Rapport spécial du Comité canadien de lutte antituberculeuse
La tuberculose parmi les peuples autochtones du Canada, de 2000 à 2004

Lutte antituberculeuse, Agence de la santé publique du Canada et Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, Santé Canada

Contexte

Le taux d’incidence de la tuberculose active au Canada est considéré comme faible, particulièrement dans le contexte mondial. En 2004, le Canada affichait un taux d’incidence global de la tuberculose de 5,0 par tranche de 100 000 habitants. Cependant, le taux d’incidence global de la tuberculose au Canada correspond aux taux combinés de trois groupes fondés sur l’origine ethnique, à savoir les « peuples autochtones du Canada », les « non-Autochtones nés au Canada » et les « personnes nées à l’étranger », dont chacun présente son profil épidémiologique et ses facteurs de risque particuliers. L’examen de l’épidémiologie de la tuberculose parmi ces groupes révèle des différences importantes sur le plan du taux d’incidence de la tuberculose, les taux les plus élevés étant signalés parmi les peuples autochtones du Canada.

Divers rapports ont décrit l’aspect épidémiologique de la tuberculose chez les peuples autochtones du Canada^1-3 , mettant en relief les stratégies de prévention, les taux démesurément élevés de maladie et une perspective démographique et clinique contrastée comparativement aux autres groupes fondés sur l’origine ethnique. Le présent rapport met à jour l’épidémiologie de la tuberculose parmi les Autochtones du Canada et examine d’une manière plus approfondie des caractéristiques démographiques et cliniques choisies de personnes atteintes de tuberculose parmi cette population.

Méthodes

Nous avons examiné les nouveaux cas et les cas de rechute de tuberculose signalés au Système canadien de déclaration des cas de tuberculose (SCDCT) de 2000 à 2004. Les cas de tuberculose des dix provinces et des trois territoires sont déclarés au SCDCT selon la définition nationale de cas. Le SCDCT contient les caractéristiques cliniques et démographiques de chaque cas, y compris l’origine. Pour les besoins du présent rapport, les cas ont été répartis entre les groupes suivants : les peuples autochtones du Canada (Indiens d’Amérique du Nord inscrits et non inscrits*, Métis† et Inuits‡), les non-Autochtones nés au Canada et les personnes nées à l’étranger. Lorsque l’origine ou d’autres données étaient déclarées comme étant « inconnues », le cas était exclu de l’analyse.

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* Indiens du Canada, notamment les Indiens « inscrits » et « non inscrits ». Les Indiens inscrits sont enregistrés auprès du gouvernement fédéral en tant qu’Indiens, aux termes de la Loi sur les Indiens.

† Les personnes d’ascendance mixte possédant des ancêtres européens et autochtones qui se disent métisses et qui se distinguent ainsi des membres des Premières nations, des Inuits et des non-Autochtones.

‡ Peuple autochtone du Nord du Canada, vivant principalement au Nunavut, dans les Territoires du Nord-Ouest, dans le Nord du Québec et le Nord du Labrador. Ce terme signifie « le peuple » dans la langue des Inuits, l’inuktitut.

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Nous avons obtenu les prévisions démographiques annuelles mises à jour selon la région géographique, l’âge et le sexe pour l’ensemble des Canadiens⁴ et des groupes des Autochtones, des Inuits et des Métis⁵ de Statistique Canada. Les prévisions touchant la population née à l’étranger sont fondées sur le recensement de 2001, selon un produit personnalisé de la Division de la démographie de Statistique Canada. Les prévisions démographiques touchant expressément le groupe des Indiens inscrits (d’Amérique du Nord) ont été obtenues du ministère des Affaires indiennes et du Nord canadien^6§. Les prévisions démographiques mises à jour coïncidentes touchant le groupe des Indiens d’Amérique du Nord non inscrits n’étaient pas accessibles; les taux relatifs à ce groupe ne sont donc pas inclus dans le présent rapport. Nous n’avions pas non plus accès aux prévisions démographiques mises à jour antérieures à 2001 en ce qui concerne l’ensemble des groupes des Autochtones, des Inuits, des Métis et des personnes nées à l’étranger. Certains graphiques illustrent les taux historiques selon des estimations démographiques publiées antérieurement et des prévisions provenant de sources différentes. Les proportions s’appuient uniquement sur les cas qui font l’objet de données complètes en guise de dénominateur. Les données épidémiologiques sont présentées d’une manière cumulative en ce qui concerne les cas détectés et déclarés de 2000 à 2004, sauf indications contraires.

