Greffe de poumon
Introduction
Malgré les récentes innovations médicales pour atténuer les affections pulmonaires avancées, les maladies pulmonaires chroniques continuent d’entraîner des mortalités prématurées au Canada. En outre, une maladie pulmonaire très avancée impose un fardeau énorme, pour les Canadiennes et les Canadiens, en termes de qualité de vie et de coûts économiques, pour les patients, les fournisseurs de soins et la société.
La greffe de poumon est devenue une option de traitement importante pour certaines personnes atteintes de maladies cardio-pulmonaires. Au cours des 25 dernières années, à l’échelle mondiale, plus de 20 000 greffes monopulmonaires, bipulmonaires et cœur-poumons ont été réalisées, et environ 1 400 nouvelles greffes sont réalisées annuellement.1
À ce jour, la grande majorité des dons de poumons proviennent de donneurs décédés plutôt que de donneurs vivants. Toutefois, les greffes d’organes sont restreintes en raison de l’approvisionnement limité, par opposition aux nombreuses thérapies médicales perfectionnées, qui peuvent être limitées par des contraintes économiques.
Tous les patients souffrant de maladies respiratoires avancées ne sont pas nécessairement aptes à recevoir une greffe de poumon. Dans le but de maximiser les bienfaits éventuels des ressources de donneurs limitées, les receveurs en perspective sont évalués en fonction de critères établis présageant un résultat favorable. En général, la greffe de poumon convient théoriquement aux patients plus jeunes atteints d’une maladie pulmonaire très avancée et n’ayant aucune autre option thérapeutique. Sans greffe, leur pronostic de survie est limité (un à deux ans) et ils ne devraient pas être atteints d’autres affections médicales qui risquent de nuire au succès de la greffe ou à la survie. À la limite, chacun des programmes de greffe prend des décisions au sujet des candidats individuels en fonction de chaque cas, car bon nombre de patients « non idéals » peuvent en retirer des bienfaits importants, tant pour la qualité de vie que la durée de vie.
Le nombre de personnes en attente d’une greffe de poumon, quelle qu’elle soit, a plus que doublé dans les 10 dernières années. Au Canada, le nombre de patients sur les listes d’attente pour une greffe bipulmonaire a augmenté graduellement au cours de la dernière décennie (Figure 12-1).
Volume de greffes
Le nombre de greffes de poumon réalisées au Canada a marqué une augmentation constante, atteignant 171 en 2006 (Tableau 12-1). La majorité des greffes de poumon ont été faites en réponse à un déficit en alpha 1-antitrypsine/emphysème, à la fibrose kystique et à la fibrose pulmonaire (Tableau 12-2). Le Canada compte cinq centres actifs spécialisés dans les greffes de poumon, notamment à Montréal, Toronto, Winnipeg, Edmonton et Vancouver.
Les greffes de poumon sont réalisées beaucoup moins souvent que d’autres greffes d’organes pleins provenant de donneurs (trois fois moins que les transplantations rénales ou hépatiques, par exemple). Cette observation est en grande partie liée à la fragilité des poumons, relativement à l’infection ou à d’autres anomalies chez les donneurs éventuels en phase critique avant qu’ils ne soient prononcés en état de mort cérébrale. Dans l’expérience globale de 2004, un poumon ou les deux étaient appropriés à une greffe dans seulement 28,3 % des cas de donneurs décédés.2 Plusieurs facteurs importants ont une incidence sur les taux de dons d’organe provenant d’un donneur décédé, y compris les attitudes socioculturelles, l’éducation du public et la promotion ainsi que les taux de mortalité chez les jeunes personnes en santé dont le décès est attribuable à une cause qui risque de donner lieu à un don d’organe (p. ex. un traumatisme crânien, une hémorragie intracrânienne).
Résultats de santé à la suite d’une greffe de poumon
Depuis 25 années que la greffe de poumon est devenue cliniquement possible, des progrès dans des domaines comme la sélection des receveurs et donneurs, la technique opératoire, les soins postopératoires, les régimes immunosuppressifs et les stratégies anti-infectieuses préventives ont entraîné des améliorations marquées chez les receveurs. Le taux de survie à la suite d’une greffe de poumon est d’environ 80 % après un an et de 60 % après cinq ans.3 La survie estimée chez la moitié des receveurs d’une greffe bipulmonaire est de 5,6 ans, et de 4,3 ans chez la moitié des receveurs d’une greffe monopulmonaire.4 Les plus importants facteurs associés à la mortalité au cours des 30 premiers jours suivant une transplantation comprennent la dysfonction de la greffe primaire, les infections et les problèmes techniques liés à la période péri-opératoire.5 Les plus importants facteurs associés à une mortalité tardive à la suite d’une transplantation comprennent la bronchiolite oblitérante, les infections, le cancer et les maladies cardiovasculaires.6
L’hypertension, la dyslipidémie et le diabète sont communément observés chez les receveurs d’une greffe de poumon. De plus, près de 50 % des receveurs d’une greffe de poumon sont atteints du syndrome de la bronchiolite oblitérante (rejet chronique) après cinq ans.7 Une insuffisance rénale faible à moyenne est aussi commune, et jusqu’à 7 % des receveurs d’une greffe de poumon nécessitent une dialyse rénale ou une transplantation rénale à l’intérieur de sept ans après la transplantation. Il devient plus évident que, comme pour d’autres transplantations8 d’organes, l’immunosuppression chronique est liée à une incidence élevée de néoplasme, particulièrement de cancer de la peau et de lymphome.9
Malgré le succès clinique à ce jour, les résultats à long terme de la greffe de poumon demeurent sub-optimaux. La bronchiolite oblitérante (BO) est la principale complication à moyen ou à long terme d’une greffe de poumon donnant lieu à la morbidité et à la mortalité. Sur le plan clinique, la BO est une dysfonction chronique allogénique progressive accompagnée d’une limitation du débit de l’air, attribuable à l’obstruction des petites voies aériennes, ce qui semble être la manifestation d’un rejet chronique. Bien que peu commune dans la première année suivant la transplantation, l’incidence de la BO augmente systématiquement par la suite. Elle est présente chez au moins la moitié des survivants à long terme d’une greffe de poumon et est la cause prédominante de décès après la première année suivant une telle transplantation.
