait comporter une lacune reconnue en ce sens que la population pourrait avoir l’impression qu’aucune mesure n’est prise pour stopper la transmission de la maladie. Des messages adéquats sur les limites de cette approche et sur les mesures qui sont effectivement prises, notamment l’utilisation d’antiviraux à des fins de traitement et d’autres mesures de santé publique, pourraient résoudre le problème. La mise au point d’un vaccin antigrippal et les préparatifs de son administration seraient en cours. La cohérence de l’intervention des diverses administrations joue un rôle clé dans le succès de l’application de cette décision et dans la perception de la population.

Les conséquences et le travail à poursuivre pour atteindre cet objectif s’énoncent ainsi :

• suivre les développements scientifiques pertinents et les décisions internationales qui peuvent influer sur ces conclusions;
• mener des campagnes d’éducation de la population et de communication pour gérer les attentes.

d) Prophylaxie post exposition durant la période pandémique

Contexte : phase pandémique 6.2 au Canada

Il y aurait de nombreux cas de grippe pandémique au Canada au cours de la phase 6.2. Les gouvernements et les systèmes de santé seraient en mode d’intervention en cas de pandémie afin d’assurer une prise en charge optimale des cas et la mise en œuvre de la stratégie d’utilisation d’antiviraux à des fins de traitement précoce, de la lutte contre l’infection et d’autres mesures de santé publique, y compris une surveillance accrue, serait en cours. La production, la distribution et l’administration d’un vaccin seraient planifiées ou en cours. On mettrait l’accent sur le maintien des services essentiels, notamment dans le domaine des soins de santé, et des mesures seraient en cours de préparation ou en vigueur sur le plan des services professionnels, des communications publiques et de l’éducation.

Le GTUAP recommande que la prophylaxie antivirale générale post exposition des contacts étroits des cas durant la phase 6.2 de la pandémie NE soit PAS entreprise et que les antiviraux soient axés sur le traitement des personnes atteintes de la grippe.

Justification

Comme on l’a mentionné dans la situation c), une stratégie de prophylaxie post exposition, qui exige la détection des contacts étroits d’un cas, exige beaucoup de ressources et n’est ni rapide ni viable. On ne peut prévoir le niveau de ressources (humaines, matérielles, financières) nécessaire pour soutenir une stratégie efficace. Sur le plan scientifique, les données des essais comparatifs randomisés (ECR) soutenant la prophylaxie post exposition n’ont été recueillies qu’en milieu familial et leur efficacité en population ne saurait en être inférée.

Le personnel de la santé publique se concentrerait sur d’autres tâches essentielles d’intervention rapide au cours de cette phase, et le détournement des ressources de soins de santé vers la recherche des contacts en vue d’assurer la prophylaxie post exposition risquerait de prélever un lourd tribut sur les ressources nécessaires pour gérer l’intervention dans le secteur de la santé. Il y aurait en outre de nombreux lieux d’exposition potentiels, incluant probablement la plupart des lieux communautaires. L’utilisation optimale du système de santé, consistant à assurer un traitement, à instaurer des mesures de santé publique ainsi qu’à mettre au point et à administrer un vaccin antigrippal, serait plus de nature à soutenir l’intervention.

Les conséquences et le travail à poursuivre pour atteindre cet objectif s’énoncent ainsi :

• tenir compte des répercussions de cette recommandation sur les personnes vulnérables, selon la définition du PCLPI;
• examiner particulièrement les questions liées à la fourniture d’une prophylaxie aux personnes immunodéprimées, en mettant l’accent sur la poursuite de la recherche pour orienter la prise de décision.

   

  
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e) Lutte conte l’éclosion durant la période pandémique

Contexte : phases pandémiques 6.1 et 6.2 au Canada

On suppose que la phase 6 de la pandémie aurait été atteinte et que le contexte serait le même que dans la situation d).

Le GTUAP recommande que la lutte contre l’éclosion, y compris le traitement des cas et la prophylaxie post exposition des contacts, dans les établissements de soins de santé fermés et d’autres établissements fermés où résident des personnes à risque élevé soit offerte ou continue d’être offerte durant les phases pandémiques 6.1 et 6.2.

