1.0 Introduction

1.1

Pourquoi une Table ronde sur la santé de la population et la promotion de la santé?

1.2

Qui était là?

1.3

Mot de bienvenue

1.4

Déroulement de la rencontre

2.0 Cartes sur table

2.1

Attentes et objectifs

2.2

Relever les défis actuels

3.0 Une même raison d'être

3.1

Préparons-nous à collaborer

3.2

Passons aux actes!

3.3

Voici ce que nous allons faire!

4.0 Le mot de la fin

« L'objectif de la rencontre n'est pas le consensus, mais nous aimerions le voir poindre à l'horizon. »

La Table ronde s'est déroulée pendant une soirée et une journée. L'ordre du jour, déterminé par les participants, s'est modifié en fonction des discussions et des conseils d'un animateur chevronné. La formule adoptée combinait discussions en petits groupes et séances plénières. On a demandé des volontaires pour agir comme chefs d'équipe et aider à la formation des petits groupes, et pour animer la discussion. Les groupes ont été formés de telle façon, qu'en général, la plupart des personnes ne se connaissaient pas beaucoup les unes les autres. Au début de chaque séance, l'animateur se réunissait brièvement avec les chefs d'équipe pour voir dans quel sens la discussion s'orientait et comment on allait procéder, et pour proposer d'autres pistes. La composition des groupes n'a pas changé, mais à mi-parcours, de nouveaux chefs d'équipe ont pris la relève.

« Notre mot d'ordre aujourd'hui sera : « Ne nous contentons pas de nous entendre sur nos points de désaccord. » 

Les participants ont dit souhaiter que la Table ronde leur fournisse l'occasion :

• de nouer de nouvelles relations, d'apprendre les uns des autres, d'échanger, de discuter
• d'écouter attentivement les propos de chacun sans se laisser influencer par leurs lectures passées
• de comprendre les notions sur lesquelles reposent la promotion de la santé et la santé de la population, et les liens qui existent entre elles
• de clarifier les distinctions et les chevauchements, d'en débattre et de mieux les comprendre
• de comprendre la dynamique du débat ainsi que ses aspects politiques
• d'envisager la possibilité d'une vision commune
• de jeter des ponts entre les deux domaines et de favoriser le progrès de part et d'autre
• de forger des alliances politiques judicieuses pouvant faciliter l'action
• de comprendre pourquoi il n'y a pas eu beaucoup d'interaction entre les deux domaines d'intervention jusqu'à maintenant, et de voir comment y remédier.

Compte tenu des attentes exprimées, l'animateur a reformulé plus précisément les objectifs de la rencontre :

• Échanger avec des collègues, et faire mieux connaissance.
• Savoir et comprendre ce que les autres pensent.
• Comprendre les similitudes et les différences qui existent entre les deux formes d'action
• Comprendre la dimension politique de ce que l'on perçoit être un recul de la promotion de la santé au profit de la santé de la population
• Mettre à profit les similitudes, afin de dégager un consensus sur les prochaines mesures à prendre collectivement.

« Nous avons présumé et prétendu différentes choses sans nous écouter les uns les autres. »

Les discussions ont fait ressortir les difficultés qui, selon les participants, doivent être aplanies pour que la santé de la population et la promotion de la santé puissent concilier leurs différences et aller de l'avant. Ce faisant, un certain nombre de points litigieux ont été clarifiés. Les difficultés exprimées pourraient se ramener à sept grandes questions :

« Dans la Charte d'Ottawa et dans La santé pour tous, la promotion de la santé suppose un modèle socioécologique englobant de la santé, et un large éventail de stratégies sociopolitiques. Les déterminants de la santé sont pris en compte, et les stratégies concernent aussi bien les politiques générales que les changements de comportement. »

« Je veux qu'on arrête de croire que la popularité grandissante de la santé de la population est liée aux compressions effectuées dans les gouvernements. Je crains qu'on assimile la notion de santé de la population à un virage à droite en politique et en économie. »