En plus de jouir d’un avantage de survie, les receveurs d’une greffe de poumon augmentent sensiblement leur capacité fonctionnelle et leur qualité de vie liée à la santé.10 Plus de 80 % des receveurs d’une greffe de poumon ayant survécu pendant plus de cinq ans déclarent n’être aucunement limités dans leurs activités, et environ 40 % retournent sur le marché du travail.11 Des autoévaluations de la qualité de vie liée à la santé ont révélé une forte dépendance sur l’incidence des infections, des périodes de rejet et l’apparition du syndrome de la BO.12
Coûts des soins de santé
Un rapport pour le compte de la British Columbia Transplant Society, en 2000, estimait les coûts d’hospitalisation initiaux à 63 000 $CAN pour une greffe de poumon, fondés sur des séjours moyens de 26 jours (allant de 13 à 88 jours).13 Cette estimation comprenait les dépenses relatives aux unités de soins, aux salles d’opération, à la pharmacie, à l’imagerie diagnostique, aux services de laboratoire clinique et aux services paramédicaux et de soutien. Des estimations plus récentes placent les coûts d’hospitalisation initiaux pour une greffe de poumon à un montant de 100 000 à 150 000 $CAN.14 Toutefois, les coûts mensuels relatifs aux soins prodigués avant et après la greffe sont en fait diminués,15 à moins de complications.
La plupart des soins à la suite d’une greffe de poumon sont offerts dans des unités de soins ambulatoires multidisciplinaires spécialisées dans les transplantations. Dans la première année suivant une greffe du poumon, environ 50 % des greffés doivent être hospitalisés de nouveau pour le traitement d’un rejet, et 10 % pour d’autres raisons.16
Analyse et répercussions
Le nombre de greffes de poumon réalisées au Canada marque une croissance lente mais soutenue. Les demandeurs d’une greffe de poumon doivent souvent répondre à des critères sévères, vu l’insuffisance des ressources. Une augmentation du nombre d’organes donneurs entraînerait peut-être une application moins rigoureuse de ces critères. De récentes mises au point pourraient élargir le bassin de donneurs. Cela comprend la greffe lobaire à partir d’un donneur vivant, le don suivant un décès cardiocirculatoire17 et, à plus long terme, des organes provenant d’autres espèces (la xénotransplantation).
1 Trulock EP, Edwards LB, Taylor DO, Boucek MM, Keck BM, Hertz MI. Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Twenty-third Official Adult Lung and Heart-Lung Transplant Report—2006. J Heart Lung Transplant. 2006;25:80-892. Disponible à : http://www.ishlt.org/contentDocuments/lung_adult.ppt
2 Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte JV, Corris P, Egan JJ, Egan T, Keshavjee S, Knoop C, Kotloff R, Martinez FJ, Nathan S, Palmer S, Patterson A, Singer L, Snell G, Studer S, Vachiery JL, Glanville AR. International Guidelines for the Selection of Lung Transplant Candidates: 2006 Update—A Consensus Report From the Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2006 Jul; 25: 745-755.
10 Kugler C, Fischer S, Gottlieb J, Welte T, Simon A, Haverich A, Strueber M. Health-Related Quality of Life in Two Hundred-Eighty Lung Transplant Recipients. The Journal of Heart and Lung Transplantation, Volume 24, Issue 12, Pages 2262-2268.
13 Kugler C, et coll.Inc. Solid organ transplant initial inpatient costs. Le 4 août 2000.
14 Based on figures supplied informally by BC Transplant and by the Canadian Lung Transplant Study Group (réunion à Banff, en Alberta, mars 2007).
15 Sharples LD, Taylor GJ, Karnon J, Caine N, Buxton M, McNeil K, Wallwork J. A model for analyzing the cost of the main clinical events after lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2001;20:474-482.
17 Shemie SD, Kn, Ro H Dn J, iarello J, ers-Evans J, ld S, GW, W, D, S, ck B, Do National recommendations for donation after cardiocirculatory death in Canada: Donation after cardiocirculatory death in Canada. CMAJ 2006;175:S1.
Pour partager cette page, veuillez cliquez sur le réseau sociale de votre choix.