Apnée du sommeil

Introduction

Les troubles respiratoires du sommeil sont un problème de santé publique important. Sans une qualité de sommeil appropriée, les personnes ne peuvent fonctionner de façon efficace à domicile, au travail ou dans la communauté.

L’apnée du sommeil est l’un des syndromes les plus courants, parmi ce que l’on nomme « troubles respiratoires du sommeil ». Elle se caractérise par des pauses respiratoires, pendant le sommeil, qui durent habituellement de 10 à 30 secondes. Ces pauses se répètent parfois une centaine de fois par nuit. À chaque épisode, le cerveau réveille brièvement la personne afin de reprendre la respiration, ce qui entraîne un sommeil saccadé de piètre qualité.

La forme la plus courante des troubles respiratoires du sommeil est connue comme l’apnée obstructive du sommeil. Cette forme d’apnée se manifeste lorsque le tissu mou au fond de la gorge se relâche, ce qui bloque le passage de l’air. Le blocage peut être attribuable au relâchement des muscles de la gorge, à une voie aérienne étroite, à une langue de grande taille ou à un excès de tissus graisseux dans la gorge.

L’apnée centrale du sommeil est une forme plus rare d’apnée du sommeil. Elle se caractérise par le mauvais fonctionnement de la partie du cerveau qui règle la respiration.

Le syndrome d’hypoventilation/hypoxie du sommeil est une autre forme rare de trouble de respiration pendant le sommeil. Elle se manifeste lorsque l’absorption d’oxygène pendant le sommeil est insuffisante.

Facteurs de risque

L’apnée obstructive du sommeil se manifeste lorsque le tonus musculaire des voies respiratoires supérieures est réduit pendant le sommeil et que les voies aériennes supérieures rétrécissent.1 Plusieurs facteurs déterminent la taille des voies aériennes supérieures.

• L’obésité est un important facteur de risque lié à l’apnée obstructive du sommeil. L’obésité du haut du corps entraîne l’accumulation de graisses autour des voies aériennes et des tissus mous connexes.
• Des facteurs hormonaux influencent l’obésité du haut du corps; c’est probablement pour cette raison que l’apnée du sommeil est moins fréquente chez les femmes avant la ménopause qu’elle ne l’est chez les hommes ou chez les femmes après la ménopause.
• L’augmentation de l’âge est liée à des voies aériennes supérieures plus étroites et possiblement plus relâchées.
• Des variations individuelles de la taille et de la position de la mâchoire, de la langue et du palais mou contribuent à la taille des voies aériennes supérieures. Ces variations individuelles relèvent en partie de la génétique2.

L’apnée obstructive du sommeil est aussi plus courante chez les fumeurs.

En règle générale, l’apnée obstructive du sommeil chez les enfants est liée au gonflement des adénoïdes ou des amygdales. L’on suggère que le gonflement des adénoïdes ou des amygdales pendant l’enfance peut causer un développement craniofacial anormal et une voie aérienne supérieure plus étroite à l’âge adulte.

L’apnée centrale du sommeil se manifeste chez les patients dont le tronc cérébral présente des anomalies attribuables à une infection, une inflammation ou une tumeur. Dans d’autres circonstances, elle se manifeste à haute altitude ou consécutive à l’abus d’alcool ou d’autres drogues. L’apnée centrale du sommeil est aussi causée par un temps de circulation prolongée chez les patients atteints d’une maladie du cœur et/ou d’un contrôle respiratoire anormal consécutif à une maladie cérébrovasculaire.

Le syndrome d’hypoventilation/hypoxie du sommeil se manifeste habituellement en conjonction avec une maladie pulmonaire restrictive chez les personnes aux prises avec une obésité morbide, ou une faiblesse des muscles respiratoires ou une maladie obstructive comme la MPOC.

