"Santé de la population - Mettre les concepts en application"

Rapport final

Dr H. Zöllner et S. Lessof

Organisation mondiale de la santé - Bureau régional de l'Europe

Le gouvernement du Canada privilégie le concept de la santé de la population, reconnaissant qu'il s'agit d'une pierre d'assise de la nouvelle politique-cadre de Santé pour tous au XXI^e siècle. Le rapport que voici vise à faciliter l'application dans la pratique du concept de santé de la population. Il repose sur l'examen des données scientifiques pertinentes (voir l'annexe 1) et la consultation d'une équipe de collaborateurs (voir l'annexe 2), notamment dans le cadre d'un séminaire et d'une téléconférence. Le rapport comprend six sections (A-F) qui portent sur les questions suivantes :

• Qu'est-ce que la santé de la population?
• Qu'est-ce que la politique-cadre de la Santé pour tous au XXI^e siècle vient ajouter au concept de la santé de la population?
• Quelles sont les conditions préalables à la mise en oeuvre des approches de la santé de la population et de la santé pour tous?
• Quelles stratégies devraient orienter les interventions?
• Quelles mesures les acteurs intéressés pourraient-ils prendre?
• Que faudrait-il faire dans l'avenir?

1.Organisation mondiale de la santé - Bureau régional de l'Europe
2.London School of Hygiene & Tropical Medicine

Le Canada figure parmi les premiers pays à avoir délaissé la perspective étroite centrée sur la seule prestation des soins de santé pour adopter une vision plus large, en ce qui concerne la santé et les dépenses du secteur de la santé. Les universitaires et les décideurs canadiens ont grandement contribué à favoriser une définition plus large de la santé et du bien-être, ainsi que des moyens auxquels l'État peut recourir pour améliorer la santé de l'ensemble de la population. Il faut maintenant pousser plus loin la réflexion pour passer de la théorie à la pratique et traduire les nouvelles idées en actes, en s'inspirant d'une conception commune de la santé de la population.

Table des Matières

• Section A : Qu'est-ce que la santé de la population?
• Section B : Qu'est-ce que la politique-cadre de la Santé pour tous au XXI^e siècle ajoute à l'approche de la santé de la population?
• Section C : Conditions préalables à l'application d'approches fondées sur la santé de la population et le concept de la santé pour tous
• Section D : Mise en pratique de l'approche fondée sur la santé de la population
• Section E : Les acteurs et les actions
• Section F : Perspectives d'avenir
• Annexe 1 : Bibliographie
• Annexe 2 : Collaborateurs

Section A : Qu'est-ce que la santé de la population?

Il n'est pas facile de s'entendre sur une définition unique de la santé de la population. Cette notion repose, certes, sur la reconnaissance du fait que la santé et le bien-être sont des états très complexes qui débordent les définitions médicales de la maladie. La notion de santé de la population pose explicitement que les circonstances socio-économiques, de même que le milieu social et physique, jouent un rôle déterminant dans la santé et le bien-être des gens. Il est clair que les inégalités sociales sont à l'origine de différences dans l'état de santé, si bien que les plus pauvres et les plus démunis sont en moins bonne santé que les autres.

Les décisions d'adopter des comportements propices à la santé, par exemple manger sainement ou faire de l'exercice, illustrent cette différence. Ces choix sont souvent tributaires du milieu physique, social et culturel de chacun. Les aliments organiques coûtent parfois cher ou encore, il se peut qu'il n'y ait pas, dans les quartiers les plus pauvres, de magasins offrant des aliments santé. Par ailleurs, l'abonnement à un centre de conditionnement physique est moins accessible aux personnes pauvres ou aux femmes appartenant à certains groupes culturels ou religieux.

De plus, la notion de santé de la population met en évidence que les différences dans l'état de santé ne sont pas entièrement attribuables à l'écart entre des niveaux de richesse ou de pouvoir absolus. Elle repose plutôt sur l'idée (et c'est un de ses aspects fondamentaux) que ce sont les disparités ou les inégalités en soi qui se répercutent sur l'état de santé et de bien-être.

Par ailleurs, selon l'approche de la santé de la population, il est clair qu'il ne suffit pas d'injecter des fonds dans le système de santé pour améliorer la santé et le bien-être des gens. Selon cette approche, face aux inégalités qui retentissent sur la santé, l'intervention la plus efficace consiste à adopter des politiques socio-économiques qui réduisent les inégalités. Selon certains, cette position justifierait que l'on retire certaines ressources du secteur de la santé pour les consacrer au développement économique. Les auteurs de ces pages ne souscrivent pas à cette interprétation de l'approche de la santé de la population. Il faut veiller à ce que les personnes aux prises avec la maladie et l'invalidité reçoivent toute l'aide nécessaire. L'investissement dans la croissance économique peut avoir des effets bénéfiques à long terme sur la santé de la population, mais il n'offre aucune possibilité d'économies à court terme. Cependant, il est également limpide qu'une quantité considérable de nouvelles ressources ne seront pas canalisées vers l'amélioration de la santé et du bien-être de la population. Il faut plutôt chercher à modifier les investissements faits dans d'autres secteurs pour qu'ils atteignent leurs objectifs fondamentaux, mais d'une façon plus propice à la santé de tous les membres de la société.

Selon d'autres, l'approche de la santé de la population irait à l'encontre de la promotion de la santé ou du « nouveau courant en santé publique ». Sans vouloir faire abstraction des différences entre ces deux écoles de pensée, les auteurs du présent rapport considèrent leurs contributions comme complémentaires. Pour clarifier l'approche de la santé de la population, il est peut-être utile de décrire l'évolution de la philosophie qui est à sa base.

La conception globale de la santé a été une des premières tentatives d'envisager la santé comme le résultat d'une combinaison de facteurs biologiques, environnementaux et liés au style de vie. Cette approche inspirée des idées de Thomas McEwan a été préconisée par Lalonde, qui a réussi à amener un vaste auditoire à changer sa perception des facteurs qui favorisent et entretiennent la santé. Elle s'est traduite par des politiques qui visaient essentiellement à encourager les individus à modifier leur comportement. Cependant, le modèle ne tenait pas compte du contexte social, économique et politique dans lequel chaque personne choisissait ses habitudes de vie, si bien que certains ont reproché aux tenants de cette approche de « blâmer la victime ».

La promotion de la santé, qui au départ mettait l'accent sur les choix individuels, a commencé à accorder de plus en plus d'importance aux déterminants sociaux de la santé et à préconiser de vastes interventions multidisciplinaires. La Charte d'Ottawa pour la promotion de la santé, fortement inspirée de cette approche, a élargi la vision de la santé, désormais considérée comme le résultat de plusieurs facteurs. De plus, elle consacrait le rôle des populations en tant que « propriétaires de la santé » et privilégiait des stratégies d'intervention dans les processus qui déterminent la santé dans les milieux où la santé se vit. Ces initiatives ont réorienté le débat déjà amorcé sur la santé et le bien-être.

Par la suite, on a défini un modèle de santé de la population qui distingue maladie, santé et fonctionnement, et bien-être. On reconnaissait que le milieu social et physique, de même que le bagage génétique contribuent aux maladies et qu'ils sont, à leur tour, modulés par la prospérité. Tous ces éléments façonnent l'individu et ses réactions, tant sur le plan du comportement que sur le plan biologique. Un processus dynamique s'enclenche, dans lequel les réactions de l'individu agissent à leur tour sur les états pathologiques, la santé, le fonctionnement et le sentiment de bien-être.

Tout comme l'approche de la promotion de la santé, le concept de santé de la population repose sur l'idée que la prestation des soins de santé n'est qu'une des constituantes de la santé. Selon les adeptes de ce concept, dans une société industrialisée, les soins de santé proprement dits sont de moins en moins capables d'agir sur l'état de santé et de bien-être de la population. Les inégalités dans la richesse et le statut social sont des déterminants fondamentaux de la santé et du fonctionnement et, une fois que l'ensemble des services de santé de base sont assurés, les sommes investies dans les soins de santé axés sur l'individu procurent des rendements décroissants.

Au-delà de ces points communs, les positions respectives des tenants de la promotion de la santé et de la santé de la population divergent de plus en plus. Les adeptes de la promotion de la santé se montrent parfois méfiants face à ceux qui soutiennent que la meilleure façon d'améliorer le bien-être de la population, du moins dans un contexte de plus en plus soucieux de contenir les dépenses publiques, consiste à investir dans des domaines plus vastes plutôt que dans les soins de santé. L'examen de la littérature sur le sujet met également en évidence certaines dissensions quant à l'importance de l'épidémiologie, de la génétique, des moyens d'établir un rapport de cause à effet et de la mesure dans laquelle l'approche de la santé de la population risque de servir de prétexte pour justifier le retrait des services d'assistance sociale.

Malgré ces divergences de vue, les deux écoles de pensée prônent une vision très large des déterminants de la santé et une intervention multisectorielle face aux besoins de la population. L'une et l'autre partent du principe que toute intervention visant à améliorer la santé et le bien-être d'une population repose sur trois continuums dont les extrémités se touchent (le cycle de la vie), qui sont parallèles (les sous-groupes de la population influant les uns sur les autres) et qui vont de haut en bas (dimensions macro et micro de la politique et des pratiques). Les tenants de ces deux écoles de pensée refuseraient d'accorder la primauté au secteur des soins de santé dans la définition des politiques ou la prise de décisions; ils affirmeraient à l'unisson la nécessité de considérer la santé comme un des facteurs qui doivent orienter les politiques. Les adeptes des deux approches reconnaîtraient par ailleurs l'importance de la communication, de la consultation et de la création de partenariats entre les différents ministères et secteurs.

Les conclusions de ce rapport quant aux moyens de renforcer la santé de la population et la nouvelle politique-cadre de la Santé pour tous au XX^e siècle devraient susciter l'adhésion des tenants de l'une et l'autre école. Elles ont d'autant plus de poids qu'elles reposent sur des prémisses communes aux deux approches.

Section B : Qu'est-ce que la politique-cadre de la Santé pour tous au XXI^e siècle ajoute à l'approche de la santé de la population?

