Recommandations Relatives au Programme de Vaccination Contre le Virus du Papillome

8. Capacité d’évaluer les programmes d’immunisation

Il est extrêmement important de pouvoir évaluer dans le temps les programmes de vaccination contre le VPH parce qu’il faut mesurer l’impact à long terme et que la durée de la protection conférée par le vaccin n’est pas connue au début de la mise en œuvre, comme c’est le cas pour de nombreux autres programmes de vaccination. Un certain nombre d’éléments devront être réunis pour que la surveillance et l’évaluation des programmes de vaccination contre le VPH se fassent : des méthodes standardisées de détection du VPH, une unité standard de mesure des anticorps anti VPH, des systèmes en population de déclaration des maladies associées au VPH et des registres ou des systèmes d’information pour le suivi de la couverture vaccinale^(21,74). Un couplage efficace de ces dernières bases de données sera également important. Il faudra aussi étudier régulièrement les connaissances, les attitudes et les pratiques de la population et des professionnels de la santé.

À l’échelle nationale, il reste encore beaucoup de préparatifs à faire pour l’évaluation des nouveaux programmes de vaccination contre le VPH, et peu de données ont été publiées (l’Annexe 3 présente un survol de la littérature). L’infection par le VPH n’est une maladie à déclaration obligatoire dans aucune province ni aucun territoire au Canada, de sorte qu’il est difficile de connaître la prévalence, l’incidence ou la distribution des génotypes de VPH dans la population générale⁽⁷⁵⁾. Comme pour tous les programmes d’immunisation, les autorités provinciales et nationales exigeront un plan détaillé d’évaluation des programmes de vaccination contre le VPH. Des investissements importants devront être consentis pour la surveillance et l’évaluation de programmes à long terme et il faudra adopter une approche multidisciplinaire.

8.1 Accessibilité des systèmes de mesure de la couverture vaccinale et de l’utilisation des vaccins et de la qualité des services de vaccination

L’immunisation, comme tout autre programme de soins de santé, relève principalement des provinces et des territoires. Le réseau canadien des registres d’immunisation (RCRI) et le groupe de travail FPT du CCI collaborent depuis 6 ans à la mise sur pied d’un réseau national de registres d’immunisation dans tout le pays. Le RCRI a élaboré les normes et lignes directrices en vue d’uniformiser les méthodes permettant de mesurer systématiquement la couverture vaccinale à l’aide des données des registres. Pour le moment, cinq provinces disposent de registres entièrement fonctionnels et les autres provinces ou territoires sont en train de planifier ou d’évaluer le module d’immunisation contenu dans le système de surveillance de la santé publique, PANORAMA de l’inforoute. Entre temps, il existe plusieurs possibilités de mesure de la couverture vaccinale. L’enquête nationale sur la vaccination (ENV) chez les adultes et les enfants, menée tous les deux ans, fournit des estimations nationales pour les jeunes de 17 ans dans l’enquête sur les enfants et dans la population adulte en général. Ces études ne permettent pas cependant d’évaluer des sous populations et il est impossible d’exclure le biais de non participation. Une autre solution consiste à utiliser comme sites pilotes spéciaux les provinces qui disposent de registres établis d’immunisation et de dépistage du cancer. Une telle approche permettrait d’évaluer de façon plus complète la couverture vaccinale, mais l’extrapolation des données à d’autres provinces et territoires peut ne pas être exacte.

Il est plus difficile de vacciner les adolescents ou les adultes que les jeunes enfants. Comme le vaccin contre le VPH est recommandé pour les adolescents et les jeunes adultes, il peut être nécessaire d’étendre les programmes existants de vaccination en milieu scolaire et de mettre sur pied de nouveaux systèmes d’immunisation destinés aux jeunes adultes.

8.2 Existence de systèmes pour mesurer l’impact des infections associées au VPH

Il faut absolument établir, pour la distribution des types de VPH, un niveau de référence représentatif de la situation dans différentes populations au Canada et mettre ensuite sur pied un programme de surveillance de longue durée pour vérifier l’impact de la vaccination contre les types 16, 18 (6 et 11) sur l’incidence et la prévalence générales des infections à VPH. Au stade final, ce système de surveillance pourra rendre compte des changements dans la distribution des types de VPH suite à la vaccination et indiquer si la vaccination contre les types 16, 18 (6 et 11) entraîne une augmentation des infections causées par des types non inclus dans le vaccin.

Des activités de planification ont été entreprises en vue de mettre sur pied un système national de surveillance sentinelle du VPH. Cette surveillance comporte des enquêtes anonymes transversales répétées auprès de femmes (et/ou d’hommes) recrutées dans tout le Canada, en plus du prélèvement d’échantillons cervicaux ou cervico vaginaux (et/ou anaux) effectué par un dispensateur de soins. Ce système de surveillance fournira des données de base sur la distribution des sous types de VPH dans certains lieux et certaines populations au Canada, qui permettront de surveiller l’incidence et la prévalence des infections causées par chaque type de VPH, d’identifier les facteurs de risque potentiels associés à l’infection par des VPH à haut risque et d’établir des corrélations entre la distribution des types de VPH et les résultats cytologiques et les facteurs de risque sociodémographiques et comportementaux.

