Rapport et recommandations du Réseau pan-canadien de santé publique sur l'utilisation d'antiviraux à des fins de prévention pendant une pandémie d'influenza

[Page précédente] [Table des matières] [Page suivante]

Considérations principales et rapports d’experts

1. Considérations scientifiques

Une recherche et une analyse approfondies des données scientifiques actuelles sur les antiviraux et leur utilisation potentielle à des fins prophylactiques durant une pandémie d’influenza ont été menées. Le CRSP a demandé une analyse indépendante et systématique de la littérature traitant de l’utilité et de l’innocuité des antiviraux. L’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) a été mandatée pour effectuer l’analyse. En plus, le GTUAP a évalué la réduction du risque absolu et l’« efficience » de la prophylaxie pré exposition et post exposition et il a étudié davantage les réactions indésirables, l’observance du traitement et le risque de résistance (voir l’annexe 3.1).

Constatations principales

L’ACMTS a fait une revue systématique de l’amantadine à l’issue de laquelle elle a indiqué que même si ce médicament était moins coûteux, son utilisation était sujette à caution en raison des effets secondaires et du risque de développement de souches résistantes qui y sont associées. Le GTUAP a donc axé le reste de son examen sur les inhibiteurs de la neuraminidase (l’oseltamivir et le zanamivir).

Innocuité, utilité et réduction du risque absolu

L’examen systématique et indépendant du Tamiflu^MD (oseltamivir) et du Relenza^MD(zanamivir) a permis de conclure que les inhibiteurs de la neuraminidase sont généralement sûrs en ce sens qu’ils sont « bien tolérés par les personnes en bonne santé et celles dont la santé est compromise (par Exemple, les personnes âgées et celles qui vivent dans des établissements de SLD) ». Ils ont peu d’effets secondaires graves et, en général, les réactions indésirables sont moins fréquentes lorsqu’il s’agit d’une dose prophylactique quotidienne plutôt que d’une dose de traitement prise deux fois par jour.

L’ACMTS a indiqué dans son analyse qu’il y avait « suffisamment de preuves pour conclure que les antiviraux zanamivir [Relenza^®] et oseltamivir [Tamiflu ^MD ] permettaient de prévenir l’influenza saisonnière confirmée en laboratoire ». Cette conclusion repose sur l’analyse de 12 essais comparatifs randomisés (ECR) publiés sur la prophylaxie pré exposition et post exposition. Dans le cas de Tamiflu^MD, il y a eu deux études d’excellente qualité favorables à l’utilisation de la prophylaxie pré exposition, il n’y a eu aucun ECR lors d’éclosions dans des établissements de SLD et il y a eu deux études de bonne qualité favorables à l’utilisation de la prophylaxie post exposition. Dans le cas de Relenza^MD, il y a eu deux études d’excellente qualité favorables à l’utilisation de la prophylaxie pré exposition, deux études de très bonne qualité lors d’éclosions dans des établissements de SLD (une positive et une négative) ainsi que deux études d’excellente qualité et une étude de qualité acceptable favorables à l’utilisation d’une prophylaxie post exposition. Il n’y avait qu’une seule étude qualifiée de faible qualité. L’utilité relative des deux types de prophylaxie était semblable et se situait dans un intervalle de 67 % à 91 % pour la prophylaxie pré exposition et de 68 % à 81 % pour la prophylaxie post exposition. La réduction du risque absolu était cependant différente dans le cas du médicament et du placebo entre les deux types de prophylaxie. La réduction du risque absolu de grippe saisonnière variait entre 1,1 % et 4 % dans le cas de la prophylaxie pré exposition et entre 10 % et 15 % dans celui de la prophylaxie post exposition. Cet écart est probablement attribuable au risque accru d’exposition à l’influenza dans le groupe de la prophylaxie post exposition.

Aucune donnée issue d’ECR n’a été fournie quant à l’utilité des antiviraux à des fins prophylactiques chez plusieurs groupes vulnérables, notamment les personnes âgées, les personnes immunosupprimées et les femmes enceintes (voir le tableau 5 à l’annexe 3.1). Aucune donnée n’a été recueillie non plus sur des groupes professionnels particuliers comme les travailleurs de la santé ou d’autres travailleurs affectés aux infrastructures essentielles, bien que les données sur les personnes en bonne santé pourraient vraisemblablement s’appliquer à la plupart des groupes professionnels.

Deux études d’intervention menées dans des établissements de soins de longue durée ont révélé que l’utilisation de Tamiflu^® à des fins de traitement et de prophylaxie avait eu un effet bénéfique lors d’une éclosion de grippe dans un établissement et une étude a indiqué que Relenza^® avait eu un effet bénéfique.

Considérations populationnelles

Même si les données des ECR soutiennent suffisamment l’utilisation des inhibiteurs de la neuraminidase à des fins prophylactiques dans les conditions étudiées, leurs répercussions sur une population pendant une pandémie demeurent incertaines. TGAP a donc décidé de compléter ces travaux par d’autres analyses dans les domaines de l’efficience, de l’innocuité, de l’observance et du risque de résistance.