L'énoncé de la politique mondiale de la Santé pour tous (SPT) développe et approfondit les thèmes abordés pour la première fois dans la Déclaration d'Alma Ata sur les soins de santé primaires (1978) et développés dans les discussions subséquentes sur les politiques en matière de santé, de bien-être et de développement social qui ont eu lieu lors de colloques internationaux et de conférences des Nations Unies. Dans la région de l'Europe, la politique européenne de SPT tient compte de l'évolution rapide de l'environnement politique, économique et social, ainsi que de la nécessité de définir des cibles claires au moment de formuler et d'exécuter des programmes.

L'énoncé de politique reconnaît expressément, par ailleurs, que la plupart des facteurs qui déterminent la santé ne relèvent pas du secteur des soins de santé. Il vise à éclairer la façon dont certains dossiers liés à la santé peuvent sous-tendre tous les débats sur les questions de politique sans pour autant revendiquer pour le secteur de la santé et les responsables de l'élaboration des politiques de santé tous les pouvoirs décisionnels et autres. Il fait de la santé une responsabilité qui doit être partagée par tous les secteurs.

Les valeurs et la politique-cadre de la Santé pour tous

La politique-cadre de la SPT enrichit le débat sous un aspect crucial, en exprimant de façon explicite que toute discussion des questions de santé fait appel à certaines valeurs. La SPT énonce sans équivoque que les politiques relatives à la répartition des services de santé et celles qui se répercutent sur les déterminants de la santé reposent sur une échelle de valeurs, et que ces valeurs comportent une dimension éthique indéniable.

En Europe, la SPT s'inspire précisément des valeurs et principes suivants : l'équité, la participation, la solidarité, la viabilité, la responsabilisation, l'éthique et la prise en compte des réalités liées au sexe. Ces valeurs sont à leur tour complétées par un ensemble de principes d'action qui conditionnent l'application des programmes : pratiques fondées sur des données scientifiques, attribution des responsabilités, optimisation des ressources, renforcement de l'autonomie et participation. La figure 1 illustre comment ces valeurs et principes orientent l'action.

Figure 1: Valeurs et principes inhérents à la SPT qui peuvent orienter les approches en matière de santé de la population

La Santé pour tous : un changement de perspective

La politique-cadre de SPT révisée (dont la version définitive sera adoptée par le Comité régional de l'Europe en septembre 1998) s'inspire de l'expérience de l'OMS et des théories relatives à la santé de la population, lesquelles dans bien des cas ont été énoncées pour la première fois au Canada. Comme il s'agit d'une politique complexe et détaillée, elle ne peut être décrite que sous une forme très succincte dans les paragraphes qui suivent.

Par rapport aux versions de 1984 et de 1991, la version définitive de la politique-cadre de SPT met davantage l'accent sur un programme de santé de la population comportant les dimensions suivantes :

• créer la santé en agissant sur les causes profondes de la santé et de la maladie, au nombre desquelles figurent certains facteurs sociaux et environnementaux déterminants;
• améliorer la santé à toutes les étapes de la vie, ce qui suppose la prise en compte des événements marquants de la vie et de l'équité entre les générations;
• améliorer la santé dans les milieux où l'être humain évolue, c'est-à-dire au foyer, au travail, à l'école et dans les loisirs;
• entreprendre des actions plurisectorielles et des partenariats de manière à dépasser les frontières du domaine de la santé comme on le perçoit généralement pour débloquer des ressources pour la santé;
• évaluer la réussite de stratégies et d'interventions à tous les niveaux dans le domaine de la santé, à la lumière des résultats produits au chapitre de la santé.

i) Créer la santé : les causes profondes de la santé et de la maladie, y compris principaux déterminants sociaux et environnementaux

La politique-cadre de la Santé pour tous repose sur la compréhension des déterminants plus vastes de la santé et s'attache aux rapports existant entre, d'une part, l'état de santé et, d'autre part, des disparités de revenu et de statut social. En plus de revendiquer l'adoption de mesures pour remédier à la pauvreté et à l'exclusion, cette approche comporte les étapes suivantes :

• analyser la contribution de variables socio-économiques à l'état de santé en améliorant les systèmes d'information qui les consignent;
• évaluer toutes les politiques gouvernementales pour voir si elles sont équitables et adaptées aux besoins des personnes des deux sexes;
• accorder la priorité aux groupes défavorisés et mobiliser tous les secteurs pour les protéger;
• rajuster les politiques fiscales et autres pour faire en sorte que l'accès à l'éducation et aux services sociaux ne dépende pas du revenu;
• définir les rôles respectifs des secteurs public et privé, et encourager toutes les sphères de la société à assumer la responsabilité de réduire les inégalités.

ii) Améliorer la santé à toutes les étapes de la vie

La politique-cadre de SPT au XXI^e siècle préconise énergiquement l'élaboration de politiques et de programmes de santé qui tiennent compte de toutes les étapes de la vie. Le capital-santé, terme qui désigne le complexe de facteurs qui contribuent à la santé (c'est-à-dire le bagage biologique, le milieu social et physique, les conditions économiques, les réseaux de soutien, etc.) fluctue avec le temps, par l'effet du hasard, des circonstances et des choix de l'individu. En examinant chaque groupe d'âge à l'exclusion des autres, on risque de ne pas percevoir l'interaction complexe des facteurs qui déterminent la santé. L'équité est un autre facteur qui doit être considéré à toutes les étapes de la vie, car les inégalités entre les générations peuvent être tout aussi prononcées que celles qui existent entre différents groupes socio-économiques. De plus en plus, les très jeunes sont relativement pauvres tandis que la population plus âgée a des réserves de capital et est relativement à l'aise.

Les événements marquants de la vie englobent, par exemple, le début et la fin d'une activité d'éducation ou de travail, le début et la fin d'une relation amoureuse ou le deuil. La façon dont chaque événement ou chaque période de transition critique est vécue peut être catastrophique, mais elle sera conditionnée par le statut socio-économique, l'âge et le sexe, de même que par les ressources communautaires auxquelles l'individu a accès. Les événements marquants font également partie de la dynamique d'une vie et retentiront sur le capital-santé de l'individu et sur son état de santé, ce qui modifiera la façon dont l'individu vivra les événements subséquents. Une approche qui embrasse tout le cycle de la vie peut garantir que les services de santé ou autres seront offerts au moment où l'individu aura besoin d'aide (lors d'une perte d'emploi ou au moment de fonder une famille, par exemple), atténuant par le fait même les éventuelles conséquences négatives. Néanmoins, il reste nécessaire d'encourager un investissement précoce dans la protection, la promotion et l'entretien de la santé, puisque de telles mesures sont rentables à longue échéance.

iii) Améliorer la santé dans les milieux de vie

La politique-cadre de la Santé pour tous au XXI^e siècle repose aussi sur la reconnaissance du fait que la santé et le bien-être sont vécus dans un éventail de milieux complexes. La santé ne se limite pas à ce qui se vit à l'intérieur d'un hôpital ou du cabinet de consultation d'un médecin. La SPT revendique pour les êtres humains la possibilité de vivre dans un milieu physique et social sain et de jouir de meilleures conditions de vie au foyer, à l'école, au travail et dans la collectivité. Cette approche reconnaît par ailleurs qu'il peut s'agir de milieux tant psychosociaux que physiques. Cependant, elle reconnaît que les groupes qui revendiquent des conditions propices à la santé n'ont pas un poids prédominant et ne peuvent contrôler tous les milieux dans lesquels l'être humain évolue. Elle pose que les intervenants du domaine de la santé doivent favoriser les partenariats. Voici quelques moyens envisagés pour réaliser ces objectifs :

• instaurer des mécanismes permettant aux gens d'influer sur l'aménagement de leurs milieux de vie et de travail et de participer à la définition de stratégies locales de promotion de la santé et du bien-être;
• améliorer l'accès aux organisations sociales et aux organisations d'entraide communautaire;
• mettre en place une infrastructure efficace de protection de la salubrité de l'environnement;
• soutenir les mesures prises par les autorités scolaires pour promouvoir la santé du personnel, des élèves et de leurs familles;
• privilégier les projets et les mesures législatives qui encouragent l'hygiène du milieu de travail et des méthodes de travail;
• favoriser la santé des citadins grâce à une gestion et à un aménagement judicieux de l'environnement urbain (« Villes en santé »);
• favoriser l'harmonisation des efforts de tous les secteurs pour réaliser les objectifs en matière de la santé.

De telles mesures donnent aux personnes un rôle central à jouer dans la réalisation de la stratégie de santé de la population et en font les véritables acteurs, qui contribuent à l'élaboration de politiques tout en bénéficiant de la santé et des soins de santé.

iv) Former des partenariats pour débloquer des ressources pour la santé

La politique-cadre de la SPT énonce clairement que, même si la santé et le bien-être revêtent une importance primordiale, le secteur des soins de santé ne peut prétendre à un rôle prépondérant dans la définition des politiques ou la prise des décisions. Tout comme les écoles de la santé de la population et de la promotion de la santé, l'approche de la SPT souligne que la santé doit être considérée comme l'un des nombreux facteurs à prendre en compte dans l'élaboration des politiques. Elle exige que ceux qui revendiquent des conditions propices à la santé travaillent de concert avec des représentants d'autres secteurs et adoptent des méthodes de travail réellement fondées sur la collaboration. Les tenants de la SPT sont par ailleurs réalistes quant aux compressions budgétaires décrétées partout dans le monde. Revendiquer une amélioration de la santé et du bien-être de la population ne se limite pas à demander un surcroît de ressources à consacrer au secteur de la santé ou à des projets d'amélioration du bien-être. Cela suppose plutôt la conviction que les ressources actuellement consacrées à divers projets (création d'emplois, industrie, logement, construction de routes, mise en place d'un système de transport) pourraient toutes contribuer à améliorer le bien-être humain. Il suffirait d'apporter des modifications mineures à l'administration de ces sommes tout en améliorant la communication et la consultation, pour améliorer concrètement la santé de la population et « débloquer » - c'est-à-dire mettre à profit - des ressources qui à l'heure actuelle sont « gaspillées ».

