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Diminuer les inégalités en matière de santé : importance des interventions

L'ouvrage Developmental Health and the Wealth of Nations, publié sous la direction de Dan Keating et Clyde Hertzman, présente une analyse des facteurs déterminants de la santé, du bien-être et des aptitudes d'une population. Les chapitres troisième et quatrième du livre décrivent quelques retombées (générales ou précises) de leurs observations pour l'élaboration des politiques et des programmes d'intervention. En ce qui concerne ces derniers, les auteurs présentent un sommaire des données disponibles et mettent en valeur certaines interventions entreprises principalement en Amérique du Nord ayant fait l'objet d'études et d'évaluations rigoureuses. On trouvera une liste de certains de ces programmes d'intervention précoce plus loin dans cette section.

Diagramme : Les inducteurs de la santé de la population

Le diagramme « Inducteurs de la santé de la population » (voir annexe A) illustre les principaux déterminants de la santé à l'aide de couches d'influence superposées. Ce modèle conforme aux preuves scientifiques met en valeur les interactions entre les différentes couches.

Au centre, se trouve l'individu doté de facteurs, tels que l'âge, le sexe et le matériel génétique, qui affectent sans doute l'épanouissement de sa santé mais sont fixes. Contrairement à ces caractéristiques prédéterminées, le développement neurologique précoce (modelage neuronal) est influencé par le milieu social (tel qu'illustré par les couches entourant le centre).

Autour de l'individu, se trouvent les couches d'influence qu'il est possible, en théorie, de modifier :

• Le comportement personnel et le style de vie (p. ex. tabagisme et activité physique)

• Des démarches préventives peuvent modifier les risques individuels en agissant auprès de chaque individu (p. ex. en encourageant les gens à cesser de fumer ou à modifier leur régime alimentaire).

• Le réseau social de l'individu. L'individu ne vit pas en vase clos : il interagit avec ses amis, les membres de sa famille et sa communauté immédiate. Le réseau social fait donc référence aux influences sociales et communautaires.

• Les interventions favorisant l'entraide entre les membres des familles, les amis et les membres de la communauté peuvent encourager un individu à modifier son comportement et l'aider à affronter l'adversité.

• Des facteurs d'ordre plus général, notamment les conditions de vie et de travail, les disponibilités alimentaires et l'accès aux biens et aux services essentiels, influencent la capacité d'une personne de conserver sa santé.

• Les interventions en milieu de travail ou dans l'environnement social peuvent créer un climat qui encourage le comportement sain, rehausse le contexte psychosocial et améliore les réactions aux situations stressantes.

• Globalement, il y a des conditions économiques, culturelles et environnementales qui affectent l'ensemble de la société.

• Les interventions sur le plan de la structure sociale, telles le marketing social, les incitatifs financiers, les règlements ou les lois, servent à diminuer les inégalités sociales et économiques.

Retombées pour l'élaboration des politiques et les programmes d'intervention :

1. Politiques en amont et en aval : Action complémentaire pour améliorer la santé de la population

Étant donné que les principaux déterminants de la santé interagissent et s'influencent mutuellement (comme l'illustre le diagramme), les politiques axées sur un seul déterminant de la santé risquent d'être moins efficaces si une action complémentaire n'est pas entreprise pour influer sur un facteur connexe dans un autre secteur de politique. Par conséquent, les politiques et les interventions doivent avoir lieu en amont et en aval.

En amont : Politiques qui abordent les influences plus vastes sur les inégalités en matière de santé, notamment, la répartition du revenu, le niveau de scolarité et les réseaux sociaux. Les politiques visant à réduire les inégalités sociales et à promouvoir les réseaux sociaux font partie d'une stratégie axée sur la diminution des inégalités en matière de santé.

En aval : Politiques dont la portée est plus étroite, notamment, la modification des comportements (p. ex. permettre aux gens de se procurer des aides au sevrage tabagique sur ordonnance et améliorer les installations de loisir communautaires).

Un vaste éventail de mesures liées à la santé et aux déterminants de la santé révèlent des inégalités fondées sur l'appartenance à un groupe socio-économique, à un groupe ethnique et sur le sexe. L'analyse de ces modèles et tendances facilite l'élaboration des politiques.