Les tenants de l'une et l'autre optique d'intervention ont tendance à travailler chacun de leur côté, ce qui fait que bon nombre d'entre eux interprètent les principes qui régissent l'autre groupe surtout à la lumière de ce qu'ils ont lu ou entendu. Les participants, conscients de ces tensions passées, ont résolu d'examiner de près, mais dans le respect, les idées qu'ils entretenaient au sujet de leurs vis-à-vis. Deux grands préjugés ont été corrigés au début de la Table ronde, l'un concernant la promotion de la santé et l'autre, la santé de la population. À l'époque où la santé de la population, axée sur les déterminants de la santé, a commencé à gagner du terrain, bon nombre de mesures en promotion de la santé visaient à faire changer les comportements individuels et non à agir sur les variables sociales. Certains intervenants en santé de la population ont donc assimilé la promotion de la santé à l'éducation sanitaire (modification des comportements), sans savoir que la promotion de la santé contribuait depuis dix ans, sur les plans théorique et pratique, aux facteurs déterminants de la santé. Par ailleurs, la popularité accrue que connaît depuis quelques années la notion de santé de la population auprès des gouvernements coïncide avec la réduction des budgets consacrés aux mesures communautaires de promotion de la santé. Certains intervenants en promotion de la santé en ont conclu que la santé de la population ne s'intéressait qu'aux questions de principe, au détriment de l'action communautaire. Mais bien au contraire, l'un des principaux instruments d'intervention en santé de la population repose sur l'action communautaire.

« Certaines personnes croient que la santé de la population repose sur une conception du monde qui est essentiellement masculine, médicale, et économique, et que la promotion de la santé repose sur une conception du monde qui est avant tout féminine, communautaire et nourricière.»

« Je n'aime pas cette image de deux monolithes. Je veux comprendre tout l'éventail des perspectives qu'embrassent les deux théories. »

« Les deux modèles ont leur propre dynamique et leurs propres tensions internes. Dans chacun d'eux, on trouve les mêmes discours contradictoires. »

Le fait que la santé de la population et la promotion de la santé appliquent des méthodologies différentes et sont manifestement soutenues par des intérêts différents, pourrait laisser croire qu'elles s'appuient sur des structures et des théories différentes. La santé de la population met l'accent sur les méthodologies quantitatives, techniques et épistémologiques, alors que la promotion de la santé privilégie l'approche qualitative et les politiques sociales.

Malgré ces apparentes différences, après avoir discuté brièvement de certains aspects théoriques de la santé de la population et de la promotion de la santé, les participants ont reconnu que les structures et principes de ces deux domaines d'intervention avaient beaucoup en commun. L'un et l'autre visent à améliorer la santé de tous les Canadiens, et à atténuer les inégalités qui existent au niveau de l'état de santé. L'un et l'autre ont leur fondement conceptuel dans les déterminants de la santé. Dans l'un et l'autre domaine, on croit que la médecine et le traitement de la maladie (c'est-à-dire les soins de santé) ont une influence très limitée sur la santé de la population, et que les conditions de vie et de travail ont une incidence beaucoup plus grande sur la santé. Contrairement à l'idée selon laquelle la promotion de la santé ne s'intéresse qu'à l'action communautaire, et à la croyance voulant que la santé de la population ne s'intéresse qu'à la recherche et à l'élaboration de macropolitiques, l'action communautaire, la recherche et les politiques d'intérêt public sont des sujets d'intérêt à tous les niveaux de ces deux domaines d'intervention.

Certaines différences d'ordre théorique sont quand même ressorties à la Table ronde. Premièrement, même si dans les deux cas on souscrit aux valeurs d'une société juste, la santé de la population adopte des perspectives politiques et économiques plus « généralistes ». Par exemple, même si les deux modèles intègrent les déterminants sociaux et économiques de la santé, la santé de la population s'intéresse à l'état de santé de toutes les couches socioéconomiques, sans s'arrêter à une composante particulière de la population¹, alors que la promotion de la santé veut agir avant tout sur les inégalités qui entourent l'état de santé de certains groupes désavantagés.

De plus, bien que les deux modèles reconnaissent l'environnement naturel physique comme l'un des facteurs déterminants de la santé, la conceptualisation des rapports qui existent entre la santé de l'être humain et la santé de l'écosystème est beaucoup plus développée en promotion de la santé.

Les participants ont trouvé qu'il n'était pas réaliste de croire qu'ils seraient en mesure de recenser toutes les ressemblances et toutes les différences entre les deux approches en l'espace d'une soirée et d'un jour, et reconnu que l'analyse présentée plus haut n'avait rien de normatif. Dans chacun de ces domaines, on trouve des écarts considérables au niveau des valeurs politiques et sociales défendues.