v) Évaluer l'issue des interventions et la responsabilité

Il n'est jamais simple d'évaluer l'état de santé, de mesurer les gains sanitaires et de déterminer l'issue d'interventions et de stratégies touchant la santé à la lumière des résultats obtenus. Cette difficulté s'explique par le caractère multifactoriel des déterminants de la santé, les délais qui s'écoulent entre les interventions et l'évaluation de leur issue, ainsi que la difficulté d'établir un rapport de cause à effet. Néanmoins, la stratégie de SPT nécessite l'établissement de cibles de rendement ou de mesures de l'issue de toutes les interventions, que celles-ci visent une étape précise de la vie (santé des nourrissons, santé des adolescents, santé du troisième âge) ou un état pathologique particulier (amélioration de la santé mentale, prévention des maladies transmissibles et non transmissibles, prévention des blessures). La définition de cibles s'impose pour garantir la clarté des objectifs, permettre la surveillance et, surtout, délimiter les responsabilités, puisque sans une information adéquate, il est impossible de demander des comptes aux acteurs. La SPT suppose par ailleurs la mise en place de mécanismes efficaces permettant d'évaluer les répercussions sur la santé des interventions d'autres secteurs importants. On veut ainsi faire en sorte que les acteurs, qu'ils soient ou non perçus comme intervenant directement dans la santé, assument la responsabilité de protéger la santé et soient appelés à répondre de leurs actes. La réalisation de cet objectif suppose la prise des mesures suivantes :

• s'entendre sur les instruments d'évaluation des répercussions sur la santé;
• mettre en place des mesures incitatives et législatives obligeant les acteurs à rendre des comptes;
• définir des politiques sociales et économiques faisant une plus grande place à la promotion et à la protection de la santé;
• réaliser des vérifications pour évaluer les progrès de tous les secteurs en ce qui concerne la protection de la santé;
• encourager la participation de la population par le biais d'enquêtes et d'audiences publiques et par l'échange d'information;
• obliger tous les fournisseurs de soins de santé à assumer la responsabilité de promouvoir et de protéger la santé;
• par des mesures de sensibilisation, d'information et de recherche, souligner les responsabilités de l'individu et de la collectivité à l'égard de la promotion de la santé et de pratiques propices à la santé.

Conclusion

La politique-cadre de la Santé pour tous énonce expressément des buts et des objectifs qui permettront de réaliser son objectif suprême, qui est de favoriser la santé et le bien-être de populations entières. La santé est considérée comme un droit de la personne, mais un droit qui suppose des responsabilités. Selon cette approche, la santé et le bien-être sont le but ultime du développement social et économique. Le concept de la santé de la population est au coeur même de la stratégie de la Santé pour tous, qui met à profit et perfectionne les approches liées à la santé de la population.

L'approche de la Santé pour tous peut être décrite comme un modèle dynamique dont l'être humain est le centre. Il s'agit d'un modèle fondé sur des valeurs où l'être humain n'est pas un simple bénéficiaire passif de soins de santé. Au contraire, la personne participe activement à la création de la santé à toutes les étapes de la vie et dans différents milieux. Selon cette approche, les personnes ressentent l'impact direct des déterminants plus larges de la santé et éprouvent les conséquences secondaires de ces facteurs sur leur santé et leur bien-être. Ainsi les personnes, individuellement et collectivement, ont voix au chapitre et interviennent dans un système à boucle fermée, à l'étape de la rétroaction; c'est ainsi qu'elles sont à même d'influencer plus activement le milieu dans lequel s'inscrit leur santé. Cette participation les encourage, à son tour, à assumer davantage la responsabilité de leur propre santé (voir la figure 2).

Figure 2. Les personnes et les déterminants de leur santé et de leur bien-être

Section C : Conditions préalables à l'application d'approches fondées sur la santé de la population et le concept de la santé pour tous

La politique-cadre de la Santé pour tous peut renforcer utilement la mise en oeuvre des politiques axées sur la santé de la population au Canada et faciliter l'intégration de la promotion de la santé, de la prévention des maladies et des soins de santé primaires en un système global unique capable de répondre aux besoins d'une population entière, au chapitre de la santé et du bien-être, dans les milieux où la santé se vit. La mise en oeuvre d'une approche de santé de la population fondée sur la SPT entraînera cependant certains changements. Si l'on veut :

• travailler en partenariat à différents niveaux,
• responsabiliser tous les intervenants et
• choisir des politiques sur la base de données scientifiques, il faudra

• redistribuer les ressources, y compris les pouvoirs.

i) La nécessité de travailler en partenariat et à différents niveaux

Pour que des ressources soient débloquées pour la santé, il faut établir des partenariats entre différents paliers de gouvernement et entre institutions, ministères et secteurs. Il faut aussi encourager la concertation avec des entreprises, des écoles, des collectivités et des citoyens, ce qui contribuera à renforcer l'autonomie des individus et à créer une société qui considère la qualité de vie comme une préoccupation de base de tous les membres de la société.

Pour qu'ils portent fruit, les partenariats doivent reposer sur des lignes de conduite claires relatives à la transparence, à la communication, à la définition des attentes et à la délimitation des responsabilités.

ii) La nécessité de responsabiliser les intervenants

La responsabilisation est une condition primordiale qui est au coeur de toute démarche visant à renforcer l'autonomie des citoyens et à leur permettre de contribuer à l'amélioration de leur santé. Elle suppose le recours à des mécanismes de mesure du rendement pour évaluer les résultats ou l'atteinte d'objectifs, de même que la délimitation claire des responsabilités. C'est une façon de fournir l'information dont les gens ont besoin pour obliger les acteurs de tous les secteurs à rendre des comptes.

Les indicateurs choisis doivent mesurer la santé et le bien-être de l'ensemble de la population et non des individus. Étant donné la durée des interventions, la surveillance devra peut-être porter sur les processus plutôt que sur les résultats, mais il faudra entreprendre une démarche de recherche et de rétroaction permanentes pour mesurer les gains sanitaires et pour mettre au point des systèmes informatiques capables de diffuser les résultats. Les modalités de surveillance devront par ailleurs reposer sur la connaissance des milieux dans lesquels la santé et les interventions liées à la santé s'inscrivent, de manière à faciliter la définition des problèmes émergents.

iii) La nécessité de choisir des politiques sur la base de données scientifiques

Les interventions doivent reposer sur des preuves établissant leur nécessité et leur efficacité, mais des méthodes de recherche robustes devraient être acceptées lorsque l'échelle d'intervention le justifie.

Il faut bien comprendre que différentes contraintes existent lorsqu'on tente d'aborder des questions liées à la santé de la population à tous les niveaux d'une organisation et de la société. Bien qu'il soit facile dans certains cas d'instaurer des changements à l'échelle d'un pays ou d'une province, il peut être plus difficile de recueillir des données attestant une amélioration des indicateurs de santé de la population. Cependant, même si des données militent clairement en faveur d'interventions particulières au niveau d'une petite collectivité, il peut être plus difficile dans ce cas d'obtenir financement et adhésion (voir la figure 3).

Figure 3 Niveau macro et micro : défis pour la santé de la population

	Macro	Micro
Mise en oeuvre	Plus facile	Plus difficile
Recueillir des données	Plus difficile	Plus facile

iv) La nécessité de redistribuer les ressources

Les interventions visant la santé de la population doivent s'inspirer de données scientifiques, reposer sur des partenariats et comporter une définition claire des responsabilités. Or, aucune de ces trois conditions ne peut être remplie sans une véritable redistribution des ressources, ce terme étant compris dans son sens le plus large (c'est-à-dire qu'il englobe les ressources consacrées au logement, au transport, à l'infrastructure économique de transport, et ainsi de suite). Il faut mobiliser ces ressources sans chercher à les accaparer et sans aliéner les acteurs d'autres secteurs. Il faudra également une nouvelle distribution des ressources du pouvoir et du statut, tâche qui sera difficile pour les membres des professions médicales et les planificateurs, les politiciens et les décideurs.

La redistribution des ressources a d'importantes répercussions politiques. Qui plus est, une réaffectation des ressources effectuée pour agir sur un des déterminants de la santé n'aura d'effets mesurables qu'à long terme. À court terme, les revendications de services de santé et d'accès équitable à ces services continueront et on peut s'attendre à ce qu'elles aient une grande influence sur les politiciens. Il faudra s'efforcer de concilier les besoins à court terme et une stratégie à long terme de redistribution des ressources en fonction d'objectifs plus larges d'amélioration de la santé et du bien-être de la population. Il semble, d'après les expériences vécues à l'Île-du-Prince-Édouard, que lorsqu'une collectivité se dote des moyens d'agir, elle soit prête à envisager des actions à plus long terme, touchant les causes profondes et complexes de la santé; il ne s'agit cependant pas d'une conclusion connue d'avance. Les partisans de l'approche de la santé de la population devront donc s'attaquer à ce problème avec la population elle-même et les politiciens.

L'approche de la santé de la population pose par ailleurs de nouveaux défis aux fournisseurs de soins de santé qui auront peut-être besoin d'aide pour adapter leurs pratiques. Elle fait naître une nouvelle conscience du contexte social, physique et économique de la maladie, de la situation particulière de chaque malade et des occasions de promotion de la santé et de prévention. La perspective des soins de santé, et particulièrement des soins primaires, s'en trouve modifiée, de même que le rapport de forces entre soignants et patients.

L'approche axée sur la santé de la population suppose également un nouveau rapport de forces dans le domaine de la santé publique. Bien qu'en tant que discipline, la santé publique conserve le rôle fondamental d'informer le public et les professionnels de la santé, et de servir d'intermédiaire entre les planificateurs et les acteurs, la santé de la population devient de plus en plus la responsabilité de tous les individus et professionnels de tous les secteurs.

Section D : Mise en pratique de l'approche fondée sur la santé de la population

De toute évidence, pour améliorer le bien-être social et économique, les possibilités de collaboration entre une multitude d'acteurs et de partenaires sont énormes. Cette collaboration peut être facilitée par une convergence stratégique des efforts vers certaines questions essentielles, en particulier les thèmes suivants :

• leadership dans le domaine de la santé de la population : trouver un porte-parole
• créer des partenariats dans le secteur public
• enrôler le secteur privé
• mettre la santé publique en application
• recueillir des données et surveiller les progrès réalisés
• rendre attrayante la notion de santé de la population
• responsabiliser davantage les intervenants

Les thèmes s'harmonisent avec la politique-cadre de Santé pour tous appliquée à la santé de la population.

i) Leadership dans le domaine de la santé de la population : trouver un porte-parole

L'instauration de tout programme de changement majeur nécessite une bonne diffusion de l'information et le soutien populaire; mais il est tout aussi important de pouvoir compter sur un leadership et un appui de haut niveau. Pour que l'approche de la santé de la population se traduise en actes, une instance puissante doit s'en faire le champion. C'est d'autant plus vrai que la santé et le bien-être de la population dépendent d'une interaction de facteurs fort complexes et qu'une multitude d'organismes y contribuent. Le porte-parole doit être légitime, crédible et capable de collaborer avec d'autres secteurs.

