Resources/sites connexes

Le lien entre le statut socio-économique et la santé de la population : explication des inégalités en matière de santé

Résultats tirés du livre intitulé: Developmental Health and the Wealth of Nations

L'importance des divers éléments découverts par les scientifiques appuie l'explication socio-économique des inégalités en matière de santé. Les déterminants de la mauvaise santé sont le revenu, l'éducation et l'emploi, mais aussi l'environnement physique et le mode de vie. Il est également important de noter que la pauvreté au Canada touche les enfants de façon disproportionnée.

Introduction

L'ouvrage Developmental Health and the Wealth of Nations (1999, publié sous la direction de Dan Keating et Clyde Hertzman) constitue une ressource importante pour les personnes qui s'intéressent à la santé de la population. Il démontre de quelle façon le développement de la santé et du bien-être concerne l'ensemble de la population et non les citoyens de façon individuelle. Les auteurs basent leur analyse sur la façon dont l'état de santé des Canadiens correspond à divers gradients lorsqu'on évalue le statut socio-économique de chacun. Le « gradient » est en fait le lien entre le statut socio-économique et l'état de santé. L'ouvrage Developmental Health and the Wealth of Nations nous démontre qu'un des principaux déterminants de la santé (et donc, du gradient susmentionné) est l'environnement physique, social, économique et politique dans lequel les gens vivent et travaillent tout au long de leur vie, et la façon dont chacun s'adapte à ces divers environnements.

L'annexe A contient les définitions sommaires des termes et des concepts utilisés dans le présent rapport qui sont liés à certains des principaux éléments composant la dynamique de la santé de la population. L'annexe B décrit les mécanismes biologiques se manifestant durant la petite enfance - qui constituent en fait le thème central de l'ouvrage.

Lien entre le statut socio-économique et l'état de santé

Le modèle social de l'état de santé des Canadiens (dont l'état de santé s'améliore avec le statut socio-économique) donne à penser que l'état de santé d'une personne pourrait dépendre de facteurs sociaux collectifs, et pas seulement de facteurs individuels. Étant donné que l'état de santé correspond à un gradient, les personnes défavorisées sur le plan socio-économique ne sont pas en aussi bonne santé que les membres des classes moyennes, et ces derniers ne sont pas en aussi bonne santé que les citoyens se trouvant au sommet de l'échelle sociale. Il n'y a pas de seuil de démarcation entre les personnes se trouvant au bas de l'échelle sociale et celles qui se trouvent au niveau supérieur. En outre, un grand nombre des personnes les plus défavorisées vivent quand même en bonne santé et deviennent des adultes qualifiés. En d'autres termes, ce ne sont pas tous les enfants et tous les adultes défavorisés qui sont en mauvaise santé; ils sont simplement plus susceptibles d'avoir des problèmes d'ordre physiologique ou émotionnel que les personnes plus aisées.

Autre constatation importante : l'effet de causalité semble s'appliquer de la même façon, que les chercheurs examinent les différences de statut social ou le statut social de la famille d'origine. Il semble également que ces effets sociaux soient très persistants, évidents à la naissance et qu'on les observe jusqu'à la vieillesse.

Le gradient socio-économique et les comportements « sains »

Au Canada, si l'on excepte la consommation d'alcool, les comportements liés à la santé suivent le même modèle que l'état de santé des personnes : on observe un gradient socio-économique constant.

La consommation d'alcool correspond en fait à un modèle inverse, puisque les membres des groupes favorisés sur le plan socio-économique boivent plus que ceux qui appartiennent à des groupes défavorisés.

Cependant, la consommation excessive d'alcool suit le même gradient socio-économique, puisque les groupes les plus défavorisés ont davantage de problèmes d'alcoolisme que les membres des groupes plus aisés.

L' effet de causalité » (ampleur du gradient socio-économique d'une société)

Au cours des 20 dernières années, les taux de mortalité ont chuté chez les hommes et les femmes de toutes les classes sociales. Par contre, les différences à cet égard entre les personnes se trouvant en haut et en bas de l'échelle sociale se sont accentuées. Elles sont évidentes pour les principales causes de décès : maladies coronariennes, accidents vasculaires cérébraux, cancers du poumon et suicides chez les hommes, et maladies respiratoires et suicides chez les femmes.

Il est particulièrement frappant de constater le lien étroit entre la santé d'une population et l'écart qui sépare les diverses classes sociales composant cette population. Ce lien est qualifié d'« effet de causalité ».

Le niveau global de santé et de bien-être est moins élevé dans les sociétés où les différences économiques et sociales entre membres de la population sont très marquées que dans celles où elles le sont moins. Moins le lien entre le statut socio-économique et l'état de santé est accentué, plus l'état de santé moyen de la population est satisfaisant. Ainsi, la différence de revenu et de répartition des ressources constitue l'un des principaux déterminants des écarts observés en ce qui concerne l'état de santé des populations des pays riches. Dans les pays où l'on observe le plus d'inégalités dans la répartition des revenus, la population est en moins bonne santé que dans ceux où cette répartition est plus équitable.

Ainsi, l'ampleur du gradient socio-économique constitue un indicateur essentiel de l'état de santé global de la population. La population est en moins bonne santé dans les sociétés où le gradient socio-économique est le plus accentué (forte inégalité des revenus). Elle est en meilleure santé dans les sociétés où ce gradient est moins accentué (répartition plus équitable des revenus).

