Syndrome de détresse respiratoire

Introduction

Le syndrome de détresse respiratoire (SDR), aussi appelé maladie des membranes hyalines, est un état pathologique lié à de graves difficultés respiratoires et touchant principalement les bébés prématurés. Le SDR est causé par un déficit primaire en surfactant, une substance qui enveloppe les alvéoles (sacs aériens) dans les poumons en santé et qui les empêche de s’affaisser au moment de l’expiration.1 En raison de cette déficience, le bébé ne peut avoir un apport suffisant en oxygène.
La maturation du système surfactant d’un bébé s’effectue progressivement au cours du troisième trimestre de la grossesse. Le point à partir duquel la maturation du système est suffisante pour éviter l’apparition du SDR varie considérablement d’un bébé à un autre. Chez la plupart des nourrissons, la maturation du système est complète après environ 36 semaines de gestation, mais il arrive que le SDR se manifeste chez des bébés à terme, particulièrement si la mère est diabétique. Réciproquement, il arrive parfois qu’après moins de 30 semaines de gestation, certains nourrissons aient un système surfactant à maturité.

En phase aiguë, le SDR entraîne habituellement des complications importantes, notamment la dysplasie broncho-pulmonaire, un problème respiratoire chronique secondaire à l’effet de l’inflammation du poumon immature.2 Une telle complication peut donner lieu à une hospitalisation prolongée et à une dépendance importante aux techniques de ventilation assistée, après le congé. Les bébés atteints d’un SDR sévère peuvent aussi développer d’autres problèmes neurologiques fréquemment liés à la prématurité, comme une hémorragie intraventriculaire et une leucomalacie périventriculaire. Ces complications ont de graves répercussions sur le développement de l’enfant. Les bébés atteints du SDR sont également plus susceptibles d’être diagnostiqués et hospitalisés pour l’asthme, de un à quatre ans.3

Le pronostic du SDR s’est grandement amélioré dans les 30 dernières années.4 Dans les années 1980, l’avènement des corticostéroïdes anténatals, qui augmentent la production de surfactants chez le fœtus, a grandement contribué à cette tendance. De plus, le pronostic des bébés souffrant d’un SDR s’est en outre amélioré considérablement en raison de la disponibilité d’une variété de traitements par surfactant, qui se sont avérés très efficaces pour réduire la morbidité et la mortalité.5

Facteurs de risque et prévention

La diminution des naissances prématurées s’avère la méthode préventive la plus efficace contre le SDR, cependant le taux des naissances prématurées a augmenté légèrement6, entre 2000 et 2004 (Figure 9-1). La cause exacte de cette augmentation est inconnue, mais l’augmentation des naissances multiples (naissance de plus d’un bébé pour une seule grossesse) pourrait être un facteur contributif. Cette tendance s’explique en partie par le recours accru aux technologies de procréation médicalement assistées, qui entraînent souvent des grossesses donnant lieu à plus d’une naissance. De plus, une plus forte proportion des naissances est associée à des femmes plus âgées, qui risquent davantage d’avoir des naissances multiples.

Les hypothèses ne manquent pas lorsqu’il s’agit de justifier les causes du travail prématuré, mais la cause sous-jacente est souvent inconnue. Néanmoins, certains facteurs de risque ont été cernés, y compris le tabagisme, le stress, l’infection vaginale, une naissance multiple, un âge inférieur à 20 ans ou supérieur à 35 ans ainsi qu’une mauvaise alimentation et un gain pondéral insuffisant pendant la grossesse.7

Même s’il est impossible de prévenir la naissance avant terme, il a été établi que l’administration à la mère de corticostéroïdes anténatals en cure très courte (deux doses à intervalle de 24 heures) était extrêmement efficace pour réduire la sévérité et l’incidence du SDR.8 Les corticostéroïdes anténatals diminuent également l’incidence d’autres complications importantes de la prématurité, y compris l’hémorragie intraventriculaire et la dysplasie broncho-pulmonaire. Selon la base de données du Réseau néonatal canadien, en 2005, 31,8 % des nourrissons nés avant 35 semaines de gestation ont bénéficié d’une cure complète de corticostéroïdes anténatals, 34,6 % d’une cure partielle et 28,5 % n’ont reçu aucun corticostéroïde. Dans 5 % des cas, on ignorait s’il y avait eu ou non recours aux corticostéroïdes.9

