Rapport et recommandations du Réseau pan-canadien de santé publique sur l'utilisation d'antiviraux à des fins de prévention pendant une pandémie d'influenza

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Processus d’élaboration de recommandations

1. Information de base et hypothèses

Advenant une véritable pandémie de grippe, il faudrait dans l’immédiat en atténuer l’impact en mettant en œuvre des plans adaptés au type particulier de pandémie dont il s’agit. Les hypothèses de planification actuelles sont les suivantes : activité pandémique de gravité moyenne au Canada, origine de la souche pandémique à l’extérieur du Canada et concordance entre le virus pandémique et la grippe saisonnière sur le plan des groupes à risque élevé et des paramètres épidémiologiques, notamment la période d’incubation.

Les composantes de l’intervention en santé sont les suivantes : détection et traitement précoces des cas; mise en œuvre de mesures de santé publique; soutien des secteurs des infrastructures essentielles, y compris le système de soins de santé, par la mise en œuvre de plans de continuité des opérations; et, à un certain moment, mise en œuvre d’un programme d’immunisation contre la grippe pandémique. Le GTUAP a supposé que la politique de prophylaxie antivirale recommandée prendrait la forme d’une approche en population dans laquelle les mesures seraient mises en œuvre par les autorités de la santé publique en collaboration avec le secteur des soins cliniques, le secteur de l’intervention en cas d’urgence et le secteur privé, au besoin.

On suppose que toutes les considérations évaluées par le GTUAP feraient l’objet d’une surveillance continue et que, par conséquent, les hypothèses qui sous tendent ces recommandations seraient réévaluées au fur et à mesure de l’arrivée de nouvelles données probantes et au moment d’une pandémie et que les plans d’intervention seraient modifiés au besoin.

2. Synthèse des considérations

Les longues délibérations du GTUAP sur l’ensemble des considérations principales ont permis de définir les questions qui doivent être au cœur d’une décision gouvernementale sur la fourniture d’antiviraux à des fins prophylactiques. Il est recommandé que les recommandations et la politique :

• correspondent aux objectifs de la Stratégie antivirale et, par le fait même, du PCLPI;
• reposent sur des preuves solides portant notamment sur l’utilité, l’efficacité potentielle, la sécurité, le risque de développement d’une résistance aux antiviraux et le risque d’impact au niveau de la population;
• soient pratiques, réalisables, raisonnables et rationnelles – qu’elles n’entraînent donc aucun gaspillage de médicaments ou de ressources humaines;
• constituent une « responsabilité réfléchie » – il importe de déterminer si les recommandations stratégiques peuvent être mises en œuvre de façon globale, juste et équitable et tiennent compte des normes d’exercice sur l’utilisation d’antiviraux à des fins prophylactiques au Canada et des indications canadiennes quant à l’usage des médicaments;
• soient d’un coût abordable et tiennent compte des coûts d’option;
• prennent en compte les analyses comparatives internationales;
• soient transparentes – clé de l’acceptation par les groupes cibles, les intervenants et les citoyens;
• promeuvent une approche prudente à l’égard de l’utilisation en population des antiviraux à des fins prophylactiques;
• favorisent la cohérence à l’échelle du pays.

3. Groupes cibles potentiels pour la prophylaxie antivirale

On a également demandé au GTUAP de définir des groupes cibles pour lesquels les gouvernements pourraient songer à acheter des antiviraux s’il en venait à recommander l’acquisition et l’utilisation d’antiviraux à des fins prophylactiques durant une pandémie.

Une planification antérieure prenant la forme d’une liste prioritaire d’indications antivirales durant une pandémie a jeté les bases de ce travail. Cette planification a toutefois été faite avant que l’on décide de mettre l’accent sur le traitement antiviral, qu’une Réserve nationale d’antiviraux ne soit créée et que l’on se penche sur l’utilisation stratégique des antiviraux de concert avec des mesures de santé publique et d’immunisation. On a déterminé qu’il fallait porter un regard neuf sur les indications prophylactiques potentielles et tenter de déterminer si elles pourraient s’inscrire dans une stratégie globale en cas de pandémie. Le GTUAP a voulu faire reposer ce point de vue sur une analyse non seulement de considérations scientifiques mais aussi de toutes les considérations énoncées précédemment, en se concentrant sur celles qui sont au cœur de la prise de décisions gouvernementale.

Critères de sélection

La première considération, c’est à dire mettre la prophylaxie à la disposition de toute la population, a été rejetée d’entrée de jeu car cette stratégie risquait de se révéler très inefficace pour les raisons suivantes :

1. elle, d’ exigerait un fort investissement continu de fonds publics;
2. et de poser des problèmes scientifiques et logistiques pourraientsusceptibles de miner grandement son efficacité théorique lorsqu’elle serait appliquée en population;.
3. lLe coût d’option de l’adoption de cette stratégie risque d’être très élevé;
4. elle, qui n’est d’ailleurs ppas envisagée par d’autres pays, a également contribué à son rejet. De plus,;
5. un traitement précoce sera offert au Canada aux personnes qui sont considérées comme en ayant besoin pour des raisons médicales et qui devraient vraisemblablement en tirer profit.