Données longitudinales relatives au lien entre statut socio-économique et état de santé

Au sein d'une population bien définie, les données longitudinales les plus probantes relatives au lien entre statut socio-économique et état de santé ont été fournies par la Whitehall Study, étude réalisée par des fonctionnaires britanniques occupant des postes de col blanc au centre-ville de Londres. Ces données, qui portent sur les employés scolarisés d'un service national de santé appartenant à la classe moyenne, révèlent un gradient triple ou quadruple pour la mortalité (quelle qu'en soit la cause) et les maladies coronariennes touchant les divers niveaux hiérarchiques - malgré le fait que les employés les moins qualifiés de la fonction publique sont, en chiffres absolus, beaucoup plus aisés que la plupart des fonctionnaires des autres pays. C'est parmi les personnes se trouvant au bas de la hiérarchie qu'on observe les plus hauts taux de mortalité (ces taux sont les plus bas chez les personnes se trouvant en haut de l'échelle), pour tous les types de maladies et de blessures. On observe le même écart entre les fonctionnaires les mieux payés et ceux qui ont un revenu moyen, et entre ces derniers et les moins bien payés. En général, le gradient est à peu près de la même ampleur pour la plupart des causes de décès. Ainsi, quels que soient les facteurs déterminants associés au gradient, ils doivent s'appuyer sur les moyens de défense de base de chaque personne face à un grand nombre de maladies (par exemple, les infections, le cancer, les maladies coronariennes et les AVC).

Ces données indiquent que, pour comprendre parfaitement le lien entre le statut social, le stress connexe, les habiletés d'adaptation et les conséquences sur la santé de chacun, il ne faut pas se limiter à l'examen des causes de maladies bien précises.

Comment expliquer le lien entre statut socio-économique et état de santé

Lorsqu'on divise le statut socio-économique en quartiles basés sur le revenu, la profession ou le niveau d'études (ou une combinaison de ces éléments), on obtient un gradient de l'état de santé pour tous les âges, même si l'effet sur la santé varie selon les étapes du cycle de vie (par exemple, les blessures qu'on se fait durant l'enfance ou le cancer qui frappe à la fin de la vie).

Le cycle de vie est fondamental pour l'étude de l'état de santé, parce qu'il constitue la base des changements biologiques que connaît l'organisme de chaque personne. On peut le diviser en tranches d'âge durant lesquelles les différents types de maladies ou d'affections seront prédominants.

La période périnatale est une subdivision du cycle de vie si importante que les statistiques s'y rapportant sont souvent utilisées comme des indicateurs clés de la santé des populations (p. ex., la répartition du taux de mortalité périnatale et du poids à la naissance).

Au début du cycle de vie, on observe un gradient en ce qui concerne la mortalité infantile et le faible poids à la naissance.

La période de « mésaventure » va de l'âge d'environ un an à l'âge auquel les maladies chroniques survenant au milieu du cycle de vie commencent à avoir des effets importants. Durant cette période, les principales menaces pour la santé ne sont pas les maladies, mais plutôt les accidents, la violence et le suicide.

Durant l'enfance et l'adolescence, on observe un gradient en ce qui concerne les décès imputables à des blessures, ainsi que le développement cognitif et socioémotionnel.

Durant les premières années de l'âge adulte, on observe un gradient en ce qui concerne les décès causés par des blessures et les problèmes de santé mentale.

La période qui va de l'âge de 45 à 74 ans peut être qualifiée de période des maladies chroniques dégénératives « prématurées ». Durant cette période, les maladies du cour, les AVC, l'arthrite et le cancer sont les principales maladies qui menacent la santé, le fonctionnement et la vie des personnes.

À la fin de la période correspondant à l'âge moyen, on observe un gradient en ce qui concerne la mortalité et la morbidité causées par les maladies chroniques précoces.

On considère de façon arbitraire qu'à l'âge de 75 ans commence la période de sénescence généralisée (vieillesse), durant laquelle l'état de santé est souvent déterminé par les effets tardifs (et généralement moins précis) des maladies chroniques dégénératives touchant toutes les parties du corps, qui conduisent au dysfonctionnement de plusieurs organes de notre système.

Durant les dernières années de la vie, on observe un gradient en ce qui concerne la démence et d'autres maladies dégénératives.

Le lien le plus marqué entre le statut socio-économique et l'état de santé se traduit par la différence entre les taux de mortalité et de morbidité au sein de la population durant une étape précise du cycle de vie : la période des maladies chroniques dégénératives prématurées. Mais ce n'est pas durant cette période que les principaux déterminants des différences de taux de mortalité et de morbidité commencent à avoir un effet sur le plan biologique. Il faut remonter dans le temps pour trouver l'origine de ces différences.

Les spécialistes de la recherche sur la santé des populations ont étudié cette question (modes d'expression des maladies) en établissant un cadre conceptuel qui tient compte des « sources d'hétérogénéité » tout au long du cycle de vie. Les sources d'hétérogénéité sont les principaux facteurs ou mécanismes de causalité susceptibles de générer des différences entre l'état de santé observé durant les diverses étapes du cycle de vie. Ces sources offrent différentes explications pour le lien observé entre le statut socio-économique et l'état de santé. Chaque type de facteur de causalité a des répercussions radicalement différentes sur la façon dont les chercheurs perçoivent les origines de la bonne santé et des maladies et élaborent des politiques leur permettant de les examiner.

Il existe en tout six mécanismes de causalité. Les deux premiers analysent le gradient comme un artéfact, et les quatre autres en expliquent l'origine.

1. Sélection associée à la santé (le facteur de causalité est ici utilisé à l'inverse de ce qui est initialement prévu). Par exemple, les personnes en moins bonne santé se retrouvent dans les tranches de revenus les plus basses, ou les personnes ayant des bas revenus sont en moins bonne santé.