Incidence/prevalence

Avant l’avènement du traitement aux corticostéroïdes, 50 % des nourrissons pesant entre 1 000 et 1 500 g souffraient du SDR; ce pourcentage passait à seulement 5 % chez les nourrissons pesant entre 2 000 et 2 500 g.10 Ces chiffres ont chuté depuis l’administration des corticostéroïdes.11

Malgré les progrès réalisés grâce à l’utilisation des corticostéroïdes anténatals, le risque du SDR est toujours présent. Bien qu’en 2005, 66 % des nourrissons nés à moins de 35 semaines de gestation aient reçu des corticostéroïdes anténatals,12 87 % des nourrissons pesant moins de 1 500 g nécessitaient tout de même une période de ventilation assistée,13 et 44 % des nourrissons pesant moins de 1 500 g devaient encore subir un traitement de surfactants.14

Hospitalisations

Comme la majorité des bébés naissent à l’hôpital, les taux d’hospitalisation peuvent servir d’indicateurs assez précis de l’incidence du SDR.

Les taux d’hospitalisation liés au SDR, chez les garçons et les filles, étaient sensiblement constants de 1994 à 2000. Depuis ce temps, les deux sexes ont affiché une légère hausse (Figure 9-2). En 2004, le ratio des hospitalisations attribuables au SDR chez les nouveau-nés garçons et filles était de 1,4 pour 1.

Le SDR exige des ressources financières importantes du domaine de la santé. Le besoin de ventilation assistée représente l’un des principaux coûts parmi les soins prodigués aux bébés prématurés. Les données du Réseau néonatal canadien révèlent qu’en 2005, les nourrissons de moins de 750 g passaient en moyenne 31,6 jours sous ventilation assistée, alors que cette période était de moins d’une journée pour les bébés pesant entre 1 500 et 2 500 g.15 Les coûts d’hospitalisation moyens en 2002-2003 étaient de 117 806 $ par nouveau-né pesant moins de 750 g.16

Mortalité

Bien que dans les deux dernières décennies des progrès marqués aient été réalisés dans la prévention et le traitement du SDR, cet état pathologique demeure l’une des principales causes de décès chez les bébés nés prématurément.17

Les taux de mortalité attribuables au SDR chez les enfants de moins d’un an ont diminué de façon constante de 1987 à 2004. Les taux chez les garçons sont demeurés plus élevés que chez les filles (Figure 9-3).

Le recours aux corticostéroïdes anténatals et aux traitements par surfactant a contribué à accroître les taux de survie chez les bébés prématurés. Bien que le taux de mortalité déclaré chez les nourrissons pesant de 1 000 à 1 500 g ait été de 66 % en 1961,18 il est maintenant inférieur à 4 %. Même chez les bébés de moins de 750 g, qui survivaient rarement en 1961, la survie dépasse maintenant 52 %19.

Analyse et répercussions

Le SDR est une affection sérieuse qui touche principalement les nourrissons nés prématurément. Ce syndrome a des répercussions importantes sur la santé de l’enfant, impose beaucoup de stress à la famille et entraîne des dépenses considérables en ressources de santé.

Bien que le déclin des taux de mortalité témoigne du succès du traitement dans les unités de soins intensifs néonatals modernes, il faudra, pour améliorer davantage la santé néonatale, prévenir la naissance prématurée, qui est la cause sous-jacente du SDR. Malheureusement, l’incidence de naissances prématurées connaît une hausse plutôt qu’un déclin.

La prévention des naissances prématurées nécessite l’application de directives qui régissent l’utilisation des technologies de reproduction médicalement assistée visant à réduire les naissances multiples. L’Agence canadienne de contrôle de la procréation assistée, un organisme nouvellement établi, mettra en œuvre la Loi sur la procréation assistée. Cette loi veillera à la santé et à la sécurité des femmes utilisant les technologies de reproduction médicalement assistée et à celles des enfants qui seront nés grâce à ces technologies. La prévention des naissances prématurées nécessite aussi une éducation et des politiques publiques de soutien visant à favoriser des modes de vie sains chez les femmes enceintes. La poursuite des recherches sur les causes de la naissance prématurée vise à jeter les bases des programmes de prévention efficaces.