Prévalence

Il existe une pénurie de données sur la prévalence, au Canada, des troubles respiratoires du sommeil. La Wisconsin Sleep Cohort Study, un point de repère en tant qu’étude prospective basée sur une population, a utilisé la polysomnographie (une évaluation de la qualité du sommeil et de la circulation d’air du nez à la bouche pendant le sommeil) pour évaluer un échantillon aléatoire d’employés de l’État d’âge moyen.3 Quatre pour cent des hommes et 2 % des femmes ont démontré des signes d’apnée obstructive du sommeil modérée ou sévère. Selon des études populationnelles, les troubles respiratoires du sommeil sont au moins aussi prévalents au Canada que dans d’autres pays industrialisés.4

L’apnée centrale du sommeil et le syndrome d’hypoventilation sont plutôt rares, mais une forme d’apnée centrale du sommeil est relativement répandue chez les patients atteints d’une maladie du cœur ou d’un trouble neurologique. L’une des études révèle que 45 % des patients souffrant d’une insuffisance cardiaque congestive éprouvent des troubles respiratoires du sommeil.5

La prévalence des troubles respiratoires du sommeil chez les enfants n’est pas très bien établie. Selon une étude italienne, 1,8 % des enfants de 3 à 11 ans souffraient d’apnée obstructive du sommeil.6 La prévalence des troubles respiratoires du sommeil chez les adolescents semble refléter sensiblement la même prévalence que chez les enfants plus jeunes.

Résultats pour la santé

Les troubles respiratoires du sommeil nuisent à la fonction cognitive et réduisent la qualité de vie. La somnolence, le symptôme représentatif de l’apnée obstructive du sommeil, augmente le taux de collisions d’automobiles et des accidents du travail. Les hommes et les femmes souffrant d’apnée obstructive du sommeil modérée ou sévère sont sept fois plus susceptibles que les personnes ne souffrant pas d’apnée obstructive du sommeil d’avoir de multiples collisions automobiles au cours d’une période de cinq ans.7 Ces taux de collisions reviennent à la normale avec l’administration d’un traitement efficace.8

D’après des données d’essais cliniques, l’apnée obstructive du sommeil est liée à l’hypertension systémique, et la tension artérielle se régularise lorsqu’une apnée obstructive du sommeil sévère est traitée au moyen d’une thérapie de ventilation spontanée en pression positive.9 Cette thérapie consiste à doucement souffler de l’air d’une pièce pressurisée dans les voies aériennes à une pression assez élevée pour maintenir la gorge ouverte. On a également constaté que l’apnée obstructive du sommeil est un facteur de risque indépendant de la coronaropathie.10 Les patients atteints d’apnée obstructive du sommeil sévère sont de deux à quatre fois plus susceptibles de faire preuve d’arythmie complexe ou de rythmes cardiaques anormaux que les patients ne souffrant pas d’apnée obstructive du sommeil11. Le dysfonctionnement cardiaque peut entraîner des troubles respiratoires du sommeil, et l’apnée obstructive du sommeil peut contribuer à un dysfonctionnement systolique et diastolique. En comparaison avec l’ensemble de la population, les patients atteints d’apnée obstructive du sommeil affichent un taux plus élevé de décès de causes cardiaques pendant le sommeil12. Une étude d’observation à long terme a révélé une augmentation des risques de défaillances cardiovasculaires à la fois fatales et non fatales chez les hommes atteints d’une apnée obstructive du sommeil et n’ayant pas reçu de traitement.13

es troubles respiratoires du sommeil sont très courants chez les patients atteints de maladie cérébrovasculaire et sont accompagnés d’un pronostic plus sombre. Des données longitudinales plus récentes sur la mortalité par accident vasculaire cérébral révèlent un risque accru de défaillances lié à la sévérité de l’apnée obstructive du sommeil14. Le lien de causalité entre l’apnée obstructive du sommeil et la maladie cérébrovasculaire demeure circonstanciel en raison des multiples facteurs confusionnels.

Incidence économique

Les patients atteints de troubles respiratoires du sommeil engagent des dépenses élevées en soins de santé pendant plusieurs années avant le diagnostic. Les patients atteints de troubles respiratoires du sommeil utilisent des services de santé à un rythme deux fois plus élevée que celui des sujets témoins, avant le diagnostic, et cela pendant une période allant jusqu’à 10 ans avant le diagnostic d’un trouble respiratoire du sommeil.15, 16 Le syndrome d’hyperventilation/hypoxie du sommeil est le syndrome respiratoire du sommeil lié aux dépenses les plus élevées en matière de soins de santé puisqu’il requiert souvent l’hospitalisation17. Les coûts directs de soins de santé liés aux troubles respiratoires du sommeil sont plus faciles à évaluer que les coûts indirects, qui peuvent comprendre les effets sur la famille du patient, la réduction de la productivité au travail, et les accidents de travail et de transport connexes18.