« Notre principal sujet de division se situe au niveau de la preuve. »

« L'idée selon laquelle il ne se fait pas de recherche en promotion de la santé est un mythe, mais la question fait l'objet de vifs débats même dans nos rangs. »

« Si nous attendons que les recherches aient donné tous les résultats attendus, nous avons le temps de tous tomber gravement malades. »

« Je crois que nous avons beaucoup plus de sujets d'entente que de sujets de désaccord. Il faut bien que les mégastatistiques et les cas vécus, les succès, finissent par se rejoindre. »

Aussi bien en santé de la population qu'en promotion de la santé, les démarches suivies pour recueillir des données sont variées. Cependant, jusqu'à maintenant, la recherche effectuée en santé de la population a misé surtout sur les preuves épidémiologiques quantitatives (les chiffres), alors que la recherche en promotion de la santé s'est intéressée surtout aux preuves qualitatives (l'expérience). Cela étant dit, il existe aussi des données quantitatives en promotion de la santé et, en fait, la question des preuves quantitatives et qualitatives suscite des tensions et des débats dans ce domaine d'intervention.

Les participants ont fourni plusieurs exemples de cas où les données « fermes » des statisticiens ne s'accordaient pas avec les données « contestables » des gens du milieu :

• Les pêcheurs de Terre-Neuve signalaient que les stocks de morue diminuaient, alors qu'au gouvernement, les statisticiens ne constataient aucun problème.
• Dans les années 80, un gouvernement provincial avait déclaré seulement 12 cas de sida, alors que les travailleurs communautaires déclaraient plus de 200 cas de personnes qui se mouraient dans les lits de différentes institutions.

Les participants ont souligné certaines des questions clés sur lesquelles achoppe le débat entourant la preuve :

• Que peut-on considérer comme des «données» et des «connaissances»?
• Qui peut-on considérer comme quelqu'un «qui sait»?
• Qui peut valider les preuves?

Comme les gouvernements semblent souscrire à l'approche adoptée en santé de la population parce qu'elle est tournée vers la recherche quantitative, certains défenseurs de la promotion de la santé craignent que la recherche qualitative ne finisse par être laissée de côté. Ceux qui ouvrent en promotion de la santé voudraient que les preuves qualitatives qu'ils ont rassemblées soient utilisées conjointement avec les preuves quantitatives. Quelqu'un a fait une comparaison avec les preuves présentées devant un tribunal : dans une affaire d'agression contre la conjointe, la poursuite pourra beaucoup mieux exposer les faits si la preuve qu'elle rassemble comprend une photographie en couleur de la victime immédiatement après l'agression présumée, la confirmation par un orthopédiste que les blessures ressemblent à celles que pourraient entraîner des voies de fait, et des données épidémiologiques indiquant que 10 % des femmes sont victimes d'agression. La combinaison de données qualitatives et quantitatives peut contribuer à établir une preuve plus probante.

La démarche suivie en santé de la population et les résultats des recherches épidémiologiques ont peut-être convaincu certains gouvernements d'augmenter les budgets de la recherche en santé et des services communautaires, mais il faut veiller à ce que l'intérêt accru pour les données quantitatives ne fasse pas perdre les acquis qualitatifs de la promotion de la santé : la force de l'expérience institutionnelle, les connaissances, les relations et les réseaux.

Les participants ont convenu que les deux types de preuves ont leur importance, et qu'elles peuvent s'étayer mutuellement, en ralliant des groupes d'intérêt différents. Ils ont reconnu qu'il fallait des preuves à l'appui de l'approche fondée sur les déterminants de la santé, qu'il fallait des données épidémiologiques pour convaincre les politiciens et les stratèges, et qu'il fallait des données tirées de l'expérience pour obtenir l'appui des collectivités et de la population.

« On dirait que le travail en promotion de la santé se fait surtout sur le terrain, alors que le travail en santé de la population se fait surtout au niveau administratif. »

Les participants ont trouvé qu'il s'était produit un revirement du pouvoir politique. La santé de la population a acquis sa légitimité et sa crédibilité au niveau des grandes stratégies grâce aux données tangibles qu'elle procure concernant les facteurs déterminants de la santé. Du côté de la promotion de la santé, certains s'inquiètent d'un revirement du pouvoir politique, mais les participants à la Table ronde ont dû admettre que ce revirement avait effectivement eu lieu, et aussi que la santé de la population avait permis d'ouvrir des portes auxquelles la promotion de la santé s'était jusque-là plus ou moins heurtée. La santé de la population a réussi à attirer l'attention des stratèges sur l'importance critique des déterminants de la santé autres que les soins de santé. Les données découlant de la recherche sur la santé de la population peuvent servir à justifier des mesures de promotion de la santé communautaire.