2. Différence de susceptibilité (la mobilité ascendante est elle-même basée sur des caractéristiques génétiques naturellement favorables, qui déterminent également des perspectives plus encourageantes sur le plan de la santé). Par exemple, ce sont les prédispositions génétiques qui déterminent le lien entre le statut socio-économique et l'état de santé, plutôt que les diverses conditions sociales et économiques.(Explication de l'origine du gradient)

3. Style de vie individuel (en fonction de leurs habitudes et de leurs comportements liés à la santé, les différents sous-groupes sont exposés à différents risques de maladies mortelles ou invalidantes).

4. Environnement physique (les différents types d'exposition aux agents physiques, chimiques et biologiques à la maison, au travail et au sein de la collectivité ont différents effets sur l'état de santé).

5. Conditions socio-économiques et psychosociales (SEP) (effets de l'accès aux ressources matérielles, de l'isolement social, du rôle au sein de la société civile, de la répartition des revenus et du stress de la vie quotidienne). Par exemple, contrairement à la différence de susceptibilité (point 2), c'est la qualité de l'environnement social et économique qui explique le gradient).

6. Différence dans l'accès ou la réaction aux soins de santé (différences dans la façon de solliciter des soins, dans la qualité des services de santé et l'accès à ces services, et dans les résultats d'un traitement donné).

Les éléments permettant de définir le gradient (lien entre le statut socio-économique et l'état de santé), qui ont été évalués en fonction de ces « sources d'hétérogénéité », sont résumés ci-après :

Sélection associée à la santé, ou hypothèse de causalité inverse

Cet élément n'est pas valide, car le gradient est aussi marqué lorsqu'on établit la classe sociale en fonction de l'éducation qu'en fonction du revenu ou de la profession. Après tout, le niveau d'études ne diminue pas avec l'aggravation de l'état de santé, alors que le revenu peut baisser ou le type de profession changer pour un niveau inférieur.

Différence de susceptibilité

On ne peut l'évaluer qu'en examinant des données longitudinales. Une fois que c'est fait (ce fut le cas dans le cadre d'une série d'études longitudinales menées au Royaume-Uni), on constate que des facteurs comme la taille, qui influe sur l'évolution de l'état de santé, déterminent également la mobilité ascendante d'une personne sur le plan social. Cependant, ces facteurs ne contribuent pas vraiment à la détermination du gradient et ne reflètent que partiellement la qualité de l'environnement SEP.

En ce qui concerne les effets de l'environnement physique, les personnes appartenant aux groupes défavorisés sur le plan socio-économique sont généralement exposées à un plus grand nombre de produits chimiques toxiques et d'environnements physiques nuisibles pour la santé que les membres des groupes plus favorisés sur le plan socio-économique. Toutefois, dans les pays de l'OCDE, la proportion de décès que l'on peut attribuer à l'environnement physique ou chimique est peu élevée et ne représente pas un fort pourcentage du gradient.

Différence d'accès et de réaction aux soins de santé

Même dans des pays comme le Canada et le Royaume-Uni, qui garantissent un accès universel aux services « médicalement nécessaires », il existe des différences sociales et économiques dans la façon dont chacun utilise le système. On observe également des différences en ce qui concerne la survie des patients à la suite de leur traitement. Mais les « décès médicalement évitables », c'est-à-dire les maladies virtuellement mortelles pour lesquelles il existe un traitement salutaire efficace, représentent une faible proportion du gradient global déterminant l'état de santé.

Style de vie individuel

Il est évident que les facteurs associés au style de vie jouent un rôle important dans la détermination du lien entre statut socio-économique et état de santé. La mortalité causée par des maladies largement imputables au style de vie ou au comportement (comme le cancer du poumon) se traduit par un gradient socio-économique très marqué. Mais ce même gradient n'est pas uniquement déterminé par les maladies liées au style de vie ou au comportement. En effet, parmi ces maladies, le gradient lié à la mortalité demeure le même après que l'on a pris en compte les différences de style de vie de chacun (reportez-vous à l'encadré de la page 3 qui porte sur l'étude Whitehall).

Conditions socio-économiques et psychosociales (SEP) - Les auteurs de l'ouvrage tirent une conclusion tout à fait plausible :

« Ce sont principalement les gradients du revenu qui expliquent les différences entre l'état de santé des divers groupes de population des pays riches. Dans ces mêmes pays, ces gradients sont à leur tour associés aux gradients entre statut socio-économique et état de santé. Dans les pays où la répartition des revenus est plutôt inéquitable, ces liens sont généralement assez marqués. Lorsque les gradients liés à l'état de santé sont très marqués, cela a d'importantes répercussions sur les personnes les plus défavorisées sur le plan socio-économique, mais également des effets négatifs mesurables sur les plus favorisées.

Les conditions SEP constituent le principal élément du gradient entre statut socio-économique et état de santé. L'élément secondaire tient aux styles de vie et aux comportements liés à la santé, et accentue le gradient de base. » [TRADUCTION]

- Developmental Health and the Wealth of Nations

Les gradients entre statut socio-économique et état de santé présentent des caractéristiques particulières qui donnent à penser qu'ils sont en partie liés au développement humain :

• ils se sont maintenus durant plusieurs périodes de l'histoire, au cours desquelles différentes maladies ont prévalu au sein de la société;

• ils touchent divers types de processus morbides (notamment certaines maladies nécessairement liées à des comportements, comme le cancer du poumon, et d'autres qui ne sont liées à aucun comportement, comme la démence sénile);

• ils s'expriment de différentes façons à chaque étape du cycle de vie;

• on ne peut pas les expliquer par la sélection associée à la santé;

• ils incluent le bien-être ainsi que certaines définitions plus restreintes de la santé.