Au cours d’une pandémie, la maladie serait grave et se transmettrait en milieu fermé, par exemple dans des centres de SLD ou des services hospitaliers. Un milieu fermé s’entend d’un centre ou d’un établissement dans lequel une éclosion peut être identifiée dans le temps et dans l’espace et qui a adopté des protocoles de lutte contre l’éclosion afin de protéger les populations à risque élevé qui y vivent. La lutte contre l’éclosion ferait appel à des médicaments pour traiter les cas et fournir une prophylaxie post exposition aux contacts, c’est à dire les résidents, le personnel et peut être d’autres personnes, notamment les bénévoles qui fournissent des services dans ces milieux.

Un risque élevé de complications de la grippe pandémique se définit comme une forte probabilité de maladie grave ou de décès, selon l’épidémiologie de la pandémie. Au moment de la pandémie, on passerait en revue les données épidémiologiques disponibles afin de cerner les facteurs susceptibles d’influer sur le risque de complications. Ces facteurs serviraient à qualifier les personnes considérées comme étant à risque élevé et, partant, les milieux de vie que partagent ces personnes. Comme la recommandation repose sur le milieu et non sur la personne, elle ne prévoirait pas de prophylaxie à l’extérieur de ces centres ou établissements.

Justification

Le GTUAP a conclu qu’il fallait maintenir la norme de diligence établie pour les résidents de certains milieux fermés, surtout les établissements de soins de longue durée. La lutte contre l’éclosion de grippe dans les établissements de SLD constitue plus précisément une norme d’exercice dans l’ensemble du Canada et elle englobe habituellement l’utilisation de médicaments antiviraux. Dans certaines administrations, la lutte contre l’éclosion à l’aide d’antiviraux pour le traitement et la prophylaxie est également menée dans d’autres établissements de soins de santé dans le but d’y réduire la morbidité et la mortalité.

Du point de vue scientifique, des données limitées provenant d’ECR et certaines données sur des séries de cas soutiennent l’utilisation d’antiviraux dans ces milieux pendant les éclosions de grippe.

Sur le plan logistique, il est plus facile d’identifier les contacts dans ces milieux fermés que dans l’ensemble de la population. Les dossiers médicaux peuvent être consultés pour évaluer les contre indications, et l’observance et la survenue d’événements indésirables peuvent être surveillées et gérées plus aisément.

Nous avons conclu que cette recommandation pourrait être appuyée à plusieurs titres, surtout si les facteurs de risque étaient semblables à ceux qui ont été observés dans le cas de la grippe saisonnière (personnes de plus de 65 ans et/ou souffrant de troubles sous jacents de l’appareil circulatoire et respiratoire). Pendant des éclosions de grippe saisonnière, les résidents d’établissements fermés comme les établissements de SLD sont souvent ceux qui sont le plus à risque de complications. Ils sont considérés comme un groupe plus vulnérable qui, selon les séances de dialogue avec les citoyens, devrait être protégé.

Les conséquences et le travail à poursuivre pour atteindre cet objectif s’énoncent ainsi :

• Estimer la quantité d’antiviraux nécessaire pour offrir cette prophylaxie limitée. Il serait difficile de déterminer la quantité de médicaments nécessaire, mais on pourrait établir une estimation raisonnable à partir de l’utilisation annuelle passée.

• Reconnaître qu’il peut y avoir d’autres milieux fermés où résident des personnes à risque élevé et où il peut être indiqué de lutter contre l’éclosion pendant la phase pandémique 6. Il serait plus difficile de définir ces milieux que d’identifier les établissements de SLD, qui sont déjà connus des autorités pertinentes dans le contexte d’exercice actuel. De plus, l’application de cette recommandation à des milieux autres que ceux dans lesquels les antiviraux sont déjà en usage n’équivaudrait pas à maintenir les conditions d’exercice actuelles mais bien à les élargir, et elle ne pourrait donc pas s’appuyer sur la justification de la « norme d’exercice ». Pour ce qui est des milieux fermés extérieurs au système de soins de santé dans lesquels résident des personnes définies comme étant à risque plus élevé de morbidité et de mortalité, il serait important de poser au départ une hypothèse quant à leur localisation, puis de dresser un plan opérationnel de traitement et de prophylaxie post exposition.