Les participants ont reconnu qu'il fallait faire attention à la manière dont les mots sont interprétés et utilisés par des groupes divers, qui ont des valeurs différentes. Par exemple, en santé de la population, on soutient que le bien-être économique est un facteur clé; cet argument pourrait être invoqué par ceux qui veulent intensifier la « création de richesse » (c'est-à-dire la croissance économique) et par voie de conséquence, il pourrait aussi être invoqué pour justifier l'abolition de règlements sur la protection de l'environnement. Pour citer un autre exemple, la notion d'« habilitation de la collectivité » chère à la promotion de la santé n'est souvent qu'un euphémisme pour dire « la collectivité prend le relais » quand l'argent se raréfie. Lorsque les autorités en place recueillent des données à l'appui de leurs politiques, elles s'approprient certains mots sans y associer les valeurs qu'on leur conféra à l'origine. Elles accumulent des « vérités », mais pas nécessairement « toute la vérité ».

« Il n'est pas question de la collectivité dans les grandes théories de la santé de la population. »

« J'espère que la santé de la population ne marque pas la fin de l'action communautaire. Je trouve aussi que l'un des principaux moyens d'action passe par les collectivités. Nous avons doublé le budget de la recherche en santé grâce aux données de la recherche sur la santé de la population; nous avons bonifié les budgets des collectivités. ».

Au Canada, il se produit une restructuration majeure du système de santé à tous les niveaux. L'un des thèmes fondamentaux de cette restructuration est la décentralisation des décisions concernant la façon dont l'argent consacré à la santé doit être dépensé. Les responsabilités ne sont pas seulement transférées du niveau fédéral au niveau provincial ou territorial, mais aussi à un niveau plus local. Toutefois, au même moment, beaucoup d'administrations locales voient leur budget de promotion de la santé communautaire diminuer, ce qui équivaut en apparence à une reprise de contrôle sur la santé par les professionnels, et à une volonté de réduire le contrôle au niveau de la collectivité.

Et comme l'actuelle réduction des fonds versés aux collectivités coïncide avec la popularité grandissante dont jouit le modèle de santé de la population auprès des gouvernements, certains tenants de la promotion de la santé craignent que les gouvernements ne se servent de l'approche santé de la population pour justifier des revirements de la politique sociale qui s'éloignent des idéaux visés en promotion de la santé. Mais bien au contraire, suivant le modèle de santé de la population, il est préférable d'investir dans l'action communautaire et de nouvelles politiques qui tiennent compte des grands déterminants de la santé plutôt que dans le recours accru à la technologie pour soigner la maladie. Malgré tout, certains gouvernements utilisent peut-être le modèle de santé de la population pour justifier des fermetures d'hôpitaux, sans pour autant réaffecter les sommes économisées à des initiatives communautaires qui porteraient sur les déterminants de la santé, comme le prévoit ce même modèle. Les intervenants en santé de la population qui participaient aux discussions ont trouvé que la promotion de la santé communautaire vient étayer leur travail. Les mesures de promotion de la santé sont essentielles au développement de programmes en santé de la population. Au fil des discussions, la valeur du travail dans la collectivité a pris un relief important.

« Nous devons éviter d'imputer la diminution des budgets communautaires à la santé de la population. »

« Je me demande si les gens qui travaillent en santé de la population comprennent à quel point les autres trouvent que leur domaine d'intervention nuit à la promotion de la santé. »

« Nous n'avons pas le choix : ou bien nous forgeons des liens, ou bien nous disparaissons. »

Quelqu'un a fait remarquer que la promotion de la santé perd déjà du terrain dans le domaine de la santé publique. Beaucoup craignent que le gouvernement ne se serve du modèle de la santé de la population pour justifier le démantèlement d'institutions de santé publique et la disparition de leur vaste expérience de la promotion de la santé. Si le rapport entre santé de la population et promotion de la santé n'est pas rapidement clarifié et opérationnalisé, le précieux héritage de la promotion de la santé risque de se perdre.