« Le concept de gradient entre statut socio-économique et état de santé n'est pas nouveau. Il n'a pratiquement pas changé depuis le début du XXe siècle, malgré le fait que les principales causes de décès ont, elles, complètement changé depuis 1900. En fait, ce même gradient semble pouvoir s'appliquer à chaque fois aux principales maladies correspondant à chaque période, malgré le fait que leurs origines pathologiques soient très différentes. Par exemple, au début du XXe siècle, on observait ce gradient pour les maladies infectieuses qui étaient les principales causes de décès de l'époque. À la fin du XXe siècle, le même gradient s'était reporté sur les maladies du cour, les blessures et presque tous les cancers courants, qui étaient les principales causes de décès. »

- Developmental Health and the Wealth of Nations

Principal élément dynamique du gradient de la santé : l'interaction avec l'environnement social

La persistance de l'effet de causalité pour les résultats de divers traitements et les divers comportements liés à la santé indique qu'il faut associer étroitement les facteurs sous-jacents au contexte social. En d'autres termes, l'état de santé physique et mentale des populations découle en grande partie de la qualité globale de leur environnement social.

Compte tenu des modèles de gradients visant la population, et particulièrement de leur nature longitudinale, l'interaction avec l'environnement (surtout durant les premières années de la vie) est essentielle à l'évolution de la santé et du bien-être (l'annexe B décrit plus en détail les fondements biologiques de cette théorie). On peut expliquer de deux façons comment le contexte social influe systématiquement sur l'évolution de l'état de santé : par les effets différés et par les effets cumulatifs.

Les liens entre le développement durant la petite enfance et le gradient entre statut socio-économique et état de santé se concrétisent à la fois à travers les effets différés et les effets cumulatifs. Certaines études longitudinales ont révélé que ces deux types d'effets s'appliquent. Cela signifie que certaines situations survenant durant la petite enfance peuvent influer sur l'état de santé durant une étape ultérieure de la vie indépendamment de toute intervention (effets différés), mais également durant les étapes de vie qu'une personne détermine par elle-même (effets cumulatifs).

En vertu du principe des effets différés, on considère que certaines conditions psychosociales et socio-économiques observées durant les premières années de la vie vont avoir une forte incidence plus tard, indépendamment de toute intervention. On peut illustrer cette théorie à l'aide d'un exemple provenant de la recherche sur les animaux. Une série d'études ont été effectuées à propos de l'impact sur le cycle de vie des rats de la « manipulation » (ou « intervention d'élevage ») des bébés. Dans le cadre de ces études, on a manipulé des bébés rats durant leurs trois premières semaines d'existence, ce qui a amélioré leur « résistance au stress » tout au long de leur cycle de vie. Cependant, on n'a pas observé le même phénomène lorsque la manipulation se poursuivait au-delà de la période de trois semaines essentielle au développement.

Cet exemple illustre clairement la notion de période critique du développement. D'autres études ont mis en évidence d'autres périodes critiques :

• le risque de décès des suites d'une maladie du cour durant la cinquantaine est étroitement lié à la taille du placenta à la naissance d'une personne et au poids qu'a pris le bébé durant sa première année de vie;

• certains programmes de stimulation durant la petite enfance ont permis à des enfants défavorisés de mieux vivre par la suite, alors qu'ils ne bénéficiaient même pas d'un soutien constant.

On observe ici que l'être humain développe des habiletés bien précises à des stades distincts des premières années de sa vie, et que ces habiletés influent de façon disproportionnée sur le bien-être de chacun tout au long de sa vie.

Le principe des effets cumulatifs insiste sur l'effet cumulatif des divers événements survenant durant une vie, auquel s'ajoute l'effet des différentes circonstances psychosociales et socio-économiques survenant tout au long du cycle de vie. La durée de l'« exposition » à des conditions présentant des risques crée un effet « dose-réponse » sur l'état de santé et le bien-être subséquents.

Avec le temps :

• les aspects physiologiques d'un développement neurophysiologique non optimal,

• le stress chronique et ses effets physiologiques,

• le sentiment d'impuissance et d'exclusion

• et l'existence d'un réseau de « soutien social » composé de personnes ayant connu le même type de marginalisation

• créent un cercle vicieux :

  • qui a des répercussions à court terme en matière d'éducation, de criminalité, de toxicomanie et de grossesse à l'adolescence,

  • et des répercussions à long terme sur la qualité de la vie professionnelle, le soutien social, les maladies chroniques au milieu du cycle de vie et les maladies dégénératives à la fin de la vie.

Le principe des effets évolutifs s'appuie également sur la théorie selon laquelle les stratégies d'intervention et de prévention qui visent les processus essentiels au développement et sont mises en ouvre à un point de transition important de ce développement multiplient les chances de succès. En appliquant le modèle des effets cumulatifs, on peut examiner les étapes du développement marquant une transition après la petite enfance, afin de réorienter efficacement la gestion des problèmes rencontrés au cours de la vie.

Ce modèle est très étroitement lié aux résultats des études de suivi à long terme des nouveau-nés, des adolescents, des travailleurs et des aînés. On peut regrouper ces études par ordre chronologique afin de reconstituer le cycle de vie. On observe alors l'impact durable du statut socio-économique sur la santé, le bien-être et les habiletés, de la naissance à la mort.