Autres considérations sur l’innocuité

Étant donné les difficultés à standardiser et à déclarer des données sur l’innocuité et que les essais ayant recueilli de telles données sont relativement rares, il ne serait pas étonnant d’observer de nouvelles réactions adverses si ces médicaments étaient utilisés par l’ensemble de la population durant une pandémie. Des réactions indésirables rares et graves comme le syndrome de Stevens Johnson peuvent survenir en cas d’utilisation générale au Canada, et les risques d’une prophylaxie chez une population en bonne santé doivent être pesés par rapport à ses avantages.

Une fois l’examen systématique terminé, un avis de Santé Canada de 2007 a soulevé des inquiétudes au sujet de l’innocuité : « l’étiquetage canadien du Tamiflu a récemment été modifié afin d’inclure de nouveaux renseignements en matière d’innocuité à la suite de rapports de réactions indésirables faisant état de comportements anormaux ou suicidaires chez des enfants ou des adolescents japonais prenant Tamiflu ». Ces réactions adverses sont survenues après l’utilisation de Tamiflu pour le traitement de l’influenza. On ne connaît pas l’étiologie de ces réactions ni si elles surviendraient à la suite d’un usage prophylactique. Il s’agit toutefois d’un exemple d’un effet indésirable associé dans le temps qui, s’il était causé par Tamiflu, pourrait devenir plus évident avec la généralisation de l’utilisation de ce médicament.

Considérations liées à l’efficience

Les études sur de nouvelles interventions ne donnent pas nécessairement une idée des ressources nécessaires pour obtenir l’effet bénéfique désiré. Pour atteindre ce résultat, on calcule le « nombre de sujets à traiter », soit le nombre de personnes auprès desquelles il faut intervenir pour obtenir le résultat désiré. D’après les essais sur la prophylaxie pré exposition, il faudrait donner des antiviraux à 26,5 personnes pendant six semaines pour prévenir un cas de grippe (> 1 000 doses). D’après les essais sur la prophylaxie post exposition, il faudrait donner des antiviraux à neuf personnes pendant dix jours pour prévenir un cas de grippe (90 doses). Au cours d’une pandémie où le taux d’attaque clinique serait plus élevé, le nombre de personnes auxquelles il faudrait donner une prophylaxie pour prévenir un cas serait plus faible. Mais selon toute vraisemblance, la prophylaxie post exposition demeurerait plus efficace que la prophylaxie pré exposition.

Considérations liées à l’observance du traitement

Une analyse supplémentaire a montré que l’observance pose problème pour tous les médicaments, peu importe l’âge, le sexe, la race ou le niveau de scolarité. L’observance est plus faible lorsqu’il n’y a pas de symptômes ou lorsqu’il y a plus d’effets indésirables et elle continue de baisser en fonction de la durée de la prise du médicament. On s’attendrait à ce que l’observance augmente selon l’augmentation du risque perçu pour soi même et ses contacts étroits, mais on a noté qu’elle était variable chez les employés des postes après l’exposition au charbon (anthrax) aux États-Unis et chez les intervenants dans les éclosions de grippe aviaire en Europe et en Colombie Britannique. Les efforts déployés pour accroître l’observance n’ont pas tellement porté fruits. S’appuyant sur ces tendances, le GTUAP prévoit que l’observance pourrait poser problème dans le cas de l’usage prophylactique des antiviraux et que le problème serait plus accentué dans le cas de la prophylaxie pré exposition (prise pendant six à huit semaines ou plus) que dans celui de la prophylaxie post exposition (prise pendant dix jours).

Considérations liées à la résistance

Au cours de la revue systématique, on n’a trouvé aucune donnée sur la résistance dans les cinq ECR qui comportaient des tests sur la résistance aux antiviraux. Comme il est indiqué dans la monographie du produit, l’incidence de la résistance virale dans les études sur le traitement est d’environ 0,33 % chez les adultes et 4 % chez les enfants. Jusqu’à maintenant, les souches virales identifiées étaient, pour la plupart, non transmissibles, ce qui indique que le risque actuel d’influenza résistante à Tamiflu est faible. La résistance pourrait toutefois augmenter durant une pandémie en raison d’un usage plus répandu à l’échelle de la collectivité.

Conclusions

Tamiflu^MD et Relenza^MD donnés à titre de prophylaxie pré exposition ou de prophylaxie post exposition à des populations en bonne santé préviennent efficacement l’influenza saisonnière. Les recommandations stratégiques liées à l’utilisation d’antiviraux à des fins prophylactiques durant une pandémie ne peuvent reposer que sur une extrapolation des données scientifiques limitées dont nous disposons actuellement, et elles devraient inclure une analyse risques avantages fondée sur des considérations populationnelles. Il faut poursuivre la recherche sur l’efficience des antiviraux, en particulier pour les populations vulnérables, et mener des études sur l’efficacité au niveau populationnel. Des études de modélisation pourraient éclairer davantage l’élaboration de politiques applicables au niveau populationnel. Il sera important de procéder à la détection précoce des souches résistantes, et il faudra établir une surveillance en temps réel des effets indésirables bien avant l’apparition de la pandémie.

[Page précédente] [Table des matières] [Page suivante]