Résultats

Taux d’incidence

De 2000 à 2004, 8 397 nouveaux cas et cas de rechute de tuberculose ont été déclarés au SCDCT. Les données sur l’origine de la maladie étaient accessibles pour 8 229 de ces cas (98 %). En tout, 1 330 des cas déclarés (16 %) touchaient les Autochtones nés au Canada, 1 300 (16 %) ont été observés parmi les non-Autochtones nés au Canada et 5 599 (68 %) touchaient des personnes nées à l’étranger. Les taux d’incidence révèlent que la maladie représente un fardeau démesuré parmi les peuples autochtones. En 2004, le taux global chez les Autochtones était 4,8 fois supérieur au taux canadien et 26,4 fois plus élevé que celui des non-Autochtones nés au Canada (voir le tableau RS-1).

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§ On croit que les prévisions démographiques du MAINC offrent une estimation plus précise de la population réelle en ce qui concerne les personnes qui s’identifient comme des descendants d’Indiens inscrits.

Tableau RS-1

Proportion du nombre total de cas et taux d’incidence de la tuberculose selon l’origine – Canada : 2004

Groupe d’origine	Nombre de cas	Proportion de cas	Taux
Personnes nées au Canada – Autochtones*	268	16,6	23,8
Indiens inscrits	202	12,5	27,5
Inuits	41	2,5	80,4
Métis	6	0,4	1,9
Indiens non inscrits**	19	1,2	–
Non-autochtones nés au Canada	214	13,3	0,9
Personnes nées à l’étranger	1,115	69,1	16,6
Origine inconnue	16	1,0
Canada	1,613	100,0	5,0
* Peuples autochtones du Canada = Indiens inscrits + Inuits + Métis + Indiens non inscrits ** Nous ne connaissons pas le taux chez les Indiens non inscrits puisque nous n’avons pas accès à des prévisions démographiques précises.

Au début des années 1990, le taux d’incidence de la tuberculose chez les peuples autochtones affichait une baisse constante. Bien qu’elle puisse faire l’objet de fluctuations, l’incidence de la tuberculose parmi cette population semble s’être stabilisée à un taux démesurément élevé (voir la figure RS-1).

Figure RS-1

Taux d’incidence de la tuberculose selon l’origine – Canada : 1994**-2004

Les taux de tuberculose parmi les groupes autochtones particuliers illustraient des tendances variables (voir la figure RS-2). Le taux d’incidence chez les Indiens inscrits a diminué lentement au cours des années 1990. Cependant, il semble maintenant s’être stabilisé. L’incidence parmi les Métis est demeurée faible, selon un taux médian de 1,8 par 100 000 habitants^††. Le taux d’incidence affiche une fluctuation importante, compte tenu des flambées périodiques qui touchent une population relativement restreinte. Afin d’examiner la tendance de l’incidence chez les Inuits, nous présentons les moyennes mobiles sur trois ans du taux d’incidence au tableau RS-2.

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**Nous n’avions pas accès aux dénominateurs de l’ensemble de la population autochtone avant 1994.
†† Il n’y a pas d’estimations démographiques distinctes pour le groupe des Métis avant 2001.

Figure RS-2

Taux d’incidence de la tuberculose selon l’origine autochtone – Canada : 1994-2004

Tableau RS-2

Moyenne mobile sur trois ans liée au taux d’incidence de la tuberculose parmi les Inuits – Canada : 1994-2004

Année	Nombre de cas	Taux d’incidence	Moyenne mobile sur trois ans
1994	35	64,5
1995	24	43,1	51,0
1996	26	45,5	39,8
1997	18	30,9	45,0
1998	35	58,7	45,2
1999	28	45,9	65,4
2000	56	91,5	82,9
2001	53	111,4	90,2
2002	33	67,8	67,1
2003	11	22,1	56,7
2004	41	80,4

Répartition géographique

La figure RS-3 présente la proportion de cas chez les personnes d’origine autochtone dans les provinces et les territoires. La proportion est la plus élevée dans les Prairies et dans le Nord (y compris les Territoires du Nord-Ouest, le Nunavut et le Yukon).