Analyse sommaire de l'évolution de la pauvreté

Comment le revenu (ou, plus généralement, les indicateurs socio-économiques) influent-ils sur l'état de santé des enfants? Les chercheurs connaissent surtout les modèles d'évolution de l'enfant au sein de la famille. Les documents les plus complets à ce sujet sont ceux qui traitent des interactions parents-enfants et de l'attitude parentale. D'autres études ont révélé que l'expérience d'apprentissage vécue à la maison avait une forte incidence sur l'évolution de l'enfant. Plusieurs chercheurs ont également démontré l'incidence du voisinage immédiat. La concentration de pauvreté, le fait que le chef de famille soit une femme, le fait de ne pas appartenir à la classe moyenne et le chômage sont souvent considérés comme des facteurs ayant une incidence sur le développement de l'enfant et de l'adolescent.

Pour examiner à la fois les effets cumulatifs et les effets des stratégies de prévention ou d'intervention, il faut analyser :

• les caractéristiques neurobiologiques et le développement neurologique;

• les données épidémiologiques longitudinales, en particulier celles que produisent les études sur les cohortes de naissance.
  (C'est uniquement en suivant certains cas individuellement au fil du temps qu'on peut déterminer la façon dont les effets différés ou les effets évolutifs expliquent les liens à long terme entre statut socio-économique et état de santé/bien-être. Les études longitudinales (basées à la fois sur des observations et des interventions) sont indispensables à cet égard.)

• les données sur la primatologie et l'éthologie comparative;

• les études comparatives internationales et infranationales sur le fonctionnement en société.

Les effets différés, les effets cumulatifs et la somme de l'expérience sont des éléments essentiels à un développement sain. En raison du rôle des effets différés, les expériences des premières années de la vie sont importantes, et des interventions efficaces durant cette période peuvent avoir des répercussions positives sur l'état de santé et le bien-être durant les années suivantes. En raison de l'importance des effets évolutifs, il faut investir dans le développement sain tout au long de l'enfance et de l'adolescence.

Cependant, lorsque les enfants vieillissent, les influences sur leur développement se multiplient et ils consacrent moins de temps et d'attention à leur milieu familial et scolaire. Le profil de la collectivité, les forces du marché du travail et les relations avec les pairs commencent à jouer un rôle prédominant. C'est à ce stade-là que les données sur les effets cumulatifs deviennent importants, parce que, pour atténuer le gradient entre statut socio-économique et état de santé/bien-être, il faut des changements sociaux et économiques globaux, et pas seulement des interventions ciblées visant à améliorer le cycle de vie de chacun.

Construire une société de l'apprentissage et améliorer la santé de la population : le terrain commun

La construction d'une « société de l'apprentissage » - une société capable de s'adapter rapidement et adéquatement au changement technologique et social tout en maintenant ou en recréant les soutiens nécessaires au développement sain et en réduisant les gradients liés à la santé - bénéficierait d'une analyse scientifique des déterminants sous-jacents de la santé et du bien-être. Une telle analyse exigerait toutefois un engagement global de tous les secteurs de la société.

Voici des principes généraux applicables à une société de l'apprentissage :

• Les facteurs essentiels au développement sain de l'enfant sont facilement identifiables : revenu, nutrition, soin de l'enfant, stimulation, amour/soutien, intervention et sécurité.

• L'amélioration de l'état de santé et du bien-être de la population exige que l'on porte attention à tous les niveaux d'agrégation sociale : famille, quartier, école, société civile et conjoncture socio-économique nationale.

• Le changement positif exige la cueillette de preuves permanentes de la variation systématique de l'état de santé des communautés et la compréhension de ses déterminants.

Le gradient socio-économique est omniprésent

Le gradient socio-économique a des répercussions non seulement sur la santé physique et mentale, mais sur un vaste éventail de résultats tels l'adaptation sociale, la littératie et la réussite en mathématiques.

Le terme « santé acquise » décrit cette série complète de résultats du développement, qui semblent démontrer l'effet presque universel des gradients. Par exemple, quel que soit le pays prospère étudié et quelles que soient les mesures utilisées, on découvre que les groupes ayant un statut socio-économique plus élevé sont avantagés par rapport à ceux qui ont un statut économique moins élevé. Ainsi,

Ils arrivent à l'école mieux préparés à apprendre, sur le plan cognitif et pratique.

Ils sont mieux adaptés sur le plan social, obtiennent de meilleurs résultats aux examens et sont en meilleure santé pendant leurs années d'études.

Après leurs études, ils continuent d'être avantagés à l'âge adulte - ils réussissent mieux, ont un revenu plus élevé, sont mieux adaptés socialement et résistent mieux à la maladie à tous les âges.

Même si l'on tient compte du statut socio-économique à l'âge adulte, l'on découvre que les gens qui proviennent d'un milieu socio-économique élevé ont une retraite plus réussie, moins de maladies dégénératives et une meilleure longévité.

Bien que l'on observe ces effets dans tous les pays, leur importance varie d'un pays à l'autre. En outre, on observe des variations régionales considérables dans un même pays. En effet, les régions ayant des gradients de revenu très élevés et une cohésion sociale peu élevée manifestent les gradients les plus élevés et les moyennes les moins élevées en ce qui concerne :

• la mortalité infantile, les maladies de la petite enfance et l'aptitude à la lecture;

• la réussite scolaire;

• le niveau de santé et de bien-être à l'âge adulte;

• la longévité.