Les participants ont reconnu que la santé de la population et la promotion de la santé visent un but commun, et ne peuvent se permettre de le poursuivre chacun de son côté. Les deux mouvements ont beaucoup à gagner en collaborant. Les discussions ont montré que les participants de part et d'autre étaient déterminés à entamer un rapprochement significatif en ce sens.

« Nous n'arriverons pas à régler nos différences épistémologiques et conceptuelles fondamentales en un jour. Pensons plutôt stratégie. Quels sont nos objectifs, nos façons d'intervenir, notre raison d'être commune? Comment pouvons-nous utiliser les connaissances acquises de part et d'autre pour atteindre nos objectifs communs? »

Les participants à la Table ronde ont exprimé en ces mots leur raison d'être commune :

• Améliorer la santé des Canadiens, en agissant sur toute la gamme des déterminants de la santé, et spécialement ceux qui échappent au système des soins de santé.

Les participants se sont demandé ce qu'il fallait pour que la santé de la population et la promotion de la santé s'unissent pour tenter d'atteindre leurs objectifs communs. Ils ont envisagé des moyens concrets qui permettraient aux deux mouvements

• de créer des occasions accrues de dialogue
• de confirmer les objectifs, la vision et les valeurs qu'ils ont en commun
• de s'entendre sur un programme de recherche conjoint
• de s'entendre sur un programme stratégique conjoint
• de se donner des critères souples pour établir les priorités de collaboration relativement à certains déterminants précis de la santé
• de se respecter mutuellement
• d'établir des mécanismes d'action mettant à contribution les groupes clés (CCSP, ACSP, Conférence de Montréal, Forum national sur la santé, ICRA, centres de recherche en promotion de la santé).

« Nous devons trouver une façon de mettre à profit nos deux démarches pour faire ce que nous voulons faire. »

« Chose certaine, le manque de données n'empêche pas d'agir. »

La discussion est souvent revenue sur le fait que les deux modèles d'intervention pourraient mieux cerner leurs méthodologies et principes respectifs en travaillant de concert à la solution d'un problème réel. Les participants ont convenu qu'ils pourraient faire une recherche quant à l'incidence que peuvent avoir sur la santé les économies fragiles du secteur primaire qui sont menacées ou qui s'effondrent. Si un projet en ce sens pouvait être mis sur pied, les deux domaines d'intervention pourraient conjuguer leurs forces et leur expérience pour faire mieux comprendre l'interaction qui existe entre la recherche, l'intervention et la stratégie.

On a trouvé plusieurs exemples de groupes menacés qui tentent, certains avec succès et d'autres non, de faire modifier les politiques : les pêcheurs de morue de Terre-Neuve, les pêcheurs de saumon du Pacifique, les industries forestières de la Colombie-Britannique. Ce qu'il faudrait, c'est déterminer quelles combinaisons de données, de mesures politiques et de stratégies réussissent à susciter les changements voulus pour que la santé de la population s'améliore.

« Nous n'avons peut-être pas besoin de faire une étude prospective sur vingt ans. Peut-être avons-nous déjà en main les données, les indices avant-coureurs. »

L'un des groupes de participants a cerné certaines des questions dont on pourrait traiter dans une étude communautaire sur les répercussions d'une économie en déclin sur la santé. En voici une liste préliminaire :