Les avantages économiques et les bienfaits sociaux engendrés par une plus grande égalité semblent aller de pair, tout comme les avantages économiques et les services de santé. La qualité de l'environnement social est pire lorsque le niveau de pauvreté est élevé. En outre, les sociétés caractérisées par un grand écart entre les riches et les pauvres connaissent des problèmes sociaux additionnels, notamment, des taux élevés de criminalité.

De nombreuses études et analyses ont démontré le lien entre la détérioration de la santé et une pauvreté matérielle croissante. Au niveau de la population, les améliorations sur le plan du revenu et du niveau de vie sont nettement associées à des améliorations en matière de santé et d'espérance de vie. Trois secteurs offrent la possibilité d'améliorer la santé des gens défavorisés avec le temps :

On devrait évaluer toutes les politiques susceptibles d'avoir un impact sur la santé à la lumière de leurs effets sur les inégalités en matière de santé.

On devrait accorder une grande priorité à la santé des familles ayant des enfants.

On devrait prendre des mesures additionnelles pour réduire les inégalités en matière de revenu en améliorant le niveau de vie des ménages à faible revenu et en accroissant l'accessibilité des ressources sociales et de santé dans les communautés à faible revenu.

2. L'amélioration du style de vie exige des politiques et des programmes à plusieurs niveaux

Comme le diagramme susmentionné l'indique, les facteurs liés au style de vie individuel (comportements liés à la santé) sont d'importants déterminants de la santé et des inégalités en matière de santé. Cependant, les raisons pour lesquelles les individus adoptent un comportement plutôt qu'un autre sont complexes. En voici quelques exemples :

• les influences de l'expérience précoce sur les systèmes neuronaux et régulateurs

• l'environnement social et économique

• le travail ou l'école

• le milieu culturel

• les caractéristiques particulières de l'individu.

Par conséquent, les politiques visant à modifier le comportement lié à la santé doivent agir à différents niveaux.

3. Tenir compte du rôle de la problématique homme-femme dans l'état de santé

Le sexe, tout comme le statut socio-économique, détermine les possibilités et les expériences de l'individu pendant le cycle de vie. Bien que pendant l'enfance les garçons et les filles vivent des expériences semblables, ils sont exposés à des risques différents. Les hommes et les femmes occupent des emplois différents sur le marché du travail et à la maison, par conséquent ils courent des risques différents sur le plan de la santé.

La mortalité des hommes est plus élevée à tous les âges. En effet, à l'âge adulte, le taux de mortalité des hommes est plus élevé que celui des femmes pour toutes les causes majeures de décès (y compris le cancer et les maladies cardio-vasculaires). Cependant l'incidence des différents types de cancers varie selon le sexe.

• L'espérance de vie des femmes est meilleure que celle des hommes.

• En dépit de leur position plus favorable au regard des déterminants socio-économiques de la santé, les hommes ont un taux de mortalité plus élevé.

• La morbidité associée aux troubles mentaux, particulièrement à l'anxiété et à la dépression, est plus élevée chez les femmes. De plus, la santé psychosociale des femmes est fortement influencée par le statut socio-économique.

• Les femmes manifestent un taux d'incapacité beaucoup plus élevé que les hommes, particulièrement à un âge avancé.

Retombées politiques éventuelles liées à la problématique homme-femme :

• réduire l'incidence de décès parmi les jeunes hommes

• améliorer la santé des femmes défavorisées ayant de jeunes enfants

• diminuer l'incapacité des femmes plus âgées.

4. Interventions en matière de politique et de programme : l'intervention précoce

Les facteurs réparateurs susceptibles d'améliorer la santé surviennent tout au long du cycle de vie, mais l'enfance est une étape critique et vulnérable au cours de laquelle les conditions socio-économiques défavorables ont des effets durables. En d'autres termes, bien qu'il soit possible de mettre en ouvre de nombreuses interventions visant à améliorer la santé des adultes en âge de travailler et des personnes plus âgées, les interventions les plus susceptibles d'améliorer la santé mentale et physique portent sur les parents (en particulier les mères actuelles et futures) et les enfants.

De nombreuses recherches démontrent que les programmes de stimulation bien conçus peuvent favoriser le sain développement des enfants.