Figure RS-3

Proportion du nombre total de cas de tuberculose chez les peuples autochtones, par province ou territoire – Canada : 2004

Âge et sexe

Le profil selon l’âge des cas de tuberculose varie considérablement entre les trois groupes fondés sur l’origine. Trente-cinq pour cent des personnes atteintes parmi les peuples autochtones avaient moins de 25 ans au moment du diagnostic, comparativement à 16 % seulement chez les non-Autochtones nés au Canada et à 14 % parmi les personnes nées à l’étranger. Les personnes de 65 ans et plus représentaient 12 % seulement des cas de tuberculose chez les Autochtones, tandis que ce groupe démographique comptait pour 38 % des cas de tuberculose signalés parmi les non-Autochtones nés au Canada et 24 % des cas touchant les personnes nées à l’étranger (figure RS-4). Les personnes atteintes parmi les peuples autochtones étaient donc plus jeunes (médiane de 34 ans) que celles touchées parmi les non-Autochtones nés au Canada (médiane de 55 ans) et les personnes nées à l’étranger (médiane de 42 ans). Les hommes représentaient la majorité des cas déclarés, toutes origines ethniques confondues (Autochtones : 54 %, non-Autochtones nés au Canada : 65 % et personnes nées à l’étranger : 51 %).

Figure RS-4

Proportion de cas de tuberculose selon le groupe d’âge et l’origine – Canada : 2000-2004

Présentation clinique

Des antécédents de tuberculose (rechute) ont été déclarés en ce qui concerne 657 cas (8 %). Les cas de rechute déclarés étaient plus nombreux parmi les peuples autochtones (11 %) que chez les non-Autochtones nés au Canada (8 %) et les personnes nées à l’étranger (8 %) (Figure RS-5).

Figure RS-5

Proportion de nouveaux cas et de cas de rechute déclarés selon l’origine – Canada : 2000-2004

La proportion de cas de tuberculose primaire était plus élevée chez les peuples autochtones (19 %) que parmi les non-Autochtones nés au Canada (2,4 %) et les personnes nées à l’étranger (6,4 %) (figure RS-6).

Figure RS-6

Proportion de cas de tuberculose selon la localisation principale et l’origine – Canada : 2000-2004

La proportion de cas de tuberculose respiratoire à frottis positif parmi les peuples autochtones (34 %) était semblable à celle observée chez les non-Autochtones nés au Canada (32 %), mais supérieure à celle enregistrée chez les personnes nées à l’étranger (21 %).

En ce qui concerne les cas de tuberculose pulmonaire, la proportion de personnes atteintes de maladie cavitaire‡‡ était la plus élevée parmi les peuples autochtones nés au Canada (11 %) [non-Autochtones nés au Canada (4 %); personnes nées à l’étranger (3 %)].

Les cas touchant les Autochtones étaient les moins susceptibles d’être détectés par le biais du repérage des symptômes (62 %), comparativement aux cas relatifs aux non-Autochtones nés au Canada (72 %) et à ceux touchant les personnes nées à l’étranger (79 %). (Figure RS-7).

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‡‡ Sous forme de pourcentage du total des cas de tuberculose pulmonaire selon les codes ICD-9 et ICD-10 en ce qui concerne la tuberculose pulmonaire avec cavitation.

Figure RS-7

Recherche des cas selon l’origine – Canada : 2000-2004

Résistance aux médicaments

Le tableau RS-3 illustre la proportion de cas qui présentent une résistance ou une multirésistance aux médicaments, selon l’origine.

Tableau RS-3

Proportion de cas présentant une résistance aux médicaments selon l’origine – Canada : 2000-2004

Groupe fondé sur l’origine	Résistance % (n)
	Résistance aux médicaments	Résistance multiple aux médicaments – tuberculose
Autochtones nés au Canada	1,7 (23)	0,2 (2)
Non-Autochtones nés au Canada	5,3 (69)	0,3 (4)
Personnes nées à l’étranger	10,0 (562)	1,2 (69)
Canada	7,9 (654)	0,9 (75)

Co-infection au VIH

L’état sérologique relatif au VIH des cas de tuberculose est largement sous-déclaré au Canada. L’état sérologique lié au VIH était connu pour seulement 30 % des cas parmi les Autochtones nés au Canada, 15 % des cas touchant les non-Autochtones nés au Canada et 15 % des cas parmi les personnes nées à l’étranger. Selon les données disponibles, le pourcentage de cas séropositifs pour le VIH s’élevait à 16 % parmi les Autochtones nés au Canada, à 24 % parmi les non-Autochtones nés au Canada et à 8 % chez les personnes nées à l’étranger. Dans l’éventualité peu probable où ces pourcentages représentaient les seuls cas de co-infection, les taux de co-infection étaient de 5 % parmi les Autochtones nés au Canada, 4 % parmi les non-Autochtones nés au Canada et 1 % chez les personnes nées à l’étranger.