Le gouvernement fédéral est peut-être le seul organisme capable de jouer ce rôle et de surveiller les activités dans les différents secteurs, paliers de gouvernement et ministères, de manière à adopter une position cohérente et résolue en ce qui concerne la santé et le bien-être de la population. Par conséquent, sa mission doit comporter les activités suivantes :

• se faire le champion d'un vaste programme d'amélioration de la santé et du bien-être;
• conférer la responsabilité de réaliser ce programme à un organisme, ministère ou fonctionnaire du gouvernement fédéral désigné nommément;
• préconiser ce programme d'une voix claire et cohérente, le faire accepter et mobiliser les ressources nécessaires pour le réaliser;
• examiner ses propres pratiques pour s'assurer qu'elles sont compatibles avec la santé et le bien-être de la population, de manière à donner l'exemple.

ii) Créer des partenariats dans le secteur public

À eux seuls, ni les ministères de la Santé, ni le gouvernement fédéral ne peuvent assurer la santé et le bien-être de la population. Pour y parvenir, il faudra tirer parti des efforts et des ressources d'autres secteurs de l'administration publique, grâce à une série de partenariats qui respectent l'autonomie des différents ministères et paliers de gouvernement tout en les incitant à participer à l'amélioration de la santé et du bien-être de la population. Il faut tracer une stratégie qui englobe les éléments suivants :

• travailler avec les partenaires au niveau des provinces et des municipalités;
• collaborer avec les ministères qui, même s'ils l'ignorent, ont un impact majeur sur le bien-être de la population (y compris les ministères des Finances, de l'Emploi, de l'Éducation et des Transports);
• mettre à profit des ressources qui, bien qu'affectées à d'autres secteurs, pourraient facilement contribuer au bien-être social et économique de la population tout en réalisant leurs objectifs premiers;

et

• éviter de restreindre exagérément le débat à la « santé » de manière à éviter que les demandes de collaboration soient rejetées sous prétexte que les dossiers en question ne concernent que les services de santé et les professionnels de la santé;
• éviter de projeter une image « impérialiste » où le monde médical semblerait perçu comme s'efforçant d'annexer tous les autres services publics.

iii) Enrôler le secteur privé

Dans une économie pluraliste, le gouvernement, le secteur privé, les organisations non gouvernementales et les organismes sans but lucratif contribuent tous au développement socio-économique. Au Canada, le secteur privé contribue énormément au milieu dans lequel les gens vivent et dans lequel leur bien-être est soit favorisé, soit miné. Les entreprises créent de l'emploi, produisent des biens et des services et génèrent des recettes fiscales. Elles font vivre bien des gens et influencent les habitudes de consommation de tout un chacun. Certaines entreprises vendent des produits dangereux ou polluants tandis que d'autres ont des pratiques de travail malsaines ou stressantes. Pour que la santé de la population soit intégrée dans un contexte plus large, les champions de cette approche doivent :

• enrôler le secteur privé tout en reconnaissant ses objectifs commerciaux et les contraintes auxquelles il doit faire face;
• faire valoir d'utilité des approches axées sur la santé de la population en soulignant qu'elles contribuent à la rentabilité et peuvent être un outil de marketing;
• remettre en question l'approche selon laquelle l'employeur se contente de régler les problèmes après coup au lieu d'essayer de les prévenir;
• encourager la formation d'un groupe de chefs de file du monde des affaires qui pourront se faire les champions de la santé de la population, et en faire une partie de leurs objectifs d'affaires;
• appuyer les entreprises dans les efforts qu'elles déploient pour intégrer les questions de santé et de bien-être à toutes leurs stratégies futures.

Tout comme les sociétés privées, les organismes bénévoles doivent prendre part à cette entreprise en tant qu'employeurs, que fournisseurs de services et que défenseurs des droits des citoyens.

iv) Mettre la santé publique en application

Aucune intervention de santé publique ne peut porter fruit à moins d'être centrée sur les gens auxquels elle s'adresse. Les mesures visant à améliorer le bien-être doivent être adaptées aux besoins et aux préférences de la population visée. Il faut pour cela bien cerner la clientèle et les milieux dans lesquels elle éprouve soit un bien-être, soit une absence de bien-être. Il ne peut y avoir de véritable base de changement sans consultation réelle; et sans le consentement populaire, aucune tentative d'influencer les comportements d'organismes du secteur public ou du secteur privé ne peut être légitime. Pour traduire dans la réalité une conception plus large de la santé, il est indispensable :

• de reconnaître que l'être humain éprouve la santé et le bien-être dans un éventail de milieux dont le milieu de travail, le foyer et l'école, et que ces milieux sont complexes;
• de savoir que l'expérience humaine varie au gré des étapes de la vie et, plus particulièrement, de reconnaître le rôle crucial que jouent les événements marquants de la vie (par exemple, le début de la vie professionnelle, le mariage, le deuil ou le licenciement);
• de reconnaître l'importance de l'expérience individuelle, même au moment de formuler des politiques gouvernementales, et de concevoir des interventions qui, tout en s'adressant à l'ensemble d'une population, répondent aux besoins des individus;
• de tâcher de donner plus de moyens aux gens et de les amener à participer davantage à la définition des objectifs de santé et de bien-être de la population.

v) Recueillir des données et surveiller les progrès réalisés

Au moment d'élaborer n'importe quel programme, il est essentiel de définir des critères qui serviront à évaluer les progrès réalisés et à fixer des objectifs pour l'avenir. De la même façon, au moment de choisir une ligne de conduite, il faut se fonder sur les preuves de son efficacité. Il faut donc mettre en place une stratégie de collecte de renseignements sur les projets, sur l'état de santé et de bien-être, et sur les politiques et les pratiques. Cette stratégie doit prévoir la surveillance et la mise à jour de cette information ainsi que :

• la création d'un indice global de santé et de bien-être
• des recherches permettant de déterminer différents niveaux de santé et de bien-être ainsi que les lacunes à cet égard
• la description claire du point de départ et du résultat escompté de toute intervention
• l'établissement d'indicateurs de santé et de rendement permettant de suivre les progrès à mesurer
• la diffusion des résultats indiquant les progrès ou l'absence de progrès, de manière à ce qu'on puisse demander des comptes aux responsables des interventions.

Il faut également soutenir les recherches qui portent sur l'éventail complet des facteurs qui déterminent l'état de santé et de bien-être. Ces recherches doivent toucher des sujets très variés, allant des marqueurs biochimiques qui pourraient être les indices précoces de certaines maladies jusqu'aux projets de modélisation macro-économique qui permettent de mieux saisir les retombées d'une politique sur une population donnée.

vi) Rendre attrayante la notion de santé de la population

Étant donné la réticence des individus et des organisations à assumer la responsabilité des questions de santé, il faut que les mesures prises pour promouvoir les approches fondées sur la santé de la population s'imposent à l'imagination populaire. Tout comme l'écologie et tous les dossiers « verts » (qui touchent la protection de l'environnement) se sont enracinés dans l'esprit des gens, la santé et le bien-être doivent s'inscrire dans une nouvelle attitude qui redéfinira les attentes du public. La promotion de l'état de santé et de bien-être doit reposer sur une connaissance des outils de marketing médiatique et social. Il faut notamment :

• tâcher de saisir ce qui a fait la réussite du mouvement écologique/vert - la capacité d'amener le public à prendre conscience des questions de santé et de bien-être et d'en faire une question de mode ou de style, aussi bien qu'une préoccupation légitime;
• faire en sorte que les entreprises considèrent la santé et le bien-être comme des caractéristiques positives valorisées par leurs clients;
• rendre la santé et le bien-être assez attrayants pour que les générations successives les valorisent et les réinterprètent, de manière à en faire des concepts durables et toujours pertinents.

vii) Responsabiliser davantage les intervenants

La responsabilisation est une valeur fondamentale qui sous-tend les concepts de la santé pour tous et de la santé de la population. Elle joue un rôle névralgique en renforçant l'autonomie des gens, en facilitant la surveillance des progrès et en fixant les préoccupations relatives au bien-être dans la conscience populaire. Les approches de santé de la population qui comportent une véritable responsabilisation des intervenants ont beaucoup plus de chances de donner de bons résultats et de durer. L'évaluation des impacts environnementaux de projets et les Programmes nationaux de l'hygiène du milieu ont montré comment la responsabilisation des intervenants peut devenir un outil pratique. Des modèles analogues pourraient être appliqués dans tous les domaines par des déclarations relatives aux répercussions sur la santé et le bien-être. Les stratégies doivent :

• distinguer le degré de responsabilisation qui convient à chaque entreprise : lorsque la santé est un objectif manifeste (par exemple les services de santé, les produits liés à la santé), lorsque des produits sont vendus même s'ils présentent des dangers connus, et lorsque les conséquences sur la santé (positives ou négatives) sont des sous-produits;
• tâcher avec le temps de responsabiliser tous les acteurs, sans exception, à l'égard de tous leurs actes, de manière que cette responsabilisation intégrale devienne la norme;
• désigner nommément les responsables et leur confier les pouvoirs nécessaires, en leur donnant la formation nécessaire pour exercer ces pouvoirs;
• veiller à consigner et à diffuser assez de données pour permettre une surveillance et un suivi efficaces.

Avec le temps, la responsabilité pourra être transférée aux collectivités, et la population pourra elle-même être encouragée à demander des comptes et à revendiquer des politiques et des pratiques favorables à la santé et au bien-être de tous.

Section E : Les acteurs et les actions

Dans la section précédente, nous avons décrit une série de stratégies qui pourraient sous-tendre la mise en oeuvre de politiques inspirées de l'approche de la santé de la population. Ces stratégies doivent mener à des actions concrètes. Dans les paragraphes qui suivent, nous énumérons différentes idées et interventions qui pourraient être envisagées si elles n'ont pas encore été mises en application. Ces propositions, nullement définitives, se veulent le point de départ d'une discussion. La portée, la faisabilité et la définition précise des tâches nécessiteront des efforts d'analyse et de développement considérables, en collaboration avec des partenaires oeuvrant aux différents paliers de gouvernement, dans différents ministères, dans des entreprises et dans des organismes bénévoles.