Évolution de la santé acquise en quelques lignes

Les différences de statut à la naissance sont associées à divers degrés de stabilité et de sécurité pendant la première enfance qui influencent, à leur tour, l'aptitude à apprendre.

Le manque d'aptitude à apprendre accroît le risque de troubles du comportement à l'école et mène en fin de compte à l'échec scolaire.

Les troubles du comportement et l'échec scolaire diminuent le bien-être mental au début de l'âge adulte.

Parallèlement, le statut des parents contribue à déterminer dans quel milieu l'enfant grandit, ce qui commence à influencer sa réussite future dès les classes du premier degré par le truchement des réseaux sociaux, des valeurs communautaires et des possibilités qui se présentent.

Les individus commencent à définir leur statut au début de l'âge adulte. En vieillissant, les individus dont le statut est moins élevé occupent des emplois qui sont relativement exigeants mais qui ne leur permettent pas de maîtriser le rythme ni la nature du travail.

Les gens qui occupent ce genre d'emploi dans la cinquantaine manifestent des taux élevés d'incapacité et d'absentéisme.

Cette tendance continue jusqu'à ce qu'ils commencent à mourir prématurément d'une des principales causes de décès et se maintient dans la huitième décennie de la vie.

Si les gradients influent sur un vaste éventail de résultats liés au développement, comme les recherches l'indiquent, il est fort probable que l'origine des gradients est imputable à des sources communes. Par conséquent, les efforts déployés par le Canada en vue de réduire les inégalités en matière de santé auront un impact direct sur le taux de littératie, la réussite scolaire, la compétence de la population, le taux de criminalité et la cohésion sociale. Par ailleurs, les efforts en vue d'améliorer l'aptitude à apprendre, l'emploi, la cohésion sociale, la sécurité du public et l'égalité du revenu auront un impact direct sur la santé de la population. En d'autres mots, les efforts d'une société « de l'apprentissage » en vue d'améliorer la santé et les aptitudes seraient axés sur des déterminants communs qui se renforceraient, en fin de compte, mutuellement.

Annexe A : Définitions

Voici la définition de quelques termes et concepts utilisés dans le présent rapport et dans le livre Developmental Health and the Wealth of Nations.

« Conditions SEP » : Ces dernières années un nombre impressionnant de preuves ont mis en lumière les causes sous-jacentes du gradient social lié à l'état de santé. Ces travaux démontrent que la santé d'une population est influencée par les relations sociales/économiques au sein de la société, par l'impact psychosocial de ces relations et par les expériences au cours des périodes névralgiques du développement humain. Bref, on fait référence aux conditions SEP.

Déterminants de la santé signifie un examen de la relation complexe entre le développement humain et les conditions favorables ou défavorables à la santé du début à la fin du cycle de vie. La notion selon laquelle les conditions SEP sont les principaux déterminants de la santé d'une population dans les sociétés riches est appuyée par les comparaisons de la cote médicale d'un pays à l'autre.

Sources d'hétérogénéité signifie les types essentiels de voies ou de procédures causales pouvant occasionner les différences de cote médicale dans les populations et à différentes étapes du cycle de vie. Dans ce contexte, l'hétérogénéité est un terme objectif qui désigne les variations/inégalités dans l'état de santé.

Gradient socio-économique de la santé signifie la tendance de l'état de santé à augmenter à mesure que le statut économique augmente.

Effet de gradient : Les inégalités de la répartition du revenu constituent l'un des principaux déterminants des différences de cote médicale dans les sociétés riches. Les pays où le revenu est réparti inégalement ont une cote médicale inférieure à ceux dont la répartition du revenu est plus équitable.

« Modelage neuronal » signifie la façon dont l'environnement social et physique du bébé et du jeune enfant organise les stimuli qui déterminent les réseaux et le fonctionnement du cerveau.

« Conditionnement biologique » signifie le procédé selon lequel l'expérience humaine affecte l'état de santé pendant le cycle de vie.

« Effets différés » : fait référence à l'éventualité que les conditions psychosociales et socio-économiques dans la petite enfance ont un impact majeur plus tard indépendamment de toute intervention.

« Effets cumulatifs » fait référence aux effets cumulatifs des événements de la vie et à l'effet de renforcement des diverses circonstances psychosociales et socio-économiques du cycle de vie.

« Périodes critiques » signifie des périodes distinctes au cours desquelles les premières expériences de l'organisme sont encodées, particulièrement dans le système neuronal. Après les périodes critiques, les expériences identiques auront peu d'effet, si tant est qu'il y en est, sur le développement de l'organisme.

« Périodes névralgiques » fait référence à l'existence probable, pendant la petite enfance, de périodes névralgiques pour le développement des systèmes cognitifs, sociaux et émotionnels humains. Bien que ces périodes ne possèdent pas les caractéristiques « tout ou rien » des périodes critiques sur le plan du développement biologique, il est possible qu'elles agissent de façon semblable en établissant les aspects essentiels du comportement ainsi que les assises du développement futur.

« La société de l'apprentissage » s'engage à comprendre la dynamique fondamentale du développement humain et à passer à l'action. L'édification d'une société de l'apprentissage, qui s'est donné comme objectif de favoriser un développement sain, est la clé de la réussite sociétale future.