Bien que le cancer du col utérin constitue le principal résultat clinique à long terme, d’autres paramètres doivent être utilisés pour surveiller l’impact à court et à moyen terme de la vaccination sur les infections liées au VPH. Les affections malignes se développent lentement et même s’il existe des registres de cas de cancer, ils ne seront utiles que des années après l’implantation des programmes de vaccination contre le VPH. Les paramètres utilisés dans les études cliniques pourraient servir de résultats d’évaluation à court et à moyen terme. Un rapport de concertation rédigé par un groupe d’experts de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a proposé la CIN de haut grade confirmée histologiquement ou pire (y compris le cancer du col utérin) comme critère de substitution acceptable^(20,21,72). Pour surveiller les lésions cervicales, il faudra mettre en place des systèmes de déclaration des infections associées au VPH basés sur les population⁽⁷⁴⁾. La persistance de l’infection associée à chaque type (présence du même type de VPH lors de deux consultations consécutives ou plus à un intervalle de 6 à 12 mois) pourrait également être une mesure de résultat⁽²¹⁾. Toutefois, des tests commerciaux pour la détection et le typage du VPH ne sont pas encore couramment accessibles dans le système de santé publique canadien.

Il devrait également être prévu dans les plans d’évaluation qu’on surveille l’impact de la vaccination contre le VPH sur les pratiques de dépistage du cancer du col utérin (déclin dans le fardeau des lésions précancéreuses détectées au dépistage qui requièrent un suivi et un traitement, nouveaux algorithmes, etc.) et sur l’observance continue des recommandations en matière de dépistage par les femmes vaccinées contre le VPH.

Au Canada, on ignore l’ampleur du fardeau que représentent les condylomes pour la santé publique et il n’existe pas non plus de registres pour mesurer l’incidence ou la prévalence des condylomes. Des études devraient être effectuées pour évaluer la prévalence et l’incidence de cette maladie.

En effet, d’importants efforts devront être déployés pour mesurer l’impact des programmes d’immunisation sur les maladies associées au VPH et sur les pratiques de dépistage. Une évaluation de base des maladies associées au VPH (y compris celles causées par les types non contenus dans le vaccin), des pratiques et des coûts du dépistage pourraient être utiles durant l’implantation des programmes de vaccination⁽⁷⁴⁾. Pour détecter le remplacement possible des types de VPH en circulation, un système de surveillance devrait être mis sur pied.

8.3 Existence de systèmes pour coupler les bases de données sur les résultats cliniques, les registres d’immunisation et les registres de population

Même en l’absence de registres électroniques nationaux ou provinciaux d’immunisation, il sera essentiel de pouvoir communiquer avec les femmes vaccinées contre le VPH si une dose additionnelle du vaccin est nécessaire. Le recours aux médias de masse et la transmission de messages aux professionnels pour diffuser l’information sur la nécessité de recevoir une dose de rappel seraient moins efficaces que l’envoi d’avis personnalisés. Des modalités spécifiques pour informer les autorités sanitaires de l’état vaccinal contre le VPH devront être prévues avant l’implantation d’un programme de vaccination contre le VPH.

L’Inforoute santé du Canada (ISC) appuie la mise sur pied d’un dossier de santé électronique pancanadien. L’ISC favorise également l’uniformisation des données de laboratoire (c. à d. pour permettre l’échange de données entre les systèmes), y compris les données cytopathologiques.

Le module de gestion de l’immunisation du futur système d’information sur la santé publique PANORAMA pourrait fournir les données sur l’état vaccinal des résidents de chaque province ou territoire canadien à l’égard du VPH si le vaccin est dispensé par des professionnels de la santé publique ou si l’information relative à la vaccination est communiquée par les vaccinateurs privés aux autorités sanitaires.

Dans l’intervalle, il peut être possible de coupler les bases de données régionales/provinciales existantes (immunisation et cancer) aux fins de l’évaluation. Les taux nationaux d’immunisation peuvent aussi être mesurés au moyen des données de l’Enquête nationale sur la vaccination (ENV) chez les adultes et les enfants ou en regroupant les estimations sur la couverture vaccinale de chaque province ou territoire une fois que les normes nationales pour la couverture vaccinale auront été adoptées⁽⁷⁶⁾. La possibilité de limiter certains aspects de l’évaluation à des zones géographiques préétablies pourrait être envisagée. D’autres données en provenance de ces régions pourraient faciliter la prise de décisions future concernant la prévention des infections à VPH et des anomalies connexes.

En conclusion, l’évaluation du programme de vaccination contre le VPH sera cruciale et complexe. Pour effectuer une telle évaluation, il faudra disposer d’un plan intégré et de ressources importantes.