• Quelles données quantitatives et qualitatives avons-nous au sujet des collectivités en question? Comment peut-on synthétiser les recherches en cours; où en sont nos connaissances? Qu'est-ce que le « savoir »? Les histoires sociologiques sont-elles suffisantes?
• Quels sont les effets immédiats et latents dans les collectivités? Les résultats à court terme en santé mentale sont déjà atteints dans les collectivités; comment peut-on obtenir les résultats nécessaires à long terme?
• Quels effets le déclin de l'économie a-t-il sur les femmes qui n'ont habituellement pas beaucoup de moyens de s'exprimer mais qui supportent le gros des responsabilités familiales, et qui deviennent des leaders d'opinion dans leur milieu?
• Les répercussions différentes de la situation sur les femmes et sur les hommes changent-elles? Par exemple, qu'arriverait-il si les données montreraient que les hommes sont davantage touchés (tôt de suicide plus élevé)?
• Comment lutter contre le « racket du développement économique », dans le sens où le développement économique se fait souvent dans une perspective unique? Comment les collectivités peuvent-elles intervenir davantage dans le choix des personnes qui pourront utiliser les fonds?
• Quel rôle jouent les stratégies industrielles qui mettent l'accent sur la « mobilité » plutôt que sur la « préservation de la collectivité » dans le succès ou l'échec des villes qui dépendent d'une industrie principale?
• Comment peut-on se servir de la recherche pour renforcer les collectivités?
• Quel a été le rôle de la régionalisation, autrement dit, les connaissances entourant les déterminants de la santé ont-elles entraîné l'affectation de ressources à ce chapitre?
• Comment les collectivités peuvent-elles contrôler effectivement la transformation?
• Comment peut-on mettre en ouvre des stratégies de promotion de la santé?
• Comment trouver des fonds pour le développement communautaire « bénévole » afin de compenser l'accroissement du travail bénévole et non rémunéré?
• Comment faut-il présenter les données fondamentales en santé de la population pour que les collectivités puissent s'en servir, par exemple en ce qui concerne les problèmes liés à l'enfance?

« Dans le passé, l'un des grands problèmes était que l'on demandait aux collectivités d'accepter des méthodes de recherche qu'elles trouvaient erronées, et de leur côté, les chercheurs trouvaient que les gens ne coopéraient pas. »

La collaboration avec les collectivités posera un certain nombre de défis aux chercheurs en santé de la population et en promotion de la santé. Ceux-ci devront faire participer le plus possible la collectivité à toutes les étapes de leurs travaux, depuis la planification de la recherche jusqu'à la diffusion des résultats. Si l'on veut rallier la collectivité à la démarche, il sera important d'avoir rapidement certaines données crédibles à lui présenter. Au départ, il suffirait peut-être de faire une synthèse des recherches et des bases de données qui existent déjà. Cependant, à long terme, il faudra deux types de données : les habituels indicateurs de l'état de santé, et les données locales brossant un tableau détaillé de la situation. Il faudra rendre des comptes à la collectivité sous ces deux rapports.

« N'oublions pas que l'invitation doit venir des collectivités. »

J'aime l'expression « capital social »; elle n'évoque pas la consommation effrénée et la richesse, et elle reconnaît le travail invisible des femmes et leur rôle de dispensatrices de soins.

Comme la santé de la population et la promotion de la santé interviennent au niveau des grands déterminants de la santé et des politiques publiques s'y rapportant, il est essentiel d'obtenir la participation d'autres secteurs comme ceux de l'éducation, de l'agriculture, du logement, du transport, des affaires, du gouvernement, et ainsi de suite, non seulement à cause de l'influence qu'ils exercent sur la santé mais aussi parce que dans certains secteurs, on accorde beaucoup d'attention à ce que l'on appelle le « facteur humain ». Par exemple, dans le domaine économique, on accorde une importance grandissante au « capital social », qui est un peu l'équivalent des « relations communautaires ». L'un des modèles qui pourrait présenter un intérêt particulier en santé de la population et en promotion de la santé, c'est le modèle de développement humain actuellement examiné à la Table ronde nationale sur l'environnement et la santé et à la Table ronde nationale sur l'environnement et l'économie. (Ce modèle est présenté à l'Annexe C).

« Il y a une certaine mobilisation contre la disparition des soins de santé, mais on ne voit pas semblable mobilisation pour que l'argent économisé soit investi dans des initiatives sociales et économiques qui peuvent influer sur la santé. Les deux cultures en présence, soit d'un côté ceux qui trouvent que le coût des services de santé est trop élevé, et de l'autre ceux qui pourraient indiquer où il faut dépenser l'argent consacré à la santé, ne se rejoignent pas. »

Quelqu'un a fait remarquer que l'approche raisonnée pourrait justifier la réduction des services médicaux, mais rien n'indique que le même raisonnement orientera les stratèges vers la promotion de la santé. Les intervenants en santé de la population et en promotion de la santé doivent s'organiser pour défendre de façon plus habile et plus crédible leurs domaines d'intervention en s'appuyant à la fois sur des statistiques et des cas vécus, pour que les économies découlant de la restructuration des soins de santé servent à réaliser des mesures de promotion de la santé axées sur les autres déterminants de la santé.