Annexe B : Conditionnement Biologique : les premières expériences jouent un rôle crucial dans la santé individuelle et la santé de la population

Les expériences de l'individu pendant son développement ont un impact profond sur le cerveau et la physiologie générale. En d'autres termes, nos expériences sont liées au conditionnement biologique. Le développement pendant la petite enfance est particulièrement important pour ce conditionnement biologique car il établit les fondements essentiels de la croissance et du développement futurs. Le « modelage neuronal » décrit la façon dont l'environnement social et physique du bébé et du jeune enfant organise les stimuli qui déterminent les réseaux et le fonctionnement du cerveau. Certains effets du développement de l'enfant surviennent à des périodes critiques, pendant lesquelles la présence ou l'absence de certaines expériences rend un système biologique fonctionnel ou non fonctionnel. D'autres périodes, appelées périodes névralgiques, sont celles où la qualité de certaines expériences influe sur les résultats du développement, mais de façon moins absolue que pendant les périodes critiques. Les effets de ces procédés du développement précoce se reflètent dans le gradient du statut socio-économique associé à l'état de santé de la population.

Ce sommaire présente des preuves solides en faveur de l'existence d'un lien entre le développement de la petite enfance et le bien-être ultérieur des populations, mais il n'explique pas comment ce lien est créé. Les chercheurs commencent seulement à comprendre les procédés de développement sous-jacents, notamment, les effets différés et les effets cumulatifs (décrits de la page 7 à la page 10). Les effets différés font référence à l'éventualité que les conditions psychosociales et socio-économiques dans la petite enfance ont un impact majeur plus tard indépendamment de toute intervention. Les effets cumulatifs font référence aux effets cumulatifs des événements de la vie et à l'effet de renforcement des diverses circonstances psychosociales et socio-économiques du cycle de vie.

Les auteurs de Developmental Health and the Wealth of Nations utilisent le terme conditionnement biologique pour désigner le processus par lequel l'expérience humaine influe sur la santé pendant tout le cycle de vie. Le conditionnement biologique est un processus de développement fondamental qui sous-tend l'effet de gradient dans le domaine de la santé et qui explique l'influence de l'expérience humaine sur la santé pendant tout le cycle de vie. À partir de la conception, les caractéristiques des gradients liés à la santé sont attribuables aux inégalités systématiques des circonstances psychosociales/matérielles.

Conditionnement biologique ne signifie pas déterminisme de développement. On pourrait pousser l'interprétation trop loin et dire que le conditionnement biologique signifie que le processus de développement perd toute sa souplesse après la petite enfance. Or, les recherches démontrent que le développement est un processus très souple et résilient, même pour les enfants qui grandissent dans un milieu défavorable.

Périodes critiques du développement dans la petite enfance

L'existence de périodes critiques pour le développement dans la petite enfance est la pierre angulaire de l'histoire du conditionnement biologique. Les périodes critiques sont celles où les expériences de l'organisme sont encodées, particulièrement dans le système neuronal. Avant et après les périodes critiques, les expériences identiques auront peu d'effet, si tant est qu'il y en est, sur le développement de l'organisme. L'existence de ces périodes critiques accroît la possibilité que le conditionnement biologique est l'aspect essentiel des tendances observées au sein des populations sur le plan de la « santé acquise ».

En ce qui concerne le cortex sensoriel, l'existence de périodes critiques a été démontrée. Pour certains systèmes biologiques, il existe des périodes critiques très courtes et bien identifiées. Lorsque ces systèmes ne reçoivent pas la stimulation appropriée, les connections ne sont pas établies.

À titre d'exemple, si le système visuel est privé d'information visuelle au cours de la période critique, l'oil et le nerf optique continuent de fonctionner, et le cortex visuel n'est pas endommagé - mais le système visuel ne fonctionne pas. En d'autres termes, si le système ne reçoit pas la stimulation appropriée pendant cette période critique, la vision fonctionnelle est inexistante même si les éléments du système sont intacts et capables de fonctionner.

On continue à accumuler des preuves de l'existence de périodes critiques semblables pour des systèmes neuronaux autres que le cortex visuel, notamment pour certains aspects du cortex sensoriel et des systèmes de développement tels le système immunitaire. Certes, certaines caractéristiques fondamentales de l'interaction sociale pourraient être associées à des processus cérébraux qui sont sujets à des périodes critiques de développement.

Périodes névralgiques du développement dans la petite enfance

Outres ces périodes critiques sur le plan biologique, il est probable qu'il existe des périodes névralgiques pour l'élaboration des systèmes cognitif, social et émotionnel.

À titre d'exemple, à défaut de développer les structures conceptuelles nécessaires à l'étude des mathématiques, un enfant peut difficilement profiter des cours de mathématiques couramment enseignés. Le retard apporté à l'acquisition de ces structures conceptuelles de base n'est pas nécessairement irréversible, mais il empêche essentiellement l'enfant de se rattraper plus tard. Par contraste, l'enfant qui possède une bonne compréhension de ces structures lorsqu'il est jeune détient les fondements qui lui permettent de s'attaquer à des concepts mathématiques plus complexes.

On a noté l'existence de périodes névralgiques pour un vaste éventail de systèmes sociaux et comportementaux. Ainsi, on a documenté les origines précoces des tendances comportementales qui mènent à un comportement antisocial et agressif.

On a également démontré l'existence de périodes névralgiques pour les systèmes régulateurs, notamment :

• des émotions

• de la concentration

• des aptitudes sociales

qui forment un continuum longitudinal à partir de la première année de la vie et déterminent dans quelle mesure l'individu possédera les capacités cognitives et comportementales dont il aura besoin pour fonctionner en milieu scolaire lorsqu'il entrera en première année.