• Il serait peut être bon d’inclure dans le protocole de prophylaxie post exposition les membres de la famille et/ou les amis qui rendent visite aux patients de ces établissements et assurent une bonne partie de leurs soins personnels. Par le passé, on a souvent restreint les visiteurs ou les transferts de patients afin de contenir la transmission de la maladie, mais il serait peut être bon de leur permettre d’avoir accès à l’établissement et d’apporter leur soutien en cette époque où les travailleurs des soins de santé croulent sous les exigences. Selon l’éthique médicale, toute personne devrait en outre avoir accès à des soins et à un réconfort adéquats pendant la maladie, et la privation de ce droit irait à l’encontre d’un bon exercice de la médecine.

 

 

f) Prophylaxie pré exposition durant la période pandémique

Contexte : phases pandémiques 6.1 et 6.2 au Canada

Le contexte demeure celui d’une pandémie complète au Canada.

Le GTUAP recommande que les gouvernements FPT NE stockent PAS d’antiviraux pour la prophylaxie pré exposition en vue de les utiliser durant les phases pandémiques 6.1 et 6.2.

Justification

Le GTUAP estime que a prophylaxie pré exposition les interventions à des fins prophylactiques en population sont très différentes des soins individuels aux patients et que toute décision d’entreprendre une prophylaxie pré exposition en population exigerait des données scientifiques plus solides que celles que le GTUAP a examinées, notamment des études basées sur des populations. De plus, le Tamiflu^md n’est pas indiqué pour la prophylaxie pré-exposition au Canada et dans le cadre des études réalisées à ce sujet, la médication n’avait été prise que pendant de courtes périodesà l’aide d’antiviraux est une utilisation qui n’a pas été approuvée au Canada (utilisation non conforme à l’étiquette) et dont l’utilité et l’innocuité s’appuient sur des données d’ECR restreintes. Ce type d’utilisation exigerait que des personnes en bonne santé prennent un médicament ayant des effets secondaires connus (quoique relativement bénins, pour la plupart) et peut être inconnus, pendant une période exceptionnellement longue (de six à huit semaines, selon les estimations).

Par le passé, l’utilisation prolongée de médicaments, même en situation d’urgence, s’est toujours butée à des obstacles et les interventions visant à améliorer la situation n’ont pas porté leurs fruits. L’analyse de la progression d’un virus durant une pandémie révèle qu’une utilisation élargie d’antiviraux pourrait favoriser le développement de souches résistantes du virus et que les avantages de la prophylaxie pré exposition pourraient donc n’être que de courte durée.

La résistance à la médication aussi pose un risque. L’analyse de la progression d’un virus durant une pandémie révèle qu’une utilisation élargie d’antiviraux pourrait favoriser le développement de souches résistantes du virus et que les avantages de la prophylaxie pré exposition pourraient donc n’être que de courte durée. En général, le risque de résistance augmente avec l’utilisation accrue ou la mauvaise utilisation (p. ex. le fait d’oublier une dose ou de ne pas respecter la durée de la médication). Si le patient développe une résistance due à l’utilisation généralisée de médicaments pour la prophylaxie pré-exposition, on ne pourrait plus utiliser les antiviraux comme traitement précoceIl faut toujours garder à l’esprit que les interventions à des fins prophylactiques en population sont très différentes des soins individuels aux patients et que toute décision d’entreprendre une prophylaxie pré exposition en population exigerait des données scientifiques plus solides que celles que le GTUAP a examinées..

Sur le plan logistique, il est très ardu de faire un usage efficient et efficace de la prophylaxie pré exposition. Il serait difficile de déterminer le moment optimal pour commencer à prendre ces médicaments, de désigner les destinataires auxquels ils pourraient être le plus profitables au sein de la société et d’assurer leur utilisation adéquate et cohérente dans l’ensemble du Canada.

Cela dit, il est bien connu que certaines organisations ont acheté des antiviraux. Compte tenu de cette réalité, certains Canadiens pourraient avoir accès à des antiviraux pour la prophylaxie pré exposition.

Les conséquences et le travail à poursuivre pour atteindre cet objectif s’énoncent ainsi :

• Concevoir des stratégies de communication et des messages à utiliser avant et pendant une pandémie pour expliquer aux décideurs et à l’ensemble de la population l’approche retenue par les gouvernements, tout en reconnaissant que certaines organisations ont peut être privilégié d’autres décisions et approches.

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