Interventions visant à améliorer la santé de la mère et du bébé

Les recherches démontrent que l'alimentation de la mère affecte la santé future de son enfant. En effet, les principaux déterminants du poids du bébé à la naissance sont le poids pré-grossesse de la mère et son propre poids à la naissance. Les politiques et programmes visant à améliorer la santé des futures mères, tels le Programme de nutrition prénatale de Agence de la santé publique du Canada, sont donc d'une importance vitale.

Interventions visant à améliorer le soutien social et émotionnel des parents

Les parents qui élèvent des enfants dans un milieu défavorisé sont susceptibles de nécessiter un soutien familial additionnel, particulièrement s'ils veulent protéger leurs enfants des effets de la pauvreté. À titre d'exemple, les visites à domicile pendant les deux premières années de la vie, sont associées à des effets bénéfiques au cours de l'enfance. L'importance des divers éléments découverts suggère qu'il faut élaborer des politiques qui favorisent le soutien émotionnel des parents et des enfants (sous la forme de visiteurs sanitaires, de programmes de ressources pour les familles et de groupes d'entraide de jeunes parents).

Interventions visant à modifier les assauts précoces

L'étude de cohortes de Kauai a révélé que le stress périnatal grave (i.e. complications liées à la grossesse et à l'accouchement) compromet le développement physique et psychosocial des enfants de milieux défavorisés, mais qu'il est éliminé dans les familles dont le statut socio-économique est plus élevé (Werner, 1989). À l'âge de 20 mois, le quotient de développement des enfants défavorisés ayant connu un stress périnatal grave était très inférieur à celui des enfants ayant connu un stress semblable issus de familles à statut économique supérieur. Dans ce cas, le statut socio-économique élevé représentait une série d'investissements continus qui, non seulement protègent la santé des enfants, mais renversent l'impact du risque existant.

Les recherches longitudinales de Werner démontrent que les ressources de développement, par exemple les adultes qui peuvent jouer le rôle de parents de substitution lorsqu'il y a des problèmes de parentage dans la famille biologique, ont souvent un impact positif important.

Essais sur le terrain pendant les périodes postnéonatale et préscolaire

Les preuves dégagées par les essais sur le terrain effectués pendant les périodes postnéonatale et préscolaire suggèrent que le rendement dans deux domaines essentiels du développement de l'enfant, le domaine cognitif et le domaine socio-émotionnel, peuvent être modifiés de façon à améliorer les résultats à long terme. En outre, les preuves dégagées par les études de suivi à long terme appuient fortement l'opinion que les interventions dans ces deux domaines améliorent les résultats à long terme.

Les programmes de stimulation parents-enfants débutent généralement dans les premiers mois ou années de la vie. Ces programmes partagent certaines caractéristiques :

• les activités ont lieu à la maison

• au moins un parent y participe volontairement

• le rôle du parent dans le développement de l'enfant est activement renforcé

• ils mettent en valeur des modèles positifs dans la communauté locale

• ils multiplient les contacts avec le personnel du programme

• ils sont axés sur le développement cognitif et socioémotionnel.

Les programmes de stimulation parents-enfants ne sont pas les seuls programmes qui ont un effet sur le fonctionnement cognitif et socioémotionnel au cours de la période préscolaire. En effet, il a été démontré qu'à partir de six mois, les programmes offerts exclusivement dans les centres d'éducation peuvent aider les enfants à risque. Certains programmes efficaces ont été particulièrement « puissants », le rapport enfant-enseignant étant très favorable, mais d'autres figurent simplement parmi les programmes des bonnes garderies communautaires. Cependant, la qualité et le contenu des programmes sont importants. Lorsqu'on étudie des programmes de rechange à l'aide d'un protocole d'évaluation commun, on constate que les programmes donnent des résultats différents, dont certains sont fondés sur le sexe.

Essais sur le terrain pendant les études

La documentation relative à la réussite scolaire à l'issue des interventions auprès des enfants d'âge préscolaire et scolaire se répartit en deux groupes : les études qui attribuent les améliorations principalement aux gains sur le plan du développement cognitif et les études qui suggèrent que les effets socioémotionnels sont plus durables et ont un impact sur une plus longue période.

Au moins cinq études, notamment le Carolina Abecedarian Project (Horacek et autres, 1987), démontrent que les gains sur le plan du développement cognitif augmentent parallèlement à la longueur de la participation au programme. Par exemple, il y a des preuves que les programmes Bon départ assurés à l'âge préscolaire dégagent de meilleurs résultats à long terme sur le plan cognitif et socioémotionnel lorsqu'ils sont complétés par des programmes de suivi à l'école primaire.