Traitement et résultats du traitement

Lorsque le mode de traitement était déclaré, la proportion de cas de tuberculose faisant l’objet d’un traitement sous surveillance directe (TSD) était plus élevée chez les Autochtones (1 036 [90 %]) que parmi les non-Autochtones nés au Canada (228 [48 %]) et les personnes nées à l’étranger (665 [36 %]). Le mode de traitement n’était pas précisé pour 59 % des cas. Le tableau RS-4 présente le résultat du traitement pour l’ensemble des cas selon le groupe d’origine.

Tableau RS-4

Résultat du traitement de la tuberculose selon l’origine – Canada : 2004

Groupe d’origine	Résultat (%) (n)
	Cas guéris ou ayant terminé le traitement	Décès	Autre
Autochtones nés au Canada	85 (216)	8 (19)	7 (18)
Non-Autochtones nés au Canada	74 (96)	10 (13)	16 (20)
Personnes nées à l’étranger	77 (726)	3 (25)	20 (188)
Canada	79 (1,038)	4 (57)	17 (226)
* « Autre » englobe « échec du traitement », « soustraction au traitement » et « traitement en cours ».

Examen

Le présent rapport offre un aperçu quinquennal de la tuberculose parmi les peuples autochtones du Canada. Le taux de tuberculose chez les peuples autochtones du Canada s’est stabilisé à un niveau considérablement plus élevé que parmi les non-Autochtones nés au Canada et les personnes nées à l’étranger. La répartition géographique des taux de tuberculose demeure constante, le fardeau de la maladie étant plus élevé parmi les peuples autochtones du Nord et le plus faible dans l’Est. Cette observation est conforme à la théorie dominante qui établit un lien entre le tableau clinique d’une maladie et le premier contact avec les colons européens^2,8. Les cas de tuberculose chez les peuples autochtones du Canada semblent toucher des personnes plus jeunes, et présentent une proportion plus élevée de rechutes et de diagnostics de la maladie sous sa forme primaire.

Les taux plus élevés de maladie cavitaire et de tuberculose primaire révèlent un retard sur le plan de la détection de la maladie et une transmission continue de l’infection parmi la collectivité. Ces constatations mettent en relief les obstacles touchant l’accès aux soins de santé et la prestation de soins dans certaines communautés autochtones, de même que la nécessité d’une vigilance ou d’une méfiance accrue de la part des professionnels de la santé à l’égard des symptômes de tuberculose.

Les taux élevés de guérison et d’achèvement du traitement sont encourageants; en outre, la résistance aux médicaments antituberculeux ne suscite pas encore une préoccupation parmi les peuples autochtones du Canada. Cette constatation peut être liée à la proportion plus élevée de cas qui font l’objet d’un traitement sous surveillance directe (TSD). Néanmoins, il faut continuer de faire preuve de vigilance à l’aide d’un suivi clinique actif et de contacts en cours de traitement.

Compte tenu du fait que la séropositivité relative au VIH des cas de tuberculose est largement sousdéclarée au Canada, les proportions contenues dans le présent rapport constituent sans doute une surestimation qui illustre une partialité à l’égard du dépistage parmi les cas qui présentent des facteurs de risques coexistants d’infection au VIH. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a estimé à 8,7 % la prévalence du VIH chez les nouveaux cas de TB dans la population adulte canadienne en 2004⁹. L’insuffisance des données sur la co-infection au VIH parmi les cas de tuberculose met en évidence la nécessité d’un dépistage méthodique du VIH et de la déclaration de tous les cas de tuberculose au Canada. Ces données sont essentielles à la surveillance des progrès réalisés sur les plans de la prévention et du contrôle de la tuberculose au Canada, y compris parmi les peuples autochtones.

Il est inadmissible que le fardeau de la tuberculose parmi les Autochtones nés au Canada demeure 25 fois plus élevé que celui observé parmi les non-Autochtones nés au Canada en 2004. De fait, cet écart illustre une augmentation par rapport au niveau de 1999, où le taux correspondait à 20 fois celui relatif aux non-Autochtones³. Compte tenu d’un pays de naissance commun, des facteurs de risques attribuables peuvent englober un réservoir important de maladies dans certaines communautés autochtones et les difficultés liées à la prestation de services adéquats de soins primaires et de santé publique aux habitants des régions éloignées. De plus, de nombreux Autochtones du Canada dont face à des conditions socioéconomiques inférieures qui mènent à la malnutrition et au surpeuplement des milieux de vie. D’autres problèmes se posent à la prévention et au contrôle de la tuberculose, y compris la forte prévalence de l’infection latente à la tuberculose, les taux élevés de diabète et des néphropathies en phase terminale, les facteurs génétiques, les facteurs liés à la vie dans des communautés isolées, l’abus d’alcool ou d’autres drogues et le VIH^10,11,12.