Les coûts liés aux collisions automobiles et autres accidents de la route peuvent être importants. Des rapports ont été faits sur certains accidents et décès de chemins de fer canadiens opérés par des employés atteints de troubles respiratoires du sommeil non traités ou sous-traités19. L’industrie canadienne des chemins de fer compte maintenant des directives rigoureuses relatives aux employés ayant reçu un diagnostic de troubles respiratoires du sommei20.

La thérapie de ventilation spontanée en pression positive réduit les dépenses en soins de santé pendant les deux premières années suivant un diagnostic d’apnée obstructive du sommeil21. En règle générale, le traitement médical le plus rentable est évalué en fonction du ratio de rentabilité différentiel, notamment le ratio des coûts différentiels liés au traitement divisé par le différentiel des années de vie ajustées par la qualité (AVAQ). Selon une analyse conservatrice, qui tenait compte des retombées économiques entraînées par la réduction des collisions automobiles, mais qui ne tenait pas compte des avantages cardiovasculaires éventuels, la thérapie de ventilation spontanée en pression positive affichait un ratio de coût différentiel de 2 618 $ pour les AVAQ par opposition à l’absence de traitement22. En règle générale, un ratio de moins de 10 000 $/AVAQ est perçu comme étant extrêmement rentable.

Diagnostic et traitement

La société canadienne de thoracologie a récemment élaboré des directives nationales pour le diagnostic et le traitement des troubles respiratoires du sommeil23. Comme pour toute affection médicale, le diagnostic de troubles respiratoires du sommeil commence par les antécédents et l’examen physique. Les symptômes des troubles respiratoires du sommeil comprennent, entre autres, des épisodes d’étouffement, de respiration haletante ou de ronflement pendant le sommeil, des périodes de réveil répétées pendant le sommeil, un sommeil non réparateur, la fatigue pendant la journée et la difficulté à se concentrer. La présence d’un ou de plusieurs de ces symptômes et le résultat d’une polysomnographie servent à diagnostiquer l’affection. Les résultats de la surveillance du sommeil déterminent le type et la gravité de la condition.

La thérapie de ventilation spontanée en pression positive conventionnelle à tension fixe est le traitement principal pour les patients atteints d’apnée obstructive du sommeil. Des dispositifs oraux, parfois appelés dispositifs dentaires, peuvent s’avérer un choix thérapeutique approprié chez les patients souffrant d’apnée obstructive du sommeil de faible à moyenne, affichant des symptômes minimes pendant le jour. Ces dispositifs visent à traiter l’apnée en maintenant les voies aériennes ouvertes moyennant l’une des trois façons suivantes, notamment : en poussant la mâchoire inférieure en avant, en empêchant la langue de se replier et de bloquer la voie aérienne, ou en combinant les deux mécanismes. L’on peut aussi opter pour une chirurgie correctrice des voies aériennes supérieures chez certains patients atteints d’apnée obstructive du sommeil pour qui la thérapie de ventilation spontanée en pression positive ou les dispositifs dentaires oraux n’ont pas été un succès. La chirurgie vise à ouvrir les voies aériennes suffisamment pour éliminer ou réduire les obstructions. Pour ce faire, le traitement chirurgical chez les adultes doit souvent reconstituer les tissus mous (tels que la luette et le palais) ou les tissus osseux (la mâchoire) de la gorge.

Analyse et répercussions

Les troubles respiratoires du sommeil sont courants et liés à une qualité de vie réduite, une santé cardiovasculaire moindre et une utilisation accrue de soins de santé, à une augmentation des accidents routiers et à la mortalité. Bien que bon nombre de traitements bien acceptés et efficaces soient utiles pour améliorer la qualité de vie et la santé cardiovasculaire, et pour réduire l’utilisation des soins de santé et les collisions d’automobiles, la majorité des Canadiennes et des Canadiens atteints de troubles respiratoires du sommeil ne sont pas diagnostiqués ou pas traités. L’obésité étant un risque important associé à l’apnée du sommeil, des efforts visant à favoriser des poids santé auront une incidence marquée sur la prévention de cette maladie.

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23 Fleetham J, Ayas N, Bradley D, Ferguson K, Fitzpatrick M, George C, Hanley P, Hill F, Kimoff J, Kryger M, Morrison D, Series F, Tsai W. Directives de la Société canadienne de thoracologie : Diagnostic et traitement des troubles respiratoires du sommeil de l’adulte. Revue canadienne de pneumologie/Can Respir J 06;13(7):387-392.