Le GTUAP a tablé sur le travail fait par le CGP et le Groupe de travail sur les antiviraux pour définir les groupes de bénéficiaires de la prophylaxie qui permettraient le mieux d’atteindre les objectifs du PCLPI. Ces groupes comprenaient les travailleurs de la santé, d’autres travailleurs affectés aux infrastructures essentielles, les personnes sur lesquelles la grippe pandémique risquait d’avoir des effets néfastes et celles qui vivaient dans des établissements de soins de santé.

Le GTUAP s’est également penché sur d’autres groupes proposés pendant les dialogues avec les citoyens, notamment les enseignants, les travailleurs en garderie et d’autres travailleurs dont l’absentéisme ou l’incapacité de travailler pourrait perturber le fonctionnement de l’ensemble de la société, de même que les familles de ces travailleurs et les membres des Premières nations et les Inuits qui, collectivement, sont à risque élevé de complications de la grippe pandémique.

a) Analyse quantitative

Le GTUAP n’a pas tenté de dresser une liste définitive des personnes qui devraient recevoir des antiviraux à des fins prophylactiques, mais il s’est plutôt attaché à définir des critères qui lui permettraient de repérer ces personnes à partir d’un examen et d’une synthèse des considérations principales. Dans l’approche initiale de la sélection et de la priorisation à l’aide des critères, on a tenté d’accorder des cotes, des notes ou des pondérations aux groupes cibles et aux critères proposés.

Les critères ont été regroupés à l’intérieur des ensembles suivants :

1. Objectifs – la contribution du groupe ou des individus à l’atteinte des objectifs du PCLPI
2. Logistique, notamment la capacité d’identifier, de retrouver et d’atteindre les membres d’un groupe cible potentiel
3. Normes, notamment les normes d’exercice actuelles, l’utilisation approuvée, les tendances internationales et l’opinion publique
4. Données scientifiques, notamment les données d’essais cliniques, les indicateurs d’efficacité, les considérations liées à l’efficience

Appliquer systématiquement les ensembles susmentionnés de critères aux groupes cibles potentiels à l’aide d’un système de cotation s’est avéré une tâche très complexe. On s’est aperçu qu’il serait impossible de concevoir un système pratique, sûr et cohérent dans le délai prévu pour ce rapport. On a constaté aussi que la détermination des travailleurs les plus essentiels parmi ceux qui étaient affectés aux infrastructures essentielles était une lourde tâche. Il serait ardu de prendre des décisions opérationnelles finales sans connaître pleinement la taille du groupe, sa composition et les descriptions d’emploi au niveau opérationnel ou local. Il faudrait demander à ces groupes, qui appartiennent surtout au secteur privé, de fournir de l’information et des données suffisantes pour que des directives opérationnelles efficaces puissent être mises au point.

b) Approche qualitative

Vu les problèmes causés par l’approche quantitative, le GTUAP a conçu une autre approche à l’égard de la formulation des recommandations. Sur le plan éthique, les recommandations ont été longuement débattues et les définitions, la terminologie et les questions liées à la société canadienne et à ses valeurs ainsi qu’aux dispensateurs de soins de santé ont été examinées avec soin.

L’examen des définitions a permis de s’assurer que les membres du GTUAP avaient une même compréhension des usages potentiels des antiviraux, à des fins de traitement ou de prophylaxie, ainsi que des différences entre la prophylaxie pré exposition et la prophylaxie post exposition.

On a étudié attentivement la question de savoir comment, pour qui et pourquoi des antiviraux devraient ou ne devraient pas être stockés par les gouvernements et utilisés à des fins prophylactiques pendant diverses phases d’une pandémie. Ces délibérations ont permis de formuler des recommandations et d’expliquer le contexte, la justification ainsi que les points forts et les points faibles de chacune.

4. Utilisation d’antiviraux durant une pandémie de grippe

Le GTUAP ne s’est penché que sur les phases pandémiques 4, 5 et 6 de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) (voir l’annexe 4), à l’exclusion de la grippe aviaire, c’est à dire sur la période allant de la détection des premiers cas de transmission interhumaine au Canada à la propagation globale du virus nouveau ou pandémique au Canada. La décision de politique consistant à fixer la taille de la RNA pour le traitement précoce des cas à 55 millions de doses tenait pour acquis que cette quantité suffirait à traiter la proportion des cas qui, selon toute vraisemblance et pour des raisons médicales, auraient besoin d’un traitement antiviral et pourraient en tirer profit. Mais comme bon nombre d’administrations n’ont pas terminé les plans opérationnels pour la mise en œuvre de la stratégie de traitement, le GTUAP a inclus un volet de traitement précoce dans sa recommandation sur l’utilisation d’antiviraux pendant une pandémie de grippe.

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