Dans l’optique de l’objectif du plan mondial de halte à la tuberculose, qui vise à réduire de moitié la prévalence de la maladie dans le monde entier d’ici 2015, le Comité canadien de lutte antituberculeuse s’est fixé le but d’atteindre un taux d’incidence national de 3,6 par population de 100 000 habitants avant 2015¹³. Il faudra, à cette fin, réduire considérablement le taux de tuberculose parmi les peuples autochtones du Canada. Cette réduction dépend largement de l’amélioration des conditions socio-économiques, de la détection précoce des cas, de l’amélioration des connaissances en matière de tuberculose et de la vigilance de la part des agents de soins de santé primaires, d’un traitement approprié et complet et de l’accessibilité de ressources adéquates.

Références

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2. Hoeppner V, Marciniuk D. Tuberculosis in aboriginal Canadians. Can Respir J 2000; 7(2):141-146.
3. Agence de la santé publique du Canada La tuberculose chez les peuples autochtones du Canada. Ottawa: Agence de la santé publique du Canada, 2002. Available from: [à traduire] URL : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ tbcbap-tbpac/rapport_special-fra.php
4. Statistique Canada, Division de la démographie, Section des estimations démographiques. Estimations de la population 0-90+ Canada - Provinces 1971-2005. Juillet 2005. Ottawa, Statistique Canada.
5. Statistique Canada. Projections des populations autochtones, Canada, provinces et territoires 2001 à 2017. 91-547-XIF. 2005. Ottawa, Statistique Canada.
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7. Phypers, M. Rapport spécial du Comité canadien de lutte antituberculeuse. Co-infection pour le bacille tuberculeux et le VIH au Canada. RMTC, 15 avril 2007, vol. 33, n° 8.
8. Waldram JB, Herring DA, Young TK. Contact with Europeans and infectious diseases. In: Aboriginal health in Canada. Toronto: University of Toronto Press Incorporated, 1995;43-64
9. World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO Report 2006. Geneva: World Health Organization, 2006 (WHO/HTM/TB/2006.362).
10. MacMillan HL, MacMillan AB, Offord DR, Dingle JL. Aboriginal Health. Can Med Assoc J 1996, 155(11):1569-1578.
11. Agence de la santé publique du Canada. Les conditions de logement comme facteurs de risque d’infection tuberculeuse et de tuberculose active. RMTC 2007, vol. 33, DCC-9, p. 1-13.
12. La lutte contre la tuberculose dans les populations de Premières nations et les populations inuites. Dans Long R, Ellis E, directeurs. Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse. 6e édition. Ottawa: Agence de la santé publique du Canada. 2007: 326-336.
13. Organisation mondiale de la santé.Plan mondial : halte à la tuberculose 2006-2015. Geneva:Organisation mondiale de la santé. 2006 Available from: [à traduire]URL : http://www.stoptb.org/globalplan/assets/documents/StopTB_GlobalPlan_FR_web.pdf

Remerciements

Alberta Health and Wellness Disease Control and Prevention Branch Division of Tuberculosis Control British Columbia Centre for Disease Control Programme de lutte antituberculeuse du Manitoba Ministère de la Santé et du Mieux-être Nouveau-Brunswick Department of Health and Community Services Terre-Neuve-et-Labrador Department of Health and Social Service Gouvernement des Territoires du Nord-Ouest Office of the Chief Medical Officer of Health Nova Scotia Department of Health Department of Health & Social Services Gouvernement du Nunavut Unité de prévention des maladies par vaccination et de lutte contre la tuberculose Ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario Department of Health and Social Services Île-du-Prince-Edouard

Direction de la Protection de la Santé Publique Ministère de la Santé et des Services Sociaux, Québec Tuberculosis Control Program Saskatchewan Health Department of Health and Social Services, Yukon Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie Canada Association pulmonaire du Canada Réseau canadien des laboratoires de santé publique Société canadienne de thoracologie Citoyenneté et Immigration Canada Service correctionnel Canada Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, Santé Canada Laboratoire national de microbiologie, Agence de la santé publique du Canada Lutte antituberculeuse, Agence de la santé publique du Canada