Les points abordés dans les pages qui suivent sont regroupés sous trois grandes rubriques qui décrivent en gros les acteurs et les partenaires dans la société :

• les citoyens dans leurs collectivités
• les entreprises et
• le gouvernement

De toute évidence, aucun de ces groupes ne peut être pris isolément, mais il est néanmoins utile de les considérer séparément pour réfléchir aux moyens de répondre à leurs besoins. Comme la santé et le bien-être sont un bien commun, il est tout à fait indiqué que le gouvernement continue à être le point de convergence des réflexions sur leurs besoins. Il serait cependant utile que le gouvernement consulte les entreprises et les organisations bénévoles, peut-être en mettant sur pied un groupe de travail pour chacune des catégories énumérées ci-dessus. Ces groupes de travail compteraient des membres issus de différents milieux qui pourraient s'occuper des dossiers qui intéressent leur secteur et coordonner les activités des différents secteurs.

Les groupes de travail pourraient chercher des moyens d'améliorer la santé de la population en agissant sur la multitude de facteurs qui déterminent la santé. Ils ne devraient pas s'attendre à pouvoir disposer d'une grande quantité de ressources supplémentaires et ne devraient pas non plus considérer l'approche de la santé de la population comme une occasion ou un prétexte pour réduire les fonds publics consacrés à la santé et au bien-être.

1. Les citoyens dans les collectivités

Avec le concours de leurs partenaires, le gouvernement fédéral, les provinces et les municipalités peuvent exercer une influence positive sur les citoyens et les collectivités, non seulement en leur offrant des services de santé ou même en privilégiant des politiques économiques génératrices de richesse et d'emplois, mais en tâchant de réduire les inégalités qui existent, dans la société, entre les puissants et les démunis. Cela peut se faire notamment par les moyens suivants :

• promouvoir activement l'équité et s'efforcer de réduire les inégalités dans l'accès au logement, à l'éducation, à l'emploi et à la richesse;
• reconnaître le droit de chacun de faire des choix actifs en ce qui concerne sa santé et faciliter la mise sur pied de structures et de réseaux d'information susceptibles de les encourager à faire des choix positifs;
• élaborer des politiques favorables aux familles, aux quartiers et aux collectivités qui contribuent énormément à l'état de santé et de bien-être éprouvé par chacun.

i) Promouvoir activement l'équité

Les politiques macro-économiques ont un effet puissant sur le contexte socio-économique dans lequel vivent les citoyens. Au moment de remanier ces politiques, il faut analyser leurs répercussions sur l'égalité des droits et des chances pour les différents groupes et en faire état. Dans la même veine, les auteurs de toute décision prise au niveau provincial ou local relativement au logement, à l'éducation ou à l'emploi devraient énoncer de façon explicite les répercussions de cette décision sur les inégalités dans la richesse et l'accès aux ressources.

Encadré 1 : Politiques équitables et propices à la santé

Plusieurs ministres de la Santé et présidents du Parlement ont invité le Bureau régional de l'Europe de l'OMS à entreprendre une vérification approfondie de leurs méthodes nationales de planification, d'élaboration de politiques et d'investissement. La vérification touche tous les aspects pertinents de leurs politiques, de même que les programmes tant gouvernementaux que non gouvernementaux. Elle en décrit les répercussions sur la santé et le bien-être des citoyens et montre de nouvelles possibilités de promotion de la santé. La vérification permet par ailleurs un apprentissage mutuel par-delà des frontières conventionnelles et encourage la recherche de consensus au sujet des priorités liées à la santé.

ii) Reconnaître le droit de faire des choix et informer la population

Les citoyens étant au coeur de l'approche de la santé de la population, ils doivent être respectés et avoir le droit de faire des choix. Pour faire des choix propices à leur santé, ils doivent connaître la valeur de ces choix, ce qui suppose qu'il faut leur donner de l'information et l'accès à des réseaux d'information, tout en les aidant à acquérir les compétences nécessaires pour utiliser cette information à bon escient. Il faut également tenir compte du fait que différentes personnes ont des conceptions différentes de la santé.

Encadré 2 : Faire des choix en connaissance de cause

Il est impossible de surveiller l'effet de politiques ou d'interventions à moins d'avoir une information claire sur le « niveau de base » de santé et de bien-être et à moins d'être régulièrement informé de l'évolution de l'état de santé et de bien-être. Les citoyens ont donc besoin des éléments suivants :

• une information claire sur la santé de la population et ses déterminants socio-économiques, présentée sous une forme accessible;
• des rapports faciles à comprendre sur la fréquence et le coût des maladies associées aux dangers environnementaux, au tabagisme ou à d'autres risques collectifs;
• l'intégration d'exigences de responsabilisation dans les projets entrepris par le gouvernement ou ses partenaires, permettant de vérifier les répercussions de ces projets sur la santé;
• des représentants de la population ou des comités de citoyens invités à prendre part à la formulation de la politique de santé et des politiques plus vastes qui ont une incidence indéniable sur la santé (fiscalité, emploi, logement, assistance sociale, etc.).

iii) Soutenir les familles, les quartiers et les collectivités

Pour créer une société qui réduit les inégalités et optimise l'état de santé et de bien-être de ses citoyens, il faut reconnaître l'importance des familles, des quartiers et des collectivités. Cette reconnaissance suppose que :

• l'on tienne compte de la complexité des milieux dans lesquels la santé et le bien-être se vivent;
• l'on intervienne pour alléger le fardeau que chaque personne doit supporter à certains moments de sa vie;
• l'on appuie les projets qui favorisent l'établissement de réseaux d'entraide communautaire;
• l'on encourage les citoyens proactifs (individuellement, collectivement et avec le concours d'organisations bénévoles) à revendiquer des mesures qui favorisent la santé et le bien-être, et qu'on leur donne les moyens de le faire.

a) Milieux

Les milieux dans lesquels la santé se vit sont le fruit d'une interaction complexe de l'environnement physique, des acteurs intéressés et d'une dynamique; tous ces facteurs retentissent sur l'état de santé et de bien-être. Il ne suffit toutefois pas de le reconnaître. Il faut poser comme règle que tout projet visant à améliorer l'état de santé ou de bien-être d'individus et de leur collectivité doit être assorti de la description explicite du milieu dans lequel il sera lancé et de ce que ce milieu suppose pour les objectifs du programme.

Encadré 3 : Villes en santé et écoles en santé

Ces programmes amorcés par l'OMS s'attachent aux facteurs qui influencent l'état de santé et de bien-être, dans une perspective plus large. Les écoles et les villes sont évidemment des milieux très complexes, et pourtant elles offrent des possibilités d'aplanir ou de prévenir certains obstacles à la santé et au bien-être dans les milieux mêmes où ils surviennent et dans un environnement authentique.

Le Canada a déjà des projets en marche fondés sur les meilleures pratiques. Il pourrait s'inspirer de cette formule pour promouvoir de véritables partenariats qui favoriseraient la vie communautaire par des moyens jugés favorables par les individus, des moyens qui ont amélioré la santé des citoyens, notamment les plus vulnérables.

b) Étapes de la vie

Le cycle de vie (ou étapes de la vie) correspond à l'expérience humaine de la naissance à la mort. Il est évident que la position de chaque individu évolue avec le temps et que l'expérience de la santé et du bien-être fluctue. Certains événements de la vie d'une personne (par exemple, l'entrée sur le marché du travail, le mariage, la perte d'emploi ou le deuil) peuvent avoir un effet crucial sur le bien-être socio-économique et l'état de santé.

Si l'approche de la santé de la population continue à privilégier le général plutôt que le particulier et que, partant, elle ne doit pas s'attacher à l'individu, les politiques gouvernementales peuvent néanmoins reconnaître systématiquement l'expérience individuelle, ce qui est bénéfique pour l'ensemble d'une population. D'un point de vue stratégique, l'approche la plus efficace est multidisciplinaire et fait appel à plusieurs organismes différents.

Encadré 4 :  Intervenir dans les moments de crise

Les programmes qui s'adressent aux enfants, aux personnes âgées ou aux personnes vulnérables peuvent offrir un soutien social qui contribue à améliorer l'état de santé et de bien-être d'une population.

• Des services d'écoute téléphonique peuvent être mis à la disposition des personnes qui vivent un deuil pour prévenir l'isolement social et ses conséquences.
• Les projets de bénévolat qui s'adressent aux nouveaux retraités ou aux personnes licenciées peuvent contribuer à l'état de bien-être du bénévole et des personnes qu'il ou elle aidera dans le cadre du projet.
• Les programmes de soutien aux jeunes mères aident les femmes dont la vie a été profondément bouleversée de même que leurs bébés.

c) Réseaux

L'isolement est un facteur de risque, et il est démontré que le fait d'être relié à un réseau efficace peut atténuer les effets de certains facteurs de risque sur la santé. Par conséquent, la création de réseaux, tant pour les individus que pour les collectivités défavorisées, est un objectif souhaitable qui devrait être encouragé de façon systématique (sans toutefois « institutionnaliser » les réseaux au point qu'ils « n'appartiennent » plus aux citoyens). Tout projet dans ce domaine doit tenir compte du fait que l'identité d'une personne est complexe; chaque personne assume plusieurs rôles à facettes multiples, appartient à plusieurs groupes, évolue dans plusieurs milieux et a des attentes particulières sur le plan de la santé et du bien-être.

La création de réseaux suppose par ailleurs l'établissement de liens au niveau communautaire et le prolongement des alliances bilatérales et des partenariats entre secteurs, dans une perspective qui déborde largement une dimension unique de la santé pour chercher à englober la totalité de l'expérience du bien-être.

Encadré 5 : Exploiter les réseaux existants

• Des groupes formés autour d'un seul thème (clubs de déjeuners-rencontres pour les personnes âgées, centres pour les parents et les bébés) peuvent être encouragés par l'octroi de subventions modestes ou par des partenariats avec des organismes bénévoles.
• Les groupes qui s'occupent d'aspects plus conventionnels de la santé (malades en dialyse ou familles de personnes atteintes de troubles mentaux, par exemple) peuvent être subventionnés à même le budget des services médicaux et offrent des avantages beaucoup plus importants.
• Les groupes peuvent aussi viser à rapprocher des gens en mobilisant une population locale ou en répondant à un intérêt général (associations de résidents ou club sportif). Les réseaux rejoignent alors plusieurs domaines.