Il y a lieu d’adopter de toute urgence des approches fondées sur la population et favorisant l’intervention précoce et la prise en charge efficace, afin de réduire le risque du SDR dans le cas des naissances avant terme. Le recours répandu aux corticostéroïdes anténatals dans les situations présageant un accouchement prématuré a amélioré de façon marquée le pronostic du SDR. Malgré les bienfaits connus de ces corticostéroïdes anténatals, bon nombre de bébés prématurés n’en reçoivent pas. Étant donné que l’administration des corticostéroïdes anténatals doit débuter 48 heures avant la naissance pour obtenir un résultat optimal, il est essentiel que les femmes se présentent à l’hôpital dès le début du travail prématuré. Les médicaments visant à interrompre le travail prématuré permettent de retarder l’accouchement pendant une période assez longue pour administrer les corticostéroïdes anténatals20. Par conséquent, toutes les femmes doivent connaître les signes et les symptômes du travail prématuré, et les fournisseurs de soins doivent être prêts à intervenir de façon appropriée.

Des données adéquates de surveillance nous aideraient à mieux comprendre le SDR à l’échelle de la population. La plupart des données actuelles sur le SDR proviennent de bases de données uniques ou multicentriques et d’essais cliniques. À l’heure actuelle, il n’existe aucune approche systématique relative à la collecte des données opportune et universelle. Des données populationnelles complètes, relativement à l’incidence et au pronostic de la naissance prématurée et du SDR favoriseraient grandement l’avancement des recherches et des stratégies préventives.

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1 Avery ME, Mead J. Surface properties in relation to atelectasis and hyaline membrane disease. Am J Dis Child 1959; 97:517-23.

2 Abbasi S, Bhutani VK, Gerdes JS. Long-term pulmonary consequences of respiratory distress syndrome in preterm infants treated with exogenous surfactant. J Pediatr 1993;122:446-52.

3 Shaubel D et coll. Neonatal characteristics as risk factors for preschool asthma. J Asthma 1996;33(4):255-64.

4 Richardson DK, Gray JE, Gortmaker SL, Goldmann DA, Pursley DM, McCormick MC. Declining severity adjusted mortality: Evidence of improving neonatal intensive care. Pediatrics 1998;102:893-99.

5 Fujiwara T, Chida S, Watabe Y, Maeta H, Morita T, Abe T. Artificial surfactant therapy in hyaline membrane disease. Lancet 1980;i:55-9.

6 Preterm birth: making a difference. [Ottawa:] Best Start Resource Centre in collaboration with the Perinatal Partnership program of Eastern and Southeastern Ontario and the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada; 2002. p. 5. Disponible à http://www.beststart.org/resources/rep_health/index.html

7 Preterm birth: making a difference. p. 5-6.

8 Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics 1972;50:515-25.

9 Réseau néonatal canadien. Rapport annuel 2005. p. 81. Disponible à :http://www.canadianneonatalnetwork.org/annual.shtml

10 Usher R. The respiratory distress syndrome of prematurity. Pediatr Clin of North Am 1961;8:525-38

11 Lee KS, Khoshnood B, Wall N, Chang YP, Hsieh HL, Singh JK. Trend in mortality from respiratory distress syndrome in the United States, 1970-1995. J Pediatr 1999;134:434-40.

12 Réseau néonatal canadien. Rapport annuel 2005. p. 81. Disponible à : http://www.canadianneonatalnetwork.org/annual.shtml

13 Calculated from: Réseau néonatal canadien. Rapport annuel 2005. p. 12, 56. Disponible à : http://www.canadianneonatalnetwork.org/annual.shtml

14 Personal Communication/Custom tabulation: Aireen Wingert. Réseau néonatal canadien. Le 27 juillet 2007.

15 Réseau néonatal canadien. Rapport annuel 2005. p. 54. Disponible à : http://www.canadianneonatalnetwork.org/annual.shtml

16 Institut de recherche en santé du Canada. Giving Birth in Canada: The Costs. Ottawa : l’Institut; 2006. p. 30, Figure 14.

17 Stevenson DK, Wright LL, Lemons JA, Oh W, Korones SB, Papile LA, et coll. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, January 1993 through December 1994. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1632-39.

18 Lee KS, Khoshnood B, et coll.

19 Réseau néonatal canadien. Rapport annuel 2005. p. 74. Disponible à : http://www.canadianneonatalnetwork.org/annual.shtml

20 Preterm birth: making a difference, p. 50.