Ces observations appuient la notion selon laquelle il est possible de comprendre les effets des gradients de population exprimés en processus de développement sous-jacents au niveau individuel. Le conditionnement biologique qui explique le lien entre les premières expériences et le développement neuronal et comportemental pourrait fort bien expliquer les modèles complexes des effets sur la population et permettre de découvrir la période névralgique de développement des systèmes régulateurs de la vie émotive et sociale (voir ci-après).

L'acquisition des capacités d'analyse et de traitement

Les scientifiques comprennent désormais que le développement normal de l'embryon à partir d'un seul ovule fécondé exige le séquencement et l'expression de l'information génétique appropriée aux moments voulus. Il semble y avoir des périodes critiques au cours desquelles des renseignements précis à risque élevé provenant de l'environnement physique ou social sont requis - en plus de l'information génétique - pour bâtir les centres cérébraux adultes et les procédés qui engendrent et maîtrisent le comportement adulte.

Des nouvelles preuves affirment que les neurones du cerveau les plus aptes à apprendre (i.e. ceux qui se trouvent dans une période critique) sont les plus exposés à la mort cellulaire et à la dégénération associée au stress chronique. Mais, le stress et les neurones interagissent d'une autre façon. On a démontré que le stress auquel les individus sont exposés au début de leur vie, particulièrement au cours d'une période critique, semble moduler et déterminer les réactions aux agents de stress plus tard pendant leur vie. Les études animales ont démontré l'existence probable d'une période critique pour le contrôle neural de la réaction au stress.

Bref, au cours du développement, tous les renseignements fournis par les gènes, l'environnement matériel et les contextes biologique et social se complètent à des moments critiques de la différentiation neuronale pour définir les aptitudes permanentes. L'interaction entre le matériel génétique de l'individu et la stimulation reçue à ces moments-là sera un important déterminant des capacités liées aux aptitudes et au vieillissement.

Observations tirées de l'étude des primates et de l'éthologie comparative

L'étude des modèles du cycle de vie des primates démontre les effets puissants des interactions « nature et culture » précoces sur les événements de l'ensemble du cycle de vie. En particulier, la manipulation de l'environnement socio-émotionnel précoce des singes vulnérables permet de transformer leurs perspectives (des plus mauvaises aux meilleures). Parallèlement à ces changements, on observe des modifications de la réaction biologique du singe aux événements stressants (système endocrinien), ce qui contribue à établir les fondements du conditionnement biologique.

Les chercheurs qui travaillent avec de jeunes enfants se sont inspirés des preuves dégagées par les études sur les primates. Bien que les jeunes enfants ne fassent pas l'objet d'études expérimentales, comme les animaux, les résultats des deux genres de recherche ont été très semblables. Par conséquent, il est possible que les événements - et particulièrement les types de stress et/ou de possibilités - auxquels sont exposés les enfants ayant un statut socio-économique peu élevé déterminent les voies biocomportementales qu'ils vont emprunter.

Impact de l'environnement social sur le système immunitaire

Au cours des deux dernières décennies, on s'est intéressé de plus en plus à l'interaction entre l'aspect de la santé associé au bien-être immunologique et la maladie et les facteurs psychosociaux.

Des études en cours visent à fournir plus de détail sur le rôle de l'adversité dans le mauvais fonctionnement des cellules et le dégagement de substances solubles qui tuent les cellules infectées par des virus ou les cellules mutagènes. Bien que ce domaine de recherche soit relativement nouveau, des résultats récents démontrent que certaines fonctions cellulaires essentielles semblent compromises pendant les périodes d'adversité.

On sait beaucoup de choses sur la façon dont le cerveau influence les réactions immunitaires et l'on accepte généralement que les processus neuronaux et endocriniens peuvent moduler l'immunité.

Événements de la vie, variables liées au mode de vie et processus psychologiques qui ont été associés à des modifications du système immunitaire

• Événements Mode de vie Processus psychologiques

• Deuil Alimentation Stress perçu

• Divorce Consommation de drogues Optimisme/pessimisme

• Chômage Consommation d'alcool Expression des émotions

• Examens scolaires Tabagisme Stoïcisme/fatalisme

• Prestation de soins Sommeil Soutien social

Ouragans/tremblements de terre Exercice Troubles mentaux
Observations dégagées par les études des systèmes régulateurs

L'étude de la cohérence et de la continuité du comportement individuel continue à poser un défi aux scientifiques du domaine de la santé de la population et du développement. Mais l'étude des systèmes régulateurs et de leur développement ouvre une fenêtre qui permet de dégager la cohérence du comportement individuel à partir des processus neurophysiologiques complexes sous-jacents. En d'autres mots, les systèmes régulateurs offrent une avenue pour étudier les comportements observables issus des processus biologiques sous-jacents. Issus du fonctionnement biologique, ils servent probablement à structurer le comportement quotidien de l'individu. Les systèmes régulateurs ont récemment attiré l'attention de nombreux chercheurs qui s'intéressent à leur développement et à leur relation avec le développement de la santé et des aptitudes individuelles.

Les observations contemporaines suggèrent que les systèmes régulateurs de l'émotion, de l'attention et du comportement social sont profondément liés aux processus neurophysiologiques et qu'ils se manifestent dans des comportements observables tels que :

• la mise au point et le dégagement visuels des bébés;

• les comportements d'intériorisation et d'extériorisation des enfants d'âge préscolaire;

• les liens affectifs entre les soignants et les soignés;

• les indices d'aptitude sociale chez les enfants d'âge préscolaire.

Certains chercheurs avancent que les mécanismes régulateurs de l'attention et de l'émotion des bébés permettent de prédire l'effet de gradient sur les aptitudes comportementales, sociales et cognitives plus tard au cours de la vie.