Il faut s'efforcer de coordonner l'aide offerte de manière à tenir compte de l'interaction de plusieurs facteurs (événements marquants, appartenance à un groupe, âge) particulièrement dans la mesure où ils touchent les femmes, les membres des Premières nations et des collectivités inuites, les jeunes hommes et les nouveaux retraités. On peut aussi envisager des programmes de jumelage où le soutien n'est pas offert par le groupe mais par une autre personne.

Encadré 6 : Programmes de « mentorat » et de jumelage

On peut atténuer le sentiment d'isolement et le stress éprouvés par l'individu en l'encourageant à participer à un réseau ou en permettant à une personne qui a plus d'expérience ou de ressources d'aider quelqu'un qui se trouve dans une position moins avantageuse. Ceux qui ont vécu certaines expériences difficiles, et qui s'en sont sorti, peuvent être en mesure d'aider d'autres personnes qui éprouvent des difficultés semblables. Il peut s'agir des problèmes suivants :

• situation particulièrement défavorisée ou exclusion de la société
• retraite ou licenciement
• maladie grave, soin d'un proche gravement malade ou deuil
• alcoolisme ou toxicomanie

d) Citoyens proactifs

Pour que l'on enregistre des progrès réels et durables, il faut encourager les citoyens à assumer une plus grande part de responsabilité dans l'établissement des priorités gouvernementales et dans les décisions qui touchent la santé et le bien-être de la société. Il faut donc que les groupes de pression, les universitaires et le gouvernement s'efforcent de présenter leurs messages d'une façon compréhensible et attrayante qui amène les gens à valoriser la santé et le bien-être.

Encadré 7 : Rendre la santé et le bien-être attrayants

Les campagnes doivent être adaptées aux intérêts de l'auditoire cible et aux milieux dans lequel il peut être joint. Ainsi,

• Des personnalités dotées de crédibilité aux yeux des jeunes hommes parleront des risques auxquels ceux-ci font face.
• On s'attaquera directement aux obstacles qui empêchent les femmes de suivre les conseils donnés dans les messages sur la santé.
• L'information sur le vieillissement encouragera la participation plutôt que l'anxiété.

Cela suppose aussi que l'on travaille avec les citoyens afin de leur transmettre les compétences et l'information nécessaires pour revendiquer un milieu et des politiques gouvernementales propices à la qualité de vie qu'ils souhaitent.

À court terme, on peut améliorer la situation en encourageant les citoyens à bien utiliser les services de santé. À plus long terme, il faut espérer que l'information nécessaire pour surveiller le comportement des ministères et des entreprises sera largement accessible et utilisée, si bien que les citoyens et les collectivités pourront mobiliser leurs pouvoirs civiques et économiques pour exiger que tous les services, conditions et produits favorisent le bien-être des citoyens et la santé publique.

Encadré 8 : Les compétences nécessaires pour exiger des produits et des services bons pour la santé

Les citoyens doivent avoir confiance en eux et posséder certaines compétences pour surveiller activement les acteurs et les actions qui se répercutent sur la santé, particulièrement s'ils entendent revendiquer une véritable responsabilisation des intervenants. Le développement des compétences pourrait comprendre les étapes suivantes :

• Formation des individus et des groupes communautaires pour les aider à poser les bonnes questions sur la santé et le bien-être et à surveiller les données issues de vérifications sanitaires.
• Ateliers sur les techniques de communication et de revendication.
• Lorsque c'est nécessaire, recours à des animateurs communautaires et sanitaires pour qu'ils puissent demander des comptes au nom des groupes exclus, et transférer à ceux-ci leurs compétences.
• Formation des membres des réseaux publics et des groupes de consommateurs existants pour leur apprendre à examiner les répercussions de tous les produits, politiques et pratiques sur la santé.

Les organismes bénévoles contribuent eux aussi considérablement à la santé et au bien-être de la population en faisant valoir les droits des citoyens et en s'efforçant d'aider les personnes les plus vulnérables. Le secteur public doit être conscient des difficultés inhérentes aux grandes administrations lorsqu'il s'agit de communiquer avec un particulier ou avec une collectivité donnée et il devrait collaborer avec les organisations bénévoles pour mettre en application les idées énoncées plus haut.

2. Les entreprises

Le secteur privé a un rôle important à jouer dans l'amélioration du bien-être socio-économique. Au début, il faudra peut-être encourager les entreprises à participer, mais le gouvernement devrait créer des alliances et persuader les milieux d'affaires qu'il est dans leur intérêt de favoriser la santé de leurs employés et des consommateurs. Même si le gouvernement doit dans certains cas intervenir en adoptant des lois, il est toujours préférable de travailler en collaboration et d'encourager les entreprises à se plier volontairement à certaines règles. Avec le temps, on arrivera peut-être à convaincre les dirigeants d'entreprises qu'un bon dossier en matière de santé et de bien-être est un argument de vente, en plus d'être bon pour la productivité et la compétitivité. Pour créer un tel climat, le gouvernement et les entreprises doivent tâcher de concevoir des outils :

• pour améliorer le profil des producteurs et des employeurs dont les pratiques favorisent la santé

• pour enrayer les pratiques d'emploi et les méthodes de production nocives

• pour encourager les dirigeants du milieu des affaires à assumer la responsabilité de projets futurs.

i) Producteurs et employeurs qui favorisent la santé

Un programme de reconnaissance des producteurs et employeurs dont les méthodes favorisent la santé offrirait aux entreprises la possibilité de faire « certifier » que leurs produits sont bons pour la santé, que leurs conditions de travail sont propices à la santé et qu'ils contribuent à la santé de la collectivité. Le programme s'appliquerait à tous les employeurs (secteur public, secteur privé ou organismes bénévoles) et s'accompagnerait d'un « sceau de qualité » semblable à ceux que confèrent les associations de végétariens ou de protection de l'environnement. Ainsi, les entreprises pourraient faire reconnaître leurs réussites (au chapitre de l'état de santé et de bien-être) et se servir de cet argument dans leur publicité. Certains facteurs qui pourraient être examinés sont indiqués dans l'encadré 9. Les fabricants pourraient payer des redevances pour financer un tel projet, qui pourrait relever de l'industrie, d'une association de consommateurs, d'une organisation bénévole ou du gouvernement.

Encadré 9 : Programme de reconnaissance des producteurs/employeurs dont les méthodes et produits sont propices à la santé

Examiner les points suivants :

• Les procédés de production sont-ils polluants?
• Le produit est-il sans danger (autant que possible) pour ce qui est des émissions, des composantes, etc.?
• Y a-t-il des moyens de se défaire sans danger du produit après son utilisation?
• Est-ce que l'entreprise appuie les recherches visant à améliorer ces trois aspects?

Vérifier pour voir si tous les éléments suivants (ou certains d'entre eux) sont en place :

• Dispositifs de vérification de la sécurité du milieu de travail et promotion de pratiques sécuritaires (y compris des politiques de saine alimentation, d'interdiction de fumer et de réduction du stress).
• Programmes de dépistage ou de prévention.
• Services de psychothérapie ou de soutien pour les employés qui font face à des événements difficiles et politiques adaptées aux besoins des parents et des familles.
• Initiation des nouveaux employés, mentorat et stratégies claires pour les travailleurs qui quittent leur emploi;
• action sociale dans la communauté ou auprès des chômeurs de l'endroit;
• programme de remaniement des procédés de travail visant à maximiser l'effet bénéfique sur la santé et le bien-être des employés, à tous les échelons de l'organisation si possible.

Un programme de ce genre inciterait clairement les entreprises et les organismes sans but lucratif à faire de la gestion des questions de santé une partie intégrante de la gestion de leur organisation. Dans un premier temps, la participation au programme serait volontaire; on ciblerait ensuite les entreprises dont les produits touchent la santé, puis celles qui projettent une image santé dans leurs activités de commercialisation. Par la suite, on pourrait encourager la participation de toutes les entreprises, au fur et à mesure que les attentes du public évoluent. Les grandes entreprises devraient être incitées à faire en sorte que leurs sous-traitants et fournisseurs adoptent en aval des pratiques propices à la santé et à faciliter la participation de sociétés et d'employeurs de petite envergure.

Il importera par ailleurs de saluer les employeurs qui investissent dans la santé de leurs employés et de les protéger contre les profiteurs, peut-être au moyen d'un système de carnets de travail ou de surveillance (encadré 10).

Encadré 10 : Surveiller la contribution des employeurs au bien-être de leurs employés

• Convenir d'un « système de carnets de travail » dans lesquels les avantages offerts aux employés seraient consignés et une valeur monétaire serait attribuée à l'investissement de l'employeur; les employés seraient encouragés à conserver leur carnet lorsqu'ils passent chez un nouvel employeur.
• Effectuer des vérifications périodiques des employeurs et en publier les résultats, pour qu'ils puissent savoir si les investissements faits pour les employés qui quittent l'entreprise sont compensés par la valeur des employés qu'ils recrutent et pour dénoncer les profiteurs.
• Offrir des subventions pour les sommes investies dans les nouveaux employés lorsqu'il est démontré que l'employeur est déjà un cotisant net.

ii) Enrayer les méthodes de travail et les procédés de production nocifs

Si des entreprises ne veulent pas participer à un programme volontaire, il peut être nécessaire d'adopter des mesures législatives pour les obliger à se plier à des normes plus rigoureuses en matière de santé. La protection de l'environnement est déjà garantie par des lois mais l'on pourrait envisager d'autres mesures législatives (encadrés 11 et 12).

Encadré 11 : Règlement s'appliquant aux pollueurs

Le gouvernement fédéral pourrait s'inspirer de l'expérience d'autres pays qui recourent à des mesures fiscales pour réduire la pollution (par exemple les projets pilotes dans la Ruhr et à San Francisco établissant des « droits de propriété à l'égard de la pollution » et le partage des risques). On peut songer, entre autres, aux mesures suivantes (en s'inspirant des mesures de prévention de la pollution de l'environnement) :

• fixer un plafond à la quantité totale d'émissions; les nouveaux arrivants devraient prouver que, pour chaque unité de polluants ou de bruit qu'ils déversent dans l'environnement, ils en retireront une quantité équivalente du fardeau total (droits de propriété à l'égard de la pollution);
• exiger de chaque usine ou industrie le paiement d'une proportion des coûts de dépollution en fonction de la quantité de polluants qu'elle émet (communauté de risque);
• ou bien, au chapitre de la santé de la population, exiger le paiement d'une proportion des coûts du traitement des maladies associées aux émissions polluantes, par exemple les cancers ou l'asthme (le pollueur paie le coût des externalités).