À mesure que les enfants grandissent, l'éventail des influences sur leur vie devient plus complexe et l'importance des effets cumulatifs devient plus évidente. Le milieu communautaire, les forces du marché du travail et les relations avec les pairs commencent à prédominer, et ils consacrent moins de temps et d'attention à leur milieu familial et scolaire. C'est le moment où la santé et le bien-être social exigent des changements sociaux et économiques globaux - et pas seulement des interventions ciblées visant à améliorer le cycle de vie de chacun.

5. Interventions ciblées ou universelles

L'importance des divers éléments de preuve renforce l'importance de la mise en place d'interventions efficaces visant à modifier les trajectoires de vie. Cependant, les observations révèlent également les nombreux problèmes susceptibles de survenir lorsque les programmes sont lancés en l'absence de démarches communautaires universelles mettant en valeur la participation entière de chaque enfant. Voici certains problèmes associés aux programmes ciblés :

La désignation d'individus entraîne des possibilités d'étiquetage et de stigmatisation. Un défi pour l'approche ciblée consiste à cerner correctement la population à risque de façon à minimiser l'étiquetage et la stigmatisation.

Problèmes liés à la fiabilité et à l'utilité de la procédure de dépistage :

• La procédure peut être dispendieuse.

• Le nombre de personnes qui refusent de participer à la collecte de données de dépistage peut être plus élevé parmi les personnes les plus exposées à des troubles futurs.

• La question de frontière ou de seuil. À un moment donné, un seuil est établi d'après les données de dépistage de sorte que les personnes situées au-delà du seuil sont dépistées et les personnes en-deçà ne le sont pas. Or, l'écart de risque entre les personnes ciblées et les personnes non ciblées peut être minime.

• Il peut s'avérer impossible de cibler avec exactitude.

L'usage exclusif de la démarche ciblée comporte un autre désavantage important : elle présente un potentiel limité pour les individus et les populations. Voici pourquoi :

1. La capacité de prédire les comportements futurs est très faible à l'heure actuelle.

2. Un grande population à faible risque engendre un nombre plus élevé de maladies qu'une petite population à haut risque. Par exemple, les données de l'Étude sur la santé des enfants de l'Ontario ont démontré que les enfants défavorisés représentent seulement 14,5 % de la population atteinte de troubles psychiatriques. D'un autre côté, les enfants qui vivent dans des familles à l'aise financièrement représentent plus de la moitié (59 %) des enfants ayant des troubles psychiatriques.

Le risque associé à ce genre de trouble est beaucoup moins élevé chez ces enfants que chez les populations pauvres, mais leur nombre élevé signifie que leur contribution au groupe d'enfants troublés est beaucoup plus élevée que celle des enfants pauvres.

3. Une démarche ciblée tend à ignorer le contexte social communautaire en tant que mécanisme de changement. En effet, elle se focalise sur la détection des facteurs de risque qui distinguent le groupe à risque élevé du groupe à faible risque et ne considère jamais comme cibles d'intervention les risques causatifs ou de protection s'appliquant à l'ensemble de la communauté et qui sont responsables du statut défavorisé des enfants dans cette communauté, ni le rôle des facteurs de protection de la communauté (voir le tableau ci-après décrivant les garderies bien administrées).

4. Il est difficile d'accorder la priorité à la modification du comportement d'un sous-groupe à risque élevé si le comportement en question est répandu dans la population. Il est difficile pour un individu de modifier son comportement lorsque tout le monde autour de lui se comporte plus ou moins de la même façon. Par exemple, les démarches ciblées entreprises auprès des adolescents entraînent parfois une détérioration du comportement parce que les jeunes ayant des troubles du comportement interagissent et tissent des liens avec leurs pairs qui favorisent le comportement déviant.

Conclusion

La discussion précédente, inspirée par l'ouvrage Developmental Health and the Wealth of Nations, présente des interventions que le Canada pourrait entreprendre pour améliorer la santé de la population. Cependant, il faut effectuer des synthèses et des analyses complémentaires pour déterminer l'agencement le plus approprié d'interventions universelles et ciblées visant à maintenir ou à améliorer la santé de la population au Canada.

L'annexe A