Le gouvernement pourrait divulguer le nom des pollueurs et des entreprises non polluantes, ce qui influerait sur le comportement des sociétés et relèverait les attentes de l'ensemble des travailleurs et du public, créant par le fait même des pressions en faveur de l'application de bonnes pratiques. On pourrait procéder de même dans le cas des méthodes de travail dangereuses.

Encadré 12 : Faire connaître les pollueurs, les pratiques dangereuses et les entreprises non polluantes

Les sociétés dont les pratiques laissent à désirer seront les moins portées à se plier à des programmes volontaires de divulgation d'information. À longue échéance, il sera peut-être approprié d'adopter des mesures législatives pour dénoncer les pollueurs et donner aux entreprises non polluantes, utilisant des méthodes bonnes pour la santé, le crédit qu'elles méritent. Les sociétés ouvertes pourraient être tenues de faire état des répercussions de leurs activités sur la santé publique lors de l'assemblée générale de leurs actionnaires et dans leur rapport annuel. Seraient notamment obligatoires :

• une déclaration sur la pollution ou les émissions nuisibles à l'environnement;
• une déclaration sur les répercussions des produits qu'elles fabriquent sur la santé;
• une déclaration sur la santé du personnel énumérant les répercussions de leurs pratiques d'emploi sur le bien-être physique, social et financier de leurs employés.

iii) Favoriser le leadership des milieux d'affaires

Idéalement, les milieux d'affaires devraient participer activement à la réalisation des objectifs de santé et de bien-être. Il serait assurément souhaitable que les milieux d'affaires assument la responsabilité de projets futurs et trouvent des solutions innovatrices. Des personnalités connues du secteur privé pourraient être incitées à se faire les champions d'une perspective de santé de la population et d'une participation du monde des affaires aux politiques touchant l'économie et l'emploi qui contribuent à la santé et au bien-être. Il faut cependant rappeler que l'extension des responsabilités du secteur privé dans ce domaine n'est pas synonyme de privatisation. Il incombera toujours au gouvernement d'étudier la santé de la population et de surveiller et de réglementer les facteurs qui influencent la santé et le bien-être de ses citoyens. L'État doit plutôt faciliter et appuyer l'émergence de dirigeants du monde des affaires désireux de faire leur part.

Encadré 13 : Les milieux d'affaires, promoteurs de la santé de la population

Business in the Community (les entreprises dans la collectivité) est un projet lancé par une personnalité haut placée du monde des affaires au Royaume-Uni. Il vise à encourager la responsabilité sociale des entreprises grâce à la mise en place de différents mécanismes, notamment l'établissement de partenariats entre le secteur public, le secteur privé et les organisations bénévoles. Dans le cadre de ce projet, on encourage les dirigeants d'entreprises et les grandes sociétés à contribuer, par leur expertise et leur argent, à des programmes de reconstruction urbaine, au développement de petites et moyennes entreprises et à des programmes d'aide aux femmes en milieu de travail.

Les responsables de ce projet ont également travaillé, de concert avec le Princes Trust et différents partenaires du monde des affaires, à mettre sur pied des projets favorisant des méthodes de travail sans danger, des modèles d'emplois progressistes et l'établissement de liens avec les localités. Toutes ces mesures sont en voie de redéfinir le rôle des entreprises pour ce qui est de contribuer à une société en santé.

Le projet a réussi à capter l'imagination des entreprises et à canaliser leur énergie vers la réalisation d'objectifs publics plus larges.

3. Le gouvernement

Le gouvernement, à tous les niveaux, jouit d'une position privilégiée pour favoriser la santé et le bien-être des citoyens. Chargé de protéger le bien public, il peut intervenir en toute légitimité. Par ailleurs, il possède des pouvoirs législatifs et réglementaires, et son action s'étend à toutes les régions du pays de même qu'aux divers secteurs de l'économie. L'État a sans conteste un rôle (ou plutôt plusieurs rôles) à jouer dans la promotion de la qualité de vie, de la santé et du bien-être de ses citoyens. En voici quelques-uns :

• établir des liens, à l'intérieur du secteur public, entre les différents paliers de l'administration publique et les différents ministères
• intervenir pour débloquer des ressources qui permettront de réduire les iniquités
• recueillir et diffuser l'information, et l'utiliser pour tracer des plans pour l'avenir
• collaborer avec d'autres secteurs pour établir des partenariats fondés sur la coopération
• lancer des campagnes et appliquer des programmes
• légiférer et réglementer
• agir de façon responsable en tant qu'employeur majeur et qu'acteur économique important.

i) Partenariats entre les différents secteurs du gouvernement

Le gouvernement ne peut réaliser son plein potentiel que si tous ses paliers sont déterminés à agir et s'ils sont capable de coordonner leurs activités. Le gouvernement central, les provinces et les municipalités doivent trouver un modus operandi qui leur permettra de promouvoir les changements qui s'imposent dans leur territoire respectif, tout en respectant le champ de compétence de chacun .

Encadré 14 : Partenariats entre les différents paliers de gouvernement

En Italie, les gouvernements locaux et le gouvernement central ont établi des partenariats, dans le cadre d'un projet pilote, pour favoriser la santé et le bien-être des citoyens. Ils collaborent en respectant les principes qui soulignent la nécessité :

• de désigner nommément des partenaires à chaque palier de gouvernement;
• de respecter l'autonomie des décideurs locaux;
• d'obtenir l'engagement de tous les intéressés par la discussion des questions d'intérêt commun et par l'encouragement, plutôt que par des décrets;
• de faire en sorte que tous les projets se fondent sur l'information et les connaissances détenues au niveau local.

Les organisations et le gouvernement ont par ailleurs tendance à morceler le monde pour pouvoir l'aborder en fonction de « compartiments » qui correspondent à la configuration des ministères fonctionnels. Or, il est impossible de charger un seul ministère de réaliser le bien-être des citoyens puisqu'il s'agit d'une responsabilité qui doit être partagée; la contribution des différents acteurs et partenaires doit être reconnue, valorisée et coordonnée. Cependant, il ne s'agit pas simplement de veiller à ce que « la santé » soit inscrite au programme de chacun; cela risquerait de laisser croire que les professionnels de la santé veulent que leurs dossiers priment sur tous les autres. Il faut plutôt multiplier les alliances à l'intérieur du gouvernement pour que tous reconnaissent que la responsabilité d'assurer le bien-être des citoyens est partagée par tous les ministères. Cela permettra aussi de mettre à profit des ressources relevant d'autres secteurs du gouvernement et qui pourraient contribuer concrètement à améliorer la santé, entendue dans son sens le plus large.

Encadré 15 : Partenariats entre les ministères

Différentes stratégies pourraient faciliter les alliances entre différents paliers de gouvernement et ministères :

• conclure au niveau ministériel des ententes concernant la santé et le logement, l'éducation, l'emploi, l'industrie, et ainsi de suite reconnaissant expressément la contribution de chaque partenaire au bien-être socio-économique de la population;
• énoncer des lignes de conduite explicites pour les entreprises conjointes, en précisant les règles de communication, d'éthique, et ainsi de suite;
• encourager tous les ministères à incorporer à leur cycle de planification une déclaration annuelle sur les répercussions de leurs activités, de leurs projets de développement et de leurs pratiques d'emploi sur la santé et le bien-être de la population.

ii) Corriger les inégalités et débloquer des ressources

Il ressort des recherches sur la santé de la population que ce ne sont pas seulement les conditions absolues dans lesquelles les gens vivent qui influencent leur santé, mais aussi les différences relatives dans l'expérience de vie. Par conséquent, tous les paliers de gouvernement et ministères doivent s'efforcer de remédier aux inégalités, que ce soit à l'échelle nationale, provinciale ou communautaire. Il est tout aussi important pour le gouvernement de reconnaître que les inégalités de revenu ne sont pas les seuls facteurs qui se répercutent sur la santé des citoyens; les disparités au niveau de la sécurité, de la marge de manoeuvre et des pouvoirs joue également un rôle. Les politiques gouvernementales qui visent à réduire ces écarts et à donner aux gens les moyens d'agir sur leur situation contribuent énormément à améliorer l'état de santé et de bien-être de la population.

Même s'il n'est pas toujours possible d'injecter plus d'argent dans ce domaine, l'engagement de l'ensemble du gouvernement à favoriser l'égalité et l'autonomie des citoyens pourrait débloquer des ressources pour la santé. Les dépenses publiques dans des domaines comme le logement, l'éducation et le transport pourraient facilement être repensées, de manière à donner aux gens un sentiment de sécurité et d'estime de soi tout en réalisant leur objectif premier, sans augmenter sensiblement les coûts.

Encadré 16 : Débloquer des ressources qui favorisent l'égalité

• Si, au moment de concevoir des logements sociaux, on consulte les personnes qui les habiteront, celles-ci éprouveront un sentiment d'autodétermination et, partant, de bien-être. Des architectes ont travaillé, à Berlin, avec des collectivités pour aménager des espaces vitaux bien éclairés, à l'abri de la pollution par le bruit et comportant des espaces communs qui répondent aux besoins des femmes. On a utilisé l'argent qui aurait été dépensé de toute façon pour adapter les logements aux besoins des gens appelés à les habiter, favorisant ainsi leur santé sans pratiquement augmenter les coûts.
• Dans tous les pays de l'Union européenne, on accorde régulièrement des subventions aux nouvelles industries pour les inciter à s'implanter dans des régions particulièrement défavorisées. Ces mesures sont, avec raison, classées dans la partie du budget consacrée au redressement des inégalités. En harmonisant ces subventions de manière à tenir compte de l'émission de substances polluantes, des conditions de travail des ouvriers et des pratiques de travail des entreprises, on maximiserait le rendement de ces « dépenses publiques » sans les augmenter.

iii) Recueillir l'information, la diffuser et l'utiliser pour planifier les interventions futures

L'information sur l'état de santé et de bien-être, les politiques et les pratiques existantes, ainsi que la surveillance de cette information revêtiront une importance cruciale lorsqu'il s'agira de convaincre les divers paliers de gouvernement, ministères et secteurs d'entreprendre des actions pour réaliser des changements. Le gouvernement devra donner l'exemple en recueillant systématiquement de l'information et en la diffusant largement, avant de demander à d'autres organismes de faire de même.

La surveillance systématique de l'information permettra par ailleurs de mesurer de façon tangible la situation de base (de référence) avant d'entreprendre une intervention quelle qu'elle soit et de consigner les améliorations : elle sera donc un outil de persuasion efficace qui permettra d'amener les intervenants de différents secteurs à s'engager à l'égard de programmes particuliers.

La collecte systématique d'information permettra également aux planificateurs et aux décideurs de bien comprendre le contexte actuel et de discerner les tendances probables, pour que leurs décisions au sujet d'interventions futures reposent sur des jugements, des valeurs, des interactions et des sentiments pertinents.

Encadré 17 : Vérifications

• Toutes les politiques gouvernementales (fédérales, régionales et locales) devraient renfermer une déclaration décrivant explicitement leurs répercussions sur le bien-être socio-économique de l'individu, de la collectivité et de l'ensemble de la population.
• Chaque année, l'impact de l'affectation de toutes les ressources publiques sur la santé et le bien-être de la population devrait faire l'objet d'un examen.
• On examine périodiquement où en est la réalisation des politiques de la Santé pour tous; cela permet de constater les progrès et la mesure dans laquelle ces politiques ont été mises en application. Ces examens périodiques peuvent faciliter les comparaisons avec la situation au Canada.

iv) Coopération avec d'autres secteurs

Nous avons fait état plus haut dans ce rapport de la nécessité de collaborer avec les entreprises et les organismes bénévoles, mais il est évident que c'est au gouvernement qu'il incombe de favoriser cette collaboration dans l'intérêt de la population, dont l'état de santé et de bien-être s'en trouvera amélioré.

Encadré 18 : Partenariats entre les différents secteurs

Le gouvernement pourrait prendre les mesures suivantes :

• Procéder à une réforme fiscale qui avantagerait les employeurs soucieux de protéger la santé.
• Vérifier les régimes d'indemnisation des victimes d'accidents du travail pour encourager la prise de mesures de prévention.
• Travailler avec les manufacturiers, les industries de services et d'autres organismes à élaborer des déclarations sur les meilleures pratiques pour ce qui est de favoriser la santé et le bien-être.
• Tracer un Plan d'action national de l'hygiène du milieu qui permettrait de regrouper les efforts des secteurs de la santé publique, de l'environnement, de l'industrie, de l'énergie, du transport, de l'agriculture et du tourisme pour favoriser un développement durable et propice à la santé.

v) Campagnes et programmes

Le gouvernement devrait concevoir des campagnes d'information et des programmes qui favorisent le bien-être de la population et demander l'appui et l'adhésion volontaire d'organisations et d'individus à ces initiatives. Il faut que toute campagne de ce genre soit efficace et que l'information soit présentée d'une façon attrayante pour un vaste auditoire, qu'il s'agisse d'un groupe d'employeurs ou du grand public.

Encadré 19 : Rendre les campagnes d'information attrayantes

Tous les messages concernant la santé de la population doivent retenir l'attention. Il faut s'inspirer des succès des groupes de protection de l'environnement et travailler avec des professionnels compétents bien au fait des techniques de marketing.

• Les politiques doivent être coiffées d'une appellation attrayante et non rébarbative.
• Les responsables de l'élaboration des politiques doivent consulter des éducateurs et des fournisseurs de soins de santé pour produire des documents et des campagnes d'information tenant compte de leur point de vue.
• Les campagnes d'information doivent être appuyées par des personnalités jouissant de crédibilité aux yeux de l'auditoire cible.
• Les programmes doivent être conçus en fonction du milieu dans lequel ils se dérouleront et y renvoyer clairement.

vi) Législation et réglementation

La législation et la réglementation ne doivent pas être les principaux moyens d'appliquer les approches fondées sur les concepts de la santé de la population et de la Santé pour tous. Là où il existe des dangers évidents, les mesures législatives actuelles doivent être appliquées, mais là où le gouvernement souhaite que l'on tienne davantage compte des questions de santé et de bien-être, il est plus efficace pour gagner l'appui des intéressés de recourir à la persuasion, à la pression populaire et à l'action sociale. Le gouvernement (au palier approprié) doit se réserver la possibilité de légiférer si les autres moyens échouent, peut-être en rendant obligatoire la vérification des répercussions sur la santé à long terme, mais cette voie ne doit pas être la première solution.

vii) Le gouvernement en tant qu'employeur et que force économique

Le secteur public au Canada est un employeur majeur, et une proportion importante de la population canadienne travaille pour les divers paliers du gouvernement. Un grand nombre de gens travaillent dans la prestation de services de santé qui relèvent du secteur public. Il incombe au gouvernement de créer des conditions favorables à la santé et au bien-être de ses propres employés, d'autant plus qu'ils sont appelés à demander aux entreprises d'adopter des pratiques d'emploi favorables à la santé. Dans ce domaine, les possibilités d'innovation sont immenses.

Encadré 20 : Le gouvernement en tant qu'employeur

Le gouvernement pourrait faire beaucoup pour promouvoir des pratiques d'emploi propices à la santé :

• Collaborer avec ses employés pour modifier leur milieu de travail de manière à réduire le stress.
• Redéfinir des emplois en tenant compte du besoin de l'employé d'exercer un certain contrôle sur son travail et d'avoir un certain degré d'autonomie dans la prise de décisions.
• Adopter des politiques souples qui tiennent compte de la personne entière et de sa situation de vie, et qui offrent la possibilité de partage d'emploi, de congés de paternité, d'horaires et de congés adaptés aux obligations familiales, et ainsi de suite.

Le gouvernement est également un acteur économique important à cause des contrats qu'il octroie, et des biens et services qu'il achète. Dans ce cas-ci encore, il conviendrait de repenser les façons de procéder, de manière à créer des conditions favorables à la santé et au bien-être sans gonfler les dépenses publiques.

Encadré 21 : Le gouvernement en tant que force économique

Le gouvernement devrait exiger que :

• tous les contrats de l'État renferment une déclaration claire sur les répercussions sur la santé et le bien-être;
• tous les entrepreneurs démontrent qu'ils appliquent des pratiques d'emploi favorables à la santé;
• tous les entrepreneurs assument la responsabilité de surveiller les activités de leurs sous-traitants afin d'en examiner les répercussions sur la santé et le bien-être de la population.

Section F : Perspectives d'avenir

C'est à long terme que les avantages d'améliorer la santé de la population sont le plus apparents. Il faut cependant investir dès maintenant en vue d'une amélioration future. Par conséquent, il sera essentiel :

• de veiller à ce que l'approche de la santé de la population soit constamment actualisée et fondée sur les meilleures pratiques;
• de démontrer, données scientifiques à l'appui, que cette approche est essentiellement rentable.

Pour atteindre ces buts, il est souhaitable de prendre les mesures suivantes :

• Bâtir des réseaux internationaux aux niveaux gouvernemental et institutionnel pour promouvoir l'échange d'information sur les meilleures pratiques entre les pays du Bureau régional de l'Europe de l'OMS et ceux de la Commission économique pour l'Europe de l'ONU.
• Construire des réseaux internationaux au niveau communautaire pour faciliter l'échange d'information et l'adoption des meilleures pratiques, particulièrement entre des groupes qui représentent les exclus de la société.
• Recueillir d'autres données pour favoriser l'équité entre les groupes socio-économiques, les groupes d'âge et les sexes dans les politiques adoptées.
• Commander des recherches conventionnelles et des études sur la mise en oeuvre/l'action et assurer la diffusion de leurs résultats pour rassembler des données scientifiques sur lesquelles fonder les politiques gouvernementales. Ces recherches porteront notamment sur les thèmes suivants :
• l'impact du milieu sur le message;
• l'efficacité des projets subventionnés (cohérence logique, validité apparente, valeur conceptuelle) et la mesure de leurs résultats;
• l'efficacité de différents services offerts;
• l'importance relative des différents facteurs dans les interventions multivariées;
• l'application plus large de la notion d'années-personnes sans invalidité.
• Prendre les mesures voulues pour mettre sur pied une fonction de production de santé acceptée à l'échelle internationale ou un Produit sanitaire brut (analogue au PIB). Il s'agirait d'une mesure de la valeur du capital-santé de l'ensemble d'une population. Elle permettrait de tenir compte expressément des coûts et des avantages de tous les projets de développement sur le plan de la santé .

La mise en oeuvre de ces objectifs à l'échelle internationale renforcera énormément la position des partisans des approches de la santé de la population et de la SPT. Elle dotera d'un fondement rationnel et crédible les efforts déployés pour renforcer l'autonomie des citoyens et leur engagement face aux mesures de promotion et de la santé et de prévention.

Annexe 1 : Bibliographie

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Frank, J.W., The determinants of health: a new synthesis, Current Issues in Public Health 1995, 1:233-240, 1995.

Horst Noack, R. Research for Health Promotion - A Challenge for the 21^st Century, Report for the Advisory Committee on Health Research of WHO Geneva, 1997.

Lalonde, M. A, Nouvelle perspective de la santé des Canadiens : un document de travail, Santé nationale et Bien-être social, Ottawa, Canada, 1974.

Marmot, M.G. & Elliot, P. (editors) Coronary Heart Disease, Epidemiology: from Aetiology to Epidemic. Oxford, Oxford University Press, 1992.

McEwan, T. The Role of Medicine: Dream, Mirage or Nemesis? 2^nd edition, Basil Blackwell, Oxford, 1979.

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WHO. Social Determinants of Health, The Solid Facts, Centre for Urban Health, World Health Organization Regional Office for Europe, Copenhagen, 1998.

WHO. Town Planning & Health, OMS, Bureau régional de l'Europe, Copenhagen, 1997.

Annexe 2 : Collaborateurs

Collaborateurs internes (OMS)

Xavier Bonnefoy
May-Brit Hansen
Patsy Harrington
Rudiger Krech
Erio Ziglio
Herbert Zöllner (coordonnateur)

Collaborateurs externes

Keith Barnard, Suède
Suszy Lessof, Royaume-Uni (rapporteur)
Gérard de Pouvourville, France
Greg Stoddard, Canada

Pour le client